HELSEDIREKTORATETS PLANER FOR RUSBEHANDLING I ÅRENE FREMOVER BODØ 5.SEPTEMBER 2008 Seniorrådgiver Gabrielle Welle-Strand, Avdeling rusmidler gwe@helsedir.no
DISPOSISJON Rusreformen Lov/retningslinjer/tilsyn - Helsedirektoratets faglig normerende rolle Opptrappingsplan RUS Retningslinjer og veiledere på gang Annet Helsedirektoratet arbeider med i forhold til TSB Noen tankekors gws sep 2008 2
Opptrappingsplanen for rusmiddelfeltet 2007-2010 Helhetlig plan - Omfatter både alkohol og narkotika - Tverrfaglig - Forebygging, behandling og oppfølging - Nasjonalt og internasjonalt Overordnet mål - Redusere de negative konsekvensene som rusmiddelbruk har for enkeltpersoner og samfunnet gws sep 2008 3
Kvalitetsforbedring av sosial- og helsetjenesten gws sep 2008 4
STRATEGISKE FOKUSOMRÅDER Alkoholproblemene er det største rusmiddelproblemet i Norge avrusningstilbudet må bedres polikliniske behandlingstilbud bør styrkes kompetanseutvikling er nødvendig Legemiddelavhengighet Tilgjengelighet av tjenester primære tjenester, herunder egenandeler bedre tilgjengelig avrusningstilbud kortere ventetid for behandling Pårørende/barn av rusmiddelmisbrukere Tvang hjemlet både i Sosialtjenestelov og Lov om psykisk helsevern rettssikkerhet ved tvang Øke dokumentasjon gjennom forskning og evaluering Bolig og omsorg, særlig for personer med komorbide lidelser gws sep 2008 5
RUSREFORMEN 1.1.2004 - MÅL Kvalitetsreform og forvaltningsreform Rusmiddelmisbrukere skal få bedre tjenester og behandlingsresultatene skal bli bedre Tiltaksapparatet må danne en helhetlig kjede Tiltakene må organiseres slik at rusmiddelmisbrukernes individuelle behov fanges opp og slik at mangfoldet og bredden i tilbudet sikres Ansvaret må til enhver tid være klart og det må samarbeides mellom og innenfor de ansvarlige forvaltningsnivåer gws sep 2008 6
RUSREFORMEN forts. Tjenestene skal være tverrfaglige Tjenester skal gis ut fra helhetlig tilnærming Individuelt tilpasset behandling Større innslag av helsefaglig personell gws sep 2008 7
EVALUERING AV RUSREFORMEN IRIS 2006 OPPSUMMERT: Vellykket forvaltningsreform, mye igjen når det gjelder kapasitet og kvalitet RHFene har økt budsjettene til TSB med ca 40 % fra 2004-2006 Økning i tallet på plasser og årsverk Flere henvisninger til TSB Store regionale forskjeller i rett til nødvendig helsehjelp Noe økt ventetid, mer for korttidstiltak Økning i bruk av Individuell Plan gws sep 2008 8
Evaluering, forts Mer fragmentert og rigid tilbud Mange brudd i behandlingsforløpene Mindre individuelt tilpasset behandling DEN STØRSTE UTFORDRINGEN: Utvikle samhandlingsmodeller og praksisformer som oppfyller faglige krav til sammenhengende og tilpasset behandling gws sep 2008 9
LOVGRUNNLAG ETTER RUSREFORMEN Pasientrettighetsloven (hjemler blant annet prioriteringsforskriften) Spesialisthelsetjenesteloven Helsepersonelloven Kommunehelsetjenesteloven (hjemler blant annet (re)habiliteringsforskriften) Legemiddelloven og Apotekloven (hjemler blant annet utleveringsforskriften) Annen helselovgivning Sosialtjenesteloven Krav til forsvarlig behandling er utrykkelig nevnt i helselovene, men bare indirekte i sosialtjenesteloven Forskrift om Individuell plan er hjemlet i en rekke lover som en frivillig rettighet for pasienten og som en plikt for tjenesteutøver gws sep 2008 10
Statlige virkemidler Lover, forskrifter Bevilgninger, finansieringsordninger Organisering, styringssystemer Handlingsplaner Strategiske dokumenter Faglige retningslinjer og veiledere Pedagogikk og stimulering for å oppnå forbedringer Eierstyring Tilsyn Autorisering av personell m.v. gws sep 2008 11
Myndighetenes viktigste formelle virkemidler for å påvirke praksis Lover, forskrifter (departementet) Faglige retningslinjer, veiledere, rundskriv (direktoratet) Tilsyn (Helsetilsyn og Riksrevisjon) Helsedirektoratets ansvar er i hovedsak faglig normering gws sep 2008 12
TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING (TSB) Et begrep som ble innført med rusreformen Trenger nærmere presisering og innhold Helsedirektoratet ønsker å bidra til klargjøring av begrepet sammen med fagfeltet Mange utfordringer å ta tak i de nærmeste årene gws sep 2008 13
TVERRFAGLIG SPESIALISERT BEHANDLING RHFenes SØRGE-FOR-ANSVAR Balanse mellom poliklinisk behandling og døgnbehandling Poliklinisk behandling Ruspoliklinikker PUT/sos.med/A-klinikker etc Dagbehandling Døgnbehandling Avrusning/avgiftning (=medisinsk) Kortvarig behandling Langvarig behandling gws sep 2008 14
TVERRFAGLIG SPES.BEHANDLING Noe bør finnes på HF-nivå Noe bør finnes på RHF-nivå Graviditetstiltak 6-2/6-2a/6-3 ROP Mye ideologi Manglende forståelse av at behandling for rusproblem er blitt en del av helsetjenesten Individuell behandling Pasientrettigheter Brukermedvirkning Samarbeid med andre deler av spesialisthelsetjenesten gws sep 2008 15
OPPTRAPPINGSPLAN RUS
Fem hovedmål 1. Tydelig folkehelseperspektiv 2. Bedre kvalitet og økt kompetanse 3. Mer tilgjengelige tjenester og økt sosial inkludering 4. Forpliktende samhandling 5. Økt brukerinnflytelse og bedre gws sep 2008 ivaretakelse av barn og pårørende 17
1. Folkehelseperspektiv Redusere totalforbruket av alkohol Styrke arbeidet mot illegale rusmidler Styrke informasjonsarbeidet Styrke rusforebyggingen i arbeidslivet Styrke det internasjonale arbeidet gws sep 2008 18
2. Kvalitet og kompetanse Styrke forskning og undervisning Styrke kompetanse og rekruttering Bedre kvalitet i tjenestene Bedre dokumentasjon og statistikk Heve kvaliteten i frivillig sektor gws sep 2008 19
TILTAK - De regionale helseforetakene skal prioritere forskning om rusbehandling - Legge til rette for forskning kombinert med klinisk tjeneste og forskningspermisjon for leger og psykologer innen tverrfaglig spesialisert behandling - Utvikle en informasjonskanal om rusmiddelproblematikk for leger - Evaluere bruken av tilbakeholdelse i institusjon uten eget samtykke - Bedre statistikk og dokumentasjon i hele rusfeltet - Styrke praksiskonsulentordningen ved å øke antall deltidsstillinger i tverrfaglig spesialisert behandling gws sep 2008 20
Antall saker etter 6-2a årlig 50 45 40 35 30 25 20 6-2a 6-2a midlertidig 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006* gws sep 2008 21
FORSKNING Universitetstilknyttet forskningssenter for rusmiddelforskning ca 9 millioner/år hovedmiljø for rusmiddelforskning i Norge undervisning og veiledning av mastergrads- og doktorgradsstudenter nettverksfunksjon hovedvekt på klinikknær rusmiddelforskning SERAF (Senter for rus- og avhengighetsforskning) etablert november 2007 (tidligere SKR) Rusmiddelforskningsprogram (NFR) ca 10 millioner/år 1.utlysning juni 2007 forskjellig typer forskning gws sep 2008 22
Rekruttere tilstrekkelig med leger (og andre yrkesgrupper det er mangel på) gws sep 2008 23
gws sep 2008 24
Stor mangel på leger innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling På helsa løs (2006) Legeforeningas ruspolitiske utvalg Spørreskjema til alle registrerte rusbehandlingsenheter (200) 84 svarte Halvparten av legehjemlene var besatt ¼ hadde lege på deltid og 50 % hadde ikke lege Helsetilsynets tilsyn gws sep 2008 25
Statistikk Russtatistikkprosjektet (NPR, minste basis datasett, ventelisterapportering) Kvalitetsindikatorer gws sep 2008 26
KVALITETSINDIKATORER Målsetningen med nasjonale kvalitetsindikatorer: Måle og evaluere tjenestene og på den måten styrke beslutningsgrunnlaget til brukerne av tjenestene, tjenesteytere og eiere/beslutningstakere Målstyringsparametre for utforming og videreutvikling av tjenestene Utfordring: Finne frem til indikatorer som gir uttrykk for egenskaper ved tjenestetilbudet man ønsker å forbedre gws sep 2008 27
KVALITETSINDIKATORER forts Viktig å velge indikatorer som anses for å være nyttige Det må foreligge et potensiale for forbedring på det området man har valgt å fokusere Dataene må være sammenliknbare, lett tilgjengelige, lette å registrere og å innhente Indikatoren må være konsistent og pålitelig må være et sant mål på det vi ønsker informasjon om Gode systemer og rutiner for innrapportering er viktig for å sikre høy kvalitet på indikatorene gws sep 2008 28
3. Tilgjengelige tjenester Tidlig intervensjon og mer tilgjengelige tjenester til barn og unge Styrke tilbudet til rusmiddelavhengige i kommunene Styrke boligtilbudet til rusmiddelavhengige Styrke kapasiteten i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Bedre tilgjengeligheten til tjenester for innsatte og domfelte gws sep 2008 29
NOEN TILTAK Øke innsatsen og behandlingskapasiteten til tverrfaglig spesialisert behandling (HOD) og i psykisk helsevern (for de med samtidige lidelser) Sikre bedre rutiner for å unngå behandlingsavbrudd (HOD) gws sep 2008 30
4. Forpliktende samhandling Bedre samordning av tjenester til barn og unge Bedre samhandling og kontinuitet i tjenestene Styrke bruken av individuell plan Øke bruken av avtalesystemer Bedre samordning av lokale forebyggingstiltak gws sep 2008 31
NOEN TILTAK Bedre de regionale helseforetakenes veiledning til kommunene og kommunenes formidling til de regionale helseforetakene. Øke bruken av individuell plan Innføre prøveordning med koordinerende tillitspersoner/ los (i kommunen) gws sep 2008 32
5. Økt brukerinnflytelse og bedre ivaretakelse av barn og pårørende Bedre oppfølging og hjelp til barn av personer med rusmiddelproblemer Styrke brukernes medvirkning Mer systematisk bruk av brukererfaringer i kvalitetsarbeidet gws sep 2008 33
NOEN TILTAK Kartlegge omfang av barn og unge med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer og hvilke behov de har for oppfølging Gjennomføre temaundersøkelse for brukererfaring i tverrfaglig spesialisert behandling (nasjonalt kunnskapssenter/hod). gws sep 2008 34
Noe av det viktigste: FAGLIGE RETNINGSLINJER OG VEILEDERE normative dokumenter basert på best tilgjengelig kunnskap systematikk i prosessen bidrag til å fremme faglig forsvarlig praksis gws sep 2008 35
Hvorfor faglige retningslinjer? Uønskede forskjeller i praksis Praksis uten effekt Unødvendig dyr praksis Utvikle faglige retningslinjer gws sep 2008 36
Retningslinjer virker ved å: Sammenfatte kunnskap og erfaring, og gi støtte til beslutninger, både i politisk ledelse, ledere og utøvere i tjenestene, og til befolkningen Samle aktuelle miljøer og drøfte frem en enighet Formulere god praksis, og sikre kvalitet, samt danne utgangspunkt for videre fagutvikling gws sep 2008 37
Direktoratets retningslinjer og status Helsedirektoratets faglige retningslinjer gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet Faglige retningslinjer er i prinsippet å anse som anbefalinger og råd Retningslinjer er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger ansatte må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten gws sep 2008 38
HVORDAN LEGGE TIL RETTE FOR AT VEILEDERE OG RETNINGSLINJER BLIR BENYTTET? Prosessen når den lages må inkludere dem som skal bruke veilederen Dokumentet må være forståelig Innholdsmessig Språklig Åpen prosess Den må være nyttig for dem som trenger den Implementeringsprosessen er viktig Evaluering og revidering gws sep 2008 39
Faglige retningslinjer igangsatt: 1. RUS OG PSYKIATRI Målsetning mer adekvat utredning og diagnostisering styrket utrednings- og behandlingskompetanse integrert behandling av komorbide lidelser Prosjektgruppe (primo 2007), referansegruppe Målgruppe behandlere/saksbehandlere i den kommunale sosial- og helsetjeneste og i spesialisthelsetjenesten Kunnskapssøk Ferdigstilles 2009 gws sep 2008 40
Samtidige problemer Rus Psykisk 20 000 med samtidig ruslidelse og psykiske problemer gws sep 2008 41
Faglige retningslinjer igangsatt 2. LAR (legemiddelassistert rehabilitering) Mål Normalisere LAR innen spesialisthelsetjenesten Utarbeide kunnskapsbasert regelverk Få til en enhetlig praksis slik at LAR blir tilgjengelig i hele landet på like vilkår Legge særlig vekt på psykososialt oppfølgingsarbeid Ferdigstillelse utsatt til 2009 gws sep 2008 42
Faglig retningslinje LAR (legemiddelassistert rehabilitering) Mål Klargjøre det etiske (f.eks.når skal behandling startes og avsluttes) og faglige grunnlaget for LAR Målgruppe Nasjonale myndigheter, fagmiljøer som arbeider med LAR og brukerne av tjenestene Resultatmål for retningslinjen Større grad av konsensus omkring hensikten med LAR Klarere forventninger til muligheter for behandling og hva den innebærer både hos tjenestemottakere og tjenesteytere Mer enhetlig praktisering av de faglige begrunnelsene for LAR gws sep 2008 43
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 PASIENTER I LAR I NORGE Oslo Resten av landet Totalt 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 gws sep 2008 44
OVERDOSEDØDSFALL I NORGE (Kripos-tall) 400 350 300 250 200 150 Oslo Resten av landet Totalt 100 50 0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 gws sep 2008 45
PROSESS Prosjektgruppe 2006 2007 Kunnskapsinnhenting Kunnskapssenteret og IRIS Ot.prop.53 Ryddeproppen Forskriftsarbeid Høring Ferdigstilles 2009 gws sep 2008 46
Lovendring og retningslinje er overlappende prosesser Alle prosedyrer i behandling må ha hjemmel i lov LOV har forrang gws sep 2008 47
Faglige anbefalinger må hjemles i forskrift dersom sider ved pasientgruppa sider ved legemiddelet sider ved behandlingen er av en slik karakter at det kan være nødvendig å benytte tiltak og prosedyrer som fraviker normal behandlingspraksis og som kan oppleves av pasienten som et inngrep gws sep 2008 48
3. Gravide i LAR og oppfølging av barn frem til skolealder Målsetting: Gi anbefalinger for hele pasientforløpet Svangerskap Fødsel- og nyfødtperiode Oppfølging av barn og familie frem til ca skolealder Behandlingen/oppfølgingen involverer mange instanser Førstelinje (helse, sosial, barnevern) Spesialisthelsetjeneste (fødselshjelp, nyfødtmedisin, barne- og ungdomspsykiatri, rusbehandling) Prosjektgruppe, referansegrupper, rådslag, konferanse Kontroversielt tema, spesielt i Norge Ulik behandling i forskjellige deler av landet Etiske dilemmaer Mye medie- og politisk oppmerksomhet Ferdigstilles 2009 samarbeid med BUF-dir gws sep 2008 49
ANTALL BARN FØDT I LAR ÅRLIG 30 25 20 15 10 TOTALT metadon buprenorfin 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 gws sep 2008 50
VEILEDER FOR VURDERING AV HENVISNING TIL TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING Operasjonalisering av prioriteringsforskriften Initiativet kom fra RHFene Målgruppe: Vurderingsinstansene Fikk en litt skjev start gws sep 2008 51
BAKGRUNN Behov for operasjonalisering av prioriteringsforskriften Teoretisk og praktisk hjelpemiddel når spesialisthelsetjenesten skal vurdere: Om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp Fristfastsettelse Spennende samarbeid; sammensying av Juss Tverrfaglig spesialisert rusbehandling gws sep 2008 52
Prioriteringsforskriftens 2 fastsetter 3 vilkår for rett til nødvendig helsehjelp alle må være oppfylt 1. ALVORLIGHET: Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes 2. NYTTE: Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen 3. KOSTNADSEFFEKTIVITET: De forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt gws sep 2008 53
ALVORLIGHETSKRITERIET forhold som er relevante for vurderingen 1. Graviditet 2. Fare for liv og helse/selvdestruktivitet 3. Suicidalitet 4. Kriser og alvorlige livshendelser 5. Progresjon i misbruk 6. Misbruk ved lav alder 7. Komorbiditet ved somatisk og psykisk helse 8. Konsekvenser for barns omsorgsituasjon 9. Sosiale forhold med betydelig konsekvenser for prognosetap 10.Andre forhold av betydning gws sep 2008 54
NYTTE her skal følgende forhold vurderes Ønske om endring/ eget engasjement Behandlingserfaring Kort varighet på misbruk Kognitiv fungering Grad av komorbiditet gws sep 2008 55
KOSTNADSEFFEKTIVITET Dette er vanskelig å vurdere hos en pasientgruppe med sammensatte lidelser og hvor dødelighet og sykelighet er høy Individuelt, familie/nettverks- og samfunnsperspektiv Resultater hvordan måles det? Fullføringsprosent 20-40 % døgnbehandling Retensjon i behandling Andel rusfrie/ reduksjon i misbruk gws sep 2008 56
KOSTNADSEFFEKTIVITET forts.. Dødelighet Kost/nytteprosjektet til SIRUS Populasjon som ikke er i behandling 3-4 %/år Behandlingspopulasjon 1,9 %/år Dødelighet LAR (T.Clausen, SKR) 1998-2003 På søkerlisten 2,1 %/år (86 % OD) I behandling 1,3 %/år (39 % OD) Utskrevet 3,8 %/år (71 % OD) Hva er dokumenterbar effekt? gws sep 2008 57
Agledalutvalgets anbefalinger barn og unge under 23 år med rus- eller psykisk lidelse (1.9.2008) Vurderingsgaranti: Pasientene skal sikres vurdering innen 10 virkedager Behandlingsgaranti: Skal sikres start på helsehjelp innen 90 virkedager Bedre samhandling mellom linjene ved bedre henvisningsrutiner og oppfølging i ventetid Foreslår tiltak for å øke produktivitet og effektivisere tidsbruk i poliklinikkene gws sep 2008 58
Andre retningslinjer og veiledere på områdene Skal dekke hele TSB med retningslinjere/veiledere innen 2015 Kartlegging/utredning i tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2007? Avrusning Behandling Generelt For de ulike rusmidlene Hvilke andre? gws sep 2008 59
Not everything that counts can be counted And not everything that can be counted counts. Albert Einstein gws sep 2008 60
In God we trust; all others please bring your data 40 gws sep 2008 61
Resultat etter to litteratursøk i arbeidet med LAR-retningslinjen De fleste svarene litteratursøkene ga, er kjent fra før De fleste spørsmålene stilt av ekspertgruppa er fortsatt ubesvart forskningsmessig gws sep 2008 62
PARADOKS i retningslinjearbeid innen rusfeltet - I Personer med rusmiddelavhengighet er svært ulike, lider av mange plager, har ofte tilbakefall og behandles med mange ulike tiltak over lang tid vs Randomiserte kontrollerte studier og andre effektstudier egner seg best til å studere effekt av enkeltstående tiltak (medikamenter) over kort tid på klart definere lidelser med lineære behandlingsforløp gws sep 2008 63
PARADOKS II Nesten all forskningsbasert kunnskap knytter seg til den medisinske behandlingen av ruslidelser vs Vi skal utarbeide retningslinjer som også omfatter sosialfaglig behandling gws sep 2008 64
Kunnskapsbasert praksis kontekst Forskningsbasert Kunnskap = evidence Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap kontekst Etter Jamtvedt 2004 Brukerkunnskap og brukererfaringer Pårørendeerfaringer? kontekst gws sep 2008 65
Rusreformen, et jordskjelv Vedtak i Helsetilsynet: Overprøvingsvedtak etter utskriving fra LAR Overprøvingsvedtak etter utskriving fra terapeutisk samfunn Pasientrettigheter gjelder uavhengig av terapeutisk effekt Fristbruddsregler gjelder også for ruspasienter gws sep 2008 66
Helsedirektoratets tolkning av gjeldende lovsituasjon Rusmiddelavhengige har individuelle behov / muligheter og har krav på individuell vurdering Rusmiddelavhengige kan normalt bare skrives ut av TSB av medisinske grunner (manglende forsvarlighet / oppfyller ikke kravene i prioriteringsforskriften) Rusmiddelavhengige som skrives ut av et tiltak, har lovbestemt rett til et annet tilbud om nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten gws sep 2008 67
Vil nye retningslinjer skape en ny virkelighet? Utfordringene er sammensatte, komplekse og vanskelige å løse Alle stortingsmeldinger, handlingsplaner, opptrappingsplaner, reformer siden 1969 har hatt som mål å løse utfordringene Dette maner til nøkterhet og ydmykhet gws sep 2008 68
HVA FORVENTES AV AKTØRENE? Følger opp intensjonene i Rusreformene og Kvalitetsstrategien Sørge for at man har tilstrekkelig faglig kompetanse Ta i bruk nasjonale veiledere og retningslinjer Prioriterer evaluering av tiltak og forskning God samhandling/samordning med 1.linjetjenesten og andre aktører i spesialisthelsetjenesten Bruker og påvirkningsperspektivet ivaretas gws sep 2008 69
QUE VADIS? Tilgjengelighet på behandling god i hele landet Den faglige kvaliteten på all behandling er høy Tilstrekkelig rekruttering av alle yrkesgrupper Tverrfaglig spesialisert behandling er godt beskrevet Tiltakene har beskrevet sin faglige profil, ideologi og metode Evaluering og praksisnær forskning bidrar til stadig forbedring av tjenestene Retningslinjer og veiledere er utarbeidet på de områdene det trengs og er implementert i tiltaksapparatet God balanse mellom polikliniske tilbud og institusjonstilbud individuelt tilpassede behandlingstilbud Brukermedvirkning på individ- og gruppenivå gws sep 2008 70