Den globale overdoseepidemien - fokus på potente opioider Thomas Clausen Senterleder - SERAF Professor (Dr. med) thomas.clausen@medisin.uio.no http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2014/ nedlastninger/forgiftningsdodsfald-og-ovrige-narkotikarelaterede-dodsfald-i-danmark-2008-2011.pdf København 2018 facebook.com/serafnorge twitter.com/serafnorge
Opioider Økt tilgjengelighet; økt misbruk De som har et smerteproblem Å starte et «misbruk» For å bli «avhengig» Må ta gjentatte ganger Hvem tar gjentatte ganger? Tilgjengelighet av medisin De med tett nese (problem) Hva opplever de? Umiddelbar lindring Vanskelig å la være Selvforsterkende spiral Hva opplever de? Umiddelbar lindring Vanskelig å la være Selvforsterkende spiral
Forbruk av opioider globalt Gj.snittlig forbruk av opioider per region International Narcotics Control Board 2010 UN report 2011
Ruslidelser og dødsfall Globalt; minst 29 millioner personer har en ruslidelse (UNODC, 2016) Minst 200.000 rusrelaterte dødsfall i 2014 (UNODC, 2016) Overdoser utgjorde mellom 1/3-1/2 De fleste overdoser var relatert til opioider Overdoser bidrar til svært mange tapte leveår
Dødelig overdose! 8/10 dødelige overdoser forårsakes av opioider (heroin, morfin, metadon mfl) (oftest i kombinasjon med flere andre stoffer) Respirasjonshemning og oksygenmangel Ved svært høypotente opioider kan respirasjonsstans oppstå meget raskt
Drugs involved in U.S. overdose deaths, 2000-2016 Resept monitorering Figure 1. National Institute on Drug Abuse, 2017.
Hvordan ble eierne av Purdue så rike? 25-35% av voksne befolkning m kronisk smerte Promotering av effektivt legemiddel med få bivirkninger og lavt avhengighetspotensial Kraftig økning i forskrivning av potente opioider (Oxycodone) for ikke-malign smerte (og akutt smerte) USA: Nær 10-dobling av bruk på 5 år fra 1997 Nasjonal utbredelse av opioid avhengighet
Hva har skjedd i USA? I Fra 1996; kraftig økning av opioid forskrivning av oxycodon (potent opioid) 1. Legemiddelfirma (Purdue/Mundipharma) med sterk II III påvirkning og økonomisk interesse 2. Stor tilgjengelighet i befolkningen av opioider 3. Økning i avhengighet av opioider 4. Gradvis innskrenkning av tilgang til legale (forskrevne) opioider 5. Økende etterspørsel etter illegale opioider (heroin) 6. Markedsplasser for heroin oppstår i hele landet 7. Potente (og billige) syntetiske opioider (fentanyler) blir tilgjengelige og etterspurt i opioidavhengige populasjon 8. Superpotente opioider som fentanyl (100x potens av morfin) kan gi kraftig akutt overdosering og respirasjonsstans
Opioidepidemien i USA i bølger I Prescription opioids II Huge market for heroin III Fentanyls mixed into heroin
By og land; USA Pharmacies important source of opioids in the communities
US; fra regionalt til nasjonalt fenomen 2000 2015 2000 https://www.cdc.gov/nchs/data-visualization/drug-poisoning-mortality/
Epidemier begrenses med 95% vaksinasjon
Opioidepidemi spres og markeder skapes
Overdoser i Europa; økende trend EMCDDA: European drug report 2017
En spesiell utfordring i Nord-Europa EMCDDA: European drug report 2017
Overdoser i Norden; (2012) 15-65 år
Overdosedødelighet i Norge % 60 50 40 30 20 10 0 Heroin Metadon Andre opioider (morfin, kodein) Avhengighet Andre syntetisk opioider Stimulanter Andre stoffer
Variasjon i bakgrunn og årsak Overdose-dødsfallene i Norge 282 dødsfall i 2016 1/4 heroin Fallende trend 10-15% metadon (stabilt) Nær 50% smertestillende Økende! Vi vet for lite om brukergrupper, bruksmønster og behov
Opioid brukere er sammensatt gruppe
Opioider fra obduksjon i Norge OUS; Funn i blodprøver fra obduksjoner utført i 2017
Forskrevne smertestillende Opioider brukes i en rekke sammenhenger Akuttmedisin/ Akutt smerte Kreft behandling Sub-akutte tilstander Kronisk smerte pasienter Når er det god klinisk praksis å forskrive opioider til en pasient med langvarig kronisk smerte? Svært sjelden!
Opioid brukere i Danmark 2009-2013 No of users Acute 1month 1-3 months 3-6 months Chronic 6+months % of total number of opioid users in 2013 (480.000 users)
Antall individer Utvikling i Tramadol bruk (Norge) No of individuals; Tramadol 140000 Female 120000 100000 Male 80000 60000 40000 Mer enn 4x økning 20000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Year Kvinne Mann
Antall individer Utvikling i Oxycodone bruk (Norge) No of individuals OXYCODONE 25000 Female 20000 Male 15000 10000 5000 Mer enn 7x økning 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Year Kvinne Mann
2016 Christrup et al Ugeskr Læger, 2017;179 Medstat.DK Tramadol er fordoblet i perioden 2001-2014 (Danmark)
Den ensidige stigning i tramadolforbruget er ikke rationel fordi: 1) tramadol hverken med hensyn til effekt, bivirkninger eller misbrugspotentiale har særlige fordele, 2) risikoen for, at der sker misbrug, er større jo mere tilgængeligt stoffet er, 3) man kan mistænke, at betegnelsen svagt opioid reducerer barriereren for at iværksætte opioidbehandling 4) at man kan mistænke, at de lempede ordinationsregler favoriserer ordination af tramadol frem for de øvrige opioider Christrup et al Ugeskr Læger, 2017;179
Forskrevne opioider 10-15% av befolkningen bruker opioider årlig Ca 1/3 benytter for kronisk langvarig smerte Gradvis økning av forskrevne opioider i ODstatistikken I Norge ca 50% av OD dødsfall forårsaket av forskrevne opioider (i kombinasjon med andre stoffer)
Post-operative opioider Ca 0,6% av de som fikk opioider utviklet «misbruk» For hver ekstra resept/uke forskrivning økte risiko for misbruksutvikling kraftig Varighet av forskrivning, heller enn opioid dose predikerte utvikling av misbruk postoperativt Brat et al BMJ 2018; 360
Bevegelig mål Opioid epidemien er et bevegelig mål Stadig nye opioider og nye brukergrupper Krevende å treffe et bevegelig mål med god respons Forskrevne opioider: Stor forsiktighet og streng utvelgelse Forsøk alternativer; fysioterapi, NSAID, kognitiv terapi etc. Ingen bedre effekt ved opioider enn ved non-opioid ved kroniske smerter Krebs et al, JAMA. 2018;319(9):872-882
To bølger av opioider Heroin Observerbar trend Forskrevne opioider
Overdose i mediene «Elefantdop» skaper dødsbølge
Hva må vi gjøre? Tilby kunnskapsbasert behandling til personer med opioid avhengighet Tilgjengelighet, kvalitet og attraktiv Tilby skadereduserende tiltak (Nalokson) Sette på bremsene for opioid forskrivning Velge andre og bedre strategier Ikke-opioid behandling av smerte Stoppe epidemiutvikling før den kommer ut av kontroll!!
To strategier på samme tid Redusere trykket i kranen «Clean up the mess» Formidle at kronisk smerte i de aller fleste tilfeller ikke kan eller skal løses med potente opioider Potente opioider er for mange en «løsning» som skaper mer problemer
Nasjonal overdosestrategi 2014-17 Nasjonalt folkehelseproblem Nasjonal tiltaksplan Prioritering av behandling -LAR Skadereduksjon Kampanjer for å endre brukeratferd-switch Utdeling av nalokson Fremover: Dynamisk strategi Kunnskapsbasert Langsiktig Tilpasset nye opioid brukere (resept opioider) Resept-monitorerings programmer