Svangerskapsrelaterte bekkensmerter (bekkenleddsmerter) Hilde Stendal Robinson, PhD Manuellterapeut Avdeling for helsefag, Institutt for helse og samfunn, UiO Hans og Olaf fysioterapi A/S HSR 1
Agenda Hva er bekkenleddsmerter? Symptomer Hvem får det? Forekomst Hva vet vi om årsak? Prognose - risiko? Hvordan kan/bør vi undersøke og behandle? HSR 2
Bekkenleddsmerter hva er det Smerte baktil mellom Crista kanten og glutealfolden, dvs i området rundt iliosacralleddene. Smertene kan radiere nedover bakside lår og det kan også være smerter i symfysen (alene eller sammen med bakre smerter) (Vleeming 2008) Muskelskjelettplager, ikke gynekologi eller urologi (Vleeming 2008) Flere studier bekrefter tilstanden i alle verdensdeler, uavhengig av sosioøkonomisk status Vanligste årsak til sykemelding blant fertile kvinner i Skandinaviske land (Gutke 2014, Dorheim 2013) HSR Foto: Colourbox 3
Symptomer Smertelokalisering rundt IS ledd og/eller symfyse Problemer med vektbærende aktiviteter som det å sitte, stå og gå Vanskelig å snu seg i senga - smerter Smerter ved posisjonsendringer reise seg fra sittende stilling f eks Smertene øker gjerne utover dagen Daglige aktiviteter blir vanskelige HSR 4
Forekomst Forekomst av korsrygg-og bekkenleddsmerter (lumbopelvic pain) i svangerskap var 4-90% (Wu 2004) Forekomst av PGP var 20% sent i svangerskap (Vleeming 2008) Mange studier har rapportert forekomst på 50% og mer i svangerskap (Mogren 2005, Olsson 2004, Gutke 2008, Robinson 2006, Robinson 2010, Bjelland 2010) HSR 5
Hva vet vi om årsak? Hypoteser: Biomekaniske.? Vektøkning Holdningsendring.. Økt bevegelighet (bekkenløsning)? Hormonelle.? Relaxin Andre HSR 6
Spontan bedring er vanlig etter fødsel MEN: Prognose 5-7% har plager to år etter fødsel (Albert 2001, Noren 2002) 30 % bekrefter smerter fra 6 mnd til 1 år etter fødsel (Mogren 2006, Olsson 2012, Gutke 2007, Robinson 2010, 2014) 10% hadde smerter 11 år etter fødsel (Elden 2016) Stor variasjon i affeksjonsgrad og funksjonsnedsettelse både i svangerskap og etter fødsel (Robinson 2010) HSR 7
Prognose - risiko Tidligere ryggsmerter Bekkenleddsmerter i tidligere svangerskap Smertelokalisering Respons på kliniske tester Tilrettelegging på arbeidsplass - sykemelding HSR 8
Vi bør ha mer fokus på affeksjon og nedsatt funksjon enn på forekomst..? Våre resultater: To tredeler av kvinnene med bekkenleddsmerter sent i svangerskap var bra 12 uker etter fødsel 75% av de med smerter sent i svangerskap rapporterte lav smerteintensitet 12 uker etter fødsel Få rapporterte dårlig funksjonsevne ett år etter fødsel Dette forstås slik: Mange med bekkenleddsmerter i svangerskap, de fleste blir bra i løpet av 3 mnd etter fødsel Av de med langvarige tilstander er det få med store plager HSR Robinson m fl 2010/2014 9
Hva bør vektlegges i en undersøkelse? Anamnese Smerter Lokalisering Smerteintensitet Døgnvariasjon Vurdere funksjonsevne Kliniske tester Utelukke nerverotsaffeksjon HSR Foto: Colourbox 10
Klinisk undersøkelse (European Guidelines, Vleeming 2008) Bekkenleddsmerter kan diagnostiseres ved smerteprovokasjonstester og palpasjons tester for smerte Aktivt strakt benløft (ASLR test) er anbefalt som funksjonstest Mobilitets tester, røntgen, CT, scintigrafi, diagnostiske injeksjoner og diagnostisk ekstern bekken fiksering er ikke anbefalt MRI kan benyttes for å ekskludere ankyloserende spondylitt og ved mistanker om røde flagg HSR 11
(Kanskje) de viktigste kliniske testene: P4 (posterior pelvic pain provocation) test (Østgaard 1994) Provokasjonstest bakre del av bekkenet Scoring, 3 muligheter: aktuell smerte; ikke aktuell smerte; negativ Smerten skal være i IS området på siden som testes ASLR test (Mens 1999, 2001) Aktivt løft av strakt ben funksjonstest for vektoverføring Scoring: 0-5 for hvert ben Sumscore: 0-10 HSR 12
Hvordan kan/bør vi behandle? Samarbeid? Vi har erfaring for at en grundig klinisk undersøkelse, med en god anamnese og god informasjon er viktig Ta på alvor Betrygge. Avdramatisere.. Smertelindrende tiltak Etter fødsel: Ny vurdering og evt oppfølging/opptrening viktig å vurdere affeksjon! Spesifikt tilpasset behandlingsopplegg med vekt på stabiliserende øvelser og kognitive strategier har vist langvarig effekt (Stuge m fl 2004) HSR 13
Behandling; lumbopelvic pain Sterk evidens for positiv effekt av akupunktur og bruk av bekkenbelter, men svak evidens for en effekt av spesifikke øvelser Ingen avgjørende indikasjon på hvilken type øvelser som kan anbefales, eller om noen øvelser var bedre for spesielle grupper av kvinner Andre intervensjoner bør velges med forsiktighet Basert på 22 studier, hvorav 8 RCT Resultatene ga ingen avgjørende indikasjon på hvilken type øvelser som kan anbefales, eller om noen øvelser var bedre for spesielle grupper av kvinner Gutke et al 2015 HSR 14
Begrensninger Variasjon i graviditetsuke og paritet hos deltagere i de inkluderte studiene Skiller ikke mellom bekken og korsryggsmerter (lumbopelvic pain) Opplysninger om etnisitet manglet i flere studier HSR 15
Stabiliserende trening og bekkenleddsmerter ny oversiktsartikkel 6 studier motstridende resultater Variasjon mht type øvelser, protokoll og behandlingsdesign Smerte var hoved-utfallsmål 2 studier viste redusert smerte ved øvelser utført regelmessig Oppsummert så er det begrenset evidens for at klinikere kan konkludere om effekten av stabiliserende øvelser som behandling av bekkenleddsmerter under graviditet og i barseltid (Almousa et al 2018) Behov for flere studier for å: Undersøke hvor ofte øvelsene bør gjøres Identifisere den mest effektive varigheten av perioden de stabiliserende øvelsene bør gjennomføres HSR 16
Flere studier? Vi har fortsatt ønske om/og behov for å forstå mer av de underliggende mekanismene for bekkenleddsmerter Sammenhengen mellom smerte, funksjonsendring og leddfunksjon/leddbevegelighet er fortsatt uklar Hvorfor utvikler noen smerter og andre ikke? Behandlingseffekt? HSR 17
Oppsummering Høye forekomsttall affeksjon? Viktig å ta kvinnene på alvor Smerte Lokalisering hvor? (foran og/eller (begge sider) bak i bekkenet) Intensitet Døgnvariasjon Funksjon hvor affisert er hun? Undersøkelse: P4/ASLR Sykemelding tilrettelegging på arbeidsplass? Oppfølging viktig med råd og veiledning, samarbeid? Opptrening etter fødsel HSR 18
Takk for oppmerksomheten! Foto: Colourbox HSR 19