CP-Håndbok. Et konsept for ortosevirkning av nedre ekstremiteter ved Cerebral Parese. 5. utgave

Transkript

1 CP-Håndbok Et konsept for ortosevirkning av nedre ekstremiteter ved Cerebral Parese 5. utgave

2 Innledning Innholdsfortegnelse I løpet av de siste årene har leger, fysioterapeuter og ortopediingeniør flere ganger oppfordret oss til å utvikle et nytt mekanisk ankelledd. Vi er blitt presentert for ulike krav fra ulike disipliner, fagområder, regioner og nasjoner. Også International Society of Prosthetics and Orthotics (ISPO) krever innstillingsmuligheter på leggortoser (AFO) [Mor, s. 258 ff.]. Resultatet er blitt vårt nye systemankelledd NEURO SWING. I tillegg til flere andre bruksområder kan NEURO SWING monteres i AFO for behandling av pasienter med cerebral parese (CP-pasienter). Fra våre undersøkelser rundt cerebral parese (CP) har vi kunnet konstatere at det fremdeles eksisterer et betydelig ubenyttet potensiale innenfor behandlingen av CP-pasienter og spesielt innenfor bruk av ortoser under terapeutisk veiledning. På det nåværende tidspunkt brukes det ulike strategier verden over. Grunnen til dette er for det første at det mangler en enhetlig klassifisering av det patologiske gangmønsteret til CP-pasienter, og for det andre at det til nå ikke har eksistert et ankelledd som oppfyller alle krav. Hvis begrensningene til CP-pasienter ikke kan klassifiseres, vil det være svært vanskelig for det tverrfaglige teamet å formidle et terapeutisk konsept med en dertil hørende ortosevirkning. For tiden velger fagfolk den ortotiske behandlingen som forventes å ha de fleste fordeler og samtidig har ulemper som kan aksepteres. På grunn av de nye mulighetene som oppstår gjennom bruk av ankelleddet NEURO SWING i den ortotiske behandlingen, vil de tidligere mest brukte ortosekonsepter for CP-pasienter trenge en revurdering. For å kunne oppfylle de ulike kravene og ha et konsept for hele det tverrfaglige teamet, fant vi det viktig å kunne tilby adekvate forslag til ortosevirkning basert på autentisk og internasjonal klassifisering av gangmønstre. Dette er bakgrunnen for den foreliggende CP-håndboken et konsept for ortosevirkning av nedre ekstremiteter ved Cerebral Parese. Håndboken retter seg mot leger, fysioterapeuter, ortopediingeniør, fotterapeuter, bioingeniører og ikke minst pasientens foreldre eller omsorgspersoner og selvfølgelig til pasienten selv. Innledning... 2 Innholdsfortegnelse... 3 Terapiens målsetting... 4 Ortosevirkning i CP-terapien... 6 NEURO SWING i en dynamisk AFO Pasientklassifisering Behandlingsforslag for gangtype Behandlingsforslag for gangtype Behandlingsforslag for gangtype Behandlingsforslag for gangtype Behandlingsforslag for gangtype Patologisk gangmønster av gangtype Patologisk gangmønster av gangtype Patologisk gangmønster av gangtype Patologisk gangmønster av gangtype Patologisk gangmønster av gangtype Ordliste Litteraturhenvisning For å kunne forstå konseptet vårt, er det avgjørende å ha grunnleggende kunnskap om fysiologiske gangmønstre. De viktigste fagbegreper og gangmønstre er forklart i denne håndboken. Da alle de intervjuede fagfolkene viste en betydelig interesse, ble vi i stand til å slå sammen varierte forskningsresultater og erfaringer. Vi takker hjertelig for hjelpen til alle som deltok. CP-håndboken vår gjør ikke krav på å være perfekt. I stedet bør den være en pådriver for en innovativ tilnærming til ortosevirkning av CP-pasienter. For å kunne forbedre kvaliteten kontinuerlig, er vi også avhengige av videre forslag. Ditt FIOR & GENTZ Team 2 3

3 Terapiens målsetting Hva er Cerebral parese? Ved cerebral parese sender hjernen feilimpulser til de berørte musklene som videre forårsaker at disse blir aktivert for mye, for lite eller på feil tidspunkt. Dette vil ofte føre til funksjonsforstyrrelser i enkelte muskelgrupper som videre fører til et patologisk gangmønster [Gag1, s. 65]. I tillegg kan disse funksjonsforstyrrelsene ledsages av spastisitet [Pea, s. 89] som igjen endrer muskelelastisiteten slik at gangmønsteret både kan forverres og forbedres. CP-terapi i tverrfaglige team Det er viktig at tverrfaglige team bestående av lege, fysioterapeut, ergoterapeut, ortopediingeniør og bioingeniører følger et felles terapi-konsept slik at alle parter kan jobbe tett sammen. [Doe, s. 113 ff.]. Det første trinnet i behandlingskonseptet bør være umiddelbar oppstart av fysioterapi [Kra, s. 188] som gjennomføres av en fysioterapeut med utdannelse i ganganalyse. Målsettingen med dette er å behandle muskelgrupper som fungerer mangelfullt, først og fremst for å oppnå riktige koblinger mellom hjernen og motoriske impulser [Hor, s. 5-26] og i tillegg for å styrke enkelte muskelgrupper gjennom målrettet muskeltrening. Begge tiltakene er ment å skulle støtte tilnærmingen til et fysiologisk gangmønster. For enkelte CP-pasienter kan det i tillegg til fysioterapi også kreves medikamentell behandling, for eksempel med spasmolytika som botulinumtoksin [Mol, s. 363], samt kirurgiske korreksjoner av ortopediske deformiteter [Gag2]. Illustrasjonen viser de enkelte fasene av det fysiologiske gangmønsteret til en frisk person. Disse relaterer seg til høyre ben (referansebeinet). Dette fysiologiske gangmønsteret tjener som orientering for det tverrfaglige teamets terapeutiske målsetting i deres behandling av CP-pasienter. [Goe, s.14 ff., 44 ff.] Mid stance Engelsk beskrivelse Initial contact Loading response Early mid stance Mid stance Late mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing Norsk beskrivelse Første kontakt Hoftevinkel Midtre standfase (tidlig fase) Midtre standfase 20 fleksjon 20 fleksjon 10 fleksjon Nøytral nullstilling Knevinkel Midtre standfase (sen fase) Siste standfase 5 ekstensjon 5 ekstensjon 10 hyperekstensjon Midtre pendelfase Belastningsoverføring Pendelfaseforberedelse Pendelfasebegynner Sistependelfase 15 fleksjon 25 fleksjon 20 fleksjon 5 fleksjon 15 fleksjon 10 fleksjon 5 fleksjon 5 fleksjon 5 fleksjon 40 fleksjon 60 fleksjon 25 fleksjon 0 fleksjon Ankel-vinkel Nøytral nullstilling 5 plantarfleksjon Nøytral nullstilling 5 dorsalekstensjon 5 dorsalekstensjon 10 dorsalekstensjon 15 plantarfleksjon 5 plantarfleksjon Nøytral nullstilling Nøytral nullstilling 4 5

4 Ortosevirkning i CP-terapien Krav til ortoser Effektive ortoser er en avgjørende støtte for både fysioterapi og kirurgisk behandling. I enkelte tilfeller må den ortotiske behandlingen suppleres med ortopediske sko eller tilpassede sko. [Gru, s. 30]. Avhengig av det patologiske gangmønsteret til pasienten, legens krav og fysioterapiens målsetting, må ortopediingeniørn bygge opp ortosen slik at den har den ønskede løftevirkningen [Nov2, s. 488 ff.; Owe1, s. 262] I tillegg må bruksresultatet sikres gjennom den riktige oppbyggingen og den riktige innstillingen av ortosens bevegelsesfrihet, uten at dette er til hinder for fysioterapien. Det er nettopp på dette området at problemet til ortopediingeniør oppstår, da det til nå i praksis har vært svært vanskelig å lage en effektiv ortose på grunn av manglende innstillingsmuligheter. Problematikken i den tidligere ortotiske behandlingen Avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og omfang, finnes det en rekke hjelpemidler som kan brukes i behandlingen av CP-pasienter. Disse varierer fra de enkleste hjelpemidler til supramalleolære ortoser (SMO) eller fra ortopediske innlegg til ankelortoser (AFO) i utførelser med eller uten ankelledd. Alle nåværende behandlinger kan føre til velykkede resultat, men disse kan også ha en negativ påvirkning da nesten alle utførelsene ikke bare har fordeler, men også bringer med seg ulemper [Rom, s. 473]. One orthosis may not be optimal to address all of the goals. [Nov1, s. 330] En hyppig anvendt og enkel behandling for CP-pasienter er ortopediske innlegg med sensormotorisk såle. En slik sensormotorisk såle kan også inngå i SMO. SMO er en ortose som går like over ankelen og som lett korrigerer fotstillingen og aktiverer musklene. Hvis området til akillessenen er fri, har den også dynamiske egenskaper. Sammenlignet med AFO har den imidlertid ingen fotløftende virkning. AFO blir hovedsakelig produsert uten ankelledd. De deles inn i dynamisk AFO (DAFO) og stive/statiske AFO (SAFO) [Nov1, s. 330 ff.]. For eksempel tillater DAFO en bevegelse i det anatomiske ankelleddet, men uten et definert dreiepunkt og en definert bevegelighet. Da SAFO er laget av polypropylen, blir bevegelsen i ankelen helt forhindret. DAFO SMO SAFO AFO brukes sjelden med ankelledd (hinged AFO) som gir en bevegelse med et definert dreiepunkt og en definert bevegelighet i det anatomiske ankelleddet. De fleste har hinged AFO, men bare via elastomer-fjærledd eller enkle ledd med skruefjærer. Den svake eller manglende fjær-effekten til disse leddene, så vel som det manglende dorsal-anslaget, kan føre til en sammenkrøpet gangmønster [Nov1, s. 345]. Derfor har hinged AFO til nå knapt blitt brukt som ortosevirkning av CP-pasienter. AFO med fjærende egenskap er blitt brukt over tid, som for eksempel med bakre Posterior Leaf Spring AFO. Denne har imidlertid ikke et definert dreiepunkt og ingen definert eller justerbar bevegelighet. AFO med et fremre skall blir ofte beskrevet som Floor Reaction AFO (FRAFO). Disse ortosene blokkerer bevegelse i det anatomiske dreiepunktet og tillater at tærne lettere skyves bort fra underlaget (push off). Posterior Leaf Spring AFO Hinged AFO FRAFO Nesten alle oppførte design begrenser den fysiologiske plantarfleksjonen og tillater vanskelig til et best mulig kompromiss mellom løftevirkning av foten, energilagring for avspark og hæl-vippearm-funksjonen, også kjent som «heel rocker» [Owe2, s. 49]. En kvalifisert fysioterapi utnytter den svært viktige hæl-vippearmen. For det første oppnås det riktige koblinger mellom hjernen og motorisk impuls [Hor, s. 5-26] og i tillegg styrkes enkelte muskelgrupper gjennom en målrettet muskeltrening. Dette fører til et fysiologisk gangmønster [Nol, s. 659]. I tillegg hemmer den nevnte ortotiske behandlingen en optimal tilpasning til den patologiske gangmønsteret til pasienten og reduserer dermed virkningen av ortosen. Nye muligheter i ortosevirkning gjennom det regulerbare ankelleddsystemet NEURO SWING Det forventes av et moderne ortosekonsept at det tilpasses optimalt til pasientens behov. Bare på denne måten kan alle målsettingen som kreves av Noavacheck [Nov1, s. 330] bli realisert i en AFO. Akkurat derfor ble det regulerbare ankelleddsystemet til NEURO SWING utviklet. Både statiske og dynamiske ankelledd bør konstrueres med regulerbare ankelledd, slik at både det patologiske gangmønsteret til pasienten og den nødvendige bevegeligheten kan påvirkes. Regulering av gangmønsteret er helt nødvendig da fotens posisjon ved gipsen vanligvis ikke samsvarer med den ønskede posisjonen når ortosen er på. Den regulerbare bevegelsen gjør det mulig å reagere, uten altfor store anstrengelser, på endringer i gangmønsteret som kan oppstå i løpet av behandlingen. 6 7

5 NEURO SWING i en dynamisk AFO Ulemper ved eksisterende AFO Egenskaper ved EURO SWING Beskrivelse Da ortosen alltid må være designet slik at den kan oppnå den ønskede løfteeffekten [Nov2, s. 488], er det nødvendig å inkludere et regulerbart ankelledd. Bare på denne måten kan ortosens utforming nøyaktig tilpasses det patologiske gangmønsteret til CP-pasienten, i tillegg til at det kan reageres fleksibelt på endringer i det patologiske gangmønsteret. Gjennom den regulerbare utformingen av system-ankelleddet NEURO SWING er det også mulig å foreta finjusteringer, såkalt «tuning», uten problemer. For å kunne fastslå den individuelle fremover-hellingen av leggen, anbefales det en startverdi på 10 til 12 [Owe1, s. 257]. Ikke regulerbar utforming Regulerbar utforming Enkelte ortoser tillater en bevegelse mellom foten og leggen uten ankelleddet. Imidlertid vil det anatomiske ankelleddet beveges utilstrekkelig med denne ortosen, som videre kan føre til muskelatrofi [Goe, s. 98 ff.]. I tillegg kan den føre til utilsiktet forskyvning av ortoseskallet på beinet til CP-pasienter, som videre kan forårsake hudirritasjon. Det definerte dreiepunktet støtter en kvalifisert fysioterapi for behandling av muskelgrupper med redusert funksjon, både for å styrke de riktige cerebrale koblinger gjennom motoriske impulser og styrke en målrettet muskeltrening. Ikke definert dreiepunkt Definert dreiepunkt Gjennom den blokkerte plantarfleksjonen innledes det et overdrevet dreiemoment i ankelen som overføres til kneet. Dette betyr at m. quadriceps blir sterkt belastet (for eksempel løpe nedoverbakke med slalåmsko) til tross for at CP-pasienter vanligvis har en svak quadriceps [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195]. En kvalifisert fysioterapi utnytter den fysiologiske plantarfleksjonen for behandling av muskelgrupper med redusert funksjon. Med dette oppnås det for det første riktige koblinger mellom hjernen og motoriske impulser [Hor, s.5-26] og i tillegg styrkes enkelte muskelgrupper gjennom en målrettet muskeltrening. Slik kan dette motvirke utvikling av muskelatrofi [Goe, s. 98]. Blokkert plantarfleksjon Plantarfleksjon mulig Ingen hæl-vippearm-funksjon Hæl-vippearm-funksjon Ved hjelp av det anatomiske dreiepunktet finnes det på ankelleddet en vektarm som går fra hælens tyngdepunkt gjennom hælbeinet og til anklene. Ved første kontakt utløser kroppsvekten, ved hjelp av denne vektarmen, en passiv senkning i den fremre del av foten som kontrolleres av det eksentriske arbeidet til m. tibialis anterior. Andre ortoser, som for eksempel Posterior Leaf Spring AFO, aktiverer ikke denne vektarmen. Med slike ortoser er senkningen av forfoten aktiv bare mot muskelkraft, som ikke tilsvarer den fysiologiske bevegelsen. Systemankelleddet NEURO SWING muliggjør den passive senkningen av forfoten gjennom det definerte dreiepunktet og den regulerbare bevegeligheten til plantarfleksjonen. Denne bevegelsen styres av den bakre fjær-enheten. 8 9

6 NEURO SWING i en dynamisk AFO Ulempe ved eksisterende AFO Egenskaper ved EURO SWING Beskrivelse Etter en operasjon kan det bli nødvendig å delvis eller helt fjerne bevegeligheten av en ortose og gjenopprette den i løpet av den videre behandlingen. Derfor må det monteres et ankelledd inn i AOF slik at de ulike bevegelser han reguleres. Bruk av et regulerbart ankelledd i en statisk AFO: Enkelte pasienter behandles med antiepileptika som for eksempel botulinumtoksin. Musklene blir kortvarig lammet. For hyppig bruk av muskelen kan føre til at muskelens status endres. I dette tilfellet kan en størst mulig løftefunksjon oppnås med en statisk AFO [Nov2, s. 488 ff.]. Selv når det generelt ikke kan forventes et fysioterapeutisk resultat eller det foreligger svært alvorlige misdannelser, er behandling med en statisk AFO nyttig. Ikke regulerbar bevegelighet Elastomer-fjærledd og ledd med skruefjær Svak fjærkraft Regulerbar bevegelighet Tallerkenfjær Høy fjærkraft Utskiftbare fjær-enheter Det patologiske gangmønsteret til enkelte pasienter krever svært høy fjærkraft. Til nå er Posterior-Leaf-Spring AFO blitt anvendt i slike tilfeller. Med ankelleddsystemet til NEURO SWING oppnås denne fjærkraften ved hjelp av tallerkenfjær som er stablet i kompakte fjær-enheter. Fjær-enheten spennes på forhånd og lagrer energien som oppstår gjennom kroppsvekten. Når energien frigis på nytt, understøtter dette avsparket [Nov1, s. 333]. AFO med ankelleddsystemet NEURO SWING oppnår denne effekten minst like bra som Posterior-Leaf-Spring AFO. Vanlige utforminger som elastomer- eller fjærskrueledd kan ikke tilnærmelsesvis oppnå denne virkningen. Samtidig blir opplevelsen av balanse positivt påvirket som videre fører til en stabilisering av gang- og standsikkerheten. Fjærkraften i plantarfleksjon og dorsalfleksjon kan, uten store problemer og ved hjelp av fjærenheter med ulik styrke, tilpasses individuelt til pasientens patologiske gangmønster. Ingen variabel fjærkraft Variabel fjærkraft Svake anslag blir sikret gjennom de integrerte tallerkenfjærene slik at utvikling eller forverring av spastisitet blir motvirket. Hardt anslag Svakt anslag 10 11

7 Pasientklassifisering For å oppnå det ønskede terapeutiske målet, trenger det tverrfaglige teamet et felles grunnlag for evalueringen av de forskjellige typer CP. Dette grunnlaget kan utvikles ved gradering av CP-pasienter i henhold til bestemte kriterier, såkalt klassifisering. Grovmotoriske ferdigheter og mobilitet Med klassifiseringssystemet Gross Motor Function Classification System (GMFCS) blir de grovmotoriske ferdighetene til CP-pasienter evaluert i dagligdagse situasjoner, samt at det gis en prognose på den videre utviklingen [Rus]. I hovedsak blir bevegelse diskutert med hensyn til den nødvendige assistanse og pasientene blir klassifisert i henhold til fem nivåer [Õun, s. 151 ff.]. Functional Mobility Scale deler inn CP-pasientene i seks grupper etter mobilitet. I vurderingen inkluderes hjelpemiddelet som brukes for bevegeligheten og den tilbakelagte strekningen [Gra, s. 515]. Spastisitet For optimal behandling kan det være viktig å fastslå omfanget av spastisiteten. Modified Ashworth Scale (MAS) er den vanligste for klinisk anvendelse. Her blir muskeltonen målt ved at kontrollanten passivt beveger det berørte leddet. Basert på hastighetsavhengig motstand underretter kontrollanten om spastisiteten på en skala fra 0 til 4 [Boh, s. 207]. Patologisk gangmønster I 2001 analyserte Rodda og Graham pasienter med spastisk hemiplegi og diplegi, ved hjelp av video-opptak, med vurdering av gangmønster og kroppsholdning og delt inn i fire gangmønstre [Rod, s. 98 ff.]. Denne klassifiseringen er i dag den vanligste med hensyn til klinisk anvendelse. I tillegg til denne klassifiseringen finnes også Amsterdam Gait Classification som ble utviklet ved VU medisinsk senter ved Freie Univerisität i Amsterdam, spesielt for CP-pasienter. Denne klassifiseringen skiller mellom fem overgangstyper og vurderer posisjonen til kneet og fotkontakten i midtre standfase (mid stance) (se fig. nedenfor). En beskrivelse av de fysiologiske standfasene finnes på side 4 og 5. Amsterdam Gait Classification kan brukes både ved ensidig og bilateralt rammede pasienter [Gru, s. 30]. Dermed kan den anvendes som den optimale klassifikasjon på enhetlig ortosevirkning. Med Amsterdam Gait Classification kan CP-pasienter raskt klassifiseres på basis av gangmønster. Med dette blir den tverrfaglige kommunikasjonen og terapi enklere. I tillegg bidrar den til standardisering og kvalitetssikring av den ortotiske behandlingen. Bøkene til Perry og Götz-Neumann gir en tydelig oversikt over analyse av kliniske gangmønster [Per; Goe]. GANGTYPER I HENHOLD TIL Am sterdam GAIT CLASSIFICATION GANGTYP GANGTYP GANGTYP GANGTYP GANGTYP GANGTYP GANGTYP GANGTYP GANGTYP GANGTYP GANGTYPER TYPE TYPE TYPE TYPE 4 TYPE 5 KNE Normal Overstrukket Overstrukket Bøyd Bøyd FOTKONTAKT Fullstendig Fullstendig Ufullstendig Ufullstendig Fullstendig BEHANDLING Se s Se s Se s Se s Se s GANGMØNSTER Se s Se s Se s Se s Se s Fremstilling av gangtyper i midtre standfase (mid stance) 12 13

8 Behandlingsforslag for gangtype 1 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 1 er en svak m. tibialis anterior, men også for det meste en forkortet m. gastrocnemius. Dette muskulære underskuddet fører til en svak løfting av foten som videre fører til en svekket dorsalekstensjon i pendelfasen. I midtre stand ligger foten helt på underlaget og kneets posisjon er fysiologisk normal. En detaljert beskrivelse av det patologiske gangmønsteret for denne gangtypen finnes på sidene 24 og 25. Anbefalt ortose Dynamisk ortose med ventralt skall, lang og delvis fleksibel fotdel (stiv såle med fleksibelt tå-område) og ankelleddsystemet NEURO SPRING. Tidligere ortotiske behandlingsmåter På grunn av det lave avviket fra det fysiologiske gangmønsteret, har CP-pasienter med dette gangmønsteret til nå nesten utelukkende blitt behandlet med enkle hjelpemidler. Dette inkluderer ankel-høye sko, supramalleolære ortoser (SMO) eller sensormotoriske innlegg [Gru, s. 33; Nov1, s. 331]. Med slike hjelpemidler må likevel den svake fot-løftende virkningen vurderes kritisk. I tillegg kan de oppnådde fysiologiske bevegelsene være begrenset. Ortosens funksjon (se figuren nedenfor) Første kontakt og belastningsoverføring (initial contact og loading response): den integrerte fjærenheten til systemankelleddet til NEURO SPRING er sterk nok til å holde foten i nøytral nullstilling under Pendelfasen og dermed medvirke til at første kontakt blir hælen som berører underlaget. Denne fot-løftingen muliggjør samtidig den fysiologiske plantarfleksjonen ved at den erstatter det eksentriske arbeidet til den pretibiale muskulaturen og slik mottar hæl-vektarm-funksjonen. Fra første kontakt (initial contact) til belastningsoverføringen blir forfoten kontrollert senket mot fjærkraften. Midtre stand (mid stance): med systemankelleddet til NEURO SPRING kan dorsalanslaget fjernes inntil den ønskede bevegelighet slik at den fysiologiske dorsalfleksjonen blir mulig. Siste standfase (terminal stance): etter behov kan det oppnås et knestrekk-moment ved hjelp av det innstilte dorsal-anslaget. Dette vil lette fjerningen av hælen fra underlaget. Forberedende og midtre Pendelfase (pre swing og mid swing): den dorsale fjærenheten bringer foten fra forberedende sving til midtre sving i nøytral nullstilling. Dette hjelper CP-pasienter til snuble-fri gange og dermed reduseres belastningen på kropp og hofter. Støttende behandlingselementer blant ovenfor nevnte enkle hjelpemidler, som for eksempel en sensormotorisk såle, kan ytterligere integreres i den anbefalte ortosen. Bevegelighet Fjærkraft IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 14 15

9 Behandlingsforslag for gangtype 2 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 2 er i tillegg til en svak m. tibialis anterior, også en feil-aktivering av m. triceps surae. I midtre stand (mid stance) ligger foten helt på underlaget og kneet er overstrukket. En detaljert beskrivelse av det patologiske gangmønsteret for denne gangtypen finnes på sidene 26 og 27. Anbefalt ortose Dynamisk ortose med høyt ventralt skall, lang og delvis fleksibel fotdel (stiv såle med fleksibelt tå-område) og ankelleddsystemet NEURO SWING. Hvorfor et ventralt skall?? Les siste avsnitt på neste side. Fjærenheter som benyttes: Dorsal: gul markering, (svært stor motstand, maks. 10 bevegelse) Ventral: grønn markering (gjennomsnittlig fjærkraft, maks. 15 bevegelse) Innstillingsmuligheter for ankelleddsystemet NEURO SWING Individuell tilpasning til det patologiske gangmønsteret ved: Utskiftbare fjærenheter Regulerbar utforming Regulerbar bevegelse Alle tre innstillinger kan endres uavhengig av hverandre uten gjensidig påvirkning. Bevegelighet Fjærkraft Tidligere ortotiske behandlingsmåter CP-pasienter med denne gangypen er tidligere stor sett blitt behandlet med hinged AFO, som gir en fri dorsalekstensjon og blokkerer plantarfleksjonen. Med denne utformingen står foten i nøytral nullstilling eller svak dorsalekstensjon og den fysiologiske plantarfleksjonen forhindres [Gru, s. 33]. Mellom første kontakt (initial contact) og belastningsoverføringen (loading response) blir det innført et overdrevet dreiemoment i ankelleddet, som videre blir overført til kneet. Dette fører til at m. quadriceps blir sterkt belastet (f.eks. løpe nedoverbakke med slalåmsko) [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195]. Ortosens funksjon (se figuren nedenfor) Første kontakt og belastningsoverføring: den integrerte fjærenheten til systemankelleddet NEURO SWING er sterk nok til å holde foten i nøytral nullstilling under pendelfasen og dermed medvirke til at første kontakt blir hælen som berører underlaget. Dermed støttes hæl-vektarm-funksjonen og et overdrevet dreiemoment i leggen unngås. Forfoten blir fra første kontakt (initial contact) kontrollert senket mot fjærkraften. Den fysiologiske plantarfleksjonen skal forhindre at m. gastrocnemius aktiveres for tidlig. Dersom hæl-vektarm-funksjonen blir for sterkt begrenset av den anbefalte, svært sterke fjærenheten (gul markering), må den skiftes ut med en middels fjærenhet (grønn markering). Midtre stand (mid stance): systemankelleddet NEURO SWING forhindrer hyperekstensjon i kneleddet. Siste standfase (terminal stance): på grunn av en meget sterk dorsal fjærenhet, kan det oppnås en fysiologisk separasjon av hælen Forberedende fase (pre swing): den ventrale fjærenheten bringer foten fra forberedende sving til midtre sving i nøytral nullstilling. Dette hjelper CP-pasienter til snuble-fri gange og dermed reduseres belastningen på kropp og hofter. En ortose med høyt ventralt skall kan først konstrueres gjennom den svært sterke fjærkraften til den anvendte fjærenheten. Gjennom det ventrale skallet blir pasientens refleks til å støtte seg endret, slik at kroppsvekten legges over leggen i skallet og dermed gir sikkerhet i standfasen. Dermed forebygges den stadige hyperekstensjonen i kneleddet og dannelsen av kontrakturer i det anatomiske ankelleddet. IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 16 17

10 Behandlingsforslag for gangtype 3 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 3 er i tillegg til en svak m. tibialis anterior, også en for tidlig eller for tidlig og sterk aktivering av m. triceps surae. I midtre stand (mid stance) holdes belastningen på forfoten og foten ligger ikke helt på underlaget og kneet forblir overstukket. En detaljert beskrivelse av det patologiske gangmønsteret for denne gangtypen finnes på sidene 28 og 29. Anbefalt ortose Dynamisk ortose med høyt ventralt skall, lang og delvis fleksibel fotdel (stiv såle med fleksibelt tå-område) og ankelleddsystemet NEURO SWING. Hvorfor et ventralt skall? Les siste avsnitt på neste side. Fjærenheter som benyttes: Dorsal: grønn markering (gjennomsnittlig fjærkraft, maks. 15 bevegelse) Ventral: gul markering, (svært stor motstand, maks. 10 bevegelse) Innstillingsmuligheter for ankelleddsystemet NEURO SWING Individuell tilpasning til det patologiske gangmønsteret ved: Utskiftbare fjærenheter Regulerbar utforming Regulerbar bevegelse Alle tre innstillinger kan endres uavhengig av hverandre uten gjensidig påvirkning. Bevegelighet Fjærkraft Tidligere ortotiske behandlingsmåter CP-pasienter med denne gangypen er tidligere blitt behandlet med SAFO med dorsalt skall. Med denne utformingen står foten i nøytral nullstilling eller svak dorsalekstensjon [Gru, s. 33]. Den fysiologiske plantarfleksjonen blir imidlertid forhindret av den stive strukturen. Mellom første kontakt (initial contact) og belastningsoverføringen (loading response) blir det innført et overdrevet dreiemoment i leggen, som videre blir overført til kneet. Dette fører til at m. quadriceps blir sterkt belastet (f.eks. løpe nedoverbakke med slalåmsko) [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195]. I tillegg til den ufordelaktige utformingen med dorsalt skall, blir CP-pasientens refleks forsterket til å støtte leggen på skallet for å oppnå sikkerhet i standfasen. Hyperekstensjonen i kneleddet blir provosert. Ortesens funksjon (se figuren nedenfor) Første kontakt og belastningsoverføring (loading response): den integrerte fjærenheten til systemankelleddet NEURO SWING er sterk nok til å holde foten i nøytral nullstilling og dermed medvirke til at første kontakt blir hælen som berører underlaget. Dette muliggjør en fysiologisk plantarfleksjon ved at den tillater det eksentriske arbeidet til den pretibiale muskulaturen. Dermed støttes hæl-vektarm-funksjonen og et overdrevet dreiemoment i leggen unngås. Forfoten blir fra første kontakt (initial contact) og til belastningsoverføringen (loading response) kontrollert senket mot fjærkraften. Den fysiologiske plantarfleksjonen skal forhindre at m. gastrocnemius aktiveres for tidlig. Midtre stand (mid stance): den ventrale fjærenheten spennes på grunn av dorsalekstensjonen som forårsakes av tibiaprogresjonen. Siste standfase (terminal stance): spenningen videreføres til den innstilte bevegeligheten. Energien som oppstår gjennom kroppsvekten, blir lagret i den ventrale fjærenheten. Forberedende sving (pre swing): fra forberedende sving til midtre sving frigir den ventrale fjærenheten den lagrede energien slik at avsparket, push off, stimuleres. En ortose med høyt ventralt skall kan først konstrueres gjennom den svært sterke fjærkraften til den anvendte fjærenheten. Gjennom det ventrale skallet blir pasientens refleks til å støtte seg endret, slik at kroppsvekten trykkes over leggen i skallet og dermed gir sikkerhet i standfasen. Dermed forebygges den stadige hyperekstensjonen i kneleddet og dannelsen av kontrakturer i det anatomiske ankelleddet. IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 18 19

11 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 4 er for sterk aktivering av hamstringmusklene, som ledsages av en feil-aktivering av m. gastrocnemius eller m. psoas major. I midtre stand (mid stance) holdes belastningen på forfoten og foten ligger ikke helt på underlaget. Knær- og hoftefleksjon består. En detaljert beskrivelse av den patologiske gangmønsteret for denne gangtypen finnes på side 30 og 31. Anbefalt ortose Dynamisk ortose med høyt ventralt skall, lang og stiv fotdel som ankelleddsystemet NEURO SWING Fjærenheter som benyttes: Dorsal: blå markering (normal fjærkraft, maks. 15 bevegelse) Ventral: gul markering, (svært stor motstand, maks. 10 bevegelse). Innstillingsmuligheter for ankelleddsystemet NEURO SWING Individuell tilpasning til det patologiske gangmønsteret ved: Utskiftbare fjærenheter Regulerbar utforming Regulerbar bevegelse Alle tre innstillinger kan endres uavhengig av hverandre uten gjensidig påvirkning. Bevegelighet Fjærkraft Behandlingsforslag for gangtype 4 Tidligere ortotiske behandlingsmåter CP-pasienter med denne gangypen er tidligere blitt behandlet med SAFO med dorsalt skall og stiv såle. Med denne utformingen står foten i nøytral nullstilling eller svak dorsalekstensjon. Den fysiologiske plantarfleksjonen blir imidlertid forhindret av den stive strukturen. Mellom første kontakt (initial contact) og belastningsoverføringen (loading response) blir det innført et overdrevet dreiemoment i leggen, som videre blir overført til kneet. Dette fører til at m. quadriceps blir sterkt belastet (f.eks. løpe nedoverbakke med slalåmsko) [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195]. Ortosens funksjon (se figuren nedenfor) Første kontakt og belastningsoverføring (initial contact og loading response): hvis pasienten ikke har plantarfleksjonskontraktur, er den dorsale fjærenheten til systemankelleddet NEURO SWING sterk nok til å holde foten i nøytral nullposisjon, og dermed medvirke til at første kontakt (initial contact) blir hælen som berører underlaget. Dette muliggjør en fysiologisk plantarfleksjon ved at den tillater det eksentriske arbeidet til den pretibiale muskulaturen. Dermed støttes hæl-vektarm-funksjonen og et overdrevet dreiemoment i leggen unngås. Forfoten blir fra første kontakt (initial contact) og til belastningsoverføringen (loading resonse) kontrollert senket mot fjærkraften. Hvis den anbefalte normale fjærenheten, på grunn av en eksisterende plantarfleksjonskontraktur, (blå markering) er for svak til å holde foten i avsluttende sving (terminal swing) i nøytral nullposisjon, må den skiftes ut med en svært sterk fjærenhet (gul markering). Midtre stand (mid stance): ved hjelp av den ventrale fjærenheten, i tillegg til den lange og stive fotdelen samt det ventrale skallet, oppstår det en knestrekk som gjør at CP-pasienten retter seg opp og dermed forbedrer det patologiske gangmønsteret. I tillegg blir tryggheten forbedret i stående stilling. Skulle de svært sterke fjærenhetene (gul markering) ikke være sterke nok, kan de skiftes ut med ekstra sterke fjærenhet (rød markering). Siste standfase (terminal stance): den ventrale fjærenheten spennes fra midtre stand (mid stance) til avsluttende stand (terminal stance) inntil den innstilte bevegeligheten, og lagrer energien brakt av kroppsvekten. Forberedende sving (pre swing): fra avsluttende stand (terminal stance) til forberedende sving (pre swing) frigir den ventrale fjærenheten den lagrede energien slik at avsparket, push off, stimuleres. CP-pasienten forbruker mindre gang-energi både ved hjelp av utformingen av ortosen og støtten av den ventrale fjærenheten. IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 20 21

12 Behandlingsforslag for gangtype 5 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 5 er for sterk aktivering av hamstringmusklene, som ledsages av en for svak aktivering av m. gastrocnemius eller en feilaktivering av m. psoas major. I midtre stand (mid stance) finnes en sterk kne- og hoftefleksjon. I tillegg ligger foten helt på underlaget. En detaljert beskrivelse av det patologiske gangmønsteret for denne gangtypen finnes på sidene 32 og 33. Anbefalt ortose Dynamisk ortose med høyt ventralt skall, lang og stiv fotdel som ved ankelleddsystemet NEURO SWING Fjærenheter som benyttes: Dorsal: blå markering (normal fjærkraft, maks. 15 bevegelse) Ventral: rød markering, (ekstra sterk motstand, maks. 5 bevegelse). Innstillingsmuligheter for ankelleddsystemet NEURO SWING Individuell tilpasning til den patologiske gangmønsteret ved: Utskiftbare fjærenheter Regulerbar utforming Regulerbar bevegelse Alle tre innstillinger kan endres uavhengig av hverandre uten gjensidig påvirkning. Bevegelighet Fjærkraft Tidligere ortotiske behandlingsmåter CP-pasienter med denne gangypen er tidligere blitt behandlet med FRAFO med ventralt skall og stiv såle. Med denne utformingen står foten i nøytral nullstilling eller svak dorsalekstensjon. Det ventrale skallet og den stive sålen skal bringe kneet i midtre stand (mid stance) under ekstensjonen. Ved hjelp av utformingen til denne ortosen, blir dessuten den fysiologiske plantarfleksjonen forhindret. Mellom første kontakt (initial contact) og belastningsoverføringen (loading response) blir det innført et overdrevet dreiemoment i leggen, som videre blir overført til kneet. Dette fører til at m. quadriceps blir sterkt belastet (f.eks. løpe nedoverbakke med slalåmsko) [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195]. Ortosens funksjon (se figuren nedenfor) Første kontakt og belastningsoverføring (initial contact og loading response): det definerte dreiepunktet og den justerbare bevegelsen muliggjør en fysiologisk plantarfleksjon ved at den tillater det eksentriske arbeidet til den pretibiale muskulaturen. Dermed støttes hæl-vektarm-funksjonen aktivt og et overdrevet dreiemoment i leggen unngås. Midtre stand (mid stance): ved hjelp av den ventrale fjærenheten, i tillegg til den lange og stive fotdelen samt det ventrale skallet, oppstår det en knestrekk som gjør at CP-pasienten retter seg opp og dermed forbedrer det patologiske gangmønsteret. Når knefleksjonen ikke er altfor stor, er det mulig at tyngdekraftlinjen løper bak det anatomiske dreiepunktet. I tillegg blir tryggheten forbedret i stående stilling. Siste standfase (terminal stance): den ventrale fjærenheten spennes fra midtre stand (mid stance) til avsluttende stand (terminal stance) inntil den innstilte bevegeligheten, og lagrer energien brakt av kroppsvekten. Utnyttelsen av fotdelen og det optimalt innstilte dorsal-anslaget bevirker til at hælen løsgjøres på riktig tidspunkt. Forberedende sving (pre swing): fra avsluttende stand (terminal stance) til forberedende sving (pre swing) frigir den ventrale fjærenheten den lagrede energien slik at avsparket, push off, stimuleres. CP-pasienten forbruker mindre gang-energi både ved hjelp av utformingen av ortosen og støtten av den ventrale fjærenheten. IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 22 23

13 Patologisk gangmønster Gangtype 1 Patologisk gangmønster Gangtype 1 Karakteristisk for gangtype 1 er ved siden av en svak tibialis anterior, en vanligvis forkortet m. gastrocnemius. Dette muskulære underskuddet fører til en svak fotløfting som igjen fører til en svekket dorsalfleksjon i Pendelfasen. I midtre fase (mid stance) er foten helt på og kneets posisjon fysiologisk normal. Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfase Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): ikke hælen, men forfoten berører underlaget først. den økte knefleksjonen muliggjør en snuble-fri omposisjonering av føttene. Midtre stand (mid stance): foten ligger helt på og kneposisjonen er normal [Gru, s. 31; Bec, s. 145 ff.]. Siste standfase (terminal stance): den viser ingen avvik fra den fysiologiske gangmønsteret. Første sving (forberedende sving): avsparket (push off) har en kort tidsforsinkelse. Midtre sving (mid stance) og siste sving (terminal swing): knefleksjonen er økt for å oppnå en fri gjennomsving av beinet. Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 24 25

14 Patologisk gangmønster Gangtype 2 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 2 er ved siden av en svak m. tibialis anterior, en feilaktivering av m. triceps surae. I midtre fase (mid stance) er foten helt på og kneet overstrekkes. Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): ikke hælen, men forfoten berører underlaget først. Gjennom den resulterende løftevirkningen strekkes kneet. I tillegg blir kneet trukket for langt bakover ved første kontakt på grunn av at m. soleus er blitt aktivert på feil tidspunkt. Begge fører til at CP-pasienten overstrekker kneet og innhenter sikkerhet i stand-posisjonen. Midtre stand (mid stance): foten ligger helt på underlaget og kneet er overstrukket [Gru, s. 31; Bec, s. 146]. Siste standfase (terminal stance): foten er fortsatt helt på og kneet forblir overstrukket [Gru, s. 31]. Første sving (forberedende sving): den vedvarende hyperekstensjonen i kneet fører til en forsinket frigjøring av hælen fra underlaget. Initial swing: Push-off er påvirket og finner sted for sent. Midtre sving (mid swing) og siste sving (terminal swing): gjennom den svake m. tibialis antrior utvikles det en plantarfleksjon ved ankelen. Kne- og hoftefleksjonen økes for å tillate en fri gjennomsvinging av beinet. Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 26 27

15 Patologisk gangmønster Gangtype 3 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 3 er ved siden av en svak m. tibialis anterior, en for tidlig eller for tidlig og sterk aktivering av m. triceps surae. I midtre fase (mid stance) er foten helt på og kneet forblir overstukket. Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): Ikke hælen, men forfoten berører underlaget først. CP-pasienten overstrekker kneet for å oppnå stående sikkerhet. Årsaken til dette er to uavhengige mekanismer. Både den resulterende løftevirkningen og at m. soleus er blitt aktivert på feil tidspunkt, fører til at kneet strekkes. Midtre stand (mid stance): Belastningen forblir på forfoten og foten ligger ikke helt på underlaget. Kneet er overstrukket [Bec, s. 146]. Siste standfase (terminal stance) og første sving (forberedende sving): Når en for svak m. gastrocnemius jobber for lenge, kan dette føre til en langvarig aktivering av vastus lateralis. Dermed kan hyperekstensjonen i kneleddet fortsette gjennom denne fasen [Gru, s. 31; Bec, s. 146]. Første sving (initial swing): Når tærne løsgjøres fra underlaget, er kneet bare lett bøyd. Ankelen er fortsatt i plantarfleksjon. Midtre sving (mid swing) og siste sving (terminal swing): Gjennom den svake m. tibialis antrior fortsetter plantarfleksjonen i ankelen. Kne- og hoftefleksjonen økes for å tillate at en fri gjennomsvinging av beinet. I tillegg til hyperekstensjon av kneleddet er det mulig at det oppstår en plantarfleksjonskontraktur i ankelen da CP-pasienten ikke går inn i dorsalfleksjonen. Begge faktorer kan påvirke det patologiske gangmønsteret så mye at det utvikler seg en hyperekstensjon i knefleksjonen. CP-pasienten må da tilordnes gangtype 4. Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 28 29

16 Patologisk gangmønster Gangtype 4 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 4 er for sterk aktivering av hamstringmusklene som er ledsaget av en feilaktivering av m. gastrocnemius eller m. psoas major. I midtre fase (mid stance) holder belastningen seg på forfoten og foten er ikke helt på underlaget. I tillegg fortsetter kne-og hoftefleksjonen. Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): det skjer en kne- og hoftefleksjon som bevirker til at ikke hælen, men forfoten berører underlaget først. Midtre stand (mid stance): belastningen forblir på forfoten og foten ligger ikke helt på underlaget. Også kne- og hoftefleksjon fortsetter. Siste standfase (terminal stance) og første sving (forberedende sving): kneet kan ikke strekkes fullstendig. Første sving (initial swing): Når tærne løsgjøres fra underlaget, bøyes kneet. Gjennom den svake m. tibialis anterior vedvarer plantarfleksjonen i ankelen. Midtre sving (mid swing) og siste sving (terminal swing): kne- og hoftefleksjonen er økt for å tillate en fri gjennomsvinging av beinet. Ankelen vil fortsette å jobbe i plantarfleksjon. Da CP-pasienten forbruker mye energi under gangen [Bre, s. 102], er det forventet at det patologiske gangmønsteret forverres. De berørte musklene kan forkortes og det kan oppstå fleksjonskontrakturer i kne og hofte [Gru, s. 31; Bec, s. 146]. Med en forkortelse av m. gastrocnemius kan det også utvikle seg en plantarfleksjon. For å korrigere kontrakturer, kan de forkortede musklene forlenges ved operasjon [Nov3, s. 445 ff.] eller behandles med antiepileptika som for eksempel botulinumtoksin [Mol, s. 367]. Dette kan endre det patologiske gangmønsteret så mye at hælen senkes ned til underlaget. CP-pasienten må da tilordnes gangtype 5. Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 30 31

17 Patologisk gangmønster Gangtype 5 Patologisk gangmønster Karakteristisk for gangtype 5 er for sterk aktivering av hamstringmusklene som er ledsaget av for svak aktivering av m. gastrocnemius eller en feilaktivering av m. psoas major. I midtre fase (mid stance) skjer en for sterk kne-og hoftefleksjonen. Foten er helt på underlaget. Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): det finnes en sterk kne- og hoftefleksjon som bevirker til at forfoten eller hele fotsålen berører underlaget først. Midtre stand (mid stance) og siste stand (terminal stand): det skjer en sterk kneog hoftefleksjon. I tillegg ligger foten helt på underlaget. Forberedende sving (pre swing): det finnes en overdrevet dorsalekstensjon som gjør at hælen løfter seg for sent fra underlaget eller ikke i det hele tatt. Første sving (initial swing): hælen løfter seg for sent fra underlaget. Midtre sving (mid swing) og siste sving (terminal swing): kne- og hoftefleksjonen er økt for å tillate en fri gjennomsvinging av beinet. Skrittlengden er sterkt forkortet på grunn av den vedvarende kne-og hoftefleksjonen så vel som den forsinkede frigjøringen av hælen fra gulvet. På grunn av den sterke kne- og hoftefleksjonen forbruker CP-pasienten mye energi under gangen [Bre, s. 102]. Kne- og hoftefleksjonen kan kontinuerlig forsterke seg og føre til et sammenkrøpet gangmønster med kontrakturer. En svak gastrocnemiusmuskel kan være forårsaket av for lite bevegelse i ankelleddet, gjennom operativ forlengelse av akillessenen samt gjennom sykdomsrelatert eller kunstig lammelse. Den kunstige lammelsen kan være forårsaket av hyppig bruk av botulinumtoksin [Goe, s. 136]. Med en overdrevet operativ forlengelse er ikke CP-pasienten alltid i stand til å nevrologisk kontrollere den nye dominerende bevegelsen i ankelleddet [Per, s. 194 ff.]. Sammenlignet med andre gangtyper, har CP-pasienter med denne gangtypen små utsikter til bedring og må behandles konsekvent. Dersom det tverrfaglige behandlingskonseptet ikke fører til betydelige forbedringer, kan CP-pasienten i ungdomsårene helt miste evnen til å gå [Gru, s. 31; Bec, s. 146]. Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing 32 33

18 Ordliste AFO (Eng. Ankle Foot Orthosis): Ankelfotortose Amsterdam Gait Classification Klassifisering av CP-pasienters patologiske gangmønstre i 5 gangtyper. Den bedømmer posisjonen til kneet og fotkontakten med underlaget i midtre stand (mid stance). Amsterdam Gait Classification ble utviklet ved VU Medisinsk Senter ved Freien Universität i Amsterdam (VUmc) undr medvirking av Prof. Dr. Jules Becher. Bakkereaksjonskraft (BRK): Kraft som blir dannet ved motreaksjon på kroppsvekt på underlaget. Botulinumtoksin Handelsnavn bl. a. Botox. Botulinumtoksin er blant de sterkeste, kjente giftene. De giftige proteinstoffene hemmer signaloverføringen fra nervecelle til muskel. Cerebral kobling (lat. cerebrum = i videste forstand Hjernen): hjernen lagrer kontrollprogrammer for sammensatte bevegelsesmønstre. Gjentatte øvelser av fysiologiske bevegelsesmønstre fører til korrigering av disse kontrollprogrammene i hjernen. Forstyrrelser fra omgivelsene kan føre til gjentatt svikt av kontrollprogrammene som videre kan føre til patologiske bevegelsesmønstre. Cerebral parese (CP): forstyrrelse av muskeltonus og muskelkoordinasjon forårsaket av skade på sentralnervesystemet før, under eller etter fødselen. Avhengig av type skade kan det forekomme lammelser som for eksempel hemiplegi, diplegi eller paraplegi. Hos mange pasienter er disse ledsaget av spastisk paralyse. DAFO (Eng. Dynamic Ankle Foot Orthosis): dynamisk ankelfotortose. Begrepet DAFO brukes internasjonalt også for DAFO, SMO, samt for del-fleksibel polypropylen. Hittil er bruken ikke entydig da også AFO med ledd betegnes som dynamisk AFO. Diplegi (Gresk dis = to ganger, todelt; plege = sjokk, lammelse): dobbeltsidig lammelse; Ved diplegi er to kroppsdeler (for eksempel begge armene eller begge bena) berørt. Dorsal (Lat. dorsum = ryggsiden, rygg): på baksiden eller som tilhører baksiden, som ligger på baksiden; for eksempel på en AFO ligger skålen mot bakleggen. Dorsal-anslag Konstruktivt element i en ortose som begrenser graden av dorsal ekstensjon. Forfotløfteren aktiveres gjennom dorsal-anslaget, som videre fører til utvidelse av den stående overflaten. I tillegg medfører dorsal-anslaget et knestrekker-moment og frigjøring av hælen fra underlaget i midtre stand (mid stance). Dorsal ekstensjon Oppoverbøyning av fottuppen. Motbevegelse: senke fottuppen (plantarfleksjon). På engelsk kalt «dorsiflexion» da det egentlig foreligger en fleksjon av en kroppsdel Funksjonelt sett er «ekstensjon» en bedre beskrivelse. Dynamisk (Gresk dynamikos = fungerende, sterk): en bevegelse karakterisert ved moment og energi; det vil si, en dynamisk AFO tillater en definert bevegelse i det anatomiske ankelleddet. Eksentrisk muskelarbeid (Lat. ex centro = utenfor midten): arbeid utført av en muskel når den aktivt forlenger seg og kontrollert bremser en ledd-bevegelse; for eksempel, en vektløfter har løftet en vektstang over hodet og lar den så langsomt synke igjen. Ekstensjon (Lat. extendere = strekke): er den aktive eller passive strekk-bevegelsen til et ledd. Strekkingen er motbevegelsen til bøyning (fleksjon) og fører karakteristisk til økning i ledd-vinkelen. Fleksjon (Lat. Flectere = bøye): er den aktive eller passive bøyningen av et ledd. Bøyningen er motbevegelsen til strekking (ekstensjon) og fører karakteristisk til reduksjon i leddets vinkel. FRAFO (Eng. Floor Reaction AFO): stiv ortose med fremre skall som sørger for et moment som går fra siste standfase av kne-eller hoftestrekk. FRAFO kan lages av polypropylen eller karbonfiber og ha enten stiv eller delvis fleksibel fot. Navnet FRAFO er imidlertid misvisende da det også forekommer andre AFO med vekselvirkning ved hælkontakt.. Fysiologisk (Gresk physis = natur; logos = lære): gjelder naturlige livsprosesser. Hamstringmuskel (1) (Eng. Hamstring): ligger på dorsal side (baksiden) av låret; i hofteleddet bevirker de til en ekstensjon og i kneleddet en fleksjon. Hælkontakt Punktet der hælen først berører underlaget. Hæl-vippearm Er en vippearm som omfatter hælkontakten som dreiepunkt og avstanden fra dette punktet til det anatomiske ankelleddets dreiepunkt. Kraften ved bakre ankel som løper fra hælkontakten, forårsaker en dreining ved punktet for hælkontakt 34 35

19 Ordliste Hæl-vippearm-funksjon (Eng. heel rocker): omfatter fotens hele dreiebevegelse med hælkontakten og det anatomiske ankelleddet mellom første kontakt og belastningsoverføringen: Fra siste standfase til første kontakt «faller» svingbeinet fra en høyde på ca 1 cm fra underlaget. Kraften som utvikles ved impakt med underlaget, oppstår ved hælkontakten og vektoren (stiplet linje) løper dorsalt til ankelen. Med den resulterende hæl-vippearmen dannes det et plantarfleksjonsmoment i ankelen, som videre senker foten. M. tibialis anterior jobber eksentrisk mot denne bevegelsen og lar dermed fottuppen synke kontrollert. Hemiplegi (Gresk hemi = halv; plege = sjokk, lammelse): lammelse på halve siden. Hemiplegi refererer til fullstendig lammelse av én side av kroppen. Hinged AFO (Eng. Hinged = hengslet, med en hengsel): den klassiske hinged AFO er en ortose med dorsalt skall laget av polypropylen med elastomer-fjærledd eller enkelt skruefjærledd. Hinged AFO muliggjør en dorsalekstensjon i den anatomiske ankelen. Vanligvis er det anvendte elastomer-fjærleddet ikke sterkt nok til å tillate en plantarfleksjon samtidig som foten holdes i nøytral nullstilling i pendelfasen. I slike tilfeller er derfor plantarfleksjonen blokkert med hinged AFO. Insuffisiens Utilstrekkelig funksjon eller ytelse av et organ eller organsystem (for eksempel muskulatur). Konsentrisk (Lat. con = med; centrum = midtpunkt): smalne mot et felles senter; ha et felles senter. Mekanisk: kraft som finnes nøyaktig i senteret Fysiologisk: konsentrisk muskelarbeid er arbeidet utført av en muskel når den er forkortet. Kontraktur (Lat. Contrahere = trekke sammen): uvilkårlig og varig forkortning, for eksempel svinn av vev som visse muskler eller sener. Dette fører til en bevegelsesinnskrenkning som ikke alltid kan omlæres, for eksempel på grunn av misdannelser i tilstøtende ledd. Det finnes elastiske og stive kontrakturer. M. gastrocnemius (2) M. gastrocnemius: leggmuskel, to-hodet muskel som forårsaker plantarfleksjon av foten. En del av m. triceps surae. M. psoas major (3) Muskelen psoas major: stor lendemuskel som går ut fra lendevirvlene, indre hoftemuskel, som bøyer låret i hofteleddet og roterer utover. M. quadriceps (4) Musculus quadriceps femoris: fire-hodet leggstrekker. Bevirker hovedsakelig til forlengelse av leggen ved kneleddet. M. soleus (5) Musculus soleus: leggmuskel hvor senen forenes med akillessenen til m. gastrocnemius og som er en del av plantarfleksjonen i foten. En del av m- triceps surae. M. tibialis anterior (6) Musculus tibialis anterior: fremre skinnbeinmuskel, muskel fra skinnbeinet til medial fotkant som bevirker til dorsalekstensjon av foten. M. triceps surae (2 og 5) Musculus triceps surae: tre-hodet leggmuskel, sammenfattende beskrivelse av den to-hodete m. gastrocnemius og m. soleus. M. vastus lateralis (4a) Musculus vastus lateralis: fremre lårmuskel, fra bakre overflate av låret til knestrekkende del av m. quadriceps, er den en del av ekstensjonen av låret i kneleddet. Muskelatrofi (Gresk atrophia = Utrivning, avmagring): synlig grad av reduksjon av skjelettmuskel som følge av redusert belastning. Nøytral nullstilling Beskriver antatt kroppsstilling av person i normal, oppreist og noe hoftebred posisjon. Bevegelsesomfanget til et ledd formidles via nøytral nullstilling. Paraplegi (Gresk para = i tillegg til; plege = sjokk lammelse): fullstendig lammelse av to symmetriske lemmer a 6 Patologisk (Gresk pathos = smerte, sykdom): sykelig endring 36 37

20 Ordliste Plantar (Lat. planta = fotsåle): gjelder fotsålen, såler. Plantarfleksjon Senking av fottuppen. Motbevegelse: løfte fottuppen (dorsalekstensjon). Polypropylen (PP): en gruppe termoplast som er et sveise- og formbart kunststoff. Benyttes ofte i fremstillingen av enkle ortoser. Økonomisk produksjonsteknologi. Ulemper i forhold til materialer av høyere kvalitet, som for eksempel karbonfiber, er den betydelig høyere vekten hvis den samme stivheten skal oppnås. Posterior Leaf Spring AFO (Lat. posterior = bak; eng. leaf spring = bladfjær): leggortose med bladfjær plassert bak akillessenen, ofte laget av karbonfiber. Pretibial (Lat. prae = før, tidligere; tibia = skinnbein): ligger foran skinnbeinet. Push off (avspark) Bevege tærne opp fra underlaget i forberedende pendelfase (pre swing), og dermed påskynde forover-bevegelsen av beinet. Rockers Dreiebevegelser ved tre forskjellige punkter på foten under standfasen. 1. Rocker (hæl-rocker) = rotasjon av foten ved hælen og leggen til det anatomiske ankelleddet under første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response); 2. Rocker (ankle-rocker) = Rotering av leggen ved ankelen i midtre stand (mid stance); 3. Rocker (tå-rocker) = rotasjon på baksiden av foten ved metatarsophalangeal-leddene i siste standfase (terminal stance), 4. Rocker = kombinert rotasjon rundt ankelen og metatarsophalangeal-leddene i forberedende pendelfase (pre swing). 1. Rocker 2. Rocker 3. Rocker 4. Rocker SAFO (Eng. Solid Ankle Foot Orthosis): stiv ankelfotortose. Begrepet SAFO brukes internasjonalt for stiv AFO av polypropylen. Til nå er begrepet ikke entydig da også statiske AFO er stive AFO. Sensormotoriske Om samspillet av sensoriske og motoriske deler av nervesystemet. For eksempel, påvirker opplevelsen av sålene funksjonen til visse muskler. Sensormotoriske elementer kan for eksempel lages som innlegg eller bygges inn som såle i SMO. SMO (supramalleolær ortose): ortose som går over leggen, utført i forsterket lær eller polypropylen. Bevegelse i det anatomiske ankelleddet er mulig når området rundt akillessenen er fritt. SMO har dermed dynamiske egenskaper. Hvis akillessenen ikke er fri, blir plantarfleksjonen begrenset. Spasmolytikum (Gresk spasmos = krampe): krampeløsende legemiddel. Det reduserer spenningen i den glatte muskulaturen eller løsner kramper. Spastisitet (Gresk spasmos = Krampe): forøkelse av muskeltonus i skjelettmuskulaturen som tvinger ekstremiteter inn i typiske ikke-funksjonelle posturalmønstre. De er alltid forårsaket av en skade i hjernen eller ryggmargen. Statisk (Gresk statikos = stille, gjøre stående): balansen av krefter på det statiske ekvilibrium, i likevekt, i ro; for eksempel en statisk AFO tillater ikke bevegelse i det anatomiske ankelleddet. Tallerkenfjær Konisk, ringformet skall som er elastisk i aksial retning og kan belastes både hvilende og svingende. Kan brukes som enkeltfjær eller fjærsøyle. I en søyle kan enten enkelte tallerkenfjær eller flere fjær stables i fjærenheter. Den geometriske fasongen til tallerkenfjæren fører til et konsentrisk kraftmottak og slik en nesten lineær fjær-karakteristikk. Tibiaprogresjon (Lat. procedere = fortsette, øke): bevegelse av tibia (skinnbein) i bevegelsesretning av den anatomiske ankelen i midtre stand (mid stance). På engelsk også betegnet som «ankle rocker» (Rockers). Tverrfaglig (Lat. Inter = mellom to eller flere): samarbeid mellom flere delområder; interdisiplinært. Sammenkrøpet gange (Eng. crouch gait): gangmønster med varig bøyde hofter og knær. Ventral (Lat. venter = Buk, mage): som ligger foran, for eksempel i en AFO ligger skallet på forsiden av leggen