Legen som sakkyndig - Dobbeltrollen som behandler og sakkyndig Kasuistikk Krister Moström Fastlege i Oslo, Spes. i allmennmedisin Januarseminaret 2018, Soria Moria, 15.01.2018
Samtykke Pas har godkjent/samtykket i at jeg kan bruke hennes sykehistorie i den her settingen.
Bakgrunn 35 år gammel kvinne (i 1999, byttet til meg i 2012). Tidligere hovedsakelig frisk inkl to normale svangerskap og fødsler ca 10 år tidligere.
Plutselig høyt bltr 1999 påvist betydelig forhøyet blodtrykk hos daværende fastlege (søkte pga magesmerter). Bltr var fortsatt høyt på kontr noen dager senere (190/130).
Initial utredning Fastlegen utreder med klinisk undersøkelse, blodprøver og rtg cor, og bruker diagnosen Essensiell hypertensjon
Start behandling I løpet av 4 uker får pas utskrevet 4 forskjellige antihypertensiva (lagt til/i kombinasjon). Pas blir sykemeldt.
Henvist videre Noen måneder etter at høyt bltr ble påvist første gang, henviser vikarlege pas til Med.pol. på sykehuset pga bltr. Legen der henviser pas til UL urinveier + CT nyrearterier, men anbefaler/overlater videre oppf hos fastlegen. Av en eller annen grunn blir pas ikke innkalt til undersøkelsene, som heller ikke blir etterlyst av noen.
Terapisvikt Bltr lar seg fortsatt ikke regulere etter flere måneder og nye medikamenter blir lagt til. Det terapiresistente høye blodtrykket blir tilskrevet pas økende psykiske plager, som i sin tur blir tilskrevet familieproblemer (partner/barn). Får diagnosen Depressiv neurose.
Multimorbid Ila årene som kommer har hun mye kontakt med helsevesenet, både primær- og spesialisthelsetjenesten. Blir skilt. Legger kraftig på seg. Får vanskelig regulerbar diabetes. Store blødningsforstyrrelser. Får oppf hos psykiater. Blir cholecystectomert 2003. Blir hysterectomert 2005.
Nye fastleger Skifter fastlege 2-3 ganger ila 12 år. Diagnosene går i arv (bekreftelsesfella).
Nytt/åpent blikk 2011 var pas innlagt på sykehus pga urinveisinfeksjon/pyelonefritt. Da hun skal skrives ut reagerer en turnuslege på hennes utseende månefjes, tyrenakke, sentral fedme, striae m.v.. Kortisol viste seg være kraftig forhøyet. CT påviser et binyrebarksadenom. Cushings syndrom.
Servert på sølvfat 2012 skifter pas til meg som fastlege. Da er hun allerede operert for adenomet. Blir UFT.
Pasientskade-sak? 2013 2016 Får avslag hos Norsk PasientskadeErstatning (NPE) og senere hos PasientSkadeNemnda (PSN).
Sakkyndige skriver bl. a. : "Saksøkers mange plager, som diabetes, slapphet, depressive symptomer, overvekt og høyt blodtrykk, er relativt vanlige tilstander og som ikke alene kunne indikere at pasienten hadde Cushings syndrom. Først i 2011 hadde saksøker symptomer som kunne gi tilstrekkelig mistanke om Cushings syndrom. Korrekt diagnose ble da stilt."
Fastlegen som sakkyndig 2017 Pas engasjerer egen advokat og anlegger sak mot staten. Pas og advokaten ønsker at jeg skal vitne i rettssaken samt skrive en egen sakkyndig vurdering i forkant av denne.
Min uttalelse Uttalelse fra nåværende fastlege i forbindelse med rettssak U.t. er fastlegen til xxx, siden xx.xx.2012 og kjenner situasjonen godt. I anledning forestående rettssak har jeg lest aktuelle journalutskrifter og aktuelle prosesskriv, inklusive sakkyndige uttalelser, og blitt bedt om komme med en kompletterende uttalelse til hva jeg har skrevet tidligere, nå med hovedvekt på min vurdering av de to av NPE og PSN anførte argumentene til hvorfor pas fått avslag på sin klage;
Begrunnelse for avslag 1 "I korthet kom NPE til at saksøker ikke har krav på erstatning etter de midlertidige reglene eller pasientskadeloven ettersom det ikke foreligger noen pasientskade som følge av svikt ved ytelsen av helsehjelp fra 1999 til 2011."
Begrunnelse for avslag 2 "PSN konkluderer etter dette med at vilkårene for erstatning etter de midlertidige reglene og pasientskadeloven ikke er oppfylt ettersom det ikke foreligger noen skade som følge av svikt ved ytelsen av helsehjelp jf. pasientskadeloven 2 første ledd bokstav a, og heller ikke noen skade som følge av forsinket diagnostisering i perioden før 2003, jf. de midlertidige reglene 2 og 3 bokstav e."
Statens konklusjon Etter statens syn har saksøker blitt diagnostisert/utredet og fulgt opp i tråd med alminnelig god medisinsk praksis.
Mine tanker rundt en slik oppgave Ønske om å hjelpe/støtte pas. Ikke være ukollegial mot fastlegekollegaer/sykehusleger. Gjøre en grundig og god jobb. Tidsbruk / prioriteringer.
I anledning dette kurset Spørsmål fra Mette Brekke i min smågruppe: Hvorfor mente du at det var begått feil? Når bør man skjønne at man har med en sebra å gjøre midt blant alle hestene?
Viktigste faktorer Gjennomgående tynn/sparsom dokumentasjon i journalen. Spesielt mangler refleksjoner rundt terapisvikten og refleksjoner rundt differensialdiagnoser.
Refleksjoner rundt terapisvikt En avgjørende faktor, som ikke blir tydelig nevnt/omtalt her eller i fortløpende journaldokumentasjon - er refleksjoner rundt den uttalte terapi-/behandlingsresistensen som forelå. Hvorfor var pas symptomer/plager så vanskelige å behandle, hvorfor responderte hun ikke som forventet på adekvat behandling, hvorfor ble hun ikke bedre? Over så lang tid? Etter så mange vurderinger? Kombinasjonen av fysiske og psykiske symptomer, og denne generelle terapiresistensen (inkludert svingende verdier og hos en ung pasient der en i utgangspunktet ikke hadde ventet å finne slike symptomer av en slik art) burte etter min vurdering i seg ha ført til at leger på alle nivåer som møtte pas, skulle ha stilt spørsmål ved om det ikke lå annen, ukjent (felles) årsak bak dette, dvs om det man så bl a kunne være såkalt «sekundær hypertensjon», heller enn vanlig/primær.
Uenig med tidl sakkyndig Jeg er enig med sakkyndig xxx, at man helst trenger «andre symptomer og tegn i tillegg» enn til og med høyt blodtrykk, diabetes, overvekt, menstruasjonsforstyrrelser og psykiske plager sammen, for å mistenke akkurat Cushings syndrom, men det eneste man trenger før man bør tenke differensialdiagnose, er terapisvikt.
Ingen pasientskade? Som pasientens fastlege i de snart 6 år som gått etter at korrekt diagnose ble stilt og riktig behandling ble gitt, kan jeg heller ikke på noen måte si meg enig i vurderingene at "...det ikke foreligger noen skade som følge av svikt ved ytelsen av helsehjelp......og heller ikke noen skade som følge av forsinket diagnostisering...". Mye av den kontakten/oppfølgingen vi har hatt etter at hun begynte hos meg, har dreid seg om å følge opp konsekvenser/komplikasjoner til hennes Cushing. (både fysisk og psykisk)
Hva skjedde? Noen dager etter at advokaten sendte min uttalelse til Staten dagen før den planlagte rettssaken godtok Staten pasientens klage. Staten ga pas medhold og hun skal få erstatning.