FOREKOMST AV ARBEIDSRELATERT ASTMA I NORGE. En oversikt basert på meldinger til Arbeidstilsynet

Transkript

1 Rapport nr FOREKOMST AV ARBEIDSRELATERT ASTMA I NORGE En oversikt basert på meldinger til Arbeidstilsynet Del A: Forekomst, diagnose og eksponering (data fra meldeskjema) Del B: Prognose (data fra spørreundersøkelse) Trondheim, april 2003 Siri Slåstad Håkon Lasse Leira Unni Bratt Arbeidsmedisinsk avdeling St Olavs Hospital HF 7006 Trondheim telf e-post: hakon.lasse.leira@stolav.no ISSN:

2 2 FORORD Direktoratet for arbeidstilsynet henvendte seg i januar 2000 til Arbeidsmedisinsk avdeling ved det daværende Regionsykehuset i Trondheim og ba om bistand med å få vurdert informasjon om arbeidsrelatert astma i sitt yrkessykdomsregister. Arbeidstilsynet hadde i perioden registrert et økende antall meldinger fra leger. Kontaktpersoner i Arbeidstilsynet har vært overlegene Axel Wannag og Ebba Wergeland. Professor Per Bakke, lungeavdelingen ved Haukeland sykehus har bistått oss ved utarbeidelsen av det spørreskjemaet som ble brukt i undersøkelsen. Enhet for anvendt klinisk forskning/kontor for klinisk kreftforskning ved NTNU har hatt ansvar for den tekniske utformingen av spørreskjemaet og foretatt optisk lesning av data. Takk til alle for verdifull hjelp. Prosjektet har vært ledet av Siri Slåstad, spesialist i lungemedisin og arbeidsmedisin. Arbeidsmiljøfondet i Næringslivets Hovedorganisasjon og Arbeidstilsynet har bistått med finansieringen av undersøkelsen. Trondheim, april 2003 Siri Slåstad, Håkon Lasse Leira, Unni Bratt

3 3 SAMMENDRAG Arbeidsmedisinsk avdeling ved St.Olavs Hospital HF og Arbeidstilsynet har gjennomført en undersøkelse av forekomst av arbeidsrelatert astma i Norge. Basert på meldinger til Arbeidstilsynet i perioden 1995 til 1999 har vi gjort en beskrivelse av materialet og en evaluering med hensyn til diagnose og eksponering. Dette er det redegjort for i rapportens del A. Det ble også gjennomført en spørreskjemaundersøkelse om konsekvenser for helse og økonomi blant arbeidstakere som ble meldt til Arbeidstilsynet i det aktuelle tidsrom. Resultatene er presentert i del B. Antallet meldinger om arbeidsrelatert astma, bortsett fra tilfellene fra aluminiumsindustrien, har vist stigende tendens det siste tiåret. Den største risikoen for å bli påført arbeidsrelatert astma fant vi blant bakere/konditorer, sveisere, billakkerere, platearbeidere og frisører. Sammenligning med statistikk fra land med bedre melderutiner, særlig Finland, kan tyde på en betydelig underrapportering. Meldefrekvensen er lavere på Østlandet, Sørlandet og Nord-Norge enn fra Vestlandet og Trøndelag. Det meldes relativt få tilfeller fra allmennpraksis. Arbeidstilsynets koding av diagnoser er detaljert mens kodingen av eksponering (arbeidsmiljøfaktor) varierer fra det helt spesifikke til det grove, omtrentlige. Det bør utformes klarere kriterier for koding og en bør ta utgangspunkt i hva Arbeidstilsynet og andre ønsker å belyse til enhver tid. Spørreundersøkelsen viste at de meldte tilfellene i stor grad hadde fått varige problemer med astma. I for stor grad får personer med arbeidsrelatert astma symptomlindrende behandling uten at eksponeringen blir redusert. Dette fører til at sykdommen blir kronisk. Pasienter med arbeidsrelatert astma bør i større grad enn det som er tilfellet i dag, over i annet arbeid i en tidlig fase av sykdommen. Arbeidssituasjonen ble endret for mange av deltakerne i undersøkelsen, men 18% i astmagruppa og 37% i hallastmagruppa fortsatte i samme jobb. Økonomisk har også sykdommen fått konsekvenser, og det ser ut til at mange ikke har fått den trygdemessige og erstatningsmessige kompensasjonen de skulle ha krav på. Kunnskapen om rettighetene for personer med yrkesskade/yrkessykdom er utilfredsstillende.

4 4 FORORD SAMMENDRAG INNHOLDSFORTEGNELSE SIDE 1. Innledning Målsetting 7 Del A. BESKRIVELSE OG EVALUERING 8 2. MATERIALE OG METODE Materiale Metode Rekoding diagnose Rekoding eksponering 9 3. RESULTATER Antall meldinger Antall meldinger pr. år Rekoding diagnose Rekoding eksponering Alder og kjønn Hvilke leger melder? Distriktsvis fordeling av meldingene Yrkesgrupper risiko DISKUSJON Meldingskarakteristika Antall Underrapportering Yrker Aluminiumsindustrien Meldere Kjønn Reliabilitet Diagnose Ekponering KONKLUSJON Del A 18

5 5 Del B. PROGNOSE OG DIAGNOSE MATERIALE OG METODE RESULTATER Alder og kjønn Arbeidssituasjonen på undersøkelsestidspunktet Prognosen for de meldte tilfellene av arbeidsrelatert astma Symptomer Følger for arbeidssituasjonen ved meldetidspunktet Inntektstap Årsaksforhold Godkjenning/erstatning fra rikstrygdeverket (RTV) Erstatning fra arbeidsgivers forsikringsselskap Røykevaner Røykevaner ved undersøkelsestidspunktet Røyking og symptomer DISKUSJON Symptomer Følger for arbeidssituasjonen Følger for inntekt Godkjenning og erstatning KONKLUSJON Del B REFERANSER VEDLEGG 28 Bortfallsanalyse

6 6 1. INNLEDNING Arbeidsrelatert astma er nå den hyppigste arbeidsrelaterte lungesykdommen i den industrialiserte verden (1). Forekomsten av arbeidsrelatert astma i Norge er lite kjent, men en fersk studie fra Hordaland fant en prevalens av arbeidsrelatert astma i den allmenne befolkning på 0,9 % (2). I denne undersøkelsen ble 28% av alle astmatilfeller blant voksne karakterisert som arbeidsrelatert astma. Vi kjenner ikke til noen oversikt over årlig insidens av astma i Norge, verken arbeidsrelatert astma eller astma generelt. Astma er karakterisert av reversibel obstruksjon (forsnevring) i luftrøret. Dette oppleves av pasientene som anfall med tung pust. I noen tilfeller kan en etter mange års sykdom se glidende overganger til kronisk bronkitt (KOLS). Internasjonalt er registre over yrkessykdommer enten basert på selvrapportering, på melding fra lege eller data fra forsikringsselskaper. Definisjonen av arbeidsrelatert astma varierer mellom registrene og det er heller ikke sammenfallende kriterier for diagnosen. Sammenligninger mellom registrene er derfor vanskelig. Norges eneste offisielle statistikk er Arbeidstilsynets yrkessykdomsregister som er basert på at leger melder på grunnlag av antakelse av årsakssammenheng mellom sykdommen og eksponeringer i arbeid (Arbeidsmiljølovens 22). Det er ingen krav til diagnostiske kriterier. Direktoratet for arbeidstilsynet henvendte seg i januar 2000 til Arbeidsmedisinsk avdeling ved det daværende Regionsykehuset i Trondheim og ba om bistand med å få vurdert informasjon om arbeidsrelatert astma i sitt yrkessykdomsregister. Arbeidstilsynet hadde i perioden registrert et økende antall meldinger fra leger. I henvendelsen ble det bl.a. vist til at det i undersøkelser fra USA er anslått at 20% av astmatilfellene hos voksne er arbeidsrelatert, at undersøkelser i Sverige og Finland tyder på at insidensen har vært økende fra 1980-tallet og utover, og at det i Finland i 1992 ble registrert nær 200 legemeldte tilfeller pr. million arbeidstakere pr. år (3). På bakgrunn av disse finske tallene ville en vente meldinger om arbeidsrelatert astma i Norge pr. år. Det er kjent at den norske statistikken representerer en betydelig underrapportering (4,5) og færre enn 5% av norske leger sender meldinger om yrkessykdom til Arbeidstilsynet. I denne rapporten er betegnelsen astma brukt om sykdommen blant dem som ikke arbeidet i aluminiumsindustrien og betegnelsen hallastma om sykdommen hos dem som arbeidet i aluminiumsindustrien. Når vi omtaler sykdommen i begge gruppene samlet, bruker vi betegnelsen arbeidsrelatert astma. Med arbeidsrelatert astma forstår vi astma som er forårsaket eller forverret av forhold i arbeidet. Hallastma er alle slike tilfeller blant personer som arbeider med aluminiumsproduksjon. Navnet refererer til ovnshallene.

7 Målsetting Arbeidstilsynet ba spesielt om at følgende ble gjort: 1 Undersøke reliabiliteten av Arbeidstilsynets koding av diagnose og eksponering, vurdert som grad av samsvar ved rekoding. 2 Beskrive de meldte tilfellene av arbeidsrelatert astma med hensyn til variasjoner fra år til år og i forhold til eksponering, yrke, bosted, alder, kjønn og hvilke leger som hadde sendt meldingene. 3 Undersøke prognosen for de meldte astmatilfellene (bestående symptomer og arbeidsevne). 4 Etterprøving av diagnosen astma. Arbeidstilsynet så for seg at de to siste punktene ville kreve en form for etterundersøkelse. Direktoratet ba også om hjelp til vurdering av mulige forbedringer av gjeldende register, herunder mulighetene for samarbeidsprosjekter for å få fram mer realistiske insidenstall og informasjon om aktuelle risikoforhold. For egen del føyde vi til en utredning om yrkestilhørighet for de meldte tilfellene, for å få en bedre oversikt over hvor forebyggende tiltak bør styrkes. I denne rapporten presenteres de to første punktene, reliabilitetsvurderingen og beskrivelsen av materialet for seg i del A. Prognosen for de meldte astmatilfellene og spørsmål rundt diagnosen ble undersøkt ved hjelp av spørreskjema og resultatene presenteres for seg i del B.

8 8 DEL A: BESKRIVELSE OG EVALUERING 2. Materiale og metode 2.1. Materiale Arbeidstilsynets inntrykk av en økning i tilmeldingen av arbeidsrelatert astma, var basert på meldinger for og som var kodet til Arbeidstilsynets diagnoser (eksogen astma i.n.a.) og (astma bronchiale i.n.a.). For å utvide materialet noe valgte vi å studere meldinger fra 5-års perioden 1995 til 1999 og også ta med meldinger kodet under andre aktuelle diagnosenumre. For å få et bedre bilde av trend i meldinger over tid så vi også på antall meldinger for perioden (tab 2). I denne 5-årsperioden registrerte Arbeidstilsynet totalt meldinger fra lege om antatt arbeidsrelatert sykdom i åndedrettsorganene, fordelt på 43 diagnoser. Kodelisten for diagnoser som Arbeidstilsynet bruker er på 5-siffernivå. Den baserer seg på den 8.utgaven av den internasjonale diagnoselisten (ICD-8) og er tilpasset Arbeidstilsynets spesielle behov. For å fange opp alle tilfeller av astma valgte vi ut 20 diagnosenummer under følgende hovednummer: 466 (akutt bronkitt), 490 (kronisk bronkitt, KOLS), 492 (emfysem), 493 (astma), 495 (diverse arbeidsrelaterte tilstander, herunder bakerastma), 506 (astma i aluminiumsindustrien) og (sykdom i luftveiene i.n.a). Det var 1508 meldinger som var registrert med en eller flere av disse diagnosene. Disse meldingene ble kodet med løpenummer og vi fikk kopi av meldeskjema og i tillegg en diskett med opplysninger om yrke, eksponeringsfaktorer, diagnose, alder, kjønn, arbeidsgiver/næring, distrikt og meldende leges stilling og adresse Metode For å vurderer reliabiliteten av Arbeidstilsynets koding ble diagnose og eksponering (kalt arbeidsmiljøfaktor i Arbeidstilsynet) kodet på nytt, etter våre vurderinger. To av prosjektmedarbeiderne leste gjennom 100 skjema hver og kodet disse med ny diagnose og eksponering. En sammenligning av medarbeidernes rekoding viste at prosjektmedarbeiderne seg i mellom var samstemte i sine vurderinger. Kriteriene for plassering ble justert. Deretter ble gjennomlesningen og rekodingen utført av én prosjektmedarbeider som konfererte med den andre ved usikkerhet, eventuelt med yrkeshygieniker, angående koding av eksponering. Mange av skjemaene hadde kopi av sykehusjournal eller annen tilleggsinformasjon vedlagt. I de tilfellene det var nødvendig ble opplysninger fra disse vedleggene brukt for å komme fram til så riktig diagnose og eksponering som mulig Rekoding-diagnose Arbeidstilsynets diagnoseliste for sykdommer i åndedrettsorganene inneholder 76 lungesykdomsdiagnoser, hvorav 43 er gjengitt i den årlige statistikken. Symptombeskrivelser og diagnoseopplysninger på meldeskjemaene var svært varierende og vi fant det ikke hensiktsmessig å rekode diagnosene etter en så omfattende diagnoseliste. Vi valgte å rekode diagnosene for de 1508 tilfellene i seks kategorier; KOLS, emfysem, astma, allergisk alveolitt, hallastma og en diversekategori kalt Annet etter følgende kriterier:

9 9 1. KOLS ble brukt som diagnose når meldende lege hadde benyttet den eller bare kronisk bronkitt på meldeskjemaet. 2. Emfysem ble brukt når meldende lege hadde benyttet denne diagnosen. 3. Astma ble brukt når meldende lege hadde brukt astma, astmatiske plager, astmaanfall på meldeskjemaet. 4. Allergisk alveolitt ble brukt når meldende lege hadde brukt det. 5. Hallastma ble brukt for alle meldinger om obstruktiv lungesykdom fra aluminiumsindustrien. 6. Kategorien annet ble brukt for tilstander som ikke passet inn under de foregående fem punktene som f.eks asbestose, akutte forgiftninger. Ved kombinasjonsdiagnoser ble følgende bestemt: Dersom KOLS og astma var benyttet ble tilfellet kodet som astma. Dersom KOLS og emfysem var benyttet ble dette kodet som emfysem. Dersom RADS var benyttet ble dette kodet som astma. Dersom bronkial (hyper)reaktivitet var brukt ble dette kodet som astma. Dersom tre eller flere diagnoser var brukt, fjernet vi først det som ville ha havnet i gruppen annet dersom det hadde stått alene, deretter ble kombinasjonsdiagnosene behandlet som anført over. Kriteriene for rekoding og prioritering av diagnoseopplysninger ble fastsatt for å samle de meldingene som mest sannsynlig representerte arbeidsrelatert astma. Vi valgte å behandle meldinger om astma hos arbeidstakere i aluminiumsindustrien (hallastma) for seg, fordi det gjaldt spesielle forhold med hensyn til yrkesskadeerstatning i denne bransjen, forhold som har påvirket melderutinene Rekoding - eksponering Arbeidstilsynets kodeverk for eksponering ( arbeidsmiljøfaktor ) er meget omfattende. Det inneholder 27 hovedgrupper (2-siffernivå), som er inndelt i undergrupper (3-siffernivå) og kalt AMF-kode. Eksponeringskategoriene er ikke gjensidig utelukkende, og flere eksponeringer er oppført i flere undergrupper. Arbeidstilsynet koder kun én eksponering. Det er uklart hvordan det prioriteres mellom de ulike eksponeringene som kan være oppført på en melding Vi valgte å rekode etter Arbeidstilsynets kodeverk, men foretok følgende prioriteringer for plassering: Alle frisører fikk AMF-kode 4.99 hvor det eksplisitt står stoffer i frisørfaget, dersom det ikke var beskrevet en mer nøyaktig eksponering som naturlig hørte inn under en annen AMF-kode. Dersom eksponering for isocyanater var beskrevet, ble dette prioritert framfor andre eksponeringer. Eksponering for latex ble prioritert framfor andre eksponeringer Aluminiumsarbeider, sveiser i aluminiumsindustrien, fikk AMF-kode 2.48 som er en samlebetegnelse på støv, gass, fluorider etc i elektrolysehall. Arbeidstilsynet var også interessert i å få fram flere eksponeringer som kunne ha betydning for utvikling av sykdommer i åndedrettsorganene. Vi bestemte derfor at dersom meldeskjemaet (eller tilleggspapirer) inneholdt eksponeringsopplysninger som kunne plasseres i to forskjellige hovedgrupper (2 siffernivå) skulle dette kodes etter de samme ovennevnte prioriteringer. Data ble analysert ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS.

10 10 3. RESULTATER Tabellene 1 og 2 viser tall fra Arbeidstilsynet. Tabellene 3 og 4 viser både Arbeidstilsynets tall og det som framkom etter vår rekoding. De resterende tabellene i del A er basert på vår rekoding Antall meldinger Arbeidstilsynets registrering av arbeidsrelaterte sykdommer i åndedrettsorganene viste at det for perioden ble meldt 3217 tilfeller, hvorav vi valgte ut 1508 meldinger med en diagnose forenlig med en obstruktiv lungesykdom, som omtalt i punkt 2.1. Av disse viste 1105 tilfeller seg å tilfredsstille kriteriene for arbeidsrelatert astma, som vist i tab. 1. Det var 755 tilfeller som var kodet som eksogen astma, astma bronchiale eller bakerastma. Fra aluminiumsindustrien var det i tillegg 350 meldinger (heretter kalt hallastma ). Tabell 1. Arbeidstilsynets registrering av arbeidsrelatert astma i perioden 1995 til 1999 Diagnose Sum (eksogen astma i.n.a.) (astma bronciale i.n.a) bakerastma Astma (hallastma) Sum arbeidsrelatert astma Da Arbeidstilsynet fant en økning i antallet meldinger av arbeidsrelatert astma var det på bakgrunn av antallet kodet til hhv (eksogen astma i.n.a.) og (astma bronchiale i.n.a.).dette gir en økning i perioden 1996 til 1998, fra 98 til 171 tilfeller, men 1996 peker seg ut som et år med lite antall meldinger. Ser en fem-års perioden under ett var det ikke noen klar økning for disse to diagnosegruppene samlet (tab 1). Av tab 1 ser en også at om en inkluderer de to andre større gruppene, bakerastma (495.85) og spesielt hallastma ( ), holder antallet seg relativt stabilt. Årsgjennomsnittet er 221 meldte tilfeller. Årene 1995 (høyt) og 1996 (lavt) skiller seg ut, men gjennomsnittet for disse to årene, 229 tilfeller, ligger svært nær gjennomsnittet for hele perioden Antall meldinger pr år Perioden var altså for kort til å kunne si noe sikkert om det har vært noen klar endring i antallet meldte tilfeller av arbeidsrelatert astma. Vi ba derfor Arbeidstilsynet om tallene for de samme diagnosegruppene for perioden Disse er vist i tabell 2.

11 11 Tabell 2. Antall meldinger til Arbeidstilsynet om arbeidsrelatert astma for årene 1990 til 2001 Meldeår Hallastma Astma Sum Tabell 2 viser at tilfellene av hallastma steg fra 1990 til og med 1995 for deretter å falle til under 1990-nivået. Meldingene om astma har vist en klar økning, og med en topp i Det totale antallet av arbeidsrelatert astma hadde en klar topp i 1995, på grunn av det store antallet hallastmameldinger dette året Rekoding - diagnose Etter vår rekoding var det 1113 tilfeller som ble kodet som arbeidsrelatert astma, se tabell 3 hvor resultatet av Arbeidstilsynets og våre kodinger er vist. Det var små endringer i totaltallene, spesielt for astma. Det var likevel flere uenigheter enn totaltallene skulle tilsi. Etter vår vurdering har antallet meldte KOLS-tilfeller vist en viss økning, men mindre enn den økningen Arbeidstilsynet har registrert gjennom denne perioden. Tabell 3. Diagnosefordeling før og etter rekoding av diagnose for 1508 meldte tilfeller i perioden 1995 til 1999 Diagnose Totalt KOLS Arbeidstilsynet KOLS Arbeidsmedisinsk avd Astma Arbeidstilsynet Astma Arbeidsmedisinsk avd Hallastma Arbeidstilsynet Hallastma Arbeidsmedisinsk avd Annet Arbeidstilsynet Annet Arbeidsmedisinsk avd Rekoding - eksponering

12 12 I tabell 4 presenteres resultatene før og etter rekoding av eksponering for gruppa med diagnosen astma ( N= 757). For gruppa med diagnosen hallastma er eksponeringen gitt i og med diagnosen. Tabell 4. De seks hyppigste eksponeringsgruppene (to-siffernivå) før og etter rekoding av eksponeringsopplysninger for personer med diagnosen astma (N= 757) Eksponeringsgruppe Arbeidstilsynet Arbeidsmedisinsk avd. 1. Gasser oppstått ved sveising og brenning (3.5) Her plasseres elektrisk sveising, dekkgassveising etc. 2. Plaststoffer, tilsetningsstoffer (kjemisk merkepliktige) (2.8) Her plasseres epoksy-forbindelser, akrylater, isocyanater, latex etc. 3. Organisk støv (2.3) Her plasseres f.eks bomull, trestøv, melstøv uspesifisert og annet organisk støv. 4. Irritative og giftige gasser (2.4) Her plasseres nitrøse gasser, andre irritative eller kvelende gasser som for eksempel eksos, blandete gasser, forbrenningsgasser etc. 5. Uorganisk støv, mineraler (2.2) Her plasseres f, eks kvarts, asbest, kunstige mineralfibre, steinkull, byggestøv etc. 6. Andre kjemiske eksponeringer (4.9) Stoffer ved silketrykk (ikke løsemidler), essenser i næringsmiddelindustrien, andre uspesifiserte faktorer bl a. stoffer i frisørfaget, blanding av gasser og støv etc. Av 1508 meldinger var det 88 meldinger som av oss ble kodet med eksponering tilhørende to eksponeringsgrupper. Når det gjaldt reliabiliteten mellom Arbeidstilsynets koding og vår rekoding fant vi også god overensstemmelse på 3 siffernivå (ikke vist i tabell) fra 84% til praktisk talt 100 % for alle gruppene, bortsett fra gruppe 4.99 andre uspesifiserte faktorer hvor overensstemmelsen var 56% Alder og kjønn På meldetidspunktet var 412 personer (55%) i astmagruppa under 44 år med en gjennomsnittsalder på 43 år. Aldersspredningen var 19 til 83 år. I denne gruppa manglet vi opplysning om alder på åtte

13 13 personer. Fordelingen mellom kvinner og menn var skjev med 207 (27%) kvinner og 550 (73%) menn. I hallastmagruppa var prosentandelen under 45 år 52% (187 personer). Her var gjennomsnittsalderen 45 år med en spredning fra 19 til 80 år. Det var aldersopplysninger på alle personene. Fordelingen mellom kvinner og menn var enda skjevere med 35 (10%) kvinner og 321 (90%) menn Hvilke leger melder? De 1113 rekodete meldingene om arbeidsrelatert astma fordeler seg etter legekategori som vist i tab.5 Tabell 5. Stillingskategori for meldende lege for 1113 meldinger med arbeidsrelatert astma fordelt på gruppa med diagnosen astma og gruppa med diagnosen hallastma Astma Hallastma Legestilling Antall Prosent Antall Prosent Sykehuslege Bedriftslege Allmennpraksis Annen priv.spesialist Totalt Kategorien allmennpraksis består av kommuneleger, allmennpraktikere og de som er registrert under rubrikken Annen stilling Distriktsvis fordeling av meldingene Fordeling av meldingene på Arbeidstilsynets 13 distrikter er vist i tabell 6, fordelt på astmagruppa og hallastmagruppa. For astma er meldefrekvensen lavest i de fem sentrale østlandsfylkene og i Troms og Finmark, høyest i Møre og Romsdal og Hordaland/Sogn og Fjordane. Når det gjelder hallastmagruppa kommer 95% av meldingene fra Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal og Nordland som alle har aluminiumsverk. Det er et verk i Aust-Agder også, men derfra er det meldt relativt få tilfeller i perioden

14 14 Tabell 6. Distriktsvis fordeling av 1113 meldinger med arbeidsrelatert astma fordelt på gruppa med diagnosen astma og gruppa med diagnosen hallastma Astma Hallastma Distrikt Antall Prosent Antall Prosent Totalt Akershus Oslo 45 6 Hedmark/Oppland 45 6 Buskerud 24 3 Vestfold Telemark Agderfylkene Rogaland Hordaland/S&F Møre og Romsdal Trøndelagsfylkene Nordland Troms og Finnmark 24 3 Hele landet Yrkesgrupper - Risiko Arbeidstilsynet bruker den nordiske yrkesklassifiseringen (NYK) til koding av yrkestilhørighet. Dette kodeverket er til dels meget spesifikt (lektor/adjunkt med historisk-filosofisk embetseksamen), til dels meget uspesifikt (uspesifisert sosialtjenestemann). Dette gir flere grupper med til dels like arbeidsforhold og lik eksponering på tross av ulik benevnelse. Etter skjønn har vi slått sammen noen grupper, som vist i tabell 7. Antallet billakkerere er anslått fra bransjehold i Vi kjenner ikke kjønnsfordelingen der, men alt overveiende dreier det seg om menn. De øvrige tallene stammer fra Statistisk Sentralbyrås arbeidskraftundersøkelse i Tabell 7. Utvalgte yrkesgrupper blant 757 meldte tilfeller av astma i perioden , fordelt på kvinner og menn, og med anslått risiko/1000 ansatte/år Antall meldinger Antall ansatte Risiko Yrke Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Bakere/konditor ,00 2,46 Bil og vognlakkerere ,53 Sveisere ,80 1,34 Platearbeidere ,46 Laboranter med mer ,56 0,40 Damefrisører ,26 0,20 Gårdbrukere med mer ,14 0,10 Hjelpepleiere ,04 Rengjørere ,06 0,08 Sykepleiere ,10 0,10 Relatert til antall arbeidstakere i de ulike kategoriene er meldehyppigheten av arbeidsrelatert astma størst blant bakere/konditorer, billakkere, sveisere, platearbeider, laboranter og frisører som alle har en forekomst over 0,2/1000/ år, eller mer enn 0,02%.

15 15 4. DISKUSJON 4.1. Meldingskarakteristika Antall For å vurdere spørsmålet om det har vært noen økning i antallet meldinger av arbeidsrelatert astma til Arbeidstilsynet valgte vi først å studere perioden , men den viste seg å være for kort til å gi noe klart svar. For perioden steg meldinger om hallastma raskt til en topp midt i perioden da den oppsøkende aktiviteten var på sitt høyeste i denne industrien, for så å falle til et nivå under 1990 nivået mot slutten av perioden. Antallet meldinger om de øvrige tilfellene av arbeidsrelatert astma økte gjennom ti-året med en topp i Totaltallet for meldinger etter 1991 har vært ca 200 pr år. Nedgangen i antallet hallastmameldinger er dermed kompensert gjennom en økning av meldinger om astma fra næringslivet for øvrig Underrapportering Basert på tall fra Finland skulle vi vente ca 400 meldinger pr år. Kriteriene for godkjenning i Finland er vesentlig strengere enn kriteriene hos oss slik at antallet nye tilfeller pr år, etter norske kriterier, kan være større. I tillegg kommer en betydelig andel av de norske meldingene fra aluminiumsindustrien, en industritype som ikke finnes i Finland. Finland har på sin side en mye større forekomst av astma blant husdyrholdere enn andre land, slik at ulik næringsstruktur (og kanskje arbeidspraksis?), kan slå begge veier. Vi kjenner ikke til noen god undersøkelse av antall nye tilfeller pr. år av arbeidsrelatert astma i Norge, slik at graden av underrapportering er vanskelig å estimere. Et anslag kan ta utgangspunkt i en antatt årlig insidens av voksenastma i en vestlig befolkning på 100 nye tilfeller pr innbyggere, altså 0,1 % (6) Dette skulle tilsvare 3000 nye tilfeller av voksenastma i Norge pr år (forutsatt en befolkning i aldersgruppen på knapt 3 mill). Prevalensdata taler for at 15-20% tilfellene av voksenastma er arbeidsrelaterte. Om dette forholdstallet gjelder for insidensdata også, noe som ikke synes usannsynlig, taler det for ca 550 nye tilfeller av arbeidsrelatert astma pr år. Det indikerer en underrapportering av 350 tilfeller pr år, altså ca 60% Yrker Risikoen for å få arbeidsrelatert astma varierer mye fra yrke til yrke. Ser vi bort fra aluminiumsindustrien var det 757 meldte tilfeller fra en yrkesaktiv befolkning på ca 2 millioner over en fem-års periode. Dette tilsvarer a 0,08/1000 ansatte/ år. Den høyeste forekomsten fant vi blant bakere/konditorer med en årlig meldt forekomst som var henholdsvis 33 (menn) og 14 (kvinner) ganger høyere enn gjennomsnittet for gruppen. Høy forekomst hadde også bil- og vognlakkerere (19 ganger høyere) og mannlige sveisere (17 ganger høyere). At bakere og billakkerere har stor risiko for å bli påført arbeidsrelatert astma er også sett i land som Sverige, Finland, Storbritannia og Frankrike. Meldefrekvensen av arbeidsrelatert astma er størst innenfor forventede yrker. I enkelte yrker som for eksempel bakere er de utløsende agens godt karakterisert, mens det i andre yrker er mindre kunnskap om de utløsende faktorer. De angitte risikoberegningene må tas med forbehold, da anslagene over antall ansatte er grove, men de gir et bedre grunnlag for å vurdere hvor forebyggende tiltak bør settes inn, enn de absolutte tallene Aluminiumsindustrien Risikoen har vært betydelig i aluminiumsindustrien. Det siste tilgjengelige tallet derfra er 27 meldte tilfeller i Fordelt på 5000 ansatte skulle det tilsvare en forekomst dobbelt så høy som for mannlige bakere, altså fortsatt betydelig over det en ser ellers i næringslivet. Hovedforklaringen

16 16 er nok at aluminiumsindustrien fanger opp tilfellene derfra vesentlig bedre enn arbeidslivet for øvrig. Det store antallet tilfeller som er meldt fra aluminiumsindustrien etter 1990 fortjener en kommentar. Hallastma er ofte rapportert fra Australia og New Zeeland, men i liten grad fra USA og Canada, to land som også har en betydelig aluminiumsindustri. Forskjellen kan skyldes at astmarisikoen i aluminiumsindustrien er mindre akseptert i Nord-Amerika. Hvilke eksponeringer som er årsak til hallastma er fortsatt uklart (7) selv om sykdomsbildet ble beskrevet første gang i Norge allerede i 1936 (8). Meldingene om hallastma som er registrert på 1990 tallet er dels tilfeller fra før 1990 som ble meldt på grunn av nye avtaler mellom aluminiumsprodusentene og Norsk Kjemisk Industriarbeiderforbund. Disse avtalene er ment å skulle sikre personer med astma som oppsto før lov om yrkesskadeforsikring trådte i kraft (1.1.90), en viss økonomisk kompensasjon ut over det folketrygden gir. At antallet meldinger fra aluminiumsindustrien har blitt redusert de seinere åra henger nok også sammen med en betydelig arbeidsmiljøinnsats i denne industrien (9) Meldere Tilfellene av hallastma meldes stort sett av bedriftslegene ved aluminiumsverkene. Når det gjelder de øvrige tilfellene av arbeidsrelatert astma står landets ca 500 bedriftsleger for 25% mens de ca 4000 allmennpraktikerne står for 17%. En stor andel av de ukompliserte astmatilfellene behandles i allmennpraksis uten å bli vurdert av lungespesialist. Det kan tyde på at underrapporteringen fra allmennpraksis er betydelig. Det kunne også være slik at det var de tilfellene hvor legen mistenker arbeidsrelasjon som ble henvist til spesialistvurdering, men vår erfaring fra lunge- og arbeidsmedisinsk avdeling ved St Olavs Hospital, tyder ikke på det. Det er heller sykdommens alvorlighetsgrad som bestemmer om pasientene henvises til spesialistvurdering. Når det gjelder den distriktsvise fordelingen av meldingene av astma utmerker det sentrale Østlandet og Troms/Finnmark seg med få meldinger i forhold til folketallet. Dette er også vist for andre sykdommer tidligere (4,5). Denne distriktsvise forskjellen henger nok blant annet sammen med ulik næringsstruktur, jf utslagene som hallastma gir i så måte Kjønn Den skjeve fordelingen mellom kvinner og menn i materialet er ikke i samsvar med fordelingen av kvinner og menn i yrkeslivet generelt. Kvinner utgjør nesten halvparten av den yrkesaktive befolkningen i Norge, og i 2001 var sysselsettingsandelen for kvinner 74% mot 86% for menn. Kjønnsfordelingen av arbeidsrelatert astma er tydelig yrkesbestemt. Det var for eksempel ingen menn blant hjelpepleierne og ingen kvinner blant platearbeiderne. De kvinneyrkene som dominerer på statistikken, for eksempel hjelpepleiere, sykepleiere, damefrisører, reinholdere er gjennomgående dårligere dekket at bedriftshelsetjeneste enn dominerende mannsyrker som platearbeidere, sveisere og billakkerere. Bedriftslegene er relativt gode meldere. Det kan derfor være en systematisk undervurdering av risikoen for arbeidsrelatert astma i kvinneyrkene. Det kan også bety at for eksempel gårdbrukere som sjelden har bedriftshelsetjeneste og som heller ikke er dekket av trygde- og forsikringsordninger som gjelder for ansatte, er spesielt undermeldt.

17 Reliabilitet Diagnose Astma er i de aller fleste tilfeller en variabel sykdom og kriteriene for diagnosen har stadig endret seg. Også diagnosene "yrkesastma" og "arbeidsrelatert astma" kan være gjenstand for diskusjon. Med yrkesastma forstås en tilstand hvor arbeidsmessig eksponering utgjør hovedårsaken til sykdommen; hovedårsak i den betydning at sykdommen ikke ville oppstått uten den arbeidsmessige eksponeringen. Diagnosen arbeidsrelatert astma favner videre enn betegnelsen yrkesastma. Her regner vi også med tilfeller der personen har hatt astma tidligere i livet, men vært uten symptomer over lengre tid (flere år) før plager igjen melder seg, og da i relasjon til eksponeringer i arbeidet. Tilfeller av astma som forverres av forhold på arbeidsplassen regnes ikke alltid med til begrepet arbeidsrelatert astma, men her er praksis ikke konsistent. I den tidligere nevnte undersøkelsen fra Hordaland (2) ble også slike tilfeller regnet med, noe som kan forklare den høye forekomsten av arbeidsrelatert astma som ble funnet. Arbeidstilsynets diagnoseliste inneholder både kliniske diagnoser (astma bronchiale, eksogen astma) og diagnoser basert både på eksponering og symptomer (hallastma, bakerastma). Kodelisten som baserer seg på ICD- 8 er tilpasset Arbeidstilsynets spesielle behov, men denne delingen mellom symptom og eksponering som grunnlag for diagnose, gjør at to like meldinger kan kodes under (minst) to ulike diagnosenumre. Dersom det er klare kriterier for hvordan en slik situasjon skal håndteres kan dette gå bra. For eksempel er det gode grunner for å plassere alle astmatilfeller fra aluminiumsindustrien samlet. Det kan likevel lett bli uklart hvorfor enkelte meldinger blir kodet som de gjør. Stort sett er opplysningene på meldeskjemaene for sparsomme til å forsvare en detaljert diagnoseliste Eksponering Eksponeringsopplysningene er i de fleste tilfellene grove (løsemidler, sveiserøyk, støv..). I noen tilfeller er opplysningene mer spesifisert (isocyanater, mel). Det er vanskelig å tenke seg at statistikken skulle kunne fange opp nye, hittil ukjente faktorer som årsak til astma. Ventelig ville det dreie seg om relativt få tilfeller og det forutsetter antakelig at opplysningene ble fanget opp av en spesielt årvåken og kompetent person med god kjennskap til feltet. I Sverige ble det engang på 1980-tallet bedt om at nye, uventede sammenhenger skulle meldes spesielt. Tanken var nettopp å fange opp ukjente årsaksfaktorer. Forsøket ble oppgitt etter noen år fordi det ikke ga vesentlig ny kunnskap. Også fra Frankrike meldes det om liknende erfaringer (10). Kodingen for eksponering bør utformes slik at den fanger opp det en er interessert i å få registrert. Om en, slik som nå, opererer med en detaljert liste uten å ha klare kriterier for hvordan opplysningene skal kodes, kan det bli noe tilfeldig hvor de enkelte tilfellene havner. I flere situasjoner kan det være tjenlig å samle alle tilfeller fra samme bransje, jf dagens praksis med hallastma og bakerastma. Det kan også gjøres ved å analysere meldingene med hensyn på yrke eller bransje, data som finnes på dagens meldeskjema, men det forutsetter rutiner for krysstabulering. Et annet forhold er at arbeidsmiljøet endrer seg raskere nå enn tidligere slik at kodesystemet bør revurderes oftere. 4. KONKLUSJON Del A

18 18 Antallet meldinger om arbeidsrelatert astma, bortsett fra tilfellene fra aluminiumsindustrien, har vist stigende tendens det siste ti-året. Fra aluminiumsindustrien kom det et økende antall meldinger fram til Seinere har antallet derfra sunket, men likevel meldes det fortsatt relativt mange nye tilfeller fra den industrien. Ellers finner en i denne undersøkelsen den største risikoen for å bli påført arbeidsrelatert astma blant bakere/konditorer, sveisere, billakkerere, platearbeidere og frisører. Sammenligning med statistikk fra land med bedre melderutiner, særlig Finland, og beregninger fra Sverige, kan tyde på en betydelig underrapportering. Våre anslag taler for at knapt halvparten av nye tilfeller av arbeidsrelatert astma blir meldt som yrkessykdom til Arbeidstilsynet. Underrapporteringen kan være størst i yrker med lav dekning av bedriftshelsetjeneste som typiske kvinneyrker og blant sjølstendig næringsdrivende som gårdbrukere. Meldefrekvensen er lavere på Østlandet, Sørlandet og Nord-Norge enn på Vestlandet og i Trøndelag. Det meldes relativt få tilfeller fra allmennpraksis. Arbeidstilsynets koding av diagnoser er detaljert, og fordi en diagnose ofte er en veldefinert enhet, kunne høy detaljeringsgrad forsvares, dersom opplysningene på meldeskjemaene var gode nok. Etter vår erfaring er de ofte ikke det slik at det vil bli tilfeldig hvilken diagnosekode som velges. Dette vil føre til lav reliabilitet. En detaljert koding har likevel den fordelen framfor en grov koding at detaljerte koder lett kan slås sammen til overordnete grupper som kan defineres etter behov. Vårt behov var å studere arbeidsrelatert astma og vi valgte derfor å kode etter kriterier for vårt formål. Det viser at den detaljerte kodingen i Arbeidstilsynet kan fungere godt for praktiske formål, selv om reliabiliteten av kodingen for så vidt kan være lav. Etter vårt skjønn kan verdien av Arbeidstilsynets statistikk økes ved å innføre rutiner for krysstabulering, mellom sykdom (astma), yrke og AMF(eksponering). Indirekte er noen bransjer representert i dagens statistikk gjennom diagnosen (bakerastma, hallastma) men vi tror at en systematisk analyse med hensyn på yrke og bransje/eksponering, ville lette oppsynet med utviklingen. Når det gjelder Arbeidstilsynets koding av eksponering (arbeidsmiljøfaktor) er den oftest grov og det kan være uklart hvilke faktorer i arbeidsmiljøet som er blitt vektlagt ved kodingen. Koding av eksponering i sin nåværende form synes lite hensiktsmessig. Det bør utformes klarere kriterier for denne kodingen og kodingen bør ta utgangspunkt i hva Arbeidstilsynet og andre ønsker å belyst til enhver tid. DEL B: PROGNOSE OG DIAGNOSE (Spørreskjemaundersøkelsen)

19 19 I tillegg til å få en beskrivelse av de meldte tilfellene av arbeidsrelatert astma og en vurdering av etatens praksis med hensyn til koding av diagnose og eksponering, ønsket Arbeidstilsynet også å få vurdert prognosen for de meldte tilfellene av arbeidsrelatert astma og en etterprøving av diagnosen. En direkte etterprøving av diagnosen var det ikke rom for innenfor rammene for prosjektet. 6. MATERIALE OG METODE Det var opprinnelig 1508 meldinger med diagnoser som etter vår rekoding kunne være forenlig med astma. Folkeregisteret ble kontaktet for oppdatering av persondata. Til sammen oppstod et bortfall på 18 % (doble meldinger, døde, ikke identifiserbare personer) og det gjensto dermed 1239 meldinger. Disse inngår i del B av undersøkelsen. Det gjentas at i denne rapporten er betegnelsen astma brukt om sykdommen blant dem som ikke arbeidet i aluminiumsindustrien og betegnelsen hallastma om sykdommen hos dem som arbeidet i aluminiumsindustrien. Når vi omtaler sykdommen i begge gruppene samlet, bruker vi betegnelsen arbeidsrelatert astma. For å supplere data fra meldeskjemaene ble det utarbeidet et spørreskjema med 30 spørsmål om følgende tema: personalia luftveisplager luftveisplager og arbeid trygdeytelser og erstatning røykevaner Spørsmålene om luftveisplager og røykevaner er hentet fra det norske spørreskjemaet til ECRHC ( the Europlan Community Respiratory Health Survey 1998) (11). De øvrige spørsmålene er laget for denne undersøkelsen. Spørreskjemaet ble utarbeidet for optisk lesning og koding, men kontrollert manuelt. Spørreskjemaene ble utsendt fra Arbeidstilsynet våren 2001, det vil si 2-6 år etter at meldingen om yrkessykdom var mottatt. Skjemaene ble returnert direkte fra deltakerne til Arbeidsmedisinsk avdeling, som på det medfølgende informasjonsbrevet var oppgitt som kontaktmulighet, dersom noen ønsket ytterligere informasjon. Det ble sendt én påminnelse. 7. RESULTATER.

20 20 Alle de 1239 personene som var identifiserbare via folkeregisteret fikk tilsendt spørreskjemaet. Av disse returnerte 1000 personer utfylt skjema. Dette gir en svarprosent på 81. Av de 1000 personene var det 723 som fylte våre kriterier for arbeidsrelatert astma (se s9), 227 fra aluminiumsindustrien og 496 fra arbeidslivet for øvrig. Denne del av rapporten omhandler svarene fra disse 723 personene. Bortfallanalysen (se vedlegg 1) viser at de som besvarte spørreskjemaet i gjennomsnitt var fem år eldre enn de som ikke besvarte spørreskjemaet, ellers var det liten forskjell mellom gruppene Alder og kjønn Tabell 8. Aldersfordeling på undersøkelsestidspunktet fordelt på gruppa med diagnosen astma og gruppa med diagnosen hallastma Aldersgrupper Astma Hallastma (N =496) (N= 227) < 25 år 6 1% 2 1% år 97 20% 21 9% år % 65 29% år % 55 24% år % 60 26% => 67 år 28 6% 24 11% Gjennomsnittsalderen i astmagruppa var 47 år, med en spredning fra 21 til 77 år. I hallastmagruppa var de tilsvarende tallene 50 år og spredningen var fra 21 til 86 år. I astmagruppa var det 147 (30%) kvinner, i hallastmagruppa var kvinneandelen 11 % Arbeidssituasjonen på undersøkelsestidspunktet Tabell 9. Arbeidssituasjonen på undersøkelsestidspunktet fordelt på gruppa med diagnosen astma og gruppa med diagnosen hallastma Arbeid/trygde- Astma Hallastma situasjonen (N= 496) (N= 227) I arbeid for tiden 325 (66%) 162 (71%) Heltidsarbeid Uførepensjonert 111 (22%) 25 (11%) Alderspensjonert 33 ( 7%) 36 (16%) Annet/ikke svart 27 ( 5%) 4 ( 2%) Prognose for de meldte tilfellene av arbeidsrelatert astma Dette spørsmålet valgte vi å besvare ved å: Undersøke hvorvidt de som ble meldt med astma eller hallastma fortsatt hadde symptomer på astma. Undersøke hvilke følger sykdommen hadde hatt for vedkommendes arbeidssituasjon.