Rehabilitering i Nord-Norge Anne Winther Prosjektleder/Seksjonsleder Regional kompetanse seksjon (RKS), Rehabiliteringsavdelingen Universitetssykehuset i Nord Norge anne.winther@unn.no
Bakgrunn for prosjektet Utviklingen framover viser at det blir flere eldre (SKDE helseatlas, 2017) og flere som lever med kronisk sykdom. Flere skadde reddes etter ulykker Å gjenvinne og opprettholde funksjon etter skade eller sykdom betyr livskvalitet for den enkelte pasient og pårørende, og gir også god samfunnsøkonomi Mange har eller vil få behov for rehabilitering i løpet av livet, og rehabilitering av god kvalitet kan være avgjørende for å sikre den enkeltes deltakelse i samfunnet
Oppdragsdokumentet fra Helse Nord RHF til helseforetakene, Opptrappingsplanen for habilitering og rehabilitering (2017-2019) samt Nasjonal helse- og sykehusplan (2016-2019) peker på at rehabilitering fortrinnsvis skal skje der pasienten bor behov for økt koordinering og samarbeid mellom tjenester og nivåer, både internt på tjenestenivå og på tvers av kommune- og spesialisthelsetjeneste overgangen mellom opphold i sykehus og tilbakeføring til hjem og vise versa kan by på svikt i koordineringen av tjenester behov for veiledning fra spesialisthelsetjenesten, men nå også gjensidig veiledningsplikt Behov for større faglig bredde og kompetanse samt behov for styrket tverrfaglig kompetanse i kommunene Rehabilitering må være et satsnings- og utviklingsområde på begge nivå
Hovedmål Avklare ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet i Helse Nord Hva er viktig for deg? (Hentet fra «Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator»).
Delmål 1. Synliggjøre tilbud og vurdere framtidig behov for institusjonsbasert rehabilitering (døgn- og dagplasser og ambulerende virksomhet) i henholdsvis kommune og spesialisthelsetjeneste 2. Identifisere brukergrupper med udekkede rehabiliteringsbehov, og utarbeide forslag til tiltak 3. Identifisere områder med behov for samhandling og kompetanseoppbygging
Metode Dialogmøter Rapport/handlingsplan for perioden 2019-2023
Bord 1: Diskutere pasientforløp fra akutt innleggelse i sykehus til pasienten/bruker har kommet hjem. Bord 2: Pasientforløp fra forverring av sykdomstilstand i hjemmesituasjon. Bord 3: Koordinerende enhet Bord 4: Kompetanseheving og veiledning Bord 5: Pasientgrupper med udekkede rehabiliteringsbehov, og hva er gjennomført, igangsatt og planlagt av samarbeidsprosjekter kommune/spesialisthelsetjenesten
Dialogmøter hvor og når i 2018? Kirkenes, 18/10 Tromsø, 6/12 Alta, 18/9 Harstad, 29/5 Kabelvåg 5/6 Bodø, 1/11 Sandnessjøen, 15/5 Mo i Rana, 16/11
S.sjøen Harstad Kabelvåg Alta K.nes Bodø Mo Deltakere (kafev.) 30 6 29 7 26 5 37 6 31 5 35 6 17 4 Antall kommuner Deltakere 5/10 (50%) 19 7/13 (54%) 21 6/9 (67%) 14 7/10 (70%) 25 6/7 (86%) 19 5/11 (45%) 18 2/8 (25%) 8 Deltakere sykehus/ PSHT 5-4 2 5-4 (2 ART) 7 (2 ART) 9 (2 ART) 5 Deltakere fra private rehab.inst. 3 (HRiS, Sømna) 2 (RNNK, Tromsø) 6 (Nordtun Valnesfj.) 2 (OiF, Alta) 0 0 0 Antall brukere 3 (Revma, CFS/ME) (1) + 1 fra prosjektg 1 (Hørselshem.) 2 + 4 (ME, eldreråd) 5 (ME, eldreråd brukerut valg) 4 (MS, rådet for funksjonshem mende, ME) 3 (MS, eldreråd, FFO)
Pasienter med udekkede rehabiliteringsbehov - noen innspill Sandnessjøen Harstad Kabelvåg Alta CFS/ME- spesielt de med alvorlige plager (kan ikke reise til tilbudet) KOLS pasienter lungesyke Kognitiv svikt Nevrologiske tilstander; Slagpasienter, hodeskadeog traumepasienter, MSpasienter, voksne med CP, unge parkinsonpasienter Muskel -/skjelett-lidelser, enkeltstående og i kombinasjon med psykiske plager (angst og depresjon) Kreftpasienter med senskader Kognitiv svikt, i akutt-, subakutt - og senfase Kronisk syke med progredierende lidelser (MS, nevrologisk sykdom, demens) inkludert kognitiv svikt Kombinasjonen ruslidelse eller psykiatri og somatisk sykdom Unge voksne med sammensatt problematikk Eldre og andre med multimorbiditet Alvorlig kreftsykdom Kognitiv problem; unge uten erkjent behov, unge som ikke kan ivareta seg selv Kreftsykdom med senskader Kreft Muskelskjelettproblematikk i komb. med lettere psykiske vansker
Andre forslag: Felles elektronisk journal Revitalisering av Koordinerende enhet Direkte kontakt som supplement til elektronisk - snakke sammen Hospiteringsordninger Fagmøter på tvers av nivåer
Hvilke endringer skal prosjektet skape? En handlingsplan som peker på utfordringer og mulige løsninger, og som legger føringer for et likeverdig, mer forutsigbart rehabiliteringstilbud i Nord-Norge Være tydelig på hvilket tjenestenivå pasienten skal få sitt rehabiliteringstilbud basert på funksjonsnivå Følge opp/kartlegge endringene i perioden 2019-2023
Prosjekt Rehabilitering i Nord-Norge Visjonen Kommunene og spesialisthelsetjenesten i Helse Nord har en felles strategi for rehabiliteringsfeltet, slik at den enkelte bruker får dekket sitt behov for somatisk rehabilitering