Revaskularisering av hjernen Trombektomi Christian G Lund Regional cerebrovaskulær enhet OUS, Rikshospitalet
Slaget om hjernen (Napoleon; Austerlitz 2. desember 1805)
Hjernen
Hva er hensikten med akutt slagbehandling? Å redde penumbravolumet!
Disposisjon * Hjerneslag, historien og klassifikasjon * Penumbravolumet * Trombektomi som metode * Trombektomiprosessen / etikk * Norges demografi * Nye trombektomisentra; pro et con
Hjerneslag, nyere historie * Slagenheten (90-tallet) * CT / MR (fra 80-tallet), en pågående teknisk revolusjon * Intravenøs trombolyse, fra rundt år 2000 * Trombektomi, endelig faglig evidens 2015
Hjerneslag i Norge * Rundt 12 000 hjerneslag per år * Median alder ca. 75 år * 1 av 4 er under 70 år * Et hjerneslag etterlater (nesten) alltid et sekvele
Hjerneslag - typer * Hjerneinfarkt 85-87% * Hjerneblødning (parenkym) 10% * Subarachnoidal blødning 3% * Intrakranial venetrombose 1 %
Trombolyse og trombektomi * Trombolyse har effekt på tromber i mellomstore og små arterier * Trombektomi er som regel eneste opsjon ved trombe i de store arteriene
Hjernens arterier
Trombolyse (Actilyse) * Rask trombolytisk effekt * Tidsvindu 4.5 time * Kan også gis prehospitalt etter CT
Trombektomi * Mekanisk uthenting av en blodpropp i en av hjernens store arterier * Tidsvindu opp mot et døgn * Høyteknologisk, sentralisert tjeneste
God blodstrøm gir videre liv
Trombetomiprosedyren
To forutsetninger for trombektomi * Det er en relevant trombe å cerne * Det er et hjernevolum (penumbra) å redde
Vitenskapelig grunnlag * Trombektomi i fremre kretsløp er en meget effektiv behandling (NEJM, 2015) * Trombektomi er indisert så lenge det er en signifikant penumbra (DAWN, Defuse 3 (OR 2,77), 2017-18)
Trombektomi prosessen * En kompleks medisinsk kjede * Teamarbeid under tidspress * Tverrdisiplinær indikasjonsstilling * Individualisert behandling * Etisk utfordrende * Mange store høyder og noen dype daler
Pasienten, hva må vi vite * Grad av nevrologiske utfall (NIHSS) * Alder * Familesituasjon og relasjoner * Bosituasjon, hjelpebehov * Kognitiv svekkelse?
Komorbiditet / medisiner * Tidligere slag eller hjertesykdom * KOLS. Astma / allergi * Diabetes, nyresvikt * Kreft * Nylig operert? * Antikoagulantia (Marevan eller NOAK) * Platehemmer
Trombektomiens tre faser * Pre- intervensjon * Intervensjonen * Post-intervensjon
Pre-intervensjon * Transportvei * Stram intern logistikk, anestesilege teamleder * PVK, urinkateter, arteriekran * Narkose? * Radiologisk diagnostikk (CT, CTA, CTP, MR) * Indikasjonsstilling; nevrolog og intervensjonist * Manglende samtykkeevne
En etisk vanskelig vurdering «Under et sterkt tidspress bestemme seg for å gjennomføre, eller ikke å gjennomføre, en risikabel invasiv prosedyre i hjernens blodårer hos en person som mangler samtykkeevne»
Intervensjonen * Designet angiografi lab. * Stort kateterlager * Intervensjonist(er) og radiografer * Nevrolog «på bakrommet» * Anestesi: - sedert eller narkose, BT / cerebral perfusjon
Post-intervensjon * Overvåkning (semi-intensiv på nevrologisk avdeling, evt. på intensivavdeling) * Evt. BT manipulering med pressor eller trykkreduksjon * Platehemmer / antikoagulasjon, vanskelig hemostatisk balanse ved bruk av av stent, ved kardial embolisme mm. * Tilgang til radiologi, kar- og helst nevrokirurgi
Trombektomi, volum * Knapt 200 prosedyrer i 2016 (2.2% av alle hjerneinfarkt. OUS 120 i 2017. * Burde tall: 1000? 1500?
Trombektomi, for alle?
Hvor bor vi?
Kost - nytte * Trombektomi er en meget kostnadseffektiv behandling (Kunnskapssenteret 2016) * Men det er store kostnader knyttet til å bygge opp samt å drifte ett eller flere nye trombektomisentra
OUS, RH 2017 * 800 cerebrovaskulære prosedyrer i 2017 * 650 nevrokirurgiske (aneurismer, AVM, fistler) * 150 nevrologiske (120 trombektomi, 30 angiografier) * 5-6 delt vakt for nevrointervensjonister * Vaktordning for intervensjonsradiografer (PCI har eget team)
Trombektomier, fordeling i HSØ
Bør det etableres nye sentra? PRO * Jo tidligere revaskularisering, jo bedre klinisk effekt * Trombektomi vil bli et mer reellt helsetilbud for flere innbyggere * Enklere prehospital logistikk
Bør det etableres nye sentra? Con * Lavere grad av revaskularisering * Store investeringer i utstyr, opplæring og drift * Kun mellom 0.2 og 1 prosedyrer / uke * Lavere prosedyrevolum på regionssenteret
Det er ikke håret, men det under lokket som må bevares! * https://us-east-1.tchyn.io/snopes-production/uploads/ 2016/07/trumpwig.jpg
Fagrapporten HSØ
Oslo slagsenter
HF-slagsenter