Klimakterielle plager Kari Hilde Juvkam Spesialist i allmennmedisin PMU Oktober 2018
Kilder 1.Up ToDate. www. uptodate.com 2.Gudim HB, Juvkam KH. Gynekologi kort og godt. Universitetsforlaget 2008. 3.Norsk gynekologisk forenings veileder i generell gynekologi 2009 5. www.kreftregisteret.no 4.Diverse artikler,nasjonale og internasjonale 4.Kasuistikk fra egen praksis
Læringsmål Få kunnskap om fertilitetshormonene og menstruasjonsfysiologi Få kunnskap om klimakteriet og behandlingsmuligheter Reflektere
www.utposten.no nr 4 2017
Klimakterieriet
Figur 1 Fysiologisk prosess ved -menstruasjons syklus FSH = follikkelstimulerende hormon LH = luteiniserende hormon Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 150-4 Tidsskrift for Den norske legeforening
Ovariefunksjon Uavhengig av FSH Kan ikke påvirkes Avhengig av FSH og LH Kan stoppes
Den biologiske klokke Kan ikke stoppes av Graviditeter Amming P-pille Amenore - perioder
Hva skjer premenopausalt? Få gjenværende primærfollikler i ovariet anovulasjon Inhibin reduseres => FSH stiger Østradiol uendret eller økt (blødning) Kortere syklus/kortere follikulær fase
Begreper Klimakteriet: Overgang fra reproduktiv til ikke reproduktiv fase, perioden før og etter menopausen Menopause: Tidspunktet for siste menstruasjon Gjennomsnitt 52.9 (range 40,3-58,7) To år tidligere for røykere Retrospektivt bedømt etter 12 måneders amenore Tidlig overgangsalder: 40-45 Klimakterium praecox <40år Blødningsmønstre: menorragi,menometrorragi,amenore HRT/HT = hormon( replacement) therapy =klimakteriepille
Og plagene er (tidslinjen) Blødningsforstyrrelse Hetetokter + andre plager : - Psykisk labilitet/dårlig søvn - Ledd/ muskelsymptomer Urogenital slimhinneatrofi
I møte med kvinne i klimakteriet Gjør individuell vurdering med fokus på å lindre plager Gi god og oppdatert informasjon til kvinnen De hormonelle midlene brukt i klimakteriet gir ikke prevensjonsbeskyttelse, med unntak av gestagenspiral Ofte blødning som reduserer livskvalitet
En pasienthistorie 46år gammel kvinne, skilt, to barn, ny fast partner Kommer for langvarige, kraftige menstr. blødninger Føler det knapt er pause mellom blødningene, slapp og lite overskudd Gyn u.s. Antevertert, lett myomatøst forstørret uterus, ellers normale funn Lab: Hb 10g/dl, ferritin 3 mcg/l Hva gjør du?
Refleksjon: lab Hb evt. ferritin nyttig Ta alltid TSH FSH /LH /østradiol måling av og til Hcg (gravitest) ofte
Pasienten del II Du gir henne: Medroxyprogesteron *syklisk (gestagen 10mg 10-12dager fra 16.-25.dag i menstruasjonsyklus, gjentatt i 3 mnd) + Traneksamsyre (Fibrinolysehemmer) i tilstrekkelig dose (2-3 tabletter 3-4 ganger daglig etter behov fra start av sterke blødninger og i 3-4 dgn) + jerntilskudd *alternativt Norethisteron/NETA 5 mg x 1-2 daglig fra 16.-25. syklusdag
Blødningsforstyrrelser behandles med gestagen - ikke østrogen
Hvorfor gestagenbehandling ved perimenopausal menometrorragi? Anovulasjon Progesteronmangel ( >manglende modning av endometriet) Varierende østrogennivå (uendret, høyt >stimulering av endometriet ) Blødningsforstyrrelser behandles med gestagen - ikke østrogen
Pasienthistorie del III Ny kontakt etter fire mnd : Behandlingen har hatt moderat / ikke helt tilfredsstillende effekt Hva gjør du?
Pasienthistorie del IV Vurderer henvisning til gynekologisk poliklinikk for evt. kirurgisk behandling, for eksempel endometriedestruksjon?..eller
.er en gestagenholdig spiral en idé? Gestagenholdig spiral Reduserer blødningsmengden betydelig 20% blir blødningsfrie
Pasienthistorie del V Du setter inn en gestagenholdig spiral -initialt avtagende, uregelmessige blødning med akseptabel mengde i to år. -deretter kraftige og helt uregelmessige blødninger siste par måneder og lette hetetokter Hun kommer tilbake
Pasienthistorie del VI Nå er det er det gått nesten 3 år, hun er 49 år gammel, insisterer på blodprøver : FSH 12,6 ( n. preklimakteriell verdi <12) Østradiol 320 (n. i follikkelfase: 80-790 pmol/l) =normale sykliske verdier. Gyn Us: Uterus fortsatt lett myomatøst forstørret. Spiraltråder sees ikke. Henvises til gynekolog Ultralyd bekrefter kvittert gestagenspiral samt regelmessig, smalt endometrium.
Blodprøver i klimakteriet nytte? Hormonanalyser gir øyeblikksbilde Ev ta 2 prøver med 1-2 mnd mellom Husk TSH og Hcg (gravitest) Hb og ferritin ofte nyttig
Tolking av hormonanalyser Hormonell status tidlig i klimakteriet normale /vekslende verdier Hormonelle forandringer sent i klimakteriet FSH LH (FSH > LH) Sykliske østradiolverdier (pulserende) Hormonelle forandringer postmenopausalt FSH LH (FSH > LH) østradiol androgener = eller ( især etter oophorektomi)
Pasienthistorie del VII Østrogen/gestagen sekvens plaster ble valgt God effekt på hetetokter, og blødningene blir regelmessige/forutsigbare, men etter hvert kraftigere. Slapp. Trett. Så kommer hetetoktene virkelig! Lab: FSH 78 Østradiol 70, d.v.s. klimakterielle verdier Hb 12, Ferritin 4 (jermangelanemi påny) (Ved inneliggende gestagenholdig spiral kunne hun fått et rent østrogenplaster i tillegg for hetetokter )
Hetetokter Relatert til fallende østrogennivå. Kroppstemperaturen er normal Endring i hypothalamus - termostaten Arteriovenøse anastomoser åpnes og fører til svette(normale mekanismer for varmetap) Forekomst Ved menopause :80 85 %, 30% uttalt 10 år etter menopause 10 % fortsatt hetetokter
Pasienthistorie del VIII Lei av menstruasjons blødninger Jernmangelanemi korrigert Behandlingsforslag?
IX Avsluttet syklisk behandling og byttet til lavdosert kontinuerlig østrogen+gestagen Får småblødninger et par måneder deretter blødningsfri Etter to år seponeres HT uten besvær
Klimakteriepille/HRT i fast kombinasjon Progesteron og østradiol i fast kombinasjon Mest vellykket ved oppstart mer enn ett år etter siste blødning Men her gikk det bra..
Individualisert behandling Blødningsforstyrrelse -tranexamsyre /gestagen/gestagen spiral Hetetokter hos kvinner med intakt uterus -husk gestagentilskudd Hetetokter hos kvinner med uterus ett år etter menopause gestagen i fast kombinasjon med østrogen Hetetokter hos hysterektomerte eller med inneliggende gestagenspiral kan behandles med rent østrogen Urogenital atrofi- lavdosert østrogen
Endometriebeskyttelse Østrogenbehandling må alltid følges av gestagen hos kvinner med uterus intakt Noretisteron / NETA sammen med østrogenpreparat Gestagenspiral sammen med rent østrogen per oralt eller østrogenplaster
Behandlingsalternativer Symptom Behandlingsalternativ Hetetokter/vasomotoriske plager og intakt uterus Hetetokter/vasomotoriske plager og intakt uterus 1-2år etter menopause HRT per oralt sekvens, kombinasjonsplaster sekvens østradiol per oralt/plaster i kombinasjon med syklisk gestagen per oralt eller gestagen livmorinnlegg HRT i fast kombinasjon. østradiol per oralt/plaster i kombinasjon med gestagen livmorinnlegg østradiol per oralt/plaster i kombinasjon med gestagen tibolon Hetetokter og vasomotoriske plager hos hystrektomerte Urogenital atrofi Østradiol per oralt/rent østrogenplaster Vaginal applikasjon østriol eller østradiol Unntaksvis østriol peroralt
Gestagen +østrogen sekvens til kvinner med uterus intakt Progesteroner og østrogener sekvens Noretisteron og østrogen Novofem Trisekvens Sequidot plaster Gir menstruasjonsliknende blødning
Gestagen og østrogen i fast kombinasjon til kvinner med intakt uterus (ett år etter menopause) Noretisteron og østradiol Medroxyprogesteron og østrogen Tibolon Activelle Indivina Livial Cliovelle Estalis plaster Eviana Skal ikke gi menstruasjonsblødning
Rene østrogenpreparater i tillegg til gestagen (pr oralt/gestagenspiral) eller til hysterektomerte Estradot plaster (to plaster per uke) Progynova tbl Estring vaginalinnlegg (skiftes hver 3. mnd)
Peroral eller plaster? Per oralt Plaster Påvirker lipider Påvirker ikke lipider Metabolsk mer ugunstig Påvirker ikke SHBG Øker SHBG Reduserer fritt testosteron Mindre påvirkning av leverenzymer
Kirurgisk behandling ved blødningsforstyrrelser? -mange holder ut (urimelig lenge?) -anemiske og etter hvert slitne - skånsom kirurgi kan tilbysendometriedestruksjon/reseksjon
Pasienthistorie del X Pasienten kommer igjen fire år senere Plages med vaginal svie, tørrhet, kløe,dyspareuni Gyn Us: Begynnende slimhinneatrofi i vulva og vagina. Behandlingsforslag?
Urogenitalt østrogenmangelsyndrom Oppstår like etter menopause, men gir ofte symptomer først noen år etter Årsak Bortfall av østrogen / glycogen /lactobaciller ph>5 Invasjon av fremmede bakterier som E coli & streptokokker Symptomer Urin - inkontinens Genital prolaps Urinveisinfeksjon Vaginale symptomer; Svie, tørrhet, kløe,utflod, blødning, dyspareuni
Behandling av urogenital østrogenmangel syndrom Østriolpreparater - lokal (sjelden systemisk) Østradiolpreparater lokal applikasjon Ved kontraindikasjoner for /ikke ønske om hormonbruk : Polycarbofil fuktighetsgel applisert vaginalt tre ganger/uke
Urogenital østrogenmangelsyndrom skal behandles med lavdosert lokal østrogen
Spørsmål vi får Prevensjon? Hormonbehandling (klimakteriepille) og risiko for tromboemboli kreft
P-pille eller klimakteriepille/ht/hrt? Klimakteriepille Lavdosert østrogen P-pille Høydosert østrogen Hemmer ikke FSH og LH Hemmer FSH og LH Hemmer ikke endogen hormonproduksjon Hemmer endogen hormonproduksjon Ved prevensjons behov hvis ikke gestagenholdig spiral er aktuelt.kvinner uten risikofaktorer kan bruke lavdosert p- pille så lenge hun trenger det (obs røkere!)
Tre ulike østrogen «styrker» Etinyløstradiol Østradiol Østriol P piller/ Prevensjonsring/ Prevensjonsplaster P piller (nye) Vagitorie Klimakterie pille(hrt) (Skal ha gestagentillegg) Vaginaltablett Vaginalring
Fertilitet Bruk sikker prevensjon i 6 12 md. etter siste menstruasjon Bruk ikke en enkelt hormonmåling til å gi råd om prevensjonsbehov Ved hormonbehandling kan det være vanskelig å vite når menopause oppstår
Hva er risiko ved å bruke HT Risiko for tromboembolisk sykdom Risiko for brystkreft (5 år) Hjertesykdom (timing)
Risiko for ca mamma % risk All women, life long risk 10.0% Daily intake of 2 glasses of wine 11,4% Moderate overweight 12,8% First child before age 20 7,0% High intake of vegetables after age 50 7,0% Daily exercise 7.0% No genetic disposition 8,0% Genetic disposition 16,0% Estrogen in 10 years 10,2% Estrogen-progestin in 10 years 11,2% Kilde: Lidegaard DK
Hormonbehandling og brystkreftrisiko Ref:Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Lancet 1997; 350:1047.
WHI- studien- 2002 snudde opp ned på praksis Ble stoppet pga brystkreft- og hjerterisiko Inkluderte kvinner i moden alder uten plager, over 60 år gamle Mange kvinner hadde risikofaktorer: hypertoni, diabetes, hyperkolesterolemi og overvekt Konjugert østrogen og medroxyprogesteronacetat (amerikansk)
Gevinst/risiko -hormonbehandling - WHI - 2002 Gevinst Symptomlindring. Hetetokter Svettebyger Nattesøvn Urogenital atrofi Osteoporose-fraktur Colo-rektal cancer Redusert dødelighet hos kvinner under 60 år Risiko- øking Tromboembolisk sykdom Risiko for brystkreft (5 år) Hjerte - infarkt (timing viktig)
HT og hjertesykdom Oppstart postmenopausalt, etter 60år øker risiko Oppstart pre og perimenopausalt uendret risiko (ev redusert??)
Nyere kunnskap Studier etter WHI Oppstart av HT i 50 års alderen har mange positive helseeffekter. God effekt på klimakterielle plager+ redusert bruddrisiko, diabetesrisiko, redusert risiko for tykktarmkreft. Cochrane- analyse fra 2015 viste at forekomst av hjertesykdom var halvert og kardiovaskulær mortalitet 30% hvis behandlingsstart før 60 år. Østrogenbehandling uten gestagen (brukt til hystrektomerte) gir ikke økt ca mamma risiko. Schierbec, Rejnmark,Tofteng et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausea women: randomised trial. BMJ 2012;345:e6409 Boardman Hartley Eisinga et al. Hormone therapy for preventing cardiovasculær disease in postmenopausal women.cochrane Database Syst rev 2015; nr 3:CD002229 Østrogener i menopause på tide å endre anbefalingene? Eriksen, Moen,Iversen.Kronikk i Tidskr. No Legefor. 2018;138:532-4
Kontraindikasjoner for østrogenbehandling Aktiv eller tidligere cancer mamma Tidligere tromboembolisk sykdom Kjente koagulasjonsdefekter Ubehandlet hypertensjon Otosclerose hvis forverring under svangerskap Alvorlig leverfunksjonsforstyrrelse og aktiv leversykdom Østrogenavhengige tumores el uavklart vaginalblødning Hjerte/karsykdom SLE med høye fosfolipidantistoffer Porfyria cutanea tarda (absolutt kontraindikasjon)
Relative /ikke kontraindikasjoner Endometriose/myomer (relativ) Tidligere endometriecancer. Konferer gynekolog/onkolog for individuell behandling. Tidligere cervixcancer eller ca mamma i familien er ikke kontraindikasjon Transdermal applikasjon anbefales i alle fall ved Ved moderat leverfunksjonsforstyrrelse Røyking Adipositas
Oppfølging 1. Finn lavest effektive dose 2.Ktr etter 3 md med evaluering av effekt og BT. Deretter årlig med samtale, BT, cytologisk prøve etter livmorhalsprogrammet 3.Tilstreb avslutning av HT innen 5 år
Hormonfri behandling for hetetokter Klonidin, dosering 25mikrog 1-3tbl 2 ggr dgl, Øker svetteterskel og reduserer hyppighet og intensitet av hetetokter. Gabapentin er prøvd ut i mindre studier med god effekt på hetetokter. 300 mg x 3 daglig SSRI og venlaflaxin 75mg har i studier vist effekt bedre enn klonidin.
Naturprodukter Mangelfull dokumentasjon Effekt Fytoøstrogener Rød kløver (Promensil) Black cohosh (Remifemin) (soya) Livstilsendring Kutte røyken Redusere vekt Mosjon Hvile- avspenning
Henvisning ved klimakteriell blødninger ved tvil om årsaken til blødningsforstyrrelsen ved svært rikelige eller smertefulle blødninger ved palpasjon av betydelig forstørret uterus og især raskt voksende og ved mistanke om tumor i adneks eller bekken. dersom kvinnen tilhører en risikogruppe, se forsiktighetsregler/ kontraindikasjoner, eller det oppstår komplikasjoner under behandlingen Langvarige anemiserende blødninger obs!livskvalitet
Hormonbehandling norske legers kunnskap og holdning. B Gjelsvik.The menopause.symptoms,use of hormones and general practitioners attitudes and advice,nov 2013. Kvinner i studien (frisk kohort i Hordaland) rapporterte færre klimakterielle plager enn i internasjonale studier Daglig røyking er en viktig risikofaktor Gjennomsnittlig bruk av HT 4.5 år Retur av symptomer etter seponering av HT Legene hadde i hovedsak kunnskap om HT Kvinnelige allmennleger bruker oftere HT enn kvinner generelt Legens holdning til HT avspeiler råd som gis
Take home message Forum Romanum, Roma, Oktober 2018
Take home message 1.Normaltilstand -behandle de som opplever plager 2.Individualisert behandling, god informasjon. Lavest effektiv dose,kortest mulig behandlingstid. 3.Blodprøver har begrenset verdi 1.Blødningsforstyrrelser Sykliske gestagener /gestagenspiral/ tranexamsyre, ev jern. 2.Hetetokter og andre plager Østrogener. Endometriebeskyttelse 3.Urogenitale plager behandles lokalt
Takk for oppmerksomheten! Tempio di Antonio e Faustina.Første tempel dedikert til en kvinne på Forum Romanum. År 141. Oktober 2018