Eksamensoppgaver m/sensorveiledning ordinær prøve. 6. januar semester kull H01

Transkript

1 Eksamensoppgaver m/sensorveiledning ordinær prøve 6. januar semester kull H01 Oppgave 1 (pediatri) Du er turnuskandidat og får besøk av Nils som har cerebral parese. Nils er 4 år og kommer sammen med sin mor. De har nettopp flyttet til det distriktet hvor du er. Nils ble født i 25 svangerskaps uke. Fødselsvekten var 795 gram og lengden var 34 cm. Hodeomkretsen var 24 cm. 1. Hva er de viktigste komplikasjonene og følgene som oppstår når barn fødes så tidlig som i 25. svangeskapsuke? Si noe om bakgrunnen for at disse komplikasjonene oppstår. 2. Hvordan vil du definere cerebral parese? 3. Hvor hyppig forekommer cerebral parese i vår del av verden? 4. Sett på bakgrunn av at Nils ble født såpass tidlig hvilken form for cerebral parese er det mest sannsynlig at Nils har? Hvordan vil du karakterisere det klinisk nevrologiske bildet ved denne CP-formen. 5. Hvilke andre former for cerebral parese kjenner du? Mor forteller at Nils går i barnehave hvor han er integrert med funksjonsfriske barn. Du observerer straks at Nils har så vidt gangfunksjon uten støtte, men han går med betydelig spissfot, særlig på venstre side og han har en betydelig innadrotasjon i begge femora. Ved undersøkelsen samarbeider han veldig fint. Du får en flott blikk kontakt med ham og kommer lett inn i samlek. Imidlertid noterer du deg at han har en divergent strabisme og at han sikler en del. Det er litt vanskelig å forstå hva han sier på grunn av en dysartikulasjon. Han har ingen spesifikke hjernenerveutfall. Du påviser spastisitet i begge underekstremiteter og fotbladene kommer ikke opp til nullstilling på noen av sidene. De dype senerefleksene er symmetriske, livlige med subkloniske ankelreflekser. Det foreligger en bilateral plantar inversjon. 6. De aller fleste barn med cerebral parese får behandling av fysioterapeut. Som primærlege samarbeider du med fysioterapeut i den kommunen hvor du er ansatt. Fysioterapeuten ringer deg og spør deg som lege hva du synes det skal legges mest vekt på i fysioterapien. Gi et kort sammendrag om hva svaret ditt til fysioterapeuten vil være. 7. Hos Nils påviser du en relativt betydelig spastisitet i underekstremitetene. Hva vet du om behandlingsmessige tilnærminger for barn som har spastisk muskulatur? Samme dag får du besøk på kontoret av en annen 4 åring, ei jente som heter Siw. Hun kommer til deg på grunn av en ørebetennelse, men ved din undersøkelse finner du at Siw har en systolisk bilyd, styrke 2-3 over precordiet. Hennes mor forteller at legene tidligere har fortalt henne at Siw har en bilyd over hjertet, men at hun har fått liten forklaring på hva dette innebærer. En lege sa til henne at det ikke var nødvendig å undersøke dette videre ettersom Siw ikke hadde noen symptomer på hjertesykdom.

2 8. Hvilke spørsmål vil du stille til mor i dette tilfelle for å klargjøre om Siw har symptomer på hjertesykdom og hva vil du spesielt se etter ved din kliniske undersøkelse? 9. Gi en oversikt over hvilke kongenitte hjertefeil man finner hos barn. Sensorveiledning Oppgave 1 1. De viktigste komplikasjonene og følgene som oppstår ved at et barn er så prematurt som 25. svangerskapsmåned er Hjerneblødninger: Områdene nær ventriklene i storhjernen er på dette tidspunktet umodne og skjøre og har stor blodforsyning. Det skjer derfor lett blødninger like under epitelbekledningen (subependymal blødning). Ependymet kan briste slik at blodet kommer inn i ventriklene (intraventrikulær blødning). Lungekomplikasjoner: Som følge av mangel på surfaktant skjer det et progressivt sammenfall av alveolene og etter hvert stadig mer av lungene. Da oppstår det som kalles respiratorisk distress syndromet RDS. Risikoen og alvorlighetsgraden er større jo mer prematurt barnet er. Få barn utvikler RDS etter 34. svangerskapsuke, mens 80-90% utvikler dette dersom fødselen skjer ved 26 uker svangerskap. Retinopati: Hos premature har netthinnen i øyet liten blodforsyning og det kan skje en vekst av blodkar i netthinnen og ut i glasslegemet. For høyt oksygentrykk i blodet (po2) er en viktig risikofaktor, men hos de minste kan den ekstreme umodenheten i seg selv være tilstrekkelig årsak. Hørselsnerveskader (behøver ikke omtales i detalj) Nekrotiserende enterokolitt (behøver ikke omtales i detalj) 2. Cerebral parese er en nevrologisk sentralmotorisk funksjonssvikt som ikke er progressiv og som skyldes en skade på hjerne i utvikling. 3. I Vest-Europa er forekomsten av cerebral parese 2-3 per 1000 barn 4. Barn som er født så tidlig som 25. svangeskapsuke og som får cerebral parese utvikler mest sannsynlig spastisk diplegi. Diplegi innebærer at begge siders ekstremiteter rammes, beina betydelig mer enn armene. Spastisiteten er dominerende hos de premature, mens den muskulære svakheten ofte dominerer hos de fullbårne. Årsaken til at det er spastisk diplegi som er den hyppigste CP-form hos premature er de periventrikulære blødninger evt. infarkter som ofte kommer hos disse barna (periventrikulær leukomalaci). 5. Spastisk tetraplegi, spastisk hemiplegi, dyskinetisk CP 6. Hos en pasient med spastisk diplegi som så vidt er gående vil det essensielle i fysioterapibehandlingen være motorisk trening og styrketrening. Kontrakturprofylakse og spasmeløsende behandling bør sannsynligvis også være sentralt i denne behandlingen. 7. Foruten fysioterapibehandling vil injeksjoner med Botox i spastisk muskulatur ha effekt. Dersom spasitisiteten er mer generelt utbredt vil intrathecal Baclofenbehandling ofte være et godt alternativ. Dette administreres vanligvis ved hjelp av en Baclofen pumpe som opereres inn under huden hvorfra det går et katheter til intrathecalrommet. 8. Pusteproblemer, særlig ved anstrengelse, mye hoste, økt svettetendens, dårlig matlyst. Ved den kliniske undersøkelse: Se etter blekhet, cyanose, repirasjonsfrekvens. forstørret hjerte, hepatomegali, perifere ødemer, svette, dårlig kapilærfylning. 9. Ventrikkelseptumdefekt (utgjør 1/3 av alle medfødte hjertefeil. Åpentstående ductus arteriosus (PDA) (regnes som den mest vanligste medfødte hjertefeil). Atrieseptumdefekt

3 (ASD). Andre medfødte hjertefeil er: Hypoplastisk venstre hjerte-syndrom (HVHS), aortastenose, transposisjon av de store arteriene (TGA), Pulmonalatresi (PA). Oppgave 2 (Gynekologi m/patologi) 1. Kvinne 42 år gammel. For 12 år siden operert for endometriose (endometriom), fjernet deler av høyre ovarium. 2 år senere normalt svangerskap og fødsel. Senere ikke blitt gravid til tross for barneønske. Siste året økende menstruasjonssmerter og blødningsforstyrrelser med syklus 8-10/24-28 dager med tiltagende sporblødninger intermenstruelt. Annen lege har sendt henne til ultralyd abdomen, der uterus er beskrevet som forstørret. 1. Hvilke undersøkelser bør utføres hos allmennlegen, hva kan eventuelt gynekolog supplere med? 2. Hva han være årsak til at hun ikke ble gravid flere ganger? 3. a) Nevn mulige årsaker til økende menstrasjonssmerter og blødningsforstyrrelser. b) Basert på mulige årsaker, beskriv kort behandlingsalternativer. 5. Hvordan a) definerer du endometriose, b) hvilke hypoteser for utvikling av endometriose kjenner du, c) hvilke symptomer medfører tilstanden? 6. Hva er a) et leiomyom, b) hvordan kan de inndeles når de er lokalisert til uterus, c) hvor hyppig forekommer de i uterus? Sensorveiledning oppgave 2 (gynekologi) Generelt: Endometriose sentralt, vil ofte kunne recidivere. De to viktigste symptomer ved endometriose er smerter og infertilitet. Blødningsforstyrrelser kan ha flere årsaker. Ultralyd har vist forstørret uterus; her er det naturlig å fokusere på myomer. Spørsmålene: 1. Generell klinisk vurdering og undersøkelse. Blodprøver: hemoglobin, Se-ferritin. Gynekologisk undersøkelse; evt. cytologisk prøve hvis ikke relativt nylig tatt. Bør redegjøre for prøve fra endometriet (Pipelle), for å utelukke patologi. Vaginal ultralydundersøkelse, fortrinnsvis hos gynekolog. 2. Tidligere kirurgi (mulige adheranser), endometriose, muligens også myom(er), (avhengig av lokalisasjon og størrelse) 3. a)smertene: først og fremst fokus på endometriose; myom(er) mindre sannsynlig. Årsaken til blødningsforstyrrelser mer kompleks; myomer, hvis lokalisert submukøst; hormonelt, bra hvis det redegjøres for overstimulering av endometriet, fortykket endometrium, hyperplasi. b)endometriose: laparoskopi med fjerning av endometriose, som alternativ medikamentell behandling (GnRH analoger mest aktuelt). Myomer: diskutere pro/con om kirurgisk behandling, særlig kirurgi hvis myomene submukøst eller store. Blødningsforstyrrelser: medikamentell behandling (gestagener syklisk, Cyklokapron, evt. p-piller), hormonspiral, destruksjon/reseksjon av endometriet, hysterektomi. 4a) Endometriose er forekomst av endometriekjertler og/eller endometriestroma

4 utenfor livmoren. 4b) Retrograd transport gjennom tuben ved menstruasjon (regurgitering) kan forklare spredning til peritoneum, ved metaplasi av pluripotente embryonale cellereder/cølomepitelet, eller ved spredning via kar. Implantasjon kan forklare endometriose i arr etter keisersnitt. 4c) Infertilitet, dysmenorrhoe, bekkensmerter og andre symptomer avhengig av lokalisasjonen. 5a) En benign mesenhcymal knutet (nodulær) tumor bestående av kryssende bunter av glatt muskulatur. 5b) Lokalisert til livmoren deles de inn i forhold til lokalisasjonen, dvs submukøse, intramurale og subserøse leiomyomer. 5c) De forekommer i 25-30% av kvinner i reproduktive alder. Oppgave 3 (Obstetrikk) Førstegangsfødende kvinne i uke 36 i svangerskapet. Hun våkner om natten med relativt rikelig frisk vaginalblødning. Som legevaktslege blir du tilkalt. 1. Redegjør for mulige årsaker til blødningen 2. Hvordan håndterer du situasjonen? Sensorveiledning oppgave 3 Generelt: En alvorlig situasjon, placenta praevia mulig diagnose til det motsatte er bevist. Pasienten skal ikke eksploreres. Det skal ikke startes behandling i hjemmet, kvinnen skal øyeblikkelig til sykehus, til fødeavdeling. Spørsmålene: 1. Placenta praevia (viktig) Abruptio placentae (viktig) Tegningsblødning Sinus marginalis blødning Andre (cervicitt, polypp, hemorrhoider) mindre viktig i denne sammenheng. 2. Få oversikt over situasjonen, vurdere blødningsmengde hvis mulig. Rask klinisk vurdering. Som det fremgår under generelt, ingen undersøkelse eller behandling i hjemmet, raskt til fødeavdeling. Hvis lang transport til sykehus, evt. væskebehandling under transport. Oppgave 4 (anatomi) 1. Nevn, og forklar anatomisk, hvordan de følgende typer ryggmargsskader påvirker vannlatning, defekasjon og ereksjon/ejakulasjon (svaret trenger ikke spesifisere i detalj alle muskler og perifere nervebaner som er involvert i disse refleksene): a/ Komplett tverrsnittslesjon i øvre thoracale ryggmargsnivåer, uten skader på lavere nivåer (det spørres ikke om tilstanden de første uker etter skaden).

5 b/ Total skade av sacralmargen. 2. Hvorfor kan incisjon av en ischiorectal (ischianal) abcess følges av nedsatt evne til å holde på avføringen? 3. En 25 år gammel kvinne søker lege for en 2-3 cm, fluktuerende hevelse under huden, ved bakre ende av labium minus. a/ Hvilken anatomisk struktur er mest sannsynlig involvert? b/ Hvilke lymfeknuter er første stasjon for lymfedrenasje fra vulva? 4. Hvorfor kan skader av vulva særlig lett gi store hematomer? SENSORVEILEDNING oppgave 4 (anatomi) 1. Stikkordet ved skade a/ er refleksblære og ved skade b/ overflowinkontinens. Disse utfall forklares anatomisk ved at de glatte og tverrstripete muskler som er involvert i de nevnte funksjoner normalt styres av parasympatiske og somatiske fibre fra ryggmargssegmentene S2-S4, mens sacralmargen igjen kontrolleres fra høyere nivåer av sentralnervesystemet. Det følgende trenger ikke nødvendigvis være nevnt i svaret: De parasympatiske fibrene løper gjennom nn. splanchnici pelvini og plexus pelvicus, de somatiske gjennom plexus sacralis og (de fleste) n. pudendus. Afferente fibre følger dels de parasympatiske og dels de somatiske impulsveiene (dette behøver ikke nødvendigvis nevnes). Sympatiske fibre fra (T10)T12-L2 antas å ha betydning for sphincter vesice. Ved skade a/ styrer sacralmargen fortsatt detrusor vesica og sphincter urethra og blæren fylles og tømmes periodisk, men pasienten kan ikke kontrollere vannlatningsrefleksen på normal måte. (Trenger ikke nevnes: Den manglende forbindelse med pontint miksjonssentrum kan gi dårligere samspill mellom detrusor vesica og lukkemuskler) Rectum vil også tømmes reflektorisk. Refleksmessig ereksjon og ejakulasjon kan skje ved lokal stimulering av penis. b/ All sentralnervøs kontroll av blære og rectum er opphørt. Tverrstripet muskulatur i bekkenbunn og ytre lukkemuskler er slappe. Blæren fylles til den renner over (autonom blære). Rectum tømmes ikke refleksmessig. Ereksjon og ejakulasjon er ikke mulig. 2. Incisjonen kan skade medialtforløpende nervebundter fra nervus pudendus til sfincter ani externus. 3. a/ Glandula vestibularis major (Bartholins kjertel, cyste, evt. abscess). b/ Overflatiske inguinale lymfeknuter 4. Skader av de rikelig vaskulariserte bulbus vestibuli kan gi store blødninger.

6 Oppgave 4 Reseptoppgave Du er lege Anna Lovinda, Id-nr , kontoradresse Pæreveien 15, 2004 Lilleland. Telefon , kontortid mandag-torsdag Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Ola Nordmann, personnr , Epleveien 16, 2004 Lilleland. Ola har en lang historie med depresjon og misbruk av alkohol og benzodiazepiner. Under et opphold på en A-klinikk fikk han forskrevet paroxetin 20 mg/dag mot depresjon på blå resept av spesialist i psykiatri. Ola synes paroxetin hjelper bra, men han har problemer med søvnen. Etter at dere har diskutert problemene hans, blir dere enige om at han skal fortsette med samme dose paroxetin i et halvt år til. Mot søvnproblemene foreslår du at han skal prøve alimemazin. a) Skriv resept(er). Preparatopplysninger finnes nedenfor. b) Kunne du foretatt denne rekvisisjonen via telefaks? Begrunn svaret. Preparatopplysninger hentet fra Norsk legemiddelhåndbok: Paroxetin Rp. C Ref. 9 pkt. 18 (Psykiske lidelser av alvorlig og langvarig karakter. Behandlingen bør være instituert av spesialist i psykiatri.) Indikasjoner : Depresjon, panikklidelse, tvangssyndrom, sosial fobi, generalisert angstlidelse, posttraumatisk stresslidelse. Dosering og administrasjon : Initialt mg daglig, fortrinnsvis om kvelden. Ved behov kan dosen økes til 40 eller 50 mg. Paroxat «Gea» -tabletter 20 mg. 20 stk. (enpac) kr 187,10, 60 stk. (enpac) kr 502,20, 100 stk. (enpac) kr 814,30. Paroxetin «Gea» -tabletter 20 mg. 20 stk. kr 187,10, 60 stk. kr 502,20, 100 stk. kr 814,30, 250 stk. kr 1984,50. Paroxetin «NM Pharma»-tabletter 20 mg. 20 stk. (boks) kr 187,10, 60 stk. (boks) kr 502,20, 100 stk. (boks) kr 814,30. Seroxat «Farmagon» -tabletter 20 mg. 28 stk. (enpac) kr 251,40, 56 stk. (enpac) kr 471,00, 98 stk. (enpac) kr 798,70, 100 stk. (enpac) kr 814,30. Seroxat «GlaxoSmithKline»- tabletter 20 mg. 60 stk. (enpac) kr 502,20, 100 stk. (enpac) kr 814,30. Alimemazin Rp. C Ref. 9 pkt. 31 (Svære hudlidelser og andre langvarige og utbredte tilfeller av eksem.) Egenskaper : Et fentiazinderivat med uttalt sedativ og hypnotisk virkning. Indikasjoner : Søvnforstyrrelser. Allergiske lidelser hvor sedativ effekt er ønsket. Dosering og administrasjon : Individuell. Voksne og barn over 14 år: mg 3-4. Vallergan «Aventis Pharma»-mikstur 5 mg/ml. 150 ml kr 38,00.-tabletter 10 mg. 25 stk. (enpac) kr 35,40, 100 stk. (enpac) kr 61,90

7 SENSORVEILEDNING. a) Ola har fått paroxetin forskrevet til behandling av sin depresjon av spesialist i psykiatri. Allmennlegen kan fortsette behandlingen, og kan forskrive paroxetin for Folketrygdens regning. Mens alimemazin er refusjonsberettiget ved behandling av hudlidelser/eksem, skal det her benyttes mot søvnplager, og kan følgelig ikke forskrives for Folketrygdens regning. Det må derfor skrives to resepter. Reseptene: Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon Kontortid mandag-torsdag Ola Nordmann (M), Epleveien 16, 2004 Lilleland # Rp PAROXETIN tabletter 20 mg no 100. Dssn. Mot depresjon. En tablett tas hver kveld. Reit 1 en. Lilleland 7/ Anna Lovinda (egenhendig underskrift + stempel). (På reseptblanketten påføres pkt 18, og navnet på legen som har instituert behandlingen). Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 15, 2004 Lilleland Telefon Kontortid mandag-torsdag Ola Nordmann (M), Epleveien 16, 2004 Lilleland # Rp. VALLERGAN tabletter 10 mg no 25 Dssn. Ved innsovningsvansker. En tablett tas kort før sengetid. Lilleland 7/ Anna Lovinda (egenhendig undertegnet, stempel). b) De begrensningene som gjelder for telefaksresepter er: 1) A-preparater ikke kan rekvireres. 2) For B-preparater kan bare minste pakning rekvireres. 3) Resepten kan ikke reitereres. Dersom Ola skal ha en blå resept som skal gjelde for et halvt års forbruk, må den reitereres, da man bare kan forskrive legemiddel for 3 måneders forbruk om gangen. Dermed er det lite hensiktsmessig å benytte telefaksresept, men det er ikke noe i veien for å forskrive legemiddel for 3 måneders forbruk på blå resept og benytte telefaks.