Eldremedisinsk poliklinikk Nordfjord sjukehus Hvordan få til god samhandling med kommunene? Guro Hjelle Strømmen, ergoterapeut Elisabeth Stefanie Nissestad Bolik, psykiater Sesam konferanse Stavanger 28.-29.05.18
Tilbud på eldremedisinsk poliklinikk på Nordfjord sjukehus Poliklinisk tilbud i andre linje for eldre personer i hele Nordfjord med sammensatte lidelser og/eller hukommelsessvikt med en helhetlig tilnærming etter geriatrisk forbilde. Åpent 2 dager i uken Utredning, terapiforslag og veiledning ved Svimmelhet/falltendens Polyfarmasi Kognitiv svikt (spesielt hos yngre personer) Indremedisiner har hovedansvar for svimmelhet/falltendens og polyfarmasi Psykiater har hovedansvar for kognitiv svikt / psykiatriske tilstander Informasjon og veiledning til pasientens pårørende Pårørende blir intervjuet mens pasienten blir utredet Felles epikrise Deltaker i NorKog-registeret
Yrkesgrupper på eldremedisinsk poliklinikk Sykepleier 40% Spesialsykepleier 40% Ergoterapeut 40% Fysioterapeut 30% Indremedisiner 30% Psykiater 20% Farmasøyt ved behov Andre spesialister ved behov
Oppstart eldremedisinsk poliklinikk Starta opp i 2013 Alle kommunene fikk orientering Besøkte legekontor, sykehjem og demensteam Vi fikk oversikt over tilbudet i de ulike kommunene
7 kommuner i Nordfjord Bremanger Vågsøy Selje Eid Gloppen Stryn Hornindal
Fagdag Samling med alle kommunene en gang i året I fjor 20 stk fra kommunene og 5 stk fra eldremed. pol. Pleie- og omsorgstjenesten, demensteam, ergoterapeuter og fysioterapeuter Undervisning om 1 eller 2 tema Oppdatering av kontaktinfo og teamsammensetninger Utveksling av positive og negative erfaringer
Samarbeidsmøte Ved kompliserte tilfeller samarbeidsmøte med pasient og pårørende, fastlege, hjemmesykepleien, lege og sykepleier fra eldremed. pol. Informasjon og planlegging
Ulike yrkesgrupper sin oppgave i forhold til kommunen Lege: - Diagnostisering av indremedisinske og psykologiske/psykiatriske tilstander, hukommelsesproblem eller kognitiv svikt av alle alvorlighetsgrader - Terapiforslag (medikament, miljø, samtale) - Henvisning til kommunale tjenester eller andre avdelinger i andrelinje - Telefonkontakt/elektronisk melding med andre terapeuter - Elektronisk tilbakemelding til fastlege ved hastesaker - Skrive epikrise - Juridiske spørsmål
Sykepleier: - Epikrise til hjemmesykepleien og demensteam - Telefonkontakt dersom pas. ikke har hatt hjemmesykepleie før eller når det er spesielle utfordringer/viktig informasjon - Telefonkontakt ved spørsmål om aktuell medisinliste/forslag til medisinendring - Telefonkontakt dersom ny pas. til demensteam - Telefonkontakt ved avsluttet oppfølging på poliklinikken - Telefonkontakt dersom det er forslag som haster å iverksette - Oppfølgende telefonkontakt med pasient - Overordnet organisasjon rundt konsultasjonene - Forberedende telefonkontakt før time på poliklinikk
Ergoterapeut: - Telefonkontakt med ergoterapeut i kommunen for hjemmebesøk - Kan være tilrettelegging av bolig eller søknad om hjelpemiddel - Formidling av resultat av tester som er tatt på poliklinikken - Undersøke om det finnes aktivitetstilbud i kommunen
Fysioterapeut: - Kontakt med fysioterapeut i kommunen dersom behov for oppfølging (lege skriver henvisning dersom det er nødvendig) - Anbefaling om trening i grupper eller individuelt - Kartlegging av hjemmesituasjon - Bruk av tester som gjør det lett for fysioterapeut i kommunen å reteste
Positive erfaringer God tverrfaglig vurdering til demensteam og hjemmesykepleien God informasjonsflyt mellom poliklinikken og kommunale tjenester Hjemmesykepleien føler seg hørt og respektert Samarbeidet rundt pasienten er strukturert, men samtidig fleksibelt Enklere dersom telefonlister, ressurspersoner og tilbud fra hver kommune er regelmessig oppdatert
Utfordringer - Demensteam har ikke alltid tid/ressurser til å følge opp pas. så mye som ønskelig - Pas. ønsker ikke oppfølging i kommunen grunnet skam - Fastlege har ikke alltid tid til å følge opp pasienten mellom konsultasjonene på poliklinikken - Kommunikasjon mellom fastlege, hjemmesykepleie og poliklinikk (personalutskifting/vikarer/begrenset tid) - Sette grenser/ansvarspresisering - Ikke tilgjengelig elektronisk meldingssystem må bruke telefon og post
Forbedringsområder/plan videre Veiledning til hjemmesykepleien/sykehjem mellom timene Oppfordre og motivere pas. til å bestille time hos fastlege for endring av medikament (skriftlig notat) Tilbakemelding til eldremed. pol. om endring av medikament og tidspunkt av endring Involvere fastlegen mer i beslutningsprosesser Oftere samarbeidsmøte Tverrfaglig samarbeid om oppfølging av pårørende Tilrettelegging for individuelt tilpasset aktivitetstilbud Kontakt med Høgskulen på Vestlandet for å få studenter til å forske på poliklinikken og arbeidet vi gjør
Eksempel for samarbeide I Litt skeptisk Pasient med kognitiv svikt og skrøpelighet Henvisning fra fastlege Pasient får elektronisk påminnelse Spl ringer til pasient uka før time og ta opp følge og transport Spl ringer til hjemmespl dersom glemt aktuell medisinliste Tverfaglig vurdering med indremedisiner, farmasøyt, sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut og psykiater. Lege skriver kort «tilbakemelding til fastlege» dersom noe haster
Eksempel på samarbeide II Spl ringer til hjemmespl om at det er gjort akutte endringer, kopi av tilbakemeldingen sendes Pas. får et papir med påminnelse om å bestille time med seg, evtl hovedproblemstilling nevnt på arket. Ergoterapeut snakker med kommune-ergoterapeut om besøk i hjemmet angående sikkerhet og hjelpemidler Fysioterapeut melder pasienten til treningstilbud i kommunen og ber kommunal fysioterapeut om å ta kontakt med pasient. Pårørende bes om å følge pasienten noen ganger til treningstilbudet for å skape trygghet for pasienten. Indremedisiner skriver henvisning til treningstilbud Lege skriver epikrise med alle notatene fra de forskjellige fagpersoner