Sepsis Øystein Undseth Overlege, Akuttmedisinsk avdeling OUS Ullevål
Sepsis Hva er sepsis? Hva skjer ved sepsis? Hva ser vi ved sepsis? Hvilke kliniske bilder? Behandling av sepsis? 2
Sepsis Fellesbetegnelse på et stort antall tilstander, der pasienter blir allment påvirket av infeksjon Sepsisdiagnosen stilles klinisk Men de kliniske tegn er ofte uspesifikke Utgjør ca 1 % av alle sykehusinnleggelser og insidensen er økende ( gamle tall fra før 2000-tallet) Dødeligheten : Sepsis : ca 10 % 1/3 pasienter får et alvorlig forløp. Septisk sjokk: Dødlighet: 40 % I internasjonale studier påvises mikrober (av betydning) hos 3/4 av alle pasienter med sepsis. Hos halvparten av disse positiv blodkultur.
Kvinne 46 år: Tidl frisk. Etter en tur på byen ( en god middag) våkner hun kl 04 med hodepine og høy feber midt på natten ( 40 C) Utover morgenen begynner hun å kaste opp. Hun utvikler også diaré. Kl 12: Samboer ringer 113, fordi han er bekymret. Hun er slapp, og har tidligere reagert på lignende måte ved inntak av mat, som hun ikke tålte. AMK kontaktes. Tilsees av ambulansepers, deretter legevaktslege. Det hele tolkes som influensa, og hun får råd om ibux og paracet. En time senere ser mannen blødninger i huden. Han ringer på nytt 113 og pasienten innlegges på sykehus.
K-46 år: Ankommer sykehus (i vaktskifte): Orientert for tid og sted BT 107/50 init p 114 R O2 metn 87 % uten tilskudd Temperatur: 35,7 C Rask respirasjon, følelse av dyspnoe Hudblødninger på truncus ant/post.
Supplerende prøver: Hb 8,7, hvite 2,2, trombocytter 16 INR 1,6 CRP 100 Blodgass: ph 7,04, po2: 8,5, pco2 9,3, BE: -13, Laktat: 12,7
Overføres til Ullevål:( etter init av sepsis behandling) Hjertestans i mottagelsen. Resusciteres og intuberes. Forsøkes stabilisert med diverse produkter inkl plasma, trombocytter, buffer... INR > 8 ( fra 1,6 på < 2 timer). Dør plutselig 2 ½ time etter innkomst, eller ca 14-16 timer etter symptomdebut. Diagnose???
Meningokokksepsis
9
Internasjonal definisjon av infeksjon Invasjon med mikroorganismer av normalt sterilt vev. 10
Hva er kroppens eget forsvar mot mikroorganismer? Ytre barriærer Hvite blodlegemer Milten ( og lymfeknuter) som siler blodet Redusere all annen aktivitet Feber Inflammatorisk respons Uspesifikk Spesifikk 11
Inflammatorisk respons Kaskade som kommer ved infeksjoner, traumer, og toksiner Signaler som mobiliseres er cytokiner: som Il-6, TNF Start: Vekstfaktorer Øker blodsirkulasjon Øker permeabilitet Øker tilstrømning av hvite blodlegemer og blodplater Endret koagulasjon = hevelse, rubor, varme, smerte og nedsatt funksjon 12
Sepsis Er egentlig at hele kroppen som reagerer med inflammatorisk respons Økt sirkulasjon i hele kroppen Økt permeabilitet i alle kar (lekkasje til vev) Fører til fallende blodtrykk og ødem Smerter og nedsatt funksjon, feber og varm perifert = varmt sjokk 13
"Except on few occasions, the patient appears to die from the body's response to infection rather than from it." Sir William Osler 1904 The Evolution of Modern Medicine
Slagmarken = kroppen ved sepsis For mye væske lekker ut / mye metabolsk aktivitet / for mye forstyrrelse av hemostasen: Tachycardi Fallende BT Tachypneu DIC: Blødninger & tromboser Multiorgansvikt 15
DIC= blodpropper og blødning Endotel i blodårene endres Lekkasje av væske ut og blodplater klebres til Mikrotromber i kapillærene Dårlig mikrosirkulasjon i hud og indre organer, som nyrer Blodplatene brukes opp, koagulasjonsfaktorer brukes opp, fører til blødning Fibrinolyse aktiveres for å løse tromber, fører til blødning 16
17 17
Hva skjer ved sepsis? Enten dreper bakteriene oss, eller så er kampen mer jevn og bakterier og kroppens forsvar slåss: Kroppen blir en slagmark eller Kroppens forsvar har gått amok og dreper oss 18
Sepsis: A Vicious Cycle of Inflammation and Coagulation Infection Inflammation Ischemia Organ Failure Coagulation Endothelial Dysfunction Death Inflammation Coagulation Inflammation Inflammation Coagulation JAM DEE Esmon. Immunologist. 1998;6(2):84.
Så mye av skadene skyldes At vårt forsvar gjør skade Noe av behandlingen har vært å forsøke å dempe reaksjonen fra kroppen vår. Men hva skjer når forsvaret er svekket? 20
Miltskade 21
Immunsvikt og sepsis Hos leukemipasienter, cytostatikabehandlede, steroidbehandlede (KOLS), AIDS mm Disse har ofte uspes. symptomer Lave hvite og trombocytter i utgangspunkt Ikke feber Ikke rubor lokalt Men: tachypneu, tachycardi og hypotensjon 22
Dør også uten inflammasjon! 23
Hva er sepsis og septisk sjokk? Gammel definisjon = bakterier i blod: Hver dag kommer det bakterier i blod Bakteriemi + lavt BT + tegn til organstress eller organsvikt 24
Sepsis: Sepsis 1(1992) Mistanke om/sikker infeksjon 2 (3) av 4 SIRS-kriterier: Takykardi (> 90/min) Takypnoe (> 20/min) eller PaCO 2 < 4,3 kpa Temperatur < 36 C eller > 38 C Leukocytter < 4 eller 12 x 10 9 /L eller mere enn 10 % umodne celler The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
Relationship Of SIRS, Sepsis, and Infection BACTEREMIA INFECTION FUNGEMIA SEPSIS SIRS PANCREATITIS TRAUMA PARASITEMIA VIREMIA OTHER OTHER BURNS The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
Sepsis 2(2001) 2 SIRS + klinisk infeksjon = Sepsis SIRS med organdysfunksjon: Sepsis m/organdysfunksjon = Alvorlig sepsis Septisk sjokk: Blodtrykk < 90 (MAP < 65) til tross for adekvat væskeresus. 27
Sepsis 3 Fra feb. 2016 : JAMA feb 2016; 315(8):801-10. Sepsis : en livstruende organ dysfunksjon som kommer av et uproposjonalt (feilregulert) verts svar ift infeksjon» Klinisk: Mistenkt eller dokumentert infeksjon og en økning 2 SOFA poeng ( Sequential Organ Failure Assesment score: SOFA) Septisk sjokk: undergruppe av sepsis hvor sirkulatoriske og cellulære/metabolske forandringer er svært alvorlige og vil øke mortaliteten» Vasopressor behandling nødvendig for å opprettholde et MAP 65 Og laktat > 2 mmol/l på tross av adekvat væskeresusitering. 28
Diagnose Mistanke om/sikker infeksjon 2(3) av 4 SIRSkriterier: Takykardi (> 90/min) Takypnoe (> 20/min) eller PaCO2 < 4,3 kpa Temperatur < 36ºC eller > 38 C Leukocytter < 4 eller 12 x 109/L eller mere enn 10 % umodne celler qsofa(quick SOFA): Respirasjon 22/min Mental endring Syst blodtrykk 100 Infeksjon + endring i qsofa 2 eller SOFA-score Sepsis JAMA feb 2016; 315(8): 801-10 29
From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287 Table Title: Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score a Date of download: 4/25/2016 Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved.