Hvor dan kan prin sipp er klæ rin gen bi dra til å kvali tets sikre psy ko lo gisk prak sis?

Fag ar tik kel Andreas Høstmælingen Spesialist i klinisk psykologi Norsk Psykologforening Hvor dan kan prin sipp er klæ rin gen bi dra til å kvali tets sikre psy ko lo gisk prak sis? Prin sipp er klæ rin gen om evi dens ba sert psy ko lo gisk prak sis må for tol kes og kon kre ti se res for å bli et nyt tig verk tøy i kva li tets sik rin gen av psy ko lo gisk be hand ling. Den ne ar tik ke len pre sen te rer en kli ni kers for søk på å an ven de prin sipp er klæ rin gen som prak sis vei le der. Psykologprofesjonens legi ti mi tet er av hengig av at myn dig he ter og klien ter har til lit til at tje nes te ne som ytes, er kva li tets sik ret og blir ut ført i tråd med stan dar der for god yr kes ut øv el se (Mo lan der & Terum, 2008). Psy ko log ut dan nin gen i Nor ge er for ank ret i «Bouldermodellen»s ide al om psy ko lo ger som «scientists-prac ti tion ers», noe som inne bæ rer at fa get ba se res på både et vi tenska pe lig kunn skaps grunn lag og er fa ringsba sert prak sis (Røn ne stad, 2009). Psy ko logers prak sis re gu le res også av myn dig he te ne i form av lov om pa si ent ret tig he ter, lov om hel se per so nell m.v. og lov om stat lig til syn med helse tjenes ten (So si al- og hel se di rekto ra tet, 2005). Yt ter li ge re fø rin ger for god fag ut øv el se fin nes i di rek to rats ut git te retnings lin jer og vei le de re, ek sem pel vis Helse di rek to ra tet (2008, 2009) og So si al- og hel se di rek to ra tet (2004, 2005, 2006). Men selv om myn dig he te ne de fi ne rer ram mer for fag ut øv el se, er det i yt ter ste kon sekvens opp til det psy ko lo gis ke fag mil jø et å av gjøre hva som er godt psykologfag (Myk le bust & Zim mer mann, 2008). Hel se til sy net tar ut gangs punkt i hva fag fel tet an ser som god prak sis når det skal gjø res vur de rin ger av for svar lig het (Jo han sen & Cordt-Han sen, 2006). Det er så le des en kon ti nuer lig utford ring for pro fe sjo nen å fin ne gode sys temer for kva li tets sik ring i et fag hvor en hete ro gen og frag men tert kunn skaps ba se skal for val tes i kom bi na sjon med be ty de lig moralsk, po li tisk og ju ri disk skjønns ut øv el se (Gri men, 2008). I den ne sam men hen gen er Prin sipp erklæ rin gen om evi dens ba sert psy ko lo gisk prak sis blitt en vik tig pre miss le ve ran dør for nor ske psy ko lo ger. Den ble ved tatt av sen tral sty ret i ja nu ar 2007 (Norsk Psy kolog for en in g, 2007) 1 og sø ker å gi en ba lansert frem stil ling av hva som ut gjør gode psy ko log tje nes ter (Aanon sen, 2007), samt set te en fag lig stand ard som skal ivare ta vik ti ge kva li tets krav ved psy ko lo gisk praksis (Holmén, 2009). Psy ko log for en in gen de fi ne rer evi densba sert psy ko lo gisk prak sis (EBPP) som «inte gre ring av den bes te til gjen ge li ge forsknin gen med kli nisk eks per tise sett i sam men heng med pa si en tens egen ska per, kul tu rel le bak grunn og øns ke mål» (Norsk 1 Prinsipperklæringen er utarbeidet av den amerikanske psykologforeningen (APA) og vedtatt av Psykologforeningen (Berge, 2007). Den er bygget på Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, American Psychological Association (APA) sin rapport (2006). Videre referanser til prinsipperklæringen i denne artikkelen er hentet fra denne. Psy ko log for en in g, 2007, s. 1127). Evi densba sert prak sis be står alt så av tre ele men ter: (1) Bes te til gjen ge li ge forsk ning 2 (2) Kli nisk eks per tise (3) Pa si en tens egen ska per, kul tu rel le bak grunn og øns ke mål Krav om at psy ko lo gisk prak sis skal hvile på et vi ten ska pe lig kunn skaps grunn lag, er nep pe kon tro ver si elt. Be gre pe ne «evidens» og «evi dens ba sert (psy ko lo gisk) praksis» er langt mer kontro ver sielle og har ulik be tyd ning i uli ke fag mil jø er (se Røn ne stad (2008) for en inn gå en de drøf ting av evidens be gre pets his to ris ke ut vik ling). Med ut gangs punkt i prin sipp er klæ rin gen har 2 Psykologforeningen (2007) bruker både «beste forskningsevidens» og «beste tilgjengelige forskning». Rønnestad (2009) påpeker at bruken av ordet «evidens» kan knyttes til idealet om «det vitenskapelige bevis», og at eksperimentell forskningsdesign (RCT-studier) innenfor denne tradisjonen vurderes som kvalitativt bedre enn andre. Bruken av «beste forskningsevidens» vil kunne medføre at kunnskap generert gjennom andre forskningsdesigner vurderes som et svakere kunnskapsgrunnlag for praksis. Ifølge Rønnestad viser «den beste forskningen» i prinsipperklæringen til kvalitetskrav som varierer med design, og må ikke oppfattes som at én type forskningsdesign er kvalitativt bedre enn andre. I det videre blir det første elementet i prinsipperklæringen omtalt som «beste tilgjengelige forskning». 930 tidsskrift f o r n o r s k p s y k o l o g f o r e n i n g 2010 47 930 936

Vitenskap og psykologi A. Høstmælingen: Prinsipperklæringen som praksisveileder evi dens ba sert psy ko lo gisk prak sis blitt grun dig de bat tert i Tidsskrift for Norsk Psykologforening (APA, 2006; Ber ge, 2007; Deh li, 2009; Eke land, 2008; Hof gaard, 2008; Holmén, 2009; Kenn air, 2009; Mc Cullough, Hjelt nes, Ul ve nes, Langkaas & Hof fart, 2009; Nor man & Niel sen, 2009; Norsk Psykologforening, 2007; Oddli & Kjøs, 2009a; Oddli & Kjøs, 2009b; Smedslund, 2008; Aanon sen, 2007). Hvor dan man skal for stå be gre pet evi dens ba sert psy ko lo gisk prak sis, har også vært gjen stand for inn gå en de drøf ting i det ame ri kan ske psykologmiljøet. (Se for ek sem pel Le vant & Ha san, 2008; Stu art & Lilienfield, 2007; Wampold, Goodheart, & Le vant, 2007.) Evi dens be gre pet bru kes fort satt ulikt av for skjel lige for fat te re og tra di sjo ner, og dette van ske lig gjør for stå el sen av prin sipp erklæ rin gen. Et ek sem pel på det te er Ha gen (2009), som bru ker evi dens be gre pet i betyd nin gen evi dens ba ser te me to der, ikke evi dens ba sert prak sis som de fi nert av APA (2006) og Psy ko log for en in gen (2007), ytter li ge re klar gjort av Le vant og Ha san (2008) og Wampold, Goodheart og Le vant (2007). Et an net ek sem pel er Sør lie et al. (2010), som skri ver at evi dens ba sert praksis blir «[ ] også om talt som em pi risk støtte de til tak, tar ut gangs punkt i at noen behand lings me to der el ler til taks pro gram mer er mer virk som me enn and re» (Sør lie, Ogden, Sol holm & Ol seth, 2010, s. 315). Her bru kes en for stå el se av evi dens be gre pet som ikke har mo ne rer med for stå el sen som er lagt til grunn i prin sipp er klæ rin gen. 3 Røn ne stad (2008) på pe ker hvor vik tig det er å øke be visst gjø rin gen rundt be tyd ningen av evi dens be gre pet og å pro ble ma ti sere for enk lede for stå el ser av kunn skapsgrunn la get in nen for an vendt psy ko lo gi. Prin sipp er klæ rin gen er ment å vei le de den en kelte kli ni kers prak sis. For å kun ne vei le de må den for tol kes og kon kre ti se res. I det vi de re spør jeg: Hvor dan kan de tre 3 Den grunnleggende forskjellen mellom begrepene «praksis» (Evidence Based Psychological Practice EBPP) på den ene siden og «metode» eller «tiltak» (Evidence Supportet Treatments EST) på den andre er at EST betegner definerte behandlingsmetoder som gjennom minimum to randomiserte kliniske eksperimenter (RCT) har blitt bekreftet å ha en effekt på en definert gruppe (Levant & Hasan, 2008). I EBPP forstås evidens som forskning integrert med klinisk ekspertise, tilpasset pasientens egenskaper, kulturelle bakgrunn og ønskemål (Levant & Hasan, 2008) Im pli ka sjon: Bruk av forsk ning til å fin ne over ord ne de prin sip per I min prak sis som psy ko log har jeg pri mært job bet med barn og ung dom med at ferdsvans ker. Mine søk på dis se ty pe ne pro blekjer ne kri te rie ne for evi dens ba sert prak sis for stås og ope ra sjo na li se res i lys av min egen kli nis ke er fa ring? Jeg hå per på den ne må ten å be ly se noen ut ford rin ger som klini ke re vil møte når prin sipp er klæ rin gen tas i bruk som prak sis vei le der. Kri te ri um 1: Bes te til gjen ge li ge forsk ning APA (2006) skis se rer en rek ke pro blemstil lin ger knyt tet til å in te gre re forsk ning i dag lig kli nisk prak sis (bokstavpunktene a f, s. 274), uten at det går klart frem hvor dan de skal lø ses. Det te kan ha sam men heng med at det fort satt er uenig he ter knyt tet til hvor dan forsk ning på psy ko te ra pi skal drives og pre sen te res, og uli ke fors ke res vi tenskaps teo re tis ke po si sjon har med ført omfat ten de de batt rundt hvor dan man skal for stå hva som er virk som me ele men ter i psy ko lo gisk prak sis (Røn ne stad, 2008). Prin sipp er klæ rin gen re fe re rer til en rekke forsk nings de sig ner som gyl di ge kil der for kunn skap un der om ta len av «Bes te tilgjen ge li ge forsk ning» (APA, 2006, kulepunktene 1 9, s. 274), og un der stre ker at ulik de sign og me to dikk pas ser til å sva re på uli ke ty per forsk nings spørs mål (APA, 2006). Røn ne stad (2009) pe ker på at va ria sjonen av le gi ti me forsk nings de sig ner i prinsipp er klæ rin gen un der stre ker at psy ko lo gi som vi ten skap har et bredt kunn skapsgrunn lag, og at det der for er pro ble ma tisk at forsk nings tra di sjon og myndighetsutgitte vei le de re i Nor ge ofte hvi ler en si dig på ran do mi ser te kon trol ler te for søk (RCT) som gyl dig til nær ming for å opp nå valid kunn skap. RCT-stu dier ut gjør en vik tig kunn skapsba se for ut vik ling av ret nings lin jer for uli ke be hand lings me to der (APA, 2002). Sli ke stu dier har økt for stå el sen av at psy ko lo gisk be hand ling vir ker (Kazdin, 1996). Til gangen på RCT-forsk ning va rie rer imid ler tid med hvor lett den ak tuelle be hand lin gens in ter ven sjo ner lar seg un der leg ge hypotesebasert ut tes ting. Kog ni ti ve og kog ni ti ve/ ad ferds ori en ter te be hand lings for mer er let te re å manualisere og lar seg let te re under sø ke med kon trol ler te de sig ner, noe som også har med ført at det fore lig ger mest forsk ning på dis se be hand lings for me ne (Røn ne stad, 2008). At det fore lig ger mer do ku men ta sjon på virk nin gen av en bestemt type be hand ling, er imid ler tid ikke ABSTRACT Im pli ca tions of «evidence-based prac tice» in psych ology «Evidence-based prac tice» in psych ology (EBPP) as defined by APA (2006) and ratified by the Nor we gi an Psychological As so cia ti on (2007) describes re search, clin ical expertise and patient char ac ter is tics as key com ponents in effective psychological prac tice. However, the chal len ge of how to relate these com pon ents directly to clin ical psychologists day-to-day prac tice still exists. This article describes some of these chal len ges and, in the light of the author s own experience, seeks to clarify some of the prac tical im pli cations related to the prin ciples of EBPP. Keywords: evidence-based psychological prac tice; re search; clin ical expertise; patient char ac ter istics; case formulation; feed back. ens be ty den de med at be hand lings for mer uten til sva rende grad av forsk nings be legg er uvirk som me (APA, 2002). Be hand lingsfor mer som i RCT-stu dier har vist seg effek ti ve på en po pu la sjon, vir ker ikke på alle i po pu la sjo nen. En kelte pa si en ter re sponde rer bed re på en be hand lings form som ikke er virk som for ma jo ri te ten av men nesker (APA, 2002). Det er også knyt tet proble mer til å im ple men te re re sul ta ter om virk som me til tak til or di nær prak sis. Her kan en rek ke prak tis ke be grens nin ger og ufortutsette hen del ser kom me til å re du sere en ef fekt som er på vist un der kon trol lerte forsk nings be tin gel ser (Sør lie et al., 2010). Prin sipp er klæ rin gen kon klu de rer der for ikke med hva som er «sant» med hen syn til hvil ke me to der som bør bru kes på uli ke til stan der (Wampold, Goodheart & Le vant, 2007). In ter ven sjo ner som ut føres un der kon trol ler te for hold, med se lek tive kri te rier for ut vel gel se av del ta ge re, lar seg ikke uten vi de re ge ne ra li se re til den virke li ge ver den av tje neste yting (Le vant & Ha san, 2008). Gode ret nings lin jer for behand ling må der for ba se res på fle re kunnskaps kil der enn en type forsk ning (APA, 2002). Hvor dan kan en psy ko log opp fyl le prinsipp er klæ rin gens krav om å be nyt te seg av bes te til gjen ge li ge forsk ning i prak sis? tidsskrift for norsk psykologforening 2010 47 931

A. Høstmælingen: Prinsipperklæringen som praksisveileder Vitenskap og psykologi Psy ko lo ger har vans ker med å for mu le re pre sist hva slags be hand lings stra te gi er de bru ker, og hvor dan de res in ter ven sjo ner fø rer til end ring hos pa si en ten mer i tidsskriftdatabaser som er til gjen ge lige gjen nom helsebiblioteket, re fe rer te of test til forsk ning på de fi ner te be handlings me to der. Nær me re be stemt var det «De utro li ge åre ne», «Parent Management Training Ore gon» (PMTO) og Mul ti sy stemisk te ra pi (MST). Både PMTO (Sol holm, As ke land, Chris tian sen & Duckert, 2005; Ogden & Ha gen, 2008), MST (Chris tensen & Mau seth, 2007) og «De utro li ge årene» (Mar ti nus sen, 2009) har vist seg som ef fek ti ve be hand lings pro gram mer for atferds pro ble mer og er alle im ple men tert i Nor ge. I PMTO leg ger man vekt på at endring av bar nets at ferd i stor grad fore går gjen nom end rin ger i for eld re at ferd og fami lie ru ti ner (Sol holm, As ke land, Christian sen & Duckert, 2005). MST ope re rer med en grunn leg gen de an ta gel se om at alvor li ge at ferds pro ble mer blir opp rett holdt av nega tive sam hand lings mønst re, og at for eldre må hjel pes til å ut vik le de fer dighe te ne og res sur se ne de tren ger for å få til end rin ger i bar nets at ferd (Chris ten sen & Mau seth, 2007). Ca ro lyn Web ster-stratton tar ut gangs punkt i kunn ska pen om at barn med at ferds pro ble mer ofte har for eldre som mang ler es sen si el le fer dig he ter (Webster-Stratton & Ham mond, 1997), og fo kuse rer på å styr ke for eld re fer dig he ter for å re du se re at ferds pro ble mer (Web ster- Stratton, 2000). De nevn te be hand lings me to de ne er alle manualisert el ler struk tu rert på en slik måte at man må være trent og/el ler ser ti fisert i dem for å bru ke dem. Jeg had de ikke slik god kjen ning og kun ne der for ikke anven de den ne forsk nin gen di rek te. Den teori- og forsk nings ba ser te psy ko lo gis ke kunnska pen som lig ger til grunn for alle dis se me to de ne, til sier imid ler tid at be hand lingen bør inn ret tes mot bar nets/ung dommens om gi vel ser (øko lo gi), og at en styrking av for eld re fer dig he ter er av gjø ren de for et godt re sul tat. Le sing av den ne lit te ra tu ren gjor de disku sjo nen om forsk ning skal sty re prak sis i form av prin sip per for end ring, spe si fik ke be hand lings for mer el ler spe si fik ke in terven sjo ner (APA, 2006), ak tu ell for meg. Jeg had de ikke den spe si fik ke me to de opplæ rin gen som forsk nin gen vi ser til nyt ten av. Samtidig klar gjor de lit te ra tu ren grunnleg gen de end rings prin sip per for barn med at ferds vans ker. Jeg for sto i den ne sam menhen gen prin sipp er klæ rin gen slik at det ikke kan an se es som et krav til ut øven de kli ni kere at de må un der støt te alle in ter ven sjo ner med forskningsevidens. En slik am bi sjon er ikke i tråd med til gjen ge lig forsk ning el ler kom pleksi te ten av men nes kers psy ko lo giske pro ble mer (Stricker & Trierweiler, 1995). Jeg valg te der for å ba se re mine inter ven sjo ner på de grunn leg gen de prin sippe ne som kom til syne i lit te ra tu ren. I praksis be tød det te at jeg valg te å job be mest med bar nas for eldre med fo kus på å lære dem å bry te nega tive sam hand lings mønster, byg ge po si ti ve re la sjo ner og lære al terna ti ve må ter å tak le bar nas nega tive at ferd på. Med det te per spek ti vet kun ne jeg nyttig gjø re meg de vel do ku men ter te be handlings prin sip pe ne som lå til grunn for MST, PMTO og «De utro li ge åre ne» selv om jeg ikke var trent i de spe si fik ke be hand lingsme to de ne. Prin sipp er klæ rin gens un der strek ning av at psy ko lo gers kunn skaps grunn lag må kom me fra fle re ty per forsk nings de sig ner, vir ker vel be grun net. Imid ler tid møt te jeg som kli ni ker et pro blem da den lit te ra tu ren jeg fant, pri mært var ba sert på eks peri mentelle kon troll stu di er. Den ne forsk nin gen gav meg rygg dek ning for å job be med foreldre og mil jø et rundt bar na frem for primært å leg ge vekt på for ek sem pel in di vidu al te ra pi. Det fak tum at jeg ikke fant forsk ning som an be fal te al ter na ti ve fremgangs må ter, må imid ler tid ikke for stås som at slik be hand ling ikke er virk som (APA, 2002). Her kan det sy nes som mang lende til gjen ge lig het på forsk ning ba sert på hele spek te ret av de sig ner som er an be falt i prin sipp er klæ rin gen kan være et pro blem. Mitt for søk på å ba se re meg på forskning had de en slag si de da rå de ne jeg ba serte min prak sis på, byg de på én type forskning. Prin sipp er klæ rin gen vil ikke være fullt ut nyt tig for kli ni ke re så len ge det ikke er lett til gjen ge lig forsk ning ba sert på hele spek te ret av de sig ner prin sipp er klæ rin gen aner kjen ner som gyl dig kunn skaps grunnlag for prak sis. Det te sy nes nød ven dig for å gi kli ni ke re et mer ny an sert be slut ningsgrunn lag når de skal fin ne råd i forsk ningen. Kri te ri um 2: Kli nisk eks per tise Stricker og Trierwiler (1995) pe ker på at den spe si fik ke situa sjo nen hvor psy ko lo gen skal ut øve sin prak sis, all tid er skif ten de og unik, og at det te be gren ser mu lig he ten til di rek te an ven del se av forsk ning. Den klinis ke eks per ti sen er et be grep som be skriver kom pe tan se som psy ko lo gen be sit ter. Den ne er til eg net gjen nom ut dan ning, trening og er fa ring, og an ses som nød ven dig for å iden ti fi se re og in te gre re forskningsevidens og kli nis ke data (in for ma sjon om pa sien ten) på en måte som frem mer po si ti ve te ra peu tis ke re sul ta ter (APA, 2006). Iføl ge prin sipp er klæ rin gen ma ni fes te res kli nisk eks per tise gjen nom åtte kom pe tan se om råder som frem mer po si tivt te ra peu tisk utkom me (APA, 2006, bokstavpunktene a h, s. 276). Dis se in klu de rer å for me te ra peutis ke allian ser, plan leg ge be hand ling, overvå ke frem gang (mo ni tor progress) og tilpas se in ter ven sjo ner i for hold til det te (APA, 2006). Prin sipp er klæ rin gen vekt legger også in ter per son li ge fer dig he ter som sent ralt for kli nisk eks per tise, da «psy ko logisk prak sis i sin kjer ne er et in ter per son lig for hold mel lom psy ko log og pa sient» (APA, 2006, s. 277, min over set tel se). Psy ko lo ger har vans ker med å for mu le re pre sist hva slags be hand lings stra te gi er de bru ker, og hvor dan de res in ter ven sjo ner fører til end ring hos pa si en ten (Bickman, 1999). Det te kan hen ge sam men med Grimens (2008) be skri vel se av sli ke fer dig heter som prak tisk kunn skap. Der teo re tisk kunn skap ek si ste rer uav hen gig av hvem som be nyt ter den, kan ikke prak tisk kunnskap løs ri ves fra den som har den. Prak sis inne bæ rer blant an net at man i en hver hand lings si tua sjon eks pli sitt el ler im pli sitt må fore ta en rek ke skjønns ba ser te be slutnin ger som står i et mer el ler mind re vil kår 932 tidsskrift for norsk psykologforening 2010 47

Vitenskap og psykologi A. Høstmælingen: Prinsipperklæringen som praksisveileder lig for hold til den teo re tis ke kunn skaps basen man hand ler ut fra. I sli ke si tua sjo ner ten ker, er fa rer, be døm mer og hand ler man på grunn lag av vi ten som ikke er ver balt arti ku lert el ler ikke kan ar ti ku le res ver balt det er taus kunn skap (Gri men, 2008). For å være et me nings fylt be grep bør kli nisk eks per tise som en del av evi dens basert prak sis være et be grep som lar seg evaluere. Myn dig he te ne vil at van ske lig målba re om rå der in nen for helse tjenes ten skal eva lue res, og at det ut vik les hen sikts mes sige eva lue rings verk tøy (So si al- og hel se direk to ra tet, 2005). Det te er en ut ford ring i lys av Gri mens (2008) pro ble ma ti se ring av at prak tisk kunn skap er uartikulerbar. Men Gri men på pe ker også at kunn skap som ikke er ver balt for mu lert, kan bli kri tisk grans ket: I hvil ken grad noen be sit ter en type prak tisk kunn skap, kan be døm mes ut fra kri te rier på kva li tet som leg ges til grunn for vis se ty per hand lin ger. Et slikt kri te ri um fin ner vi i prin sipp erklæ rin gen, som vekt leg ger at kli nisk eksper tise gjør psy ko lo gen i stand til å vir ke som en «lo kal kli nisk fors ker» som in te grerer kunn skap fra uli ke kil der og bru ker den til å for mu le re og tes te ut hy po te ser og inter ven sjo ner i prak sis (APA, 2006). Isteden for å se psy ko lo gen som en an ven der av forsk ning, bør man i kon kret kli nisk ak ti vitet se hen ne som en ak tiv fors ker som møter ut ford rin ge ne i en kli nisk hver dag på sam me måte som en fors ker gjør i la bo ra tori et (Stricker & Trierweiler, 1995). Hvor dan kan en psy ko log på en sy stema tisk måte do ku men te re sin eks per tise som en «kli nisk fors ker»? Im pli ka sjon: Ka sus for mu le ring som me to de I egen prak sis fant jeg Gri mens (2008) tema ti se ring av fer dig he ter som taus kunnskap me nings full når det gjaldt å gjø re rede for hvor vidt vis se kom po nen ter av kli nisk eks per tise ble ivare tatt. Jeg fant det for eksem pel ut ford ren de å ver balt ar ti ku le re hvor dan jeg var i stand til å «kode og de kode ver ba le og ikke-ver ba le re spon ser» (APA, 2006, s. 277, min over set tel se) el ler «ut ford re pa si en ten i en støt ten de at mosfæ re som frem mer ut prø ving, åpen het og end ring» (APA, 2006, s. 277, min over settel se). Imid ler tid syn tes idea let om psy ko lo gen som en «lo kal kli nisk fors ker» å være et utrykk for eks per tise som det var mu lig å synlig gjø re. I fra vær av de fi ner te be hand lingsme to der øns ket jeg en me to de som kun ne struk tu re re og syn lig gjø re hvor dan man som kli ni ker ut re det pro ble mer, ut for met be hand lings hy po te ser, prøv de ut in ter vensjo ner, over vå ket frem gang og even tu elt for mu ler te nye hy po te ser. Kendjelic og Eells (2007) fore slår bruk av en ge ne risk mo dell for ka sus for mu le ringer som et kli nisk verk tøy. En ka sus for mule ring er en hy po te se om ba ken for lig gen de år saker, ut lø sen de fak to rer og opp rett holden de kref ter i en per sons psy ko lo gis ke, inter per son li ge og at ferds mes si ge pro ble mer (Eells, 1997). Shirk og Rus sel (1996) påstår at ka sus for mu le rin ger er es sen si el le verk tøy for å ut vik le, tes te ut og eva luere hy po te ser. Ka sus for mu le ring på et overord net nivå in klu de rer de skrip tiv in for masjon som ut gjør grunn lag for hy po te ser og pre skrip tiv in for ma sjon; det inne bæ rer forslag til til tak, in ter ven sjo ner og pla ner for be hand ling (Eells, 1997). Kendjelic og Eells (2007) fore slår en gene risk mo dell for ka sus for mu le ring ba sert på fel les trekk som de les av alle kasusformuleringsmodeller og kan bru kes av alle sko le ret nin ger in nen for psy ko lo gisk be hand ling. De har iden ti fi sert fire grunnleg gen de kasusformuleringskomponenter (Kendjelic og Eells, 2007, s. 68): Be skri vel se av sym pto mer/ pro ble mer. Sli ke be skri vel ser inne hol der in for ma sjon som er nød ven dig for dia gnos ti se ring, men kan også in klu de re so sio kul tu rel le te ma er, økono mis ke vans ker og pro ble mer pa si en ten for år sa ker and re. Be skri vel se av ut lø sen de stres so rer. Det te refe re rer til de hen del se ne som ut løs te pa sien tens nå væ ren de pro ble mer el ler før te til en for ver ring i sym pto mer som fø rer til hjelpsøking. Be skri vel se av predisposisjonelle fak to rer. Det te er hen del ser el ler til stan der som har gjort pa si en ten sår bar for de ut lø sen de hendel se ne. Dis se kan ka rak te ri se res ulikt, avhen gig av psy ko lo gens ori en te ring. De kan for ek sem pel be skri ves som ut vik ling gjennom psy ko sek su el le sta di er, læ rings his torie, tilknytningsstil el ler in ter per son li ge skje ma er. Be skri vel se av im pli sert me ka nis me. Det te byg ger på de fore gå en de kom po nen te ne og er et for søk på å for kla re sam men hen ge ne mel lom dem. Det er det te som blir psy ko logens hy po te se el ler for kla ring på pa si en tens nå væ ren de vans ker og blir ut gangs punkt for valg el ler ut for ming av in ter ven sjo ner. De kan for ek sem pel be skri ves som kjer ne konflikt, sett av dys funk sjo nel le tan ker el ler anta gel ser, bio lo gisk sår bar het, pro ble ma tis ke in ter per son li ge re la sjons mønst re, for sterkning el ler sy ste mis ke fa mi lie pro ble mer. Kendjelic og Eells (2007) vi ser at de som får spe si fikk opp læ ring i den ne mo del len, får en sig ni fi kant bed ring i kasusformuleringsevner og i stør re grad blir i stand til å be skri ve og an ven de «taus kunn skap». Bruk av ka sus for mu le rin ger etter den ne ma len kan være et hjel pe mid del som i stør re grad gjør det mu lig å ar ti ku le re den kunn ska pen som driver psy ko lo gens hand lin ger, og gjør det let te re å syn lig gjø re kom po nen te ne i be hand lings pro ses sen. Det te kan også gjøre det let te re for pa si en ten, psy ko lo gen, arbeids gi ver og til syns myn dig he ter å evaluere be hand lings for lø pet og syn lig gjø re vik ti ge kom po nen ter av kli nis ke eks pertise. Det er imid ler tid et spørs mål om det er mu lig til ful le å syn lig gjø re kli nisk eks pertise gjen nom ver bal ar ti ku le ring, og hvorvidt det er formålstjenelig å ha det te som am bi sjon. Gri men (2008) på står at det er mu lig å kri tisk grans ke taus kunn skap, og at det ikke fin nes gode grun ner for å eks klude re vi ten med and re ar ti ku la sjons må ter enn de ver ba le fra kunn skaps be gre pet. Er tidsskrift for norsk psykologforening 2010 47 933

A. Høstmælingen: Prinsipperklæringen som praksisveileder Vitenskap og psykologi Det er en kontinuerlig utfordring for profesjonen å finne gode systemer for kvalitetssikring i et fag hvor en heterogen og fragmentert kunnskapsbase skal forvaltes i kombinasjon med moralsk, politisk og juridisk skjønnsutøvelse in ter ven sjo ner. Man må sik re seg at de tjenes te ne man yter, er rele vant for den enkelte pa sient i en spe si fikk livs situa sjon. Iføl ge Skauli (2009) er en løs ning for å sikre det te at «te ra peu ter be nyt ter me to der for kon ti nuer lig kvalitets for bed ring gjennom sy ste ma tisk å sam le og ut nyt te in forma sjon om be hand lings pro sess og -re sultat» (s. 13). Ru ti ne mes sig bruk av feed back verk tøy har vist seg å ha sam men heng med bed ret be hand lings re sul tat. An ker, Dun can og Sparks (2009) vi ser at hyp pig og ru ti nemes sig bruk av pasientfeedback, styrt av verk tøy som ikke er bun det til spe si fik ke te ra pi for mer, leg ger til ret te for at psy ko logen kan føl ge med på pa si en tens re spons på be hand ling og bed re leg ge til ret te for en be hand ling til pas set pa si en ten. Det er i den ne sam men hen gen vik tig å skil le mellom opp syn med pa si ent til freds het og symptom lette/end ring. Lam bert, Salzer og Bickman (1998) fant at mål på til freds het ikke kan bru kes som et mål på ef fekt av behand ling. Samtidig er det et hyp pig re plisert funn at en sterk ar beids al li an se (Horvath & Green berg, 1989) mel lom pa sient og psy ko log er knyt tet til bed ring (Bor din, 1979; Horvath & Green berg, 1989; Baldwin, Wampold & Imel, 2007). Bald win, Wampold og Imel (2007) fant at psy ko loger som for met ster ke re ar beids al li an ser med pa sien te ne sine, også vis te mer bedring enn de som ikke for met så ster ke allian ser. Nye re funn ty der på at ar beids alli an sen sig ni fi kant kan pre di ke re bed ring, også når man kon trol le rer for at sym ptomlette tid lig i for lø pet bi drar til ster ke re arbeids al li an se (Bar ber, Con nol ly, Crits- Chris toph, Lynn & Siqueland, 2009) Det sy nes alt så som at det er vik tig å ha fo kus på å etab le re og opp rett hol de en god ar beids al li an se i til legg til å ha fo kus på end rin ger i pa si en tens symp tom bil de. Å av dek ke hvor dan klien ter vur de rer al li an se og nyt te av be hand ling, frem står som et sent ralt elem ent for å lyk kes i be hand lingen (Val la, 2010). Hvor dan kan en kli nisk psy ko log på en sy ste ma tisk måte ivare ta be ho vet for å tilkjen nel sen av at vis se ele men ter av kli nisk eks per tise fun da men talt sett er taus kunnskap og ikke lar seg un der leg ge do ku menta sjon og eva lue ring, bør ikke med fø re at man av vi ser dem som ir re le van te. Er kjennel sen har tvert imot im pli ka sjo ner for arbeid med å ut vik le og per fek sjo ne re me toder for kva li tets sik ring og eva lue ring. Kri te ri um 3: Pa si en tens egen ska per, kul tu relle bak grunn og øns ke mål Prin sipp er klæ rin gen vekt leg ger at psy kolog tje nes ter har stør re sann syn lig het for å være ef fek ti ve når de til pas ses pa si en tens spe si fik ke pro ble mer, styr ker, per son lig het, so sio kul tu rel le kon tekst og pre fe ran ser (APA, 2006). Det te med fø rer at kli ni ke ren må be nyt te seg av fle re kunn skaps kil der enn forsk ning, og den vik tig ste av dis se er pa si en ten selv (Dun can & Mil ler, 2000). Røn ne stad (2009) på pe ker at det ame rikan ske orginaldokumentet bru ker for mule rin gen «[ ] in the context of pa tients char ac ter is tics, cul ture and preferences» (APA, 2006, s. 273), og at bru ken av or det «context» im pli se rer at kunn skap om pa sien ten må være over ord net og fø ren de for hvor dan kli nisk eks per tise prak ti se res, og for vur de ring av hva som kon sti tue rer den bes te til gjen ge li ge forsk nin gen i hvert enkelt til fel le. Pa si en ter har uli ke egen ska per (kjønn, kjønns iden ti tet, et ni si tet, rase, so siale klasse, funk sjons hem nin ger, sek su ell ori en tering) og uli ke kom bi na sjo ner av pro ble mer som gjør dem uni ke og der med uli ke fra den grup pen man ba se rer slut nin ger fra forsk ning på (APA, 2006). Man ge pa si enter kan ha sym pto mer som gjør dem like i den for stand at de opp fyl ler kri te rie ne for den sam me dia gno sen. Men de psy ko lo giske og kon teks tuelle fak to re ne som ska per og opp rett hol der symp to me ne, og de ri siko fak to re ne og be skyt tel ses fak to re ne som er til ste de i pa si en tens liv, kan være vidt for skjel lige og ha ulik inn virk ning på pa sien tens pro gno ser (Shirk & Rus sel, 1996). Det er med and re ord ikke nok at man har godt forsk nings mes sig be legg for sine pas se sin be hand ling til pa si en tens egenska per, kul tu rel le bak grunn og øns ke mål? Im pli ka sjon: Bruk av tilbakemeldingsverktøy En nyt tig er fa ring i egen prak sis for å sik re in for ma sjons inn hen ting og struk tu re re behand lin gen var bru ken av Dun can og Millers KOR-skje ma er: «Ses sion ra ting sca les» (SRS) og «Outcome ra ting sca les» (ORS). SRS-skje maet an gir pa sien te nes vur de ring av te ra peu tisk al li an se, mens ORS-skjemaet an gir pa sien te nes vur de ring av endring (Mil ler, 2009). Et ek sem pel fra ar bei det med en ungdom med at ferds pro ble mer og hans mor kan be ly se det te. Både mor og ung dom skåret bed re på ska la en på ORS-skje maet som in di ker te hjem me si tua sjon, etter at vi i en peri ode had de job bet med de fi ner te konflikt si tua sjo ner. Ung dom men had de nådd mål vi had de satt, og kon flikt ni vå et had de vært mind re selv om ung dom men had de vært mye frekk og sur. Mor had de etter avta le ig no rert det te og unn gått es ka le ring av kon flik te ne. Men til tross for at vi fikk resul ta ter, og skå re ne på ORS-skje maet ble bed re, skå ret mor lavt på ska la ene for «mål og tema» og «til nær ming og me to de» på SRS-skje maet. Da jeg tok det te opp med mor, kom det fram at selv om hun fulg te pro se dy ren og det av sted kom re sul ta ter, så had de hun en sterk fø lel se av at hun gikk på kom pro miss med seg selv. Hun opp lev de det som galt at hun skul le over se sin sønns nega tive kom men ta rer til hen ne. Hun fortal te at der hun kom fra, var det helt uaksep ta belt å la bar na snak ke slik uten å slå hardt ned på det. Hun syn tes hun svik tet sitt an svar som mor ved å la slikt pas se re, og men te at det ikke var noe rart at ting gikk bed re når søn nen fritt fikk lov til å si hva han vil le til hen ne. Det te ble ut gangs punktet for egne ti mer med mor hvor det ble sent ralt å ut re de hva som var grunn leg gende fø rin ger for opp dra gel se og for eld re atferd i hen nes kul tur, og hvor vidt vårt opplegg kun ne fun gere in nen for den kon teks ten. Vi te ma ti ser te også hen nes stolt het og opp le vel se av å bli kren ket av 934 tidsskrift for norsk psykologforening 2010 47

Vitenskap og psykologi A. Høstmælingen: Prinsipperklæringen som praksisveileder søn nen sin, og job bet med hvor dan hun kun ne tak le dis se fø lel sen på en kon struktiv måte. Etter hvert fikk vi etab lert en bedre fel les for stå el se av hva som måt te skje for at hun og søn nen skul le unn gå kon flikter i hjem met, og mor skå ret høye re på SRS-skje maet. Vi trap pet da ned ale ne-time ne med mor og økte fo ku set på gjennom fø ring av gode fa mi lie ru ti ner. Bru ken av feed back skje ma er ble en viktig in for ma sjons kil de som på en struk tu rert måte ga tilbake mel din ger om end ring i pro ble mer og opp le vel se av ar beids al li an se, og som gjor de det mu lig å sik re til gang på in for ma sjon som gjor de det mu lig å overvå ke be hand lin gen og til pas se den etter pasi en tens be hov. Bru ken av feed back verk tøy kan være en sy ste ma tisk måte å inn hen te in for ma sjon fra pa si en ten på som er es sen si ell for å sik re vel lyk ket be hand ling. Imid ler tid er ikke bruk av sli ke skje ma er nok. Vel lyk ket bruk av feed back verk tøy er av hen gig av at man også bru ker in for ma sjo nen på en slik måte at man sik rer bru ker med virk ning (Val la, 2010). Det te im pli se rer at psy ko lo ger må være åpne for nega tive tilbake mel din ger og ret te seg etter dis se, og være vil li ge til å gi opp noe av sin de fi ni sjons makt og ba se re hjel pen de yter, på kli en tens kunn skap (Val la, 2010). Det er også as pek ter ved pa si en tens egen ska per, kul tu rel le bak grunn og øns kemål som van ske lig lar seg dek ke med verktøy som gjør oss i stand til å over vå ke re sulta ter og ar beids al li an se. Samoilow (2007) vi ser til at mot stand, mest rings stil, for ventnin ger til be hand ling og når er pa si en ten klar for at ferds end ring, er sent rale når psyko lo gen skal til pas se be hand lin gen til pa sien tens for ut set nin ger. Også med hen syn til til pas ning til pa si en ters kul tu rel le bakgrunn står psy ko lo ger over for sto re ut fordrin ger. Duckert & Lie (2006) på pe ker at vest lig psy ko lo gi an ven des over for mi no ritets kul tu rer og im mi gran ter, og stil ler spørs må let om vi har den nød ven di ge multi kul tu rel le sko le ring og sen si ti vi tet for å hånd te re det fler kul tu rel le Nor ge. Feedback verk tøy kan være ett elem ent som gjør (2007). Untangling the Alliance-Outcome Correlation: Exploring the Re la ti ve Im port ance of Therapist and Patient Variability in the Alliance. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psychology, 75 (6), 842 852. Bar ber, J. P., Con nol ly, M. B., Crits-Chris toph, P., Lynn, G. & Siqueland, L. (2009). Alliance predicts pa tients outcome be yond in-treat ment change in symp toms. Per son al ity Disorders: Theory, Re search and Treat ment, S (1), 80 89. Ber ge, T. (2007). Vik tig do ku ment om evi dens basert psy ko lo gisk prak sis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44 (9), 1094. Bickman, L. (1999). Prac ti ce ma kes per fect and other myths about men tal health ser vi ces. Ame ri can Psychologist, 54 (11), 965 978. Bor din, E. S. (1979). The Generalizability of the Psychoanalytic Concept of the Work ing Alliance. Psychotherapy: Theory, Re search, Practi ce, Training, 16 (3), 252 260. Chris ten sen, B. & Mau seth, T. (2007). Mul ti syste misk te ra pi: fa mi lie- og nær mil jø ba sert be hand ling av ung dom med al vor li ge at ferdsvans ker. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44 (9), 1095 1106. Deh li, L. (2009). Ikke løg ne re, men læ re re. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46 (4), 398 399. Duckert, F. & Lie, G. T. (2006). Mø ter med det fler kul tu rel le Nor ge. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 43 (12), 1266 1267. Dun can, B. L. & Mil ler, S. D. (2000). The Heroic Client Doing client-di rec ted, outcome-informed ther apy. San Fran cis co: Jossey-Bass Inc. Eells, T. D. (1997). Psychotherapy Case Formulation: Hi sto ry and Current Sta tus. I T. D. Eells (red.), Hand book of Psychotherapy Case Formulation (s. 1 25). New York: The Guil ford Press. Eke land, T.-J. (2008). Evi dens ba sert prak sis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45 (4), 406 407. Gri men, H. (2008). Pro fe sjon og kunn skap. I A. Mo lan der og L. I. Terum (red.), Pro fe sjons studi er (s. 71 87). Oslo: Uni ver si tets for la get. Ha gen, R. (2009). Evi dens ba sert psy ko te ra pi: Et for søk på en vi ten skaps teo re tisk ana ly se av be gre pet. Psy ko lo gisk Tidsskrift NTNU, 12 (3), 29 39. Hel se di rek to ra tet. (2008). Vei le der for po li kli nikker i psy kisk helse vern for barn og unge. Oslo: Hel se di rek to ra tet. Hel se di rek to ra tet. (2009). Na sjo na le ret ningslin jer for dia gnos ti se ring og be hand ling av voks ne med de pre sjon i pri mær- og spe sia listhel se tje nes ten. Oslo: Hel se di rek to ra tet. Hof gaard, T. L. (2008). Om å ta evi dens be gre pet til ba ke. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45 (4), 494. Holmén, A. (2009). Evi dens og prak sis. Tidstil pas nin gen av be hand ling til pa si en ten let te re. Imid ler tid bør fo ku set på til pas ning i et bre de re per spek tiv være sent ralt i det vi de re ar bei det med å ut vik le og kvali tetssikre den ne de len av prin sipp er klæ rin gen. Kon klu sjon Prin sipp er klæ rin gen om evi dens ba sert prak sis sø ker å set te en stand ard for kva litets sik ring av psy ko lo gisk ar beid. En slik stand ard er på krevd av myn dig he ter som gir pro fe sjo nen et man dat til å ut fø re arbeids opp ga ver på veg ne av sam fun net og av klien tene som er av hen gi ge av kom petent hjelp. Samtidig er psy ko lo gi et fag hvor sam spil let og spen nin ge ne mel lom teo retis ke inn sik ter og prak tisk kunn skap gjør det van ske lig å «fan ge» den ide el le yr kes utøv el se gjen nom stan dar di ser te kvalitetssikringsprosedyrer. Psy ko lo gisk prak sis har man ge ut trykk som kan vir ke mot set nings fyl te, men som al li ke vel er in nen for ram me ne av evi densba sert psy ko lo gisk prak sis. Den ne ar tik kelen har for søkt å kon kre ti se re noen ut rykk for prak sis ved å fore slå eks emp ler på hvordan man som kli ni ker i git te si tua sjo ner kan ivare ta de tre ele men te ne i prin sipp er klærin gen. I and re til fel ler vil and re psy ko lo ger kun ne fin ne and re må ter å ivare ta dis se førin ge ne på. An dre as Høst mæ ling en Spe sia list i kli nisk psy ko lo gi Norsk Psykologforening Post boks 419 Sen trum 0103 Oslo Tlf. 23 10 31 54 E-post andreas@psykologforeningen.no Re fe ran ser Ame ri can Psychological As so cia ti on. (2002). Cri teria for Evalutating Treat ment Guide lines. Ame ri can Psychologist, 57 (12), 1052 1059. An ker, M. G., Dun can, B. L. & Sparks, J. A. (2009). Using Client Feed back to Improve Coup le Therapy Out comes: A Ran dom ized Clin ical Trial in a Naturalistic Set ting. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psych ology, 77 (4), 693 704. Aanon sen, A.-M. (2007). Evidensbasertbasert psy ko lo gisk prak sis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44 (6), 802. Bald win, S. A., Wampold, B. E. & Imel, Z. E. tidsskrift for norsk psykologforening 2010 47 935

A. Høstmælingen: Prinsipperklæringen som praksisveileder Vitenskap og psykologi skrift for Norsk Psykologforening, 46 (10), 938 939. Horvath, A. O. & Green berg, L. S. (1989). De velop ment and Val id ation of the Work ing Alliance In ven tory. Jour nal of Counseling Psych ology, 36 (2), 223 233. Jo han sen, J. A. & Cordt-Han sen, K. (2006). Faglig for svar lig het i psy kisk helse vern. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 43, 714 718. Kazdin, A. E. (1996). Foreword. I A. Roth & P. Fonagy (red.), What Works for Whom (ss. v vii). New York: The Guil ford Press. Kendjelic, E. M. & Eells, T. D. (2007). Generic psychotherapy case formulation training im proves formulation qual ity. Psychotherapy: Theory, Re search, Prac ti ce, Training, 44, 66 77. Kenn air, L. E. (2009). 7 grunn leg gen de profesjonshemmende mis for stå el ser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46 (2), 196 198. Lam bert, W., Salzer, M. S. & Bickman, L. (1998). Clin ical Outcome, Consumer Satisfaction, and Ad Hoc Ratings of Improvements in Child ren s Men tal Health. Jour nal of Con sul ting and Clinical Psych ology, 66 (2), 270 279. Le vant, R. F. & Ha san, N. T. (2008). Evidence - based prac tice in psych ology. Pro fes sio nal Psych ology: Re search and Prac ti ce, 39 (6), 658 662. Mar ti nus sen, M. (2009). De utro li ge åre ne (DUÅ) For eldre tre nings pro gram. Hen tet 16. novem ber 2009 fra Ung sinn: http://ungsinn.uit. no/por tal/page/por tal/fore byg gings ba sen/ start si de/artikkel?p_document_id=83 884 McCullough, L., Hjelt nes, A., Ul ve nes, P., Langkaas, T. F. & Hof fart, A. (2009). Å for ene motset nin ger er psy ko lo gers styr ke. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46 (5), 496 499. Mil ler, S. D. (2009). Per for man ce Metrics. Hen tet 19. no vem ber 2009, frascott D. Mil ler, Ph.D.: http://124.254.10.21/scott/?q=node/6 Mo lan der, A. & Terum, L. I. (2008). Pro fe sjonsstu di er en in tro duk sjon. I A. Mo lan der og L. I. Terum (red.), Pro fe sjons stu di er (s. 13 29). Oslo: Uni ver si tets for la get. Myk le bust, I. & Zim mer mann, C. (2008). Fag lig for svar lig hel se hjelp. Hen tet 15. no vem ber 2009, fra Psy ko log for en in gen: http://www. psykologforeningen.no/pf/loenn-og-arbeidsvilkaar/jus/ju ri dis ke-spoersmaal/fag lig-forsvar lig-hel se hjelp Nor man, E. & Niel sen, G. H. (2009). Kli nisk intui sjon: Forenelig med evi dens ba sert prak sis? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46 (10), 940 947. Norsk Psykologforening. (2007). Prin sipp er klærin gen om evi dens ba sert prak sis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44 (9), 1127 1128. Oddli, H. W. & Kjøs, P. (2009a). 7 løg ner om psyko te ra pi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46 (2), 168 173. Oddli, H. W. & Kjøs, P. (2009b). Fort satt løgn. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46 (3), 284 287. Ogden, T. & Ha gen, K. A. (2008). Treat ment effect ive ness of parent man age ment training in Nor way: A ran dom ized controlled trial of chil dren with conduct prob lems. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psych ology, 76 (4), 607 621. Presidential Task Force on Evidence-Based Practi ce, Ame ri can Psychological As so cia ti on. (2006). Evidence-Based Prac ti ce in Psych ology. Ame ri can Psychologist, 61 (4), 271 285. Røn ne stad, M. H. (2008). Evi dens ba sert prak sis i psy ko lo gi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45 (4), 444 454. Røn ne stad, M. H. (2009). Evi dens ba sert psy kolo gisk prak sis. I H. Gri men og L. I. Terum (red.), Evi dens ba sert pro fe sjons ut øv el se (s. 39 63). Oslo: Ab strakt for lag. Samoilow, D. K. (2007). Løs nings fo ku ser te allianser: Løs nings fo ku sert te ra pi i lys av forsk ning om hva som vir ker i te ra peu tis ke re la sjo ner. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44 (9), 1107 1117. Shirk, S. R. & Rus sel, R. L. (1996). Change Processes in Child Psychotherapy Revitalizing Treat ment and Re search. New York: The Guilford Press. Skauli, G. Ø. (2009). Evi dens ba sert prak sis i fa mi lie ver net. En lit te ra tur gjen nom gang av forsk ning på par te ra pi. Oslo: Barne-, ungdoms- og fa mi lie di rek to ra tet. Smedslund, J. (2008). Har du slut tet å slå din kone? Ja/Nei. Kan psy ko lo gisk prak sis være evi dens ba sert? Ja/Nei. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45 (4), 455 459. Sol holm, R., As ke land, E., Chris tian sen, T. & Duckert, M. (2005). Parent Management Training Ore gon-mo del len. Teo ri, be hand lings program og im ple men te ring i Nor ge. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 42 (7), 587 597. So si al- og hel se di rek to ra tet. (2004). Hvor dan hol de or den i eget hus In tern kon troll i sosi al- og helse tjenes ten. Oslo: So si al- og hel sedi rek to ra tet. So si al- og hel se di rek to ra tet. (2005)...og bed re skal det bli! Na sjo nal stra te gi for kvalitets forbed ring i so si al- og helse tjenes ten (2005 2015). Oslo: So si al- og hel se di rek to ra tet. So si al- og hel se di rek to ra tet. (2006). Bru ker medvirk ning psy kisk hel se fel tet. Mål an be fa linger og til tak i Opp trap pings pla nen for psy kisk hel se. Oslo: So si al- og hel se di rek to ra tet. Stricker, G. & Trierweiler, S. J. (1995). The local clin ical Scientist: A brid ge be tween science and prac tice. Ame ri can Psychologist, 50 (12), 995 1002. Stu art, R. B. & Lilienfield, S. O. (2007). The Evidence Mis sing From Evidence-Based Prac ti ce. Ame ri can Psychologist, 62 (6), 615 616. Sør lie, M., Ogden, T., Sol holm, R. & Ol seth, A.R. (2010). Implementeringsvkalitet om å få tiltak til å vir ke: En over sikt. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47 (4), 315 321. Val la, B. (2010). Bru kers med virk ning i psy ko te rapi be hov for kompe tanse utvik ling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47 (4), 308 314 Wampold, B. E., Goodheart, C. D. & Le vant, R. F. (2007). Clarification and elaboration on evidence - based prac tice in psych ology. Ameri can Psychologist, 62 (6), 616 618. Web ster-stratton, C. & Ham mond, M. (1997). Treat ing Child ren With Early-Onset Conduct Prob lems: A Com pari son of Child and Parent Training Interventions. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psych ology, 65 (1), 93 109. Web ster-stratton, C. (2000). De utro li ge åre ne en for eld re vei le der. Oslo: Gyl den dal Norsk For lag. 936 tidsskrift for norsk psykologforening 2010 47