Søndre Land kmmune Rådhuset 2860 HOV E-pst: Epst@sndre-land.kmmune.n Hjemmeside: http://www.sndre-land.kmmune.n PP-tjenesten - henvisning Opplysninger m innsender Innsender er Ansatt i skle Ansatt i barnehage Freldre/fresatte til elev i sklen Freldre/fresatte til barn i barnehage Elev ver 15 år Frnavn Etternavn Mbilnr. E-pstadresse Sklens navn Er du rektr ved sklen? Rektr: Rektrs frnavn Mbilnr. (rektr) Rektrs etternavn E-pstadresse (rektr) Bekreftelse Jeg bekrefter å ha innhentet samtykke til henvisning fra rektr Barnehagens navn Er du styrer i barnehagen Styrer: Frnavn (styrer i barnehage) Mbilnr. (styrer i barnehage) Etternavn (styrer i barnehage) E-pstadresse (styrer i barnehage) Bekreftelse Jeg bekrefter å ha innhentet samtykke til henvisning fra styrer Har du vært i kntakt med sklen først? Har sklen fattet vedtak m at eleven har behv fr spesialundervisning? Dat Har du vært i kntakt med barnehagen først? Henvisningen gjelder Sakstype: 701540, Sem & Stenersen Prkm AS Side 1 av 6
Individsak Systemsak Samtykke Det freligger samtykke fra freldre/fresatte Dat fr når fresatte/lærere meldte bekymring m eleven til skleledelsen Har sklen fattet vedtak m at eleven har behv fr spesialundervisning etter 5-1 i pplæringslven? Vedtaksdat Dat fr når fresatte/ansatte meldte bekymring m barnet til barnehagens ledelse Drøftet med PP-tjenesten i frkant? Drøftet med (navn) Hvrfr ikke? Henvisningen gjelder - persnpplysninger Har vedkmmende nrsk fødselsnummer? Fødselsdat Fødselsnr. Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Nasjnalitet (statsbrgerskap) Mrsmål Nrsk Annet mrsmål Språk (velg fra listen) Ferdigheter i nrsk Snakker lite nrsk Snakker brukbart nrsk Snakker gdt nrsk Sklens navn Klasse/trinn Tlf. kntaktlærer Kntaktlærers navn E-pst kntaktlærer Barnehagens navn Avdeling i barnehagen Avdelingsleders navn Tlf. avd.leder E-pst avd.leder Opplysninger m fresatte Fresatt 1 Frnavn (fresatt 1) Etternavn, fresatt 1 701540, Sem & Stenersen Prkm AS Side 2 av 6
Adresse Pstnr. Pststed Mbilnr. E-pstadresse Er bilgisk frelder? Freldreansvar Delt freldreansvar Har freldreansvaret alene Har ikke freldreansvar Hvem har freldreansvaret (navn)? Br sammen med barnet/eleven? Behv fr tlk? Språk (velg fra listen) Frnavn g ev. mellmnavn Etternavn Adresse Pstnr. Pststed Mbilnr. E-pstadresse Er bilgisk frelder? Årsak til henvisning (systemsak) Henvisningsgrunnlag (knkret beskrivelse) Når g hvrdan ble frhldet ppdaget? Beskriv tiltak sm har vært prøvd ut Evaluering av tiltak sm har vært prøvd ut 701540, Sem & Stenersen Prkm AS Side 3 av 6
Årsak til henvisning (systemsak) - skle Beskriv hvrdan sklen selv kan bidra Målgruppe Mindre elevgrupper Årstrinn av elever Mindre persnalgrupper Hele persnalet Annet Beskriv målgruppen Årstrinn Kntaktlærers navn Mbilnr. E-pstadresse Hva kan PP-tjenesten bidra med? (flere valg mulig) Klargjøring av vanskene Veiledning Frelesning m tema Utvikling av tiltak i sklen Annet Beskriv Årsak til henvisning (systemsak) - barnehage Beskriv hvrdan barnehagen selv kan bidra Målgruppe Mindre barnegrupper Base eller avdeling Mindre persnalgrupper Hele persnalet Annet Beskriv målgruppen Base/avdeling 701540, Sem & Stenersen Prkm AS Side 4 av 6
Base-/avdelingsleders navn Mbilnr. E-pstadresse Hva kan PP-tjenesten bidra med? (flere valg mulig) Klargjøring av vanskene Veiledning Frelesning m tema Utvikling av tiltak i barnehagen Annet Beskriv Årsak til henvisningen Drøftet med PPT i frkant? Drøftet med (navn) Hvrfr ikke? Henvisningsgrunnlag (flere valg mulig) Samspillsvansker Språkvansker Lærevansker Medisinske vansker Annet Krt beskrivelse Ev. andre pplysninger Samarbeidspartnere Aktuelle samarbeidspartnere (flere valg mulig) Barneverntjenesten Helsestasjnen Fastlege Spesialisthelsetjenesten Habiliteringstjenesten Barne- g ungdmspsykiatrisk pliklinikk (BUP) Kmmunale hjelpetjenester Andre samarbeidspartnere Angi aktuell samarbeidspartner Ev. kmmentarer 701540, Sem & Stenersen Prkm AS Side 5 av 6
Vedlegg Pedaggisk rapprt Freldrebeskrivelse Medisinsk infrmasjn fra helsestasjn, lege el. Samtykke fra freldre/fresatte Underskrift Sted g dat Underskrift 701540, Sem & Stenersen Prkm AS Side 6 av 6