Konsekvenser av HPV-vaksinasjon for screening for livmorhalskreft Kine Pedersen Oslo Economics / Universitetet i Oslo Helseøkonomikonferansen 2018 Medforfattere: Emily A. Burger, Universitetet i Oslo og Harvard T.H.Chan School of Public Health Mari Nygård, Kreftregisteret Ivar S. Kristiansen, Universitetet i Oslo og Oslo Economics Jane J. Kim, Harvard T.H.Chan School of Public Health Prosjektnummer: 238042
HPV og livmorhalskreft Humant papillomavirus (HPV) forårsaker celleforandringer og er den nødvendige årsaken til livmorhalskreft 1 Cancer in Norway 2016: Nye krefttilfeller i perioden 2012-2016 for kvinner i alderen 25-49 år 12 høyrisiko HPV-typer forårsaker tilnærmet alle livmorhalskrefttilfeller (~70% skyldes HPV16/18) 1, 2 Livmorhalskreft rammer omtrent 300 kvinner hvert år Den tredje vanligste kreftformen blant kvinner i alderen 25-49 år 3 1 IARC (2012) Biological agents. Volume 100B. A review of human carcinogens. IARC Monographs Evaluating Carcinogenic Risks in Humans. 2 Martel et al (2017) Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. IJC 3 Cancer Registry of Norway (2016). Cancer in Norway 2015 Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway.
Nye metoder for forebygging HPV-vaksiner 2- og 4-valente vaksiner ( 2/4vHPV ) beskytter mot to høyrisiko HPV-typer 9-valent vaksine ( 9vHPV ) beskytter mot syv høyrisiko HPV-typer og to typer som forårsaker kjønnsvorter Har blitt del av nasjonale vaksinasjonsprogrammer i de fleste utviklede land, inklusiv Norge Tilgjengelige vaksiner beskytter ikke mot alle HPV-typer som kan føre til livmorhalskreft HPV-tester Mer effektive 1 og kostnadseffektive 2 enn dagens metode basert på celleprøve Særlig viktig i forebyggingsprogrammet etter hvert som HPV-vaksinerte kvinner kommer i screeningalder 1 Ronco et al 2014. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomized controlled trials. Lancet. 2 Burger et al 2012. Cost-effectiveness of cervical cancer screening with primary human papillomavirus testing in Norway. British J Cancer.
Forebygging av HPV og livmorhalskreft i Norge Screeningprogram for livmorhalskreft Dagens retningslinjer innebærer celleprøve hvert tredje år for kvinner i alderen 25-69 år 16 screeningprøver i løpet av livet Planlagte retningslinjer fra 2019: HPV-test hvert femte år for kvinner i alderen 34-69 år HPV-vaksinen Tilbud til 12 år gamle jenter som del av barnevaksinasjonsprogrammet siden 2009 Opphentingsvaksinasjon for kvinner under 26 år i perioden 2016-2018 Vaksinering av 12-åringer utvides til å gjelde både jenter og gutter fra høst 2018 Den 2-valente vaksinen benyttes i barnevaksinasjonsprogrammet (endret fra 4-valent i 2017) Det første kullet med HPV-vaksinerte kvinner blir 25 år i 2022 og skal bli screenet for første gang. Screeningprogrammet bør da tilpasses den reduserte kreftrisiko unge kvinner vil ha fra 2022.
Erfaringer fra andre land Screening for kvinner vaksinert med 2/4vHPV eller 9vHPV i USA 1 Screening for vaksinerte kan modifiseres til å starte senere, gjøres sjeldnere og involvere primær HPV testing, til en større helsegevinst og lavere ulemper for kvinnen og kostnader for samfunnet Screening for kvinner vaksinert med 9vHPV i USA, UK, Australia og New Zealand 2 Noe screening vil fortsatt være kostnadseffektivt, selv i land med høy vaksinedekning. Det optimale antallet screeningprøver i løpet av livet vil imidlertid variere mellom land. 1 Kim JJ et al., 2016. Optimal cervical cancer screening in women vaccinated against human papillomavirus. JNCI. 2 Simms K et al., 2016. Will cervical screening remain cost-effective in women offered the next generation nonavalent HPV vaccine? Results for four developed countries. IJC.
Formålet med studien Sammenligne kostnader, ressursbruk og helsegevinst ved alternative screeningstrategier for livmorhalskreft for kvinner som er fullt vaksinert ved 12-års alder Med vaksine som beskytter mot to høyrisiko HPV-typer (2/4-valent vaksine) Med vaksine som beskytter mot syv høyrisiko HPV-typer (9-valent vaksine) Identifisere den mest kostnadseffektive screeningstrategien for livmorhalskreft for den undergruppen av befolkningen som er fullt vaksinert ved 12 års alder
Natural History Interventions Analytisk tilnærming Benyttet en matematisk modell som simulerer naturlig sykdomsforløp av HPV og livmorhalskreft HPV vaccination Vaccine parameters: Uptake, number of doses, efficacy, waning Cervical cancer screening, diagnosis and treatment Screening parameters: Coverage, frequency, compliance, test characteristics, diagnostic tools, treatment No HPV infection HPV infection (HPV-16, -18, -31, -33, -45, -52, -58, other highrisk, low risk) CIN2 CIN3 Cervical cancer Tilpasset til norsk kontekst (epidemiologi og kostnader) Estimerte langsiktige helseeffekter og ressursbruk for alternative screeningalgoritmer
Alternative screeningstrategier I tillegg til en strategi som innebar «ingen intervensjon» (verken screening eller vaksinasjon) og «bare HPV-vaksinasjon» (ingen screening), inkluderte vi 74 alternative screeningstrategier Screeningmetode Alder for å starte screening Cytology 25, 28, 31, 34 Screeningintervall 3-, 5-, 7-, 10-, 15-, 20-year Alder for å bytte til HPV-testing Cytology 25, 28, 31 3-year 34 HPV 25, 28, 31, 34 HPV 25, 30, 35, 40 3-, 5-, 7-, 10-, 15-, 20-year 2-times (15 years apart) Intervall etter overgang til HPVtesting -- -- 3-, 5-, 7-, 10-, 15-, 20-year -- -- -- -- HPV 25, 30, 35, 40 1-time -- -- Alder for å stoppe screening ble holdt konstant ved 69 år i alle strategiene, men i praksis innebar noen av strategiene en lavere «stopp»-alder som følge av screeningintervallet
Analyse (I) Alle analyser antok at kvinner ble fullt vaksinert med enten 2/4vHPV eller 9vHPV ved 12 års alder Antok livslang vaksineeffekt Base-case: 100% mot HPV16/18, 96% mot andre høyrisiko typer inkludert i 9vHPV Usikkerhetsanalyse: 90% mot alle HPV typer Scenario-analyse: Bivalent vaksine gir kryssbeskyttelse mot HPV-typer som ikke dekkes av vaksinen Samfunnsperspektiv, 2014-kostnader (USD$, $1 = NOK6.3) Diskonterte kostnader og helsegevinster med 4% per år Antok at kvinner fulgte retningslinjene for screening og oppfølging
Analyse (II) Utfall i analysene: Antall kvalitetsjusterte leveår (QALYs) kvinnene oppnår fra 9-års alder Antall screeningprøver og diagnostiske undersøkelser med kolposkopi/biopsi Kostnader over kvinnenes levetid Kost-effekt analyse: Inkrementell kostnad-effektivitets ratio (ICER) Antok en betalingsvillighet på $100,000 (NOK630,000) per QALY Fordeler og ulemper: For kostnadseffektive strategier, undersøkte antall kolposkopier med biopsier per 1,000 kvinner versus helsegevinst (reduksjonen i livstidsrisikoen for å utvikle livmorhalskreft)
Resultater for kvinner vaksinert med 2/4vHPV-vaksine Vaksine som beskytter mot 2 høyrisiko HPV-typer
Resultater for kvinner vaksinert med 2/4vHPV-vaksine Vaksine som beskytter mot 2 høyrisiko HPV-typer
Resultater for kvinner vaksinert med 2/4vHPV-vaksine Vaksine som beskytter mot 2 høyrisiko HPV-typer
Resultater for kvinner vaksinert med 2/4vHPV-vaksine Vaksine som beskytter mot 2 høyrisiko HPV-typer Dagens retningslinjer 95.8% Planlagte retningslinjer 97.8%
Resultater for kvinner vaksinert med 2/4vHPV-vaksine Vaksine som beskytter mot 2 høyrisiko HPV-typer Optimal strategi: HPV-testing to ganger i livet (ved 31 og 51 års alder) Dagens retningslinjer 95.8% Planlagte retningslinjer 97.8%
Resultater for kvinner vaksinert med 9vHPV-vaksine Vaksine som beskytter mot 7 høyrisiko HPV-typer Proposed guidelines Optimal strategi: HPV-testing én gang i livet (ved 40 års alder)
Valg av vaksine og screeninganbefalinger sett i sammenheng Vaksine som beskytter mot 2 høyrisiko HPV-typer Vaksine som beskytter mot 7 høyrisiko HPV-typer Proposed guidelines Optimal strategi: HPV-testing to ganger i livet (ved 31 og 51 års alder) Optimal strategi: HPV-testing én gang i livet (ved 40 års alder) 2/4vHPV-vaksine med 2 screeningprøver: Kostnad: NOK5,330 Helsegevinst 94.5% reduksjon i kreftforekomst 9vHPV-vaksine med 1 screeningprøve: Kostnad: NOK4,150 Helsegevinst 96.6% reduksjon i kreftforekomst
Antall henvisninger til kolposkopi/biopsi per 1,000 kvinner Reduksjon i livstidsrisiko for å utvikle livmorhalskreft Antall henvisninger versus helsegevinst Vaksine som beskytter mot 2 høyrisiko HPV-typer 1 600 1 400 95,8 % 97,8 % 94,5 % 94,1 % 96,4 % 96,9 % 97,2 % 98,6 % 98,7 % 98,7 % 98,8 % 100% 95% 1 200 87,8 % 88,4 % 88,1 % 90% 1 000 85% 800 80% 75% 600 70% 400 65% 200 58,8 % 60% - Current Proposed Vax only 1x (40) 1x (35) 1x (30) 20y (31) 2x (30) 20y (28) 15y (28) 15y (25) 10y (25) 7y (25) 5y (25) 3y (25) 55%
Usikkerhetsanalyse Resultatene for 2/4vHPV-vaksinerte var mest følsomme for antakelser om at kvinner ikke møtte til screening i henhold til retningslinjer (ikke-perfekt deltakelse) HPV testing tre ganger i livet var optimalt, fra 28 års alder med 15 års intervall Resultatene for 9vHPV-vaksinerte var mest følsomme for antakelser om at vaksinen hadde lavere effekt mot persisterende HPV-infeksjon HPV testing to ganger i livet (ved 31 og 51 års alder) var optimalt
Begrensninger ved studien Studien undersøkte optimale screeningstrategier for kvinner som er fullt vaksinerte i ungdomsalder (omkring 12 års alder) og ikke for en fødselskohort Kan være utfordrende å korrekt identifisere kvinners vaksinasjonsstatus Kan være utfordrende å kommunisere ulike screeninganbefalinger for vaksinerte og uvaksinerte
Forskningsbehov Optimale screeninganbefalinger i en populasjon der noen er vaksinert og andre ikke bør anbefalinger innrettes etter vaksinasjonsstatus eller fødselskohort? I hvilken grad aksepterer kvinner ulike screeninganbefalinger? Hvordan bør screeningprogrammet tilpasses for kvinner som har fått HPV-vaksinen i voksen alder?
Oppsummering For norske kvinner som har fått den to-, fire- eller nivalente HPV-vaksinen ved 12 års alder innebærer den mest kostnadseffektive screeningstrategien å screene kvinnene med HPV-test én eller to ganger i livet Ved å tilpasse screeninganbefalinger etter vaksinasjonsstatus unngår man unødvendige oppfølgingsundersøkelser samtidig som samfunnet sparer ressurser Valg av vaksine har betydning for utforming av screeninganbefalinger, og påvirker også den samlede helsegevinsten og kostnaden som følger av et kombinert helsetiltak med vaksinasjon og screening
Takk for oppmerksomheten! Kine Pedersen kpe@osloeconomics.no Medforfattere: Emily A. Burger, Universitetet i Oslo og Harvard T.H.Chan School of Public Health Mari Nygård, Kreftregisteret Ivar S. Kristiansen, Universitetet i Oslo og Oslo Economics Jane J. Kim, Harvard T.H.Chan School of Public Health Prosjektnummer: 238042