CEREBRAL PARESEREGISTERET I NORGE Et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister

Transkript

1 CEREBRAL PARESEREGISTERET I NORGE Et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister CPRNung Motorisk funksjon Fødselsnummer ( siffer): Fylles ut av CPRN Skjemanummer: Grovmotorisk funksjon Dato for denne kliniske undersøkelse: GMFCS Gross Motor Function Classification System (GMFCS): Nivå I Nivå II Nivå III Nivå IV Nivå V Posisjonering - GMFCS IV-V Ligger antall timer per døgn: Endrer posisjon i liggende: < 8 8- > Selvstendig er til Helt avhengig av hjelp Har hjelpemidler for posisjonering: Ja Nei Hvilke(n) hjelpemidler: Puter Stillbar seng Liggeskall Andre Andre hjelpemidler: FMS The Function Mobility Scale (FMS): m 0 m 00 m C C N

2 Rullestol Bruker rullestol? Ja Nei Innendørs: Manuell: Elektrisk: Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Angi det som vanligvis gjelder Utendørs: Manuell: Elektrisk: Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Bruker ikke Blir kjørt Kjører selv Angi det som vanligvis gjelder Ståhjelpemiddel Bruker ståhjelpemiddel? Ja Nei Dager per uke: Antall timer per dag: < - - > Ståstativ Ståskall Stårullestol NF-Walker Innowalk Ortoser Bruker ortoser? Ja Nei Type ortoser Antall timer per døgn Hensikt Har effekt Fotortoser (FO) < timer timer Rom Funksjon Stabilitet Ja Nei Ankel-fotortoser (AFO) < timer timer Rom Funksjon Stabilitet Ja Nei Kne-ankel-fotortoser (KAFO) < timer timer Rom Funksjon Stabilitet Ja Nei Kneortoser (KO) < timer timer Rom Funksjon Stabilitet Ja Nei Hofteortoser (HO) < timer timer Rom Funksjon Stabilitet Ja Nei

3 Rygg Skolioseoperert? Ja Nei Har skoliose? Ja Nei Vurdert: Stående Sittende Liggende på benk Skoliose hvor? Thorakal: konveks konveks Thorakolumbal: konveks konveks Lumbal: konveks konveks Skoliose type: Skoliose grad: Korrigerbar Ikke korrigerbar/rigid Lett Moderat Uttalt Lett skoliose: Skoliose som sees ved fremoverbøying med rett bekken Moderat skoliose: Skoliose som er tydelig både ved fremoverbøying og ved oppreist stilling Uttalt skoliose: Skoliose som krever sidestøtte for å opprettholde rett stilling i sittende eller stående Korsett Bruker korsett? Ja Nei Bruker antall timer per døgn: Dynamisk (lycra) Stivt (body jacket) < Hensikt: Stabiliserende Korrigerende Spastisitet Kryssing ved gange/aktivitet: Ingen Lett Uttalt Kryssing i hvile: Ingen Lett Uttalt Fotklonus: Ja Nei Ja Nei

4 Modified Ashwort skala: Hoftefleksorer Hofteekstensorer Hofteadduktorer Knefleksorer Kneekstensorer Plantarfleksorer Bruk følgende svaralternativer: 0 + Leddstatus Hofte Abduksjon Ekstensjon i mageleie Fleksjon Innadrotasjon Utadrotasjon Duncan Elys test Kne Poplitealvinkel Ekstensjon Ankel Dorsalfleksjon med flektert kne Dorsalfleksjon med ekstendert kne Ankel/fot Belastet hæl er: Normal Varus Valgus Normal Varus Valgus Fysioterapi Kontakt med fysioterapeut det siste året? Ja Nei Hvor ofte? Deltatt i intensive treningsprogram? Ja Nei Spesifikke mål for treningen? Ja Nei Trening for å påvirke: Muskelstyrke Ja Nei Muskeltonus Ja Nei Leddbevegelse Ja Nei

5 Postural kontroll Ja Nei Kondisjon Ja Nei Kroppsoppfatning Ja Nei Respirasjon Ja Nei Smerte Ja Nei Funksjon etter kirurgi Ja Nei Funksjon etter botox Ja Nei Fysisk aktivitet SKOLE Ukentlig gym på skolen? Ja Nei FRITID Tilrettelagt alternativ fysisk aktivitet i skoletiden? Ja Nei Fysisk aktivitet på fritiden? Ja Nei Hvis Ja, fortsett på de neste spørsmålene. Hvis Nei, gå videre til Ingen fysisk aktivitet på fritiden på grunn av?. Hvor ofte? < g/uke -g/uken -g uken Basket Bueskyting Dans El. Bandy Fotball Kj. Hockey Klatring Riding Ski Skøyter Svømming Sykling Treningsstudio Annet Annen fysisk aktivitet: Hvis Nei. Ingen fysisk aktivitet på fritiden på grunn av? Tilbud finnes ikke Manglende assistanse Manglende interesse Manglende tilrettelegging Orker ikke Annet

6 Finmotorisk funksjon Dato for denne kliniske undersøkelse: MACS Manual Ability Classification System (MACS): I II III IV V HOUSE - funksjonsklassifikasjon av hver hånd Spastisitet etter Modified Ashwort skala Albufleksorer Underarmspronatorer Håndleddsfleksorer Tommelfleksorer/adduktorerer Fingerfleksorer Bruk følgende svaralternativer: 0 + Leddbevegelse (passiv og aktiv) Skulder Albu Underarm Håndledd Passiv fleksjon (>0 ) Aktiv fleksjon Passiv ekstensjon (0 ) Aktiv ekstensjon Passiv supinasjon (90 ) Aktiv supinasjon Passiv ekstensjon m/flekt. fingre (70 ) Passiv ekstensjon m/ekst. fingre (70 ) Passiv ulnardeviasjon (0 ) Passiv radialdeviasjon (0 )

7 HOUSE - tommel klassifikasjon Klassifikasjon av tommelens stilling ved aktivt grep 0 (ingen) 0 (ingen) Zancolli Klassifikasjon av håndledd og fingres evne til aktiv ekstensjon 0 (ingen anmerkning) 0 (ingen anmerkning) A A B B Ergoterapi Kontakt med ergoterapeut det siste året? Ja Nei Hvis Ja, fortsett på neste spørsmål. Hvis Nei, gå videre til Årsak spørsmålet. Formål: Trening av håndfunksjon ADL-trening emiddeltilpasning Stoltilpasning Tilrettelegging og veiledning Trening etter kirurgi Trening etter botox Hvis Nei. Årsak: Ikke behov Tilbud finnes ikke Trening av håndfunksjon Trening for å bedre håndfunksjon? Ja Nei Råd og veiledning Antall ganger per uke Antall uker < < > Funksjonell Antall ganger per uke Antall uker < < >

8 Modifisert CI-terapi, CIMT Antall ganger per uke Antall uker < < > Bimanuell intensiv trening, BIMT Antall ganger per uke Antall uker < < > Utført av: Ergoterapeut Fysioterapeut Foreldre Pedagog, andre ADL-Trening ADL-trening? Ja Nei Spise- og drikkesituasjon Av og påkledning Tilrettelegging og veiledning Toalettsituasjon Lek og skolesituasjon Antall ganger per uke: < Antall uker: Utført av: < - 7- > Ergoterapeut Fysioterapeut Foreldre Pedagog, andre Ortoser Bruker ortoser? Ja Nei Ortose for å forbedre funksjon? Ja Nei Ortosen går over ledd: Albu Underarm Håndledd Tommel Fingre

9 Materiale: Rigid Fleksibelt Lycra Anvendingstid: Ønsket effekt: /t døgn /t døgn Ja Nei Ortose for passiv tøyning? Ja Nei Ortosen går over ledd: Materiale: Rigid Fleksibelt Lycra Albu Underarm Håndledd Tommel Fingre Anvendingstid: Ønsket effekt: /t døgn /t døgn Ja Nei