Begrenset Fortrolig. Svein Harald Glette. Svein Harald Glette, Eivind Sande og Bård Johnsen

Like dokumenter
Begrenset Fortrolig. T-2 Bård Johnsen. Deltakere i revisjonslaget Jon Thomsen, Eivind Sande og Bård Johnsen

Begrenset Fortrolig. T-3 Erling Egeland Deltakere i revisjonslaget Erling Egeland og Eivind Sande

Begrenset Fortrolig. T-3 Erling Egeland. Deltakere i revisjonslaget Eivind Sande, Liv Ranveig Nilsen Rundell og Erling Egeland 13.3.

Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Per Endresen, Eivind Sande, Torleif Husebø og Einar Ravnås

Begrenset Fortrolig. T-2 Bård Johnsen. Deltakere i revisjonslaget Erling Egeland, Jon Thomsen, Eivind Sande og Bård Johnsen

Begrenset Fortrolig. Rune Schwebs. Svein Harald Glette, Kristen Kjeldstad

Begrenset Fortrolig. T-3 Gunnar Dybvig

Tilsynsrapport 7 Rapport

Begrenset Fortrolig. Leif J. Dalsgaard

Deltakere i revisjonslaget Hilde Karin Østnes, Hans Spilde, Semsudin Leto, Ola Heia

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Reidar Sune, Oddvar Øvestad, Leif J Dalsgaard

Begrenset Fortrolig. T-F Deltakere i revisjonslaget Kjell-G Dørum

Gjeldende krav til vedlikeholdsstyring er særlig gitt i aktivitetsforskriften og styringsforskriften.

Tilsynsrapport. o Strengt fortrolig. o Begrenset o Fortrolig. o Unntatt offentlighet

Revisjonsrapport Rapport

Begrenset Fortrolig. T-2 Bård Johnsen

Begrenset Fortrolig. T-2 Erik Hörnlund. Deltakere i revisjonslaget Gunnar Dybvig, Rolf H. Hinderaker og Erik Hörnlund

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Arne M. Enoksen, Kristen Kjeldstad, Svein Horn

Begrenset Fortrolig. Bryn A Kalberg. Aina Eltervåg, Einar Ravnås, Arne Johan Thorsen og Bryn A Kalberg

Begrenset Fortrolig. Eivind Sande. Svein Harald Glette, Odd Tjelta og Eivind Sande

Begrenset Fortrolig. Per Endresen. Jorun Bjørvik, Espen Landro, Arne Johan Thorsen, Per Endresen

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. Kjell-Gunnar Dørum

Begrenset Fortrolig. Kjell-G. Dørum. Hans Spilde, Kjell-G. Dørum, Semsudin Leto, Bjørn Andreas Hanson

Begrenset Fortrolig. T-1 Amir Gergerechi

Begrenset Fortrolig. T-2 Jorun Bjørvik. Deltakere i revisjonslaget Bård Johnsen, Liv Ranveig Nilsen Rundell, Jan Sola Østensen 2.10.

Begrenset Fortrolig. T-1 Eivind Sande. Deltakere i revisjonslaget ESa, GEF, HE, JSS, OTj, VKr,

Begrenset Fortrolig. T-2 Bård Johnsen

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Dato Gunnar Dybvig, Rolf H. Hinderaker og Janne Haugland

Deltakere i revisjonslaget Hans Spilde, Semsudin Leto, Ola Heia

Begrenset Fortrolig. Rolf H Hinderaker

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil og T-F Flyttbare innretninger Ola Heia

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rolf H. Hinderaker

Begrenset Fortrolig. Irja Viste-Ollestad. Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. Eivind Sande. PEn, AJT og ESa

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Sveinung Iversen (Sdir) og Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. Arne J. Thorsen. Deltakere i revisjonslaget Semsudin Leto, Bente Hallan, Else Riis Rasmussen

Rapport etter tilsyn med ExxonMobil - Ansvarshavende for elektriske anlegg, driftstilsyn elektro og instrumenterte sikkerhetssystemer på Balder

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Aina Eltervåg. Deltakere i revisjonslaget Tommy B Hansen, Anthoni Larsen

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Tommy Hansen. Deltakere i revisjonslaget Rune Solheim, Aina Eltervåg

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland

Tilsynet med Teekays vedlikeholdsstyring på Petrojarl Knarr Begrenset Fortrolig. Morten Andre Langøy

Begrenset Fortrolig. 1 Innledning I perioden førte Petroleumstilsynet (Ptil) tilsyn med styringen av vedlikehold i Seawell AS (Seawell).

Begrenset Fortrolig. T-3 Harald Thv Olstad. Deltakere i revisjonslaget Bjørnar André Haug, Harald Thv Olstad, Ove Hundseid

Begrenset Fortrolig. Irja Viste-Ollestad. Deltakere i revisjonslaget Irja Viste-Ollestad, Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. T-1 Anthoni Larsen. Deltakere i revisjonslaget Aina Eltervåg, Rita Svela Husebø, Anthoni Larsen

Begrenset Fortrolig. Bryn Aril Kalberg. Sigmund Andreassen og Bryn Aril Kalberg

Begrenset Fortrolig. T-1 Odd Tjelta Deltakere i revisjonslaget Harald Thv. Olstad, Eivind Sande, Odd Thomassen og Kristi Wiger 20.6.

Begrenset Fortrolig. T-3 Henrik Meling. Deltakere i revisjonslaget John Arne Ask, Ola Kolnes, Harald Olstad, Henrik Meling

Begrenset Fortrolig. Arne J. Thorsen. Arne J. Thorsen, Semsudin Leto

Begrenset Fortrolig. T-1 Anthoni Larsen. Deltakere i revisjonslaget Aina Eltervåg, Marita Halsne, Morten Langøy, Anthoni Larsen

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rune Solheim. Deltakere i revisjonslaget Tommy Hansen

Begrenset Fortrolig. Kjell Arild Anfinsen. Trond Sundby, Ole Jacob Næss, Audun Kristoffersen

Begrenset Fortrolig. Einar Ravnås. Einar Ravnås, Torleif Husebø, Per E. Endresen og Eivind Sande

1 Innledning I perioden førte Petroleumstilsynet (Ptil) tilsyn med styringen av vedlikehold i Schlumberger Norge AS (Schlumberger).

Begrenset Fortrolig. T-3 Arne Mikal Enoksen. Deltakere i revisjonslaget Svein Harald Glette, Amir Gergerechi

Arne Mikal Enoksen. Deltakere i revisjonslaget JF, IF, SAA, OH, AME

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Kjartan Nygaard (Sdir), Anne Marit Lie og Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Kristian Kjeldstad og Jan Erik Jensen

Jan Erik Jensen. Jan Erik Jensen, Jan Fløisvik

Begrenset Fortrolig. T-2 Bård Johnsen. Deltakere i revisjonslaget Harald Thv. Olstad, Jorun Bjørvik, Liv Ranveig Nilsen Rundell 1.7.

Tilsynsrapport + Rapport

Begrenset Fortrolig. T-1 Tone Guldbrandsen Deltakere i revisjonslaget

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Rune Solheim. Deltakere i revisjonslaget AEl, RS, JSS

Begrenset Fortrolig. Espen Landro

Begrenset Fortrolig. T-2 Hilde Heber Deltakere i revisjonslaget Hilde Heber, Anne Gro Løkken, Ola Kolnes, Oddvar Øvestad og Sigurd Robert Jacobsen.

Begrenset Fortrolig. Rune Schwebs,

Begrenset Fortrolig. Involverte Oppgaveleder T-1 Tone Guldbrandsen

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Anthoni Larsen, Tommy Bugge Hansen, Aina Eltervåg

Begrenset Fortrolig. Kristen Kjeldstad

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Anne Marit Lie, Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland

Begrenset Fortrolig. T-2 Anne Marit Lie

Begrenset Fortrolig. T-2 Asbjørn Ueland

Revisjonsrapport. Tilsynet med selskapets oppfølging av planer for plugging og forlating av brønner på Ekofisk 2/4-Alpha

Begrenset Fortrolig. T-1 Asbjørn Ueland. Deltakere i revisjonslaget Bård Johnsen, Espen Landro og Asbjørn Ueland

Begrenset Fortrolig. Jan Erik Jensen. Ola Heia og Jan Erik Jensen

Begrenset Fortrolig. T-3 Olav Hauso Deltakere i revisjonslaget Finn Carlsen, Inger Helen Førland, Bryn Aril Kalberg, Olav Hauso

Begrenset Fortrolig. T-3 Arne Mikal Enoksen

Tilsynet med Equinors styring av vedlikehold på Mongstad Begrenset Fortrolig. Semsudin Leto

Begrenset Fortrolig. Temalister og spørsmål var sendt ut i forkant av intervjuene på innretningen.

Begrenset Fortrolig. T-2 Reidar Hamre. Deltakere i revisjonslaget Eigil Sørensen, Nina Ringøen, Eivind Hovland, Reidar Hamre

Begrenset Fortrolig. T-3 Inger-Helen Førland. Deltakere i revisjonslaget Anne Gro Løkken, Inger-Helen Førland

Begrenset Fortrolig. T-Flyttbare innretninger og boreentreprenører

Revisjonsrapport. Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i fase II av topside fjerningen.

Begrenset Fortrolig. Jan Sola Østensen. Svein Harald Glette, Eivind Sande og Jan S. Østensen

Begrenset Fortrolig. T-2 Anne Marit Lie

Begrenset Fortrolig. Reidar Sune, Rune Schwebs

Begrenset Fortrolig. T-3 Rune Schwebs

Tilsynsrapport. Oppfølgingen skal være systemorientert og risikobasert og komme i tillegg til næringens egen oppfølging.

Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Aina Eltervåg. Deltakere i revisjonslaget Rune Solheim

Begrenset Fortrolig. Rolf H. Hinderaker

Begrenset Fortrolig. Oddvar Øvestad. Oddvar Øvestad. Henrik H Meling og Roar Andersen

Begrenset Fortrolig. T-3 Harald Thv. Olstad Deltakere i revisjonslaget Bjørnar André Haug, Ove Hundseid

Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Tone Guldbrandsen, Reidar Hamre, Ola Heia, Helene Berg Freysdottir, Semsudin Leto og Eigil Sørensen

Begrenset Fortrolig. Bård Johnsen. Deltakere i revisjonslaget Torleif Husebø og Eivind Sande

Begrenset Fortrolig. T-2 Reidar Hamre. 1 Innledning Vi har ført tilsyn med ConocoPhillips Norge AS (CoPNo), og med Eldfisk 2/7 Bravo.

Begrenset Fortrolig. Oppgaveleder Olav Hauso

Transkript:

Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med Transocean - Elektriske anlegg og ansvarshavende for elektriske anlegg Aktivitetsnummer 402000012 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-F Deltakere i revisjonslaget Oppgaveleder Svein Harald Glette Svein Harald Glette, Eivind Sande og Bård Johnsen 17.12.2014 Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) førte i tiden 4.12. - 5.12.2014 tilsyn med Transocean Offshore Ltd NUF (Transocean) sitt arbeid med å sikre etterlevelse av petroleumsregelverkets krav til elektriske anlegg og ansvarshavende for elektriske anlegg. Tilsynet ble gjennomført med driftsorganisasjonen til Transocean i deres lokaler i Stavanger. 2 Bakgrunn Bakgrunnen for tilsynet er forankret i Ptils hovedprioriteringer for 2014; spesielt oppfølging av barrierer. For Ptil er det viktig at industrien bruker og videreutvikler kunnskapen om ivaretakelse og forbedring av barrierer. Summen av tekniske, operasjonelle og organisatoriske forhold er avgjørende for om barrierene fungerer og er effektive til enhver tid. God risikoforståelse er nødvendig for å forebygge ulykker, for å etablere en hensiktsmessig beredskap og for å redusere usikkerhet. 3 Mål Målet med tilsynsaktiviteten var å føre tilsyn med at regelverksbestemmelser etterleves og tilsynet la spesielt vekt på de deler av selskapets styringssystem som omfatter ansvarshavende for elektriske anlegg sin rolle, ansvar og oppgaver under prosjektering, drift, modifikasjoner og vedlikehold av elektriske anlegg. Det primære hjemmelsgrunnlaget for aktiviteten var: - Styringsforskriften 5 om barrierer og 21 om oppfølging - Rammeforskriften 3 om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs, jf Sjøfartsdirektoratets byggeforskrift 6a om elektriske anlegg og utstyr - Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse, 91 om arbeid i og drift av elektriske anlegg og kapittel IX om vedlikehold

2 Tilsynet ble gjennomført i form av presentasjoner, samtaler og verifikasjoner innenfor følgende tema: 1. Organisering av elektrodisiplinen land/hav 2. Oppfølging av elektriske anlegg under prosjektering, drift, modifikasjoner og vedlikehold 3. System for kartlegging og oppfølging av elektrorelaterte barrierer og ytelseskrav generelt og spesifikt for Transocean Searcher 4. Endringshåndtering og avviksbehandling 5. Kvalifikasjoner og kompetanse til elektropersonell 6. Selskapets egne revisjoner innenfor elektrodisiplinen de siste tre år resultater og oppfølging av funn 7. Oppfølging av og læring etter uønskede hendelser i elektriske anlegg 4 Resultat Tilsynet ble gjennomført som planlagt og var lagt godt til rette av Transocean. Presentasjoner og samtaler viste stor grad av åpenhet og ga inntrykk av dyktige og engasjerte medarbeidere. Det ble under tilsynet ikke påvist avvik. Det ble identifisert 3 forbedringspunkter knyttet prosedyrer og rutiner for drift av elektriske anlegg, kravgrunnlag og standarder som benyttes og til mangler ved oppfølgingssystemet. For mer informasjon om de enkelte observasjonene viser vi til rapportens kapittel 5. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Ingen avvik ble påvist. 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Prosedyrer og rutiner for drift av elektriske anlegg Forbedringspunkt: Mangelfull oppdatering av styrende dokumentasjon. Begrunnelse: Det var utarbeidet et dokument «Sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg». Dokumentet omhandlet blant annet bruken av sikkerhetskort og instrukser for leder for Kobling og leder for Sikkerhet i henhold til FSE 2006-04-28 nr. 458: Forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg (FSE 2006). Dokumentet var ikke

3 innarbeidet som en del av selskapets styrende dokumentasjon, ref. HMS-manualen seksjon 2.11 «Electrical Safety». Eierskap til styrende dokumenter innenfor fagområdet var ikke klart definert. Dette fremkom under samtaler og fremgikk ikke av dokumentene, eks BPR-HAZA-001, «Ex maintenance inspection Norway division» I forbindelse med revisjonen har vi mottatt dokument HQS-OPS-EST-694-01. Dette dokumentet angir Transocean sine minimumskrav til elektrisk utstyr i eksplosjonsfarlige områder. Det var uklart hvilken status dette dokumentet hadde for aktivitet på norsk sokkel. Det var referert til dokumentet i gjeldene prosedyre for norsk sokkel Krav: Rammeforskriften 17 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet og 24 om prosedyrer 5.2.2 Kravgrunnlag og standarder lagt til grunn for elektriske anlegg Forbedringspunkt: Mangelfull angivelse og oppfølging av gjeldende kravgrunnlag. Begrunnelse: Det fremgår av rammeforskriften 3 at Sjøfartsdirektoratets (Sdirs) regelverk for flyttbare innretninger med utfyllende klasseregler kan legges til grunn i stedet for tekniske krav i innretningsforskriften. For elektriske systemer innebærer dette at Sdirs byggeforskrift 6a om elektriske anlegg og systemer, 11 om nødkraftforsyning og 12 om nødbelysning blant annet vil komme til anvendelse, eventuelt med utfyllende klasseregler. Det fremgikk ikke klart i styrende dokumenter og i oppfølgingsaktiviteter hva som var kravgrunnlaget som selskapet benytter. Transocean har i SUT-sammenheng valgt å legge til grunn DNV-OS-D201 som grunnlag for sine samsvarsmålinger og oppfølging av elektriske anlegg. Dette forutsetter at minimumskravene i Sdir ivaretas. Likeledes forutsettes at ikrafttredelse av nye revisjoner av DNV-OS-D201 følger samme prinsipper som er lagt til grunn ved revisjoner av Sdirs forskrifter. Vi viser i denne forbindelse til Ptils likelydende brev til næringen datert 24.2.2011. Det fremkom under verifikasjonene at i forbindelse med hovedklassingen av Transocean Leader og Transocean Barents tidligere i år hadde selskapet ikke benyttet siste revisjon (2013- utgaven) av DNV-OS-D201. Det ble informert om at det nå pågikk en gapanalyse mot 2011-utgaven av standarden. Krav: Rammeforskriften 3 om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten til havs, jf Sjøfartsdirektoratets byggeforskrift 6a om elektriske anlegg og utstyr, 11 om nødkraftforsyning og 12 om nødbelysning 5.2.3 Oppfølging av elektriske anlegg Forbedringspunkt: Mangler ved oppfølgingssystem som benyttes.

4 Begrunnelse: Det utføres tekniske elektroinspeksjoner på innretningene. Det ble informert om at disse tidligere var årlige, men er nå 2-årlige avhengig av landligger og andre oppfølgingsaktiviteter på innretningene. Det fremkom at resultatet av disse aktivitetene viser relativt mange observasjoner og det ble informert om at dette ofte skyldes mangler ved gjennomførte prosjekter og leveranser. Oppfølging av leverandørenes styringssystem eller oppfølging i tidligere prosjektfaser var begrenset. Eksterne revisjoner var ikke dekket av årlig «Supervisory Plan» og ble koordinert og gjennomført av innkjøpsavdelingen. Observasjoner fra egne oppfølgingsaktiviteter ble lagt inn i Synergi. Verifikasjon viste at observasjonene ikke alltid ble lagt inn i systemet etter gjeldene rutine noe som vanskeliggjorde oppfølgingen av funnene. Observasjoner definert som avvik hadde ikke alltid referanse til gjeldende krav/forskrift. Det var etablert et «dashboard» for oppfølging på ledelsesnivå hvor bla status innen vedlikehold og opplæring inngikk som målefaktorer. Systemer var tatt i bruk, men tiltak for å forbedre rapporteringen pågikk. Eksempelvis var ikke «rig saver» definert som et sikkerhetskritisk element i vedlikeholdssystemet og inngikk i oppfølgingssystemet. Det ble informert om at ca 50 % av medgått tid for vedlikehold innen elektrodisiplinen offshore var relatert til korrektivt vedlikehold. Krav: Styringsforskriften 21 om oppfølging Aktivitetsforskriften 45 om vedlikehold 6 Andre kommentarer 6.1 Generell organisering Det ble informert om at det fra 1.10.2014 var foretatt endringer i Transocean sin organisasjon i Stavanger som hadde medført at «Harsh Environment Technical Field Support» hadde ansvar for til sammen 13 innretninger på norsk, britisk og canadisk sokkel. Det var foreløpig ikke tatt stilling til om kapasiteten innen elektrodisiplinen måtte økes som en følge av dette. 6.2 Ansvarshavende for elektriske anlegg Tidligere krav om at operatøren skal utpeke en ansvarshavende for elektriske anlegg ble fra 1.1.2011 endret til også blant annet å omfatte rederier som eier og driver flyttbare boreinnretninger. I Transocean var formaliseringen av dette ivaretatt på en god måte. Det ble informert om at det i næringen var tatt initiativ til et møte hvor de ansvarshavende for elektriske anlegg i selskap tilknyttet rederiforbundet skulle samles for å utveksle erfaringer og eventuelt danne et fast forum for å diskutere felles faglige utfordringer. 6.3 Erfaringsoverføring - tennkildekontroll og brannspjeld Det ble informert om arbeid som var gjennomført på Transocean Leader i forbindelse med tennkildekontroll og system for aktivering av brannspjeld. Basert på erfaringer fra dette prosjektet var det utarbeidet Synergirapporter også for de andre innretningene for å kartlegge forholdene med tanke på korrigering av eventuelle avvik.

5 6.4 Avviksbehandling Alle myndighetsavvik ble behandlet i Synergi. Midlertidige myndighetsavvik som ble lukket så raskt som mulig ble med henvisning til Ptils likelydende brev datert 3.1.2014 generelt ikke oversendt Ptil. Myndighetsavvik avdekket på Transocean Leader (spjeld) ble korrigert i løpet av ca. 3 måneder. Hendelse på Transocean Searcher 13.2.2014 («Black-out after start-up of thruster 2») avdekket avvik når det gjelder selektivitet. Planen var å skifte vern på brytere for å lukke dette avviket, ref. granskingsrapport Synergi 110079, tiltak 19 med opprinnelig tidsfrist 1.5.2014 og senere utsatt til 1.12.2014. Forholdet var fremdeles ikke lukket. Det fremkom under presentasjonene at det hadde vært sammenbrudd på nødgeneratoren på en av innretningene, ref Synergi 68175. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Svein Harald Glette prosessintegritet (oppgaveleder) Bård Johnsen prosessintegritet Eivind Sande prosessintegritet 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: Organisasjonskart land og offshore AoC part 1 Table of content Key sections highlight Organisering av styringssystem I Norge og Searcher Process flow for barrier integrity and compliance Upgrade and Repair Project manual HSE Electrical Safety 2.11 Update Stillingsbeskrivelser El Superintendent, Chief Electrician, Electrician Diverse SIL-test rutiner Governing Principles Element 2 and 9 HSE Manual Section 2.4 and 2.5 Reporting and handling of non-conformances, NRY-ADM-PR-001 sec 4.3 Short description of CMS incl sec 2.5 handling of NC Level II NRY offshore training requirements training matrix Electrical and explosion proof equipment located in hazardous area, HQS-OPS-EST- 694-01, rev. 3 Ex maintenance inspection Norway division, BPR-HAZA-001, rev. 13 Sikkerhet ved arbeid I og drift av elektriske anlegg FSE & NEK EN 50110, rev. 1, arkivkode 32.10 Granskingsrapport TO Searcher, «Black-out after start-up of thruster #2 February 13 th 2014» TO Searcher Operational Events Study, August 2014 NRY Engineering & Technical Support quick share report, QSR-9496, issue 1 Dec 2013 Supervisory (Inspection) Plan 2014, rev. 00 Oversikt over interne elektro revisjoner 2012-2014

6 Synergi saksnr. 111431 Operational Events Study Searcher Synergi saksnr. 110079 Blackout due to blown fuse on thruster 2 Vedlegg A Oversikt over deltakere