Hva er egentlig kvalitet i et pasientforløp? Samhandlingskonferansen Gro Berntsen, 3. desember 2014, Tromsø

Transkript

1 Hva er egentlig kvalitet i et pasientforløp? Samhandlingskonferansen Gro Berntsen, 3. desember 2014, Tromsø 1

2 Ulike typer pasientforløp Langvarig multi-syk ustabil Langvarig syk - stabil Stort sett frisk 2

3 Alfred, 70 år, fra yttersia Hjertesvikt Hjerterytmeforstyrrelse Utposning på hovedpulsåra Recidiverende magesår Nyresvikt Akutte forverringer Ragnar Axelsson 3

4 Henviser til spesialist Justerer medikamenter Legevakt Støtte ved svikt i egenomsorg Måltider Medisiner Behandle arytmi og hjertesvikt Forebygge hjerneslag Allmennlege Pleie- og omsorgstjenesten Egenmestring Trening Hjelpemidler Førerkort Elektrisk rullestol Kardiolog Re-habilitering Behandle infeksjon og nyresvikt Generell indremedisin Gastro-medisin Thorax kirurg Behandle blodtrykk Behandle magesår 4

5 Samhandling 1 - Konsultasjonen Det gode møtet Diagnose og behandling Legge en plan En eller flere konsultasjoner i samme tjeneste 5

6 Samhandling 2 - Pasientforløpet Pasientforløpet = de helsetjenestene som møter de samlede helsebehov for en pasient i en gitt tidsperiode. Del-forløp: diagnose (eks. kolonkreft) ~ pakkeforløp Delforløpene må koordineres Samhandlingen rundt en pasient med cholangiocarcinom og nyrestein Press MJ. N Engl J Med 2014;371:

7 Systemet

8 Konsultasjon > Pasientforløp > System Micro Helsearbeider Organisasjon(er) System Macro Enkeltkontakter på individnivå Serier med kontakter => Forløp På individnivå Kontakter / forløp på gruppenivå Kommunikasjon Organisasjon(er) System 8

9 Kvalitet? Helhetenavegenskaperenenhet har ogsomvedrørerdens evnetil å tilfredsstilleuttalte ogunderforståtte behov. ISO

10 Alfreds behov? Jeg skulle ønske at jeg hadde fått trimma meg opp littegrann. Derfor tenker jeg nå at jeg har bestilt rehabilitering, men det fikk jeg ikke. Hadde jeg kommet meg så langt at jeg hadde fått sertifikatet, så hadde det blitt en helt annen sirkulasjon på livet. 10

11 11

12 Fastlege prosessleder Tiltak for funksjon: Bo hjemme Allmennlege Pleie- og omsorgstjenesten Kardiolog Re-habilitering Behandler diagnosen Generell indremedisin Gastro-medisin Thorax kirurg 12

13 Hvilket mål? En lege laget en plan for utredning på sykehuset en gang da jeg kom inn. Jeg var veldig fornøyd med det. Vi skulle ta fatt i det viktigste først, så ta en og en ting, og så gjennomgå alle medisinene. Men de andre legene fulgte ikke opp. Med en gang jeg var litt bedre så ble jeg sendt hjem, uten noen gjennomgang. Ville vært nyttig å ha det skriftlig, det er jo så mange ting som feiler meg. 13

14 Jobber vi mot samme mål? 14

15 Hva er målet for helsearbeid? 15

16 I Kvalitet ala Donabedian «As such, thedefinition of quality (mål) may be almost anything anyone wishes it to be, although it is, ordinarily, a reflection of values and goals current in the medical care system and in the larger society of which it is a part.» I stedet for å definere mål, se på diagnosespesifikke resultater Donabedian A. (1966). "Evaluating the quality of health care." Milbank Memorial Fund Quarterly - Health & Society 44:

17 I - Evidens basert medisin Problem - Åndenød Diagnose - Astma Behandling Astma medisin etter retningslinjer Evaluering: * Sykdomspesifiktmålbart resultat: PEF Peak ExpiratoryFlow FEV1 Forced Expiratory Volume at 1 sec Død 17

18 18

19 II - Funksjonelle mål Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of living. WHO 1946 Ottawa charter WHO

20 II - Funksjon Biologi Mestring Sosiale- og fysiske omgivelser Helse er en ressurs for hverdagslivet 20

21 II - WHO - International Classification of Function Funksjon oppstår i samspill mellom mange faktorer, inkludert de personlige Tiltak på alle livsområder: Kroppslig/ biologisk Mestring og trening Fysiske og sosiale omgivelser Spesifikk funksjon, Livskvalitet, Deltakelse 21

22 II - Ingen funksjonelle kvalitetsindikatorer 22

23 III Personsentrerte tjenester Utfordrende begrep Vi kjenner det igjen når vi ser det Pasientens behov, verdier og preferanser er styrende for helsetjenesten 23

24 III - Hva er det personlige og subjektive? Pragmatiske det rasjonelle, målrettet Å nyte, leke, bli ernært Livets mening, noe større enn meg selv Van Hooft, S. (1997). "Health and subjectivity." Health: 1(1):

25 III Min identitet Lidelse oppstår som følge av trusler mot personens identitet og livsvilkår Lidelsen er høyst personlig Hvem er jeg når jeg ikke lenger kan gjøre/ være det jeg elsker mest? Physicians' failure to understand the nature of suffering can result in medical intervention that (though technically adequate) not only fails to relieve suffering but becomes a source of suffering itself.» Cassel-N EnglJ Med. 1982, 306:

26 Motsetninger? Komplementære? Identitet Lovverk Etikk Politikk Fag Biologi Diagnosen - biologien Funksjon 26

27 Mål orienterte tjenester Identifisere behov: Hva er viktig for deg? Oversette til konkrete og realistiske mål Gjøre målene styrende for hele forløpet Evaluering: Ble de personlige målene nådd? Reuben D. B. and TinettiM. E. (2012). "Goal-Oriented Patient Care An Alternative Health Outcomes Paradigm." New England Journal of Medicine 366(9):

28 Fragmentert behovsforståelse En helsearbeider tar tak i et behov Behovet blir avvist i neste ledd, Pasientforløpet blir inkonsistent og uforutsigbart. Berntsen, G., et al. (2014). The healthservice seenfrom a patientperspective. [Prosjektrapport -Helsetjenesten sett fra pasientens ståsted. Pasientforløp ved langvarige og komplekse behov i Troms- og Ofoten], Norwegian center for integrated care and telemedicine, Helse Nord RHF

29 Hvorfor får vi det ikke til?

30 Men, vi vet best når pasienten ikke er i stand til eller kompetent til å ta vare på seg selv 30

31 Medisinsk «essensialisering» Video av 100 spesialistkonsultasjoner Samme mønster på tvers av spesialiteter Omforme pasientensbekymringer => medisinsk relevante spørsmål Legene ba pasientene konkretiserte plager og sysmptomer til de gav medisinsk mening Pasienters eksistensielle spørsmål ble høflig oversett Agledahl K., et al. (2010). "Clinical essentialising: a qualitative study of doctors medical and moral practice." Medicine, Health Care and Philosophy 13(2):

32 Pasientens autonomi This principle leads to two moral duties. The first is to respect the self-determination or autonomy of others. The second, often neglected duty, is to help restore that autonomy or help establish it when it is absent. Pellegrino, E. D. and D. C. Thomasma(1987). "The conflict between autonomy and beneficence in medical ethics: proposal for a resolution." Journal of Contemporary Health Law & Policy 3:

33 Kommunikasjon av mål? Team Pasientens mål Plan 33

34 Pasienten selv er den viktigste omsorgspersonen De sykeste pasientene Med døgn kontinuerlig oppfølgingstilbud 5 t profesjonell hjelp per pasient per måned Eller 12 min per dag Eller < 1% av døgnets minutter Phanareth, K. and S. Vingtoft (2014). Aktiviteter og resultater, Epital Sundhed i Lyngby- Taarbæk kommune. B. GR. Personal Communication. 34

35 t1 Egenomsorg ved kronisk sykdom 1.Håndtering av hverdagen 2.Håndtering av emosjoner 3.Håndtering av egen sykdom Professionelle tjenester 1% Egen-behandling 99% Lorig K, et al: Living a Healthy Life with Chronic Conditions,

36 Lysbilde 35 t1 Jeg liker denne bedre enn forrige tmaddg;

37 Effekter av støtte til pasientmedvirkning % review med positivt resultat Tiltak # review Kunnskap Tilfredshet Forbruk av tjenester Støtte til egenomsorg Helse % 60 % 56 % 78 % Coulter, A. and J. Ellins (2007). "Effectiveness of strategies for informing, educating, and involving patients." British Medical Journal 335(7609): 24 36

38 Incentiver? 37

39 Gjøre det meningsfylte målbart? Når vi de personlige målene? Det finnes flere verktøy for å registrere mål Patient generated index Canadian Occupational Perfomance Measure Goal Attainment Scaling 38

40 Kvalitet i pasientforløpet Pasientforløp er pakker med tjenester som til sammen møter pasientens behov Kvalitet i pasientforløpet: Felles mål for alle i teamet rundt pasienten Tar utgangspunkt i: Hva er viktig for deg? Evaluerer om vi når pasientens mål? 39

41 Nietzche 1882 For there is no such thing as health in itself, and all attempts to define a thing in that way have lamentably failed. It is necessary to know your aim, your horizon, your powers, your impulses, your errors, and especially the ideals and fantasies of your soul, in order to determine what health implies even for your body. There are consequently innumerable kinds of health 40

42 PACT > bedre kvalitet + redusere forbruk Motivasjon Kunnskap Ferdigheter Muligheter Person orienterte tjenester Pasienten Pasientsentrert team 41

43 Talking points -Prosess-mål Pasienten opplever: Å bli hørt Å bli respektert som person At de har inflytelse på tjeneste innhold og organisering At helse arbeidere er forutsigbare At helsearbeidere er lydhøre for behov og preferanser 42

44 Endringsarbeid Evaluere => Endre Meningsfylte mål Pasientens egne mål Når vi dem? 43

45 Talking points - livskvalitet Bidrar tjenestene til?: Deltakelse i selv-valgte aktiviteter (inkludert arbeidsliv hvis relevant) Sosial kontakt Bevare helse og velvære Bo hvor man selv ønsker det Opplevd trygghet ADL-ferdigheter, førlighet 44

46 Teamet rundt Alfred Forskjellige kompetanse Forskjellige oppgaver Allmennlege Pleie- og omsorgstjenesten Felles mål Kardiolog Hva er viktig for meg? Re-habilitering Generell indremedisin Gastro-medisin Thorax kirurg 45

47 Talking points - Overordnet Bidrar tjenestene til at brukeren når de målene som er viktigst? Hvilke endringer er viktigst for brukeren? Hva kan endres for å skape slik endring? Hva må endres for å møte brukerens behov? Er denne vurderingen basert på brukerens egne vurderinger? Hvis nei hvem har gjort vurderingene? 46

48 Oppsummering Disse helse-målene er komplementære: Biologiske/ diagnosespesifikke mål Funksjonsmål Personlige mål Respekt for autonomi => personlige mål har høyest prioritet Hva er viktig for deg? Gjøre «det viktigste» styrende Det finnes en rekke verktøy for å jobbe etter pasientens mål 47

49 Verktøy for å jobbe person-sentrert Patient generated index Klokkerud, M., et al. (2013). "Psychometric properties of the Norwegian version of the Patient Generated Index in patients with rheumatic diseases participating in rehabilitation or self-management programmes." Rheumatology 52(5): Talking points: Cook, A. and E. Miller (2012). Personal outcomes approach Practical guide. JiT-team. Goal Attainment Scale Krasny-Pacini, A., et al. (2013). "Goal Attainment Scaling in rehabilitation: A literature-based update." Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 56(3):

50 Alle gjør det de kan best er det godt nok? Jeg får tjue tabletter for dagen. Jeg forstår ikke hva det er for. Det er alle sorter. Så vet jeg at jeg kaster de opp med kvert på morrannår jeg tar dem. Får diarèhvis jeg ikke er forsiktig. Bare et sånt lite øyeblikk og så virker jo ikke de medisinene heller ordentlig. Ja. Det går bare et kvarter, en halvtime og så kommer det opp eller ned. Dette skjer cahver 2. til hver 3 dag. Ikke nevnt som problem i journalen Dyr- og ineffektiv behandling? Ragnar Axelsson 49

51 Målet = > prosessen = > resultatet Hvem skal bestemme hva problemet er? 50

52 51

53 52

54 Micro Helsearbeider Organisasjon(er) System Macro Enkeltkontakter på individnivå Ukjent antall private behandlere 1 nasjonalt lovverk og 5400 fastleger økonomisk system 428 kommuner m/ helse og omsorgstjenester 4 RHF 25 HF m/ ukjent antall institusjoner og 53 avdelinger Serier med kontakter => Forløp På individnivå Kontakter / forløp på gruppenivå Kommunikasjon Organisasjon(er) System

55 54

56 Pasientrettighetsloven 4-1.Hovedregel om samtykke Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. 55

57 56

58 Proaktive tjenester Forebygging og egenmestring Lavters kel Proakti ve Tjenest er Primærhelsetjenest en DPS / DMS / KAD 130 dager på sykehus i Ø-hjelp 1 rehabiliteringsopphold 57

59 Jobber vi mot samme mål? 58

60 59

61 Alfreds behov? Jeg får tjue tabletter for dagen. Jeg forstår ikke hva det er for. Det er alle sorter. Så vet jeg at jeg kaster de opp med kvert på morrannår jeg tar dem. Får diarèhvis jeg ikke er forsiktig. Bare et sånt lite øyeblikk og så virker jo ikke de medisinene heller ordentlig. Hver 3 dag 60

62 Motsetningsfulle eller komplementære mål? Personlige mål Et verdivalg?* Diagnose spesifikke mål Funksjons mål 61

63 Personlige mål er overordnet fordi. 3-1.Pasientens og brukerens rett til medvirkning Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. ( ) Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud etter helse-og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8. Pasientrettighetsloven 62

64 Personlige mål er overordnet fordi. Respekt for pasientens autonomi er et overordnet etisk prinsipp: This principle leads to two moral duties. The first is to respect the self-determination or autonomy of others. Pellegrino, E. D. and D. C. Thomasma(1987). "The conflict between autonomy and beneficence in medical ethics: proposal for a resolution." Journal of Contemporary Health Law & Policy 3:

65 Vi ser diagnosen først 64

66 Førerkort Medikament-gjennomgang «Trim» Allmennlege Pleie- og omsorgstjenesten Kardiolog Re-habilitering Generell indremedisin Gastro-medisin Thorax kirurg 65

67 Hvordan jobbe person-orientert? Finne ut: Hva er viktig for deg? Oversette til konkrete og realistiske mål Gjøre målene styrende for behandlingen Evaluering: Ble de personlige målene nådd? Reuben D. B. and TinettiM. E. (2012). "Goal-Oriented Patient Care An Alternative Health Outcomes Paradigm." New England Journal of Medicine 366(9):

68 II - Funksjon Puste Biologi Snakke Sosialt forventet Spille fotball Mitt valg 67