Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF

Transkript

1 Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF Drammen 20. januar 2011 Vestre Viken HF Januar

2 Innhold Innhold... 2 Innledning... 4 Del 1: Vestre Viken-modellen... 5 Overordnede krav... 5 Internkontrollforskriften - Hvordan holde orden i eget hus Og bedre skal det bli! nasjonal strategi for kvalitetsforbedring... 5 Eiers oppdrag og krav... 6 Egne krav... 6 Kvalitetsstrategi... 6 Systemkrav... 7 Kvalitetsstyring... 7 Smittevern... 8 Medisinske laboratorier... 8 Kjerneprosesser... 9 Risikostyring... 9 Foretakets prosesser... 9 Kontinuerlig forbedring Godkjennelser Sertifisering og akkreditering Del 2: Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet Generelle prinsipper Status for organisering av kvalitetsarbeidet Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Forbedring av internkontroll Kvalitetssystemet i Vestre Viken Etablering av en enhet for internkontroll Kontinuerlig forbedring Del 3: Handlingsplan for pasientsikkerhet Målområde 1: Virkningsfulle tjenester Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag Gjennomføring av Clinical audit (fagrevisjoner) Dokumentere kliniske resultater; monitorering av kliniske kvalitetsparamtere Målområde 2: Trygge og sikre tjenester Vestre Viken HF Januar

3 Implementering av Trygg Kirurgi Implementering av ALERT Monitorering av uønskede hendelser Systematisk forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser Sikre systematisk smittevern Målområde 3: Brukerfokuserte tjenester Aktiv oppfølging og innsamling av erfaringer Endring av Pasientbrev Målområde 4: God samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet Behandlingslinjer Sikre ensartet bruk av prioriteringsveiledere Kontroller i samspill med primærlege Tilpassing av timebestilling Målområde 5: God ressursutnyttelse Målområde 6: God tilgjengelighet og rettferdig fordeling av tjenestene Forsknings og utviklingsaktiviteter knyttet til strategi for kvalitet og pasientsikkerhet Forskningsprosjekter Innovasjonsprosjekter Vestre Viken HF Januar

4 Innledning Formålet med dette dokumentet er å sammenstille de virkemidler som er nødvendige for at pasientene i Vestre Viken skal få gode, effektive tjenester hvor risiko for å oppleve uønskede hendelser er redusert til et minimum i tråd med føringer fra våre eiere og i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Dette krever etablering av overordnede systemer som sikrer kvalitet samt optimalisering og standardisering av den pasientnære virksomheten som ivaretar pasientsikkerheten. Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF er inndelt på følgende måte Del 1) Vestre Viken-modellen Del 2) Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet Del 3) Handlingsplan for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet Den overordnede struktur har vi kalt Vestre Viken-modellen (Del 1). Vestre Viken-modellen kobler optimal ressursutnyttelse og risikostudier. Et bærende prinsipp er at manglende måloppnåelse skal utløse forbedringsarbeid. Elementer i Vestre Viken-modellen bygger på overordnede krav, egne krav, systemkrav, kjerneprosesser og godkjenninger. Vestre Viken HF Januar

5 Del 1: Vestre Viken-modellen Vestre Viken-modellen Overordnede krav: Hvordan holde orden i eget hus Internkontroll i sosialog helsetjenesten Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten Eiers oppdrag og krav Helse Sør-Øst Systemkrav: Kvalitetsstyring ISO 9001 Smittevern DS Medisinske laboratorier ISO Kjerneprosesser: Risikostyring Smittevern (DS 2451) Monitorering av utvalgte prosesser Sykehusenes prosesser Prosedyrer gir trygge, sikre og enkle prosesser som er virkningsfulle og brukerfokusert Godkjennelser: Sertifisering Sertifiseringsorgan Akkreditering Norsk Akkreditering Egne krav: Kvalitetsstrategi Plan for strategiarbeid Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet Kontinuerlig forbedring Lean thinking Fig. 1. Elementene i Vestre Viken-modellen som på grunnlag av helsetjenestens overordnede krav skal føre til at pasientsikkerhetsarbeidet integreres i det øvrige kvalitetsforbedringsarbeidet. Risikostyring og optimal ressursutnyttelse er sentrale elementer. Et mulig virkemiddel er å bruke eksterne godkjennelser etter behov. Ved å implementere en slik modell vil Vestre Vikens fremstå som et foregangsforetak mtp. arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. Overordnede krav Internkontrollforskriften - Hvordan holde orden i eget hus Internkontroll (jfr. 4) skal sikre at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med lovpålagte krav. Lovens sentrale element er kravet om forsvarlighet. Administrerende direktør har ansvaret for å sikre internkontroll i virksomheten. Arbeidet med internkontroll bør være nært knyttet til ordinære daglige gjøremål og søkes integrert i de løpende oppgaver (se vedlegg)...og bedre skal det bli! nasjonal strategi for kvalitetsforbedring Denne nasjonale strategien skal bidra til at brukere og pasienter får sosial- og helsetjenester av god kvalitet. Strategien skal bidra til at myndighetenes politikk for god kvalitet gjennomføres, og at igangsatt kvalitetsarbeid på ulike områder innen sosial- og helsetjenesten samordnes og styrkes. Målet er at tjenestene er av god kvalitet. Dette innebærer at tjenestene: Vestre Viken HF Januar

6 er virkningsfulle er trygge og sikre involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt Eiers oppdrag og krav Årlig Oppdragsdokument fra Helse Sør-Øst: Virksomheten til Helse Sør-Øst er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helseplan, oppdragsdokument og foretaksmøter. I det årlige oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet med alle overordnede føringer og styringsbudskap gjøres gjeldende for Vestre Viken HF. Spesifikke oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsdokument som gjelder Vestre Viken HF er innarbeidet i dette dokumentet. Egne krav Kvalitetsstrategi Styrende dokumenter er: 128/2010 Forslag til struktur for kvalitetsstrategi for Vestre Viken HF. Vestre Viken HF ble etablert ved at Sykehuset Buskerud, Kongsberg Sykehus, Ringerike Sykehus og Sykehuset Asker og Bærum HF ble fusjonert. Sykehusområdet skal dekke % av befolkningens behov for helsetjenester. Bakgrunnen for denne endringen var ønske om å bedre kvalitet og trygghet i våre tjenester samtidig som hensynet til nærhet til våre brukere skal ivaretas. Til nå har de fleste av sykehusene i Vestre Vikens opptaksområde kunne tilby akuttjenester innen kirurgi og ortopedi, og all erfaring tilsier at endring av slike tilbud utløser ikke ubetydelige reaksjoner. Motivet for en slik omstilling er utelukkende å bedre kvalitet på tjenestene det er derfor av stor betydning å dokumentere kvalitet på våre kliniske tjenester av følgende grunner: sikre likeverdighet i tjenestene slik at alle våre brukere kan være trygge på at all behandling av akutte tilstander har samme gode standard sikre at befolkningen i Vestre Viken har tilstrekkelige opplysninger om behandlingskvalitet ved våre ulike institusjoner slik at lov om fritt sykehusvalg kan brukes av pasientene for å velge behandlingssted basert på dokumentert kvalitet sikre at foretaket kan følge resultat av omstillingene slik at kvaliteten bedres i henhold til intensjonen sikre at foretaket kan drive hensiktsmessig målrettet forbedringsarbeid ved å definere klare mål for virksomheten, monitorere dem og sørge for å iverksette forbedringstiltak ved manglende måloppnåelse. Vestre Viken-modellen er utviklet for å ledelsesforankre kultur for kontinuerlig forbedring også i den pasientnære delen av virksomheten. For å sikre dette er det utarbeidet en konkret handlingsplan for Vestre Viken HF Januar

7 pasientsikkerhet (Del 3) som skal implementeres i klinikkene. Vestre Viken-modellens fordel er at den kobler ressursoptimalisering og risikostyring. Systemkrav Kvalitetsstyring Vestre Viken vil innføre effektiv kvalitetsstyring av alle sykehusenes prosesser. Økt pasienttilfredshet og kontinuerlig forbedring skal være drivkraften Effektiv styring av pasientsikkerheten, reduksjon av uønsket risiko og gjennomføring av forbedring og grunnleggende økning av pasienttilfredshet forutsetter at Vestre Viken innfører kvalitetsstyring av arbeidsflyt etter prinsipper som er kjent fra næringslivet. Innenfor strategiperioden vil Vestre Viken HF derfor implementere kvalitetsstyringssystem etter kravene i den internasjonalt anerkjente ledelsesstandarden EN ISO 9001:2008. Dermed kommer den samlede organisasjonen til å fremstå som en god avtalepartner, og oppfyllelse av alle overordnede krav og anbefalinger fra Sosial- og Helsetjenesten og fra Helse Sør-Øst blir dokumentert. ISO 9001 bygger på 8 grunnprinsipper for god virksomhetsstyring: 1. Brukerfokus med pasientene i sentrum, 2. Et godt lederskap som kan sikre realisering av politikk og oppfyllelse av mål, 3. Involvering av medarbeidere gjennom utarbeidelse av prosedyrer og gjennom kompetanseutvikling, 4. Sikring av gjensidig fordelaktige leverandørforhold som skaper nødvendig samarbeid med produsenter av medisinsk utstyr og legemidler, 5. Systemorientering ut fra kvalitetssirkelens forbedringsprinsipp (Plan-Do-Study-Act), 6. Prosessorientering med identifisering og styring av kritiske prosesser, 7. Ledelsesforankret beslutningstaking basert på måling og analyse 8. Kontinuerlig forbedring Den kontinuerlige forbedringen av organisasjonens drift og resultater essensen i kvalitetsstyring er kjennetegnet ved organisasjonens systematiske læring av egne observasjoner innsamlet ved bl.a. internkontroll, revisjon, leverandørstyring og virksomhetsmonitorering hvor endringene i en rekke velvalgte nøkkeltall og indikatorer feks 30-dagers dødelighet, 14-dagers reinnleggelser for samme diagnose, antall sykehusinfeksjoner og andre typer av utilsiktede hendelser følges løpende. Kvalitetsstyringssystemet kan utvides ved integrering av prosedyrer som representerer andre områder enn styring av kvalitet og risiko etter hvert som behovene aktualiseres i kommende strategiperioder. Grunnstyringen etter ISO 9001 danner derfor fundamentet for implementering av andre ledelsesstandarder hvor kun krav og anbefalinger til smittevern, medisinske laboratorier og pasientforløp prioriteres innenfor inneværende strategiperiode. For fremtiden kan det overveies å inkludere prosedyrer som berører styring av arbeidsmiljø, samfunnsansvar, sunnhetsledelse, kompetanseutvikling, ekstern miljøpåvirkning, energiforbruk, informasjonssikkerhet, matvaresikkerhet og organisatorisk robusthet (forretningsvidereføring). Kvalitetsstyringssystemets politikk, mål og prosedyrer skal inkluderes i Vestre Vikens dokumentshåndteringssystem. Vestre Viken HF Januar

8 Smittevern Vestre Vikens effektive smittevern skal redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner og blodsmitteuhell og sikre riktig bruk av antibiotika Prevalensundersøkelser viser at 8-10 % av alle sykehusinnleggelser fører til nosokomiale infeksjoner (sykehusinfeksjoner). Vestre Viken har allerede på en rekke områder nådd vesentlige resultater gjennom innføring av tiltak som skal føre til at smitteveier brytes. Arbeidet med å sikre system for å sikre smittevernarbeidet i Vestre Viken er bygget på danske smittevernsstandard DS 2450:2001 som er inspirert av og i hovedsak ekvivalent med ISO Risikoanalyser er definert i DS 2451-serien (for eksempel standard for håndhygiene og peroperativ infeksjonsprofylakse). Fig. 2 viser sammenheng mellom god kvalitetsstyring, forbedring av pasientsikkerhet, risikostyring og styring av smittevern. Kvalitetsstyring Forbedring av pasientsikkerhet Risikostyring Fig. 2 God kvalitetsstyring omfatter forbedring av pasientsikkerhet som igjen inkluderer risikostyring og styring av smittevern. Smittevern Vestre Viken skal allerede i oppgradere planverket for smittevern for å etterleve reviderte krav i ovennevnte standarder. Det skal innenfor strategiperioden innføres nye, skjerpede mål for reduksjon av forekomst av nosokomiale infeksjoner. Disse mål skal følges opp med effektive tiltak og etterutdanning overalt i virksomheten. Statistisk prosesskontroll (SPC) og insidensundersøkelser skal inngå i dette arbeidet. Medisinske laboratorier Medisinsk diagnostikk og behandling i Vestre Viken skal være støttet av pålitelige laboratorie- og billeddiagnostiske undersøkelser utført på riktig indikasjon i samsvar med internasjonale anbefalinger Noen av Vestre Vikens kliniske laboratorier innen diagnostikk innehar allerede Norsk Akkrediterings offisielle akkreditering av kvalitetsstyringssystemenes overensstemmelse med kravene i NS-EN ISO 15189:2008 som med utgangspunkt ISO 9001 stiller særlige krav til kvalitet og kompetanse i levering Vestre Viken HF Januar

9 av laboratoriesvar. Disse systemer skal i strategiperioden integreres i virksomhetens kvalitetsstyringssystem og for øvrig utvides til å omfatte alle diagnostiske laboratorier i virksomheten. Det unike ved den omfattende ISO er at den beskriver alle krav til det diagnostiske arbeid fra primær prøvetaking til laboratoriesvar med nødvendig rådgivning og evt. forslag til diagnose er avlevert til behandlingsansvarlig kliniker. Kjerneprosesser Risikostyring Vestre Viken vil arbeide for økt trygghet og sikkerhet for pasientene I tillegg til kvalitetsstyring av aktiviteter innenfor sykdomsspesifikk undersøkelse, vurdering, forebygging, behandling, pleie og rehabilitering av pasienter inngår kvalitetsstyring av sykehuslogistikk og pasientforløp i den samlede styring av kvaliteten av helsefaglige tjenester. Vestre Viken vil i strategiperioden konsentrere seg om forløp og logistikk innenfor dette området. Dette inkluderer økt trygghet for pasientene inklusive pasientrettigheter og etikk i behandlingsarbeidet. En viktig parameter i denne forbindelse er pasientsikkerhet altså det forhold at utilsiktede hendelser som for eksempel journalfeil, medisineringsfeil og forvekslinger (også forvekslingskirurgi) skal unngås i størst mulig omfang. Et viktig verktøy til styring av pasientsikkerhet er risikostyring som tar utgangspunkt i påvisning av relevante risikofaktorer. Eksempelvis utgjør forvekslinger (forbytting av pasienter, prøver og prøvesvar) som kan føre til skade av pasienter en vesentlig risikofaktor. Et kritisk styringspunkt kan være gjennomføring av fullstendig og korrekt pasientidentifisering. Til dette knyttes kritiske grenser (formulert i prosedyrer), disse kan eksempelvis være: før kliniske aktiviteter undersøkes det, om 1) pasienten bærer identitetsarmbånd, 2) armbåndets opplysninger stemmer med pasientens egne opplysninger og pasientjournalens opplysninger. Undersøkelse av om kritiske grenser overholdes kan inngå i internkontroll eller revisjon. Oppfyllelse av kritiske grenser vil sannsynligvis ikke totalt eliminere restrisiko for feil, men vil føre til lavere risikograd. Risikostyring innen smittevern skal baseres på internasjonale standarder (DS 2451-serien). Monitorering av prosesser er viktig for vurdering av om risikostyringen i feks smittevern har tilstrekkelig omfang. WHOs sjekkliste for sikker kirurgi er annet eksempel for å redusere risiko. Figur 2 illustrerer sammenheng mellom en rekke av de begrepene som er nevnt i dette avsnittet. Foretakets prosesser Vestre Viken søker trygge prosesser og vil forebygge ytterligere mot uønskede hendelser Med utgangspunkt i risikoanalyser, Lean (se nedenfor) og tidligere erfaring samt anbefalinger fra publisert faglitteratur vil Vestre Viken fastlegge nødvendige prosedyrer. Grunnlaget for disse skal fortrinnsvis være evidensbasert. Monitorering av utvalgte prosesser, risikostyring av smittevern og uønskede hendelser skal inngå i arbeidet med prosedyreutvikling. Man vet at avvik i pasientidentifisering, medisinering (lagring, ordinasjon, dispensering, administrasjon, avstemming og retur av legemidler), journalskrivning og smittevern forekommer ofte. Vestre Viken HF Januar

10 Vurderingen er at antall uønskede hendelser reduseres ved økt fokus på disse fire områder som derfor skal være sentrale ved utvikling av fremtidige prosedyrer i Vestre Viken. I forbindelse med innføring av nye rutiner gjennomføres nødvendig opplæring og andre implementeringsrelaterte tiltak. Prosedyrer skal på utvalgte områder danne grunnlag for monitorering og datainnsamling, som er en forutsetning for å avgjøre om politikk og mål er oppfylt og kontinuerlig forbedring er oppnådd. Kontinuerlig forbedring Vestre Viken arbeider for å utnytte ressursene på best mulig måte Praksis viser at man ved bruk av industriens erfaringer innen forbedring av prosesser, kan oppnå fremragende resultater (minimering av sløsing og uakseptabel variasjon) på kort tid og med enkle midler. Gjennom Lean-arbeid tar man, som i ISO 9001, utgangspunkt i Plan-Do-Study-Act-sirkelen (sunn fornuft ved styring av en forbedringsprosess). Teknikkene kan ses som gode analyseverktøy til optimalisering av prosesser før utarbeidelse av prosedyrer. Målsettingen med Lean skal ikke være ønske om reduksjon av personell, og skal ikke føre til kompromiss med kvalitet og sikkerhet. Resultatet av arbeidet må derfor ikke medføre introduksjon av nye risikofaktorer. Suksessfulle resultater innen Lean-arbeid er avhengig av betydelig støtte fra ledelsen i Vestre Viken. Lean-arbeid skal forankres nær ledelsen og støttes av nyopprettet Lean-stab. Ulike modeller for organisering er skissert i Del 2. Godkjennelser Sertifisering og akkreditering Implementering av Vestre Viken-modellen sikrer at kvalitetssystemet overholder kravene i internkontrollforskriften jfr. gjeldende forskrifter, dette kan bekreftes via sertifisering og akkreditering etter ovennevnte standarder. Det inngår i den samlede handlingsplanen at hver klinikkledelse definerer strategi hva angår godkjennelser i samråd med toppledelsen. Vestre Viken HF Januar

11 Del 2: Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet Generelle prinsipper Vestre Viken skal skape god kvalitet gjennom system og kultur for orden i eget hus, kunnskapsbasert praksis, godt arbeidsmiljø, kunnskap om hvordan tjenesten fungerer og gjennom kontinuerlig forbedring. Pasienter og samarbeidspartnere skal oppleve sykehusene i Vestre Viken som trygge og stabile med høy kvalitet. Vi skal vi ha en åpen meldekultur i et ikke straffende miljø. Ansatte skal si i fra når man registrer farlige forhold eller når noe ha gått galt. I Vestre Viken arbeider vi etter prinsippet om kontinuerlig forbedring og ønsker å fremstå som en lærende organisasjon. Det er klinikkdirektørenes ansvar å sikre at kvaliteten på tjenestene er gode nok. Ledere har plikt til å følge opp å iverksette forbedringstiltak på meldinger fra sine ansatte, og de ansatte er ledelsens viktigste bidragsyter til forbedringsarbeid. Direktør i medisin og helsefag har ansvar for overordnede prosedyrer og etablering av nødvendige systemer. Systemene skal være transparente med målinger og resultater som følges opp på alle nivåer. Status for organisering av kvalitetsarbeidet Staben til direktør for medisin og helsefag har delegert ansvar for oppgaver som dekker områdene som kvalitetsstrategien fokuserer på. For å sikre at arbeidet implementeres er det etablert nettverk med personer med tilsvarende funksjoner i klinikkene. Arbeidsfordeling og grensesnitt mellom linje og stab er man omforent om. Som et eksempel på etablert nettverksarbeid samarbeider klinikkenes fagsjefer for kvalitet og kvalitetsstaben tett og har nettverksmøter ukentlig. Kvalitetsstaben etablerer og forbedrer felles kvalitetssystem for hele virksomheten, sørger for at det etableres og implementeres gode og felles elektroniske systemer for avviksbehandling, dokumentstyrings og brukerundersøkelser. Videre har de ansvar for å utarbeide felles retningslinjer og prosedyrer for dokumentstyring, avviksbehandling, interne revisjoner, ledelsens gjennomgang, risikovurdering med mer. Det er etablert en overordnet plan for interne revisjoner, og det skal utarbeides en felles revisjonsplan med tilsynsfarmasøytene. Det gjennomføres revisjonslederkurs ca. to ganger pr. år. Klinikkene har behov for bistand for å etablere robuste kvalitetssystemer som er basert på det overordnede kvalitetssystemet, men tilpasset lokale behov. Kvalitetsavdelingen bistår i denne prosessen på prosjektbasis med veiledning og fasilitering. Fagsjef kvalitet i klinikkene skal på vegne av klinikkdirektør sørge for å implementere overordnet kvalitetsstrategi. Tilsvarende er det etablert nettverk med helsefagsjef og fagsjefer helsefag i klinikkene og samt smittevernsoverlegen og de respektive smittevernskontakter. Smittevernavdelingen tilstreber effektiv kommunikasjon med organisasjonen gjennom styrende dokumenter som baseres på krav i internasjonal standard (DS 2450). Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Det er etablert et Sentralt kvalitetsutvalg SKU (vedlegg 1) sammensatt av foretaksledelsen, stab medisin og helsefag, brukerrepresentanter, pasientombud, hovedvernombud. Mandat for utvalget beskriver hvordan kvalitetsarbeidet skal følges opp. Sentralt pasientsikkerhetsutvalg SPSU (vedlegg 2) skal sikre standardisert og korrekt saksbehandling i klinikkene og bidra til læring av hendelser på tvers. Vestre Viken HF Januar

12 Alvorlige og særdeles uventede hendelser varsles Helsetilsynet (vedlegg 3) samt administrerende direktør og direktør medisin og helsefag umiddelbart og rapporteres til SPSU. Klinikk kvalitetsutvalg Klinikk pasientsikkerhetsutvalg Sentralt kvalitetsutvalg Sentralt pasientsikkerhetsutvalg Administrerende direktør VAD Medisin og helsefag Avdelings kvalitetsutvalg/ pasientsikkerhetsutvalg Avdelings kvalitetsutvalg Kirurgisk Klinikk AIO BS/RS AIO DS/KS Ort. BS/RS Ort. DS/KS Medisinsk Klinikk Med. DS/KS Med. RS/HSS Med. BS Akutt- Mottak Kvinne- og Barneklinikken Gyn./ Fødselshj. DS/KS Gyn./ Fødselshj. BS/RS Klinikk for Psyk. helse og rus Avd. Blakstad Avd. Lier DPS Asker DPS Bærum Klinikk for med. Diagnostikk Med. Biokjemi Barneavd. Bilde- Diagnostikk Med. mikro- Biologi Patologi Klinikk for intern Service Eiendoms drift og Transport Eiendomsforvalt. og Utvikling Kontor og servicetj. Mat- Forsyning Kir. BS/RS Kir. DS/KS Kreft ØNH Øye Prehospital avdeling NGR Med. Forskning Habili- Tering DPS Drammen DPS Konsberg DPS Ringerike Barn og Kent Unge Håpnes Rus og Lars Hammer avheng. Immunologi og transfusjonsmed. Mobile elektromed. Tjenester Med. Teknisk Renhold og Tekstil Utvikling og kvalitet IKT Fig. 3 Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Klinikkene skal følge opp de lovpålagte oppgavene knyttet til oppfølging og saksbehandling av 3.3 meldinger (Lov om spesialisthelsetjenester), klager og saker fra Norsk pasientskadeerstatning i klinikkenes pasientsikkerhetsutvalg KPSU (vedlegg 3). Saksbehandlingen gjennomføres i avdelinger og avsluttes i KPSU. Alle klinikker og avdelinger skal ha hvert sitt kvalitetsutvalg eller kvalitetsutvalg/ pasientsikkerhetsutvalg som skal følge opp kvalitets- og forbedringsarbeidet, samt sørge for korrekt saksbehandling. Det er ikke krav om at seksjonene skal ha eget kvalitetsutvalg, men det kan etableres dersom det er mange saker og virker hensiktsmessig. Forbedring av internkontroll Siste halvår har både Statens Helsetilsyn, Helsetilsynet Buskerud og Konsernrevisjonen i HSØ påpekt mangler ved internkontroll og styring i Vestre Viken. Hensikten med internkontrollforskriften er å sikre forsvarlige tjenester. Helsetilsynet og Konsernrevisjonen har påpekt at systemet som er etablert ikke er i stand til å forhindre alvorlig svikt. Viser til tilsyns- og revisjonsrapporter. Helsetilsynet Buskerud, Rapport fra tilsyn med forsvarlighet ved behandling av hoftebrudd og ved hofteprotesekirurgi ved Vestre Viken HF, Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling 17.januar Statens helsetilsyn, Avslutning av tilsynssak brudd på helserådgivningen 17. januar 2011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst, Rapport 4/2010 Revisjon intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet ved Vestre Viken HF, august Vestre Viken HF Januar

13 Kvalitetssystemet i Vestre Viken Rapportene fra Helsetilsynet og konsernrevisjonen viser at kvalitetssystemet som skal sikre internkontrollen i Vestre Viken, ikke er godt nok implementert og kjent i klinikkene, og spesielt gjelder dette kirurgisk klinikk. Det er etablert et samarbeid mellom kirurgisk klinikk og kvalitetsavdelingen for å bygge et robust system basert på det overordnede kvalitetssystemet. Etablering av en enhet for internkontroll Vestre Viken etablerer en enhet for internkontroll i kvalitetsavdelingen samordne, vurdere og rapportere resultater fra kvalitetssystemet på foretakets kjerneoppgaver. Direktør medisin og helsefag og representanter fra kvalitetsavdelingen skal vurderer risiko holder administrerende direktør og klinikkdirektørene blir orientert. Juridisk direktør Styret Administrerende direktør VAD med og helsefag VAD økonomi Direktør Strategi og kom,- Internkontroll Kvalitet Smittevern Helsefag Samordne, vurdere og rapportere resultater fra Avvikshåndtering Interne revisjoner Brukerundersøkelser Ledelsens gjennomgang Risikovurderinger Eksterne tilsyn Varsling Klager Målinger Rapportering Ditrektør Samhandling VAD HR Medisinske fag Direktør Forskning Direktør OU IMATIS-prosjekt Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Psykisk helse/rus Kvinne/ barn Medisinsk diagnostikk Intern service Stab Stab Stab Stab Stab Stab Avdeling Avdeling Avdeling Avdeling Avdeling Avdeling Seksjon Seksjon Seksjon Seksjon Seksjon Seksjon 1 Fig. 4. Organisering av enhet for internkontroll Kontinuerlig forbedring Lean thinking Suksessfulle resultater innen forbedringsarbeid er avhengig av betydelig støtte fra ledelsen i Vestre Viken. Vestre Viken bør benytte seg av Lean som plattform for forandring og forbedring. Lean er filosofi, verktøy og strukturert prosess, men også en katalysator for i etablering av forandringskultur der hver eneste ansatt har ansvar for å forholde seg løpende til hvorvidt oppgavene kan gjøres litt bedre og litt Vestre Viken HF Januar

14 smartere. Vestre Viken-modellen kobler risikostyring med optimal ressursutnyttelse gjennom begrensning av sløsing, noe som oppnås nettopp gjennom kontinuerlig forbedring. I stedet for å kjøpe Lean-kompetanse fra dyre konsulenthus, bør Vestre Viken satse på å bygge opp denne kompetanse innenfor eget hus i en egen Lean-stab. Lean-staben bør forankres i toppledelsen og bør bestå av en leder, en assistent, et antall konsulenter og en kommunikasjonsekspert. Odense Universitetshospital (OUH) har gjennom de siste år blitt kjent for sitt vellykkede Lean-arbeid ( som har medført vesentlig effektivisering av deres drift. Vestre Viken har allerede etablert kontakt med Odense Universitetssykehus som ønsker å samarbeide på meget gunstige vilkår med Vestre Viken i dette arbeidet. Det nevnes at OUH er virksomhet på størrelse med Vestre Viken. Videre nevnes at Universitetssykehuset i Nord-Norge (Tromsø) har høstet sin Lean-kunnskap gjennom nært samarbeid nettopp med OUH. Hovedoppgavene til en Lean-stab vil typisk være å øke Lean-kompetansen i Vestre Viken gjennom å utdanne alle medarbeidere i forandringsprosesser etter målrettet plan å yte Lean-bistand til avdelinger som trenger dette å fasilitere og koordinere Lean-prosjekter å kommunisere resultater (suksesshistoriene) gjennom effektive møteplasser, via intranettside og årsrapporter å støtte alle som trenger hjelp til å fremstille data i statistisk prosesskontroll Lean-staben skal ikke pålegge linjen noen prosjekter, alle ideer til prosjekter skal derimot komme nedefra (bottom-up). Men Lean-staben skal gjennom formidling og konsulenthjelp inspirere til å skape innovative idéer. På denne måten skal Lean-staben ikke pålegge linjen arbeid. Lean-staben bør organiseres som selvstendig enhet nær ledelsen i Vestre Viken og ikke knyttes til den enkelte klinikk. Det finnes ulike alternativer for tilknytning. En mulighet er å forankre Lean-staben i økonomiavdelingen, en annen å knytte denne til direktør for medisin og helsefag, men en tredje mulighet er å organiseres Lean-staben som selvstendig enhet direkte under administrerende direktør. Alle tre modellene har fordeler og ulemper, men felles for dem er nærheten til ledelsen - et faktum som må ivaretas for å sikre at Lean-tankegang etter hvert vil gjennomsyre hele Vestre Viken. Uansett hvor i organisasjonen Lean-staben plasseres skal det være tett samarbeid med både Kvalitetsavdelingen (oppfyllelse av kvalitetskrav) som Smittevernavdelingen (reduksjon av risiko). Vestre Viken HF Januar

15 Del 3: Handlingsplan for pasientsikkerhet Handlingsplan for pasientsikkerhet er utarbeidet på basis Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten hvor tjenester av god kvalitet kjennetegnes av at tjenestene er : Virkningsfulle (fører til en helsegevinst) Trygge og sikre (unngår utilsiktede hendelser) Involverer brukerne og gir dem innflytelse Er samordnet og preget av kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte Er tilgjengelige og rettferdig fordelt På bakgrunn av ovennevnte punkter er det utarbeidet tiltaksplan for hvert enkelt målområde som også omfatter de tiltak som er spesifisert i Nasjonal Pasientsikkerhetskampanje Målområde 1: Virkningsfulle tjenester Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag Sikre at oppdatert kunnskapsgrunnlag er tilgjengelig ved at alle ansatte har tilgang til elektroniske bibliotektjenester og at ansvarlige klinikere har tilgang til de kliniske kvalitetsregistre som er relevant for deres virksomhet. Det vil videre bli tilbudt undervisning og veiledning i litteratursøk for behandlingslinjer og bestepraksis Gjennomføring av Clinical audit (fagrevisjoner) Klinikkene vil i samarbeid med kvalitetsavdelingen gjennomføre fagrevisjoner med den kliniske virksomhet for å sikre at praksis er i overensstemmelse med kunnskapsgrunnlaget og godkjente prosedyrer. Dokumentere kliniske resultater; monitorering av kliniske kvalitetsparamtere Videreutvikle arbeidet med å bringe informasjon fra pasienter, egen avdeling og andre ledd i behandlingsforløpet tilbake til det kliniske miljøet for å bedre kommunikasjonene og sikre et sammenhengende pasientforløp av god kvalitet på rett sted og til rett tid. Data som danner grunnlag for kliniske kvalitetsparametere innehentes fra eksisterende datasystemer (elektronisk pasientjournal, Norsk pasientregister, Folkeregisteret, elektronisk avviksmeldingssystem osv) fortrinnsvis i sanntid og sammenstilles tavler med styrings- og kvalitetsindikatorer. For styret i Vestre Viken vil følgende parametere rapporteres på månedlig basis: 30 dagers dødelighet etter innleggelse for hjerteinfarkt, hjerneslag og lårhalsbrudd forekomst av sykehusinfeksjoner antall episoder feilmedisinering andel uønskede reinnleggelser for samme diagnose etter 14 og 30 dager antall fallepisoder antall nyoppståtte trykksår I tillegg til andre indikatorer som skal rapporteres HSØ vil det utvikles indikatorsett som er tilpasset hvert enkelt nivå i Vestre Viken HF (IMATIS prosjektet). Vestre Viken HF Januar

16 Målområde 2: Trygge og sikre tjenester Implementering av Trygg Kirurgi (vedlegg 5 og 6 ) Verdens helseorganisasjon (WHO) har utviklet en sjekkliste for trygg kirurgi, Surgical safety checklist. Denne er et hjelpemiddel for å redusere avvik fra etablerte prosedyrer i forbindelse med kirurgiske inngrep og derav følgende skader og komplikasjoner. Sjekklisten er enkel og bredt anvendelig og fokuserer på tiltak som er vist å bedre behandlingsresultatet. Sjekklisten har vært prøvd ut i en stor multinasjonal studie hvor en betydelig reduksjon av komplikasjoner og dødsfall i forbindelse med kirurgi ble rapportert. Denne skal implementeres i all kirurgisk virksomhet i VV HF. Implementering av ALERT ALERT Akutt livstruende hendelser (i gjenkjennelse og behandling) er et kunnskapsbasert system for sykepleietjenesten som er under implementering i Vestre Viken. Monitorering av uønskede hendelser Det er dokumentert at det er en betydelig underrapportering av uønskede hendelser. Det er av stor betydning at slike hendelser registreres både av hensyn til Pasientrettighetsloven som definerer pasienten rett til å bli informert dersom det blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner og av hensyn til behov for å bruke slike hendelser til forbedringsarbeid. Følgende tiltak planlegges iverksatt for å bedre registrering av uønskede hendelser: Global Trigger Tool (GTT): alle kliniske avdelinger vil månedlig med bistand av kvalitetsavdelingen gjennomgå 20 journaler etter GTT metoden (vedlegg 7) Ved ferdigstilling av lege- og sykepleieepikrise vil det bli innført et felt hvor det må krysses av hvorvidt det i forløpet er registrert uønskede hendelser slik at dette registreres i DIPS Systematisk forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser Etablering av krav til systematisk læring og forebygging basert på uønskede hendelser og forbedringsforslag Etablere Havarikommisjon som rykker ut ved uønskede hendelser m fatal utgang og sikrer systematisk innehenting av informasjon som kan brukes i internt forbedringsarbeid før eksterne tilsyn og granskninger er avsluttet. Etablering av krav til forebygging av uønskede hendelser ved hjelp av risikoanalyser Etablering av rutiner for innføring av nye behandlingsmetoder slik at de kan skal skje på trygg og sikker måte o God tverrfaglig planlegging og opplæring i tide o Aktiv bruk av simulering/treningsoppsett o Systematisk veiledning og oppfølging av utdanningskandidater Sikre systematisk smittevern Smittevernavdelingen vil arbeide med å utvikle målene innen smittevern for virksomheten. Disse skal være målbare og for øvrig innfri anerkjente kriterier for mål. Kjernevirksomheten i Smittevern som er basert på registrering av sykehusinfeksjoner, skal også styrkes gjennom Strategiperioden. Se ellers Del 1. Vestre Viken HF Januar

17 Sikre foretaksledelsens/styrets involvering i pasientsikkehetsarbeidet Enhet for internkontroll av kjerneoppgavene for å sikre intern styring og kontroll. Enheten rapporterer til administrerende direktør ved vesentlig risiko. Enheten skal ha sin første rapport ferdig til første tertial Denne rapporten kan rapporteres til styret. Pasientsikkerhetsvisitter: Adminstrerende direktør vil sammen med direktør for medisin og helsefag og klinikkdirektører gjennomføre månedlige pasientsikkerhetsvisitter etter retningslinjer utarbeidet av Kunnskapssenteret Kvalitetsindikatorer til styret: se målområde 1 Alle alvorlige uønskede hendelser som er meldt til Helsetilsynet rapporteres enkeltvis til styret i VV HF sammen med en oversikt over 3.3 meldinger i månedsrapporteringen. Det vil bli utarbeidet en detaljert fremdriftsplan for implementering samt møteplan med innlagte tema og foredrag som underbygger og understøtter styrets kunnskap og involvering i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Alle eksterne tilsyn som vedrører kvalitet og pasientsikkerhet skal rapporteres og følges opp av styret. Funn som vedrører kvalitet og pasientsikkerhet som fremkommer i overordnede interne revisjoner forelegges styret. Målområde 3: Brukerfokuserte tjenester Aktiv oppfølging og innsamling av erfaringer Det er etablert system for elektronisk monitorering av pasienttilfredshet, (SurveyXact) og det er startet pilotprosjekter på alle våre sykehus. Planen er å innføre systematiske brukeundersøkelser for alle pasienter, resultatene brukes til arbeidet med å bedre brukertilfredsheten. Det arbeides videre med å etablere rutiner slik at pasientene selv kan melde avvik under og etter konsultasjon/innleggelse og at dette vil kunne sikre systematisk og aktiv oppfølging av pasientansvarlig lege eller annen kontaktperson Endring av Pasientbrev Pasientbrevene kvalitetssikres og forbedres ytterligere for å sikre at pasientens rett til å bli informert iht Pasientrettighetsloven ivaretas. Målområde 4: God samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet Behandlingslinjer (se vedlegg 8) Hensikten med behandlingslinjer er å sikre høy faglig kvalitet, strømlinjeforme pasientforløp og skape forutsigbarhet, bidra til god samhandling og effektiv ressursutnyttelse, som videre kan bidra til bedre planlegging, utvikling og styring i helsetjenesten. Sikre ensartet bruk av prioriteringsveiledere Prioriteringsveilederen skal bidra til at like pasienter blir vurdert likt, uansett hvor i landet de bor og uavhengig av hvilket sykehus de henvises til. Den skal være et praktisk hjelpemiddel når spesialisthelsetjenesten skal ta stilling til om en pasient som er henvist, skal ha nødvendig (prioritert) Vestre Viken HF Januar

18 helsehjelp. Klinikkene må sikre likeverdig behandlingstilbud ved ensartet praksis og at man sikrer gode henvisninger basert på prioriteringsveilederne i samarbeid med praksiskonsulentene. Kontroller i samspill med primærlege I samarbeid med praksiskonsulenter utarbeides det standardisert opplegg for oppfølging og kontroller i samarbeid med fastlegene for de fleste langvarige tjenestetilbud. Tilpassing av timebestilling Styrke arbeidet med koordinert timebestilling mellom serviceavdelinger i sykehuset og poliklinikker/avdelinger Målområde 5: God ressursutnyttelse Implementering av Lean-metodikk (vedlegg 9) Det jobbes kontinuerlig med å redusere sløsing og variasjon ved hjelp av systematisk forbedring av arbeidsprosessene med Lean-metodikk. Harmonisering og implementering av beste praksis Direktør for medisin og helsefag samarbeider med de somatiske klinikkdirektører er det igangsatt arbeid for å effektivisere driften ved å innhente benchmark data og på den bakgrunn å implementere beste praksis samt å harmonisere tjenestetilbudene og sikre at driften er basert på følgende prinsipper: Øke andel dag vs døgn behandling Gjennomført bruk av sammedagsinnleggelse (SDI): reduserer forekomst av nosokomiale infeksjoner og reduserer antall liggedøgn Kirurgisk elektiv virksomhet skal fortrinnsvis organiseres som pulset drift m tunge inngrep tidlig i uken med fast måltall om minst 3 inngrep per operasjonsstue økt daglig: sikrer mer effektiv bruk av operasjonsstuer, reduserer antall strykninger, tilrettelegger for 5 dagers drift på enkelte kirurgiske sengeposter Standardisere pasientforløp med store volum etter Velje modell (kne, skulder, lunge osv) Sikre tilstrekkelig lege-kompetanse i mottak for å sikre gate-keeper funksjon Sikre at vår kliniske virksomhet er basert på kunnskapsbasert praksis og iht rasjonell ressursbruk Optimalisere Klinisk IKT (DIPS, RIS, PACS m.fl.) slik at en unngår sløsing med kliniske ressurser Målområde 6: God tilgjengelighet og rettferdig fordeling av tjenestene Plan for strategiarbeid Vestre Viken Jfr styresak 130/2010 VV HF vil det i arbeidet med å implementere vedtak i styresak 108/2008 HSØ RHF være en sterk føring å sentralisere det man må av hensyn til kvalitet og pasientsikkerhet og desentralisere det man kan. Det henvises til dette arbeidet. Vestre Viken HF Januar

19 Forsknings og utviklingsaktiviteter knyttet til strategi for kvalitet og pasientsikkerhet Forskningsprosjekter Det er i samarbeid med Universitetet i Oslo og Høyskolen i Buskerud etablert to akademiske stillinger (1ste amanuensis innen hhv administrasjon og ledelse samt smittevern) som skal sikre veileding for studenter på master- og doktorgradsnivå som skal evaluere deler av arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i Vestre Viken. Foreløpig er følgende dr grads prosjekter planlagt: Effekt av sertifisering av helseforetak Internasjonalt er det blitt stadig mer vanlig at helseforetak bruker sertifisering (etter f eks ISO standard) for å sikre at krav til internkontroll og systemkvalitet er ivaretatt. Imidlertid viser flere kunnskapsoppsummeringer at det ikke foreligger god dokumentasjon som viser sammenheng mellom sertifisering og bedret pasientsikkerhet. Vi ønsker å gjennomføre en retrospektiv analyse av sertfiseringsprosessen ved Sykehuset Asker og Bærum som utgangspunkt for å vurdere hvilke effektmål man kan påvirke ved en sertifiseringsprosess samt å følge tilsvarende prosesser prospektivt i tilsvarende prosesser i Vestre Viken HF Førstelinjeledere og medarbeideres rolle ved implementering av Vestre Viken modellen I forbindelse med implementering av VV modellen vil både førstelinjeledere og deres medarbeidere bli berørt. Implementeringen vil stille krav til omstilling og fleksibilitet blant ansatte, og vil sannsynligvis kreve ulik tilnærming innenfor de ulike enheter i organisasjonen. Hvilke faktorer som kan være med på å fremme og/eller hemme en slik prosess vil bli studert nærmere. Effekt av systematisk smittevern Smittevernarbeidet i Vestre Viken er basert på internasjonale standarder (DS-2450 og DS 2451-serien, utgitt av Dansk standard). Det er utarbeidet mål for virksomheten, gode rutiner for monitorering av effektmål samt forbedringsmetodikk som benyttes ved manglende måloppnåelse. Erfaringer publiseres i internasjonale tidskrift, og det videre arbeid vil kunne danne grunnlag for et doktorgradsprosjekt. Innovasjonsprosjekter System Engineering Det er innledet samarbeid med det Kongsberg baserte selskapet System Engineering som har erfaring med prosess-optimalisering fra ulik industri-virksomhet. De har fått eksterne midler til å gjennomføre et helse-relatert prosjekt, og i innledende møter med SE og HIBU har man startet et felles prosjekt for å utvikle LEAN prosesser som er tilpasset spesialisthelsetjenesten med samme metodikk som de har brukt i andre virksomheter. Monitorering av kliniske kvalitetsparametere - IMATIS Dette prosjektet ble initiert ved fødeavdlingen vedr Ringerike Sykehus som OFU prosjekt med støtte fra Innovasjon Norge. Prosjektet er videreført og utvidet og har som må å utvikle et software produkt som innhenter kliniske kvalitetsparametere tilpasset hvert enkelt driftsnivå basert på eksisterende datasystemer som elektronisk pasientjournal (DIPS), Norsk Pasientregister, elektronisk avviksmeldingssystem, Folkeregisteret osv. Det er nylig sendt inn søknad til Innovasjon Norge om utvidelse og prolongering av prosjektet. Vestre Viken HF Januar

20 Medisinsk klinikk Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Kirurgisk klinikk Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Kvinne og barne Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Psykisk helse \rus Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Klinikk medisinsk diagnostikk Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Klinikk for intern service Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Sykehuset Asker og Bærum HF Kvalitetssystem for Vestre Viken HF Plassering VV HF VVHF Sentralt kvalitetsutvalg Status Godkjent Dok-ID Mandat Versjon 1.01 Utarbeidet av: Hilde S. Moen, Kvalitetsavdelingen Godkjent av: Runar Nygård Gjelder fra: Side 1 av 2 Målgruppe Alle ansatte ved Vestre Viken HF. Hensikt Sentralt kvalitetsutvalg er ansvarlig for overordnet retningslinjer, strategier og føringer i kvalitetsarbeidet i Vestre Viken HF. Sentralt kvalitetsutvalg er overordnet klinikkenes kvalitetsutvalg og skal se til at kvalitetssikrings- og kvalitetsutviklingsarbeidet ved Vestre Viken HF fungerer i tråd med gjeldende lover, forskrifter og regelverk fastsatt av myndighetene. Organisering av kvalitetsutvalg Organisasjonskart Sentralt kvalitetsutvalg Sentralt pasientsikkerhetsutvalg Arbeidsutvalg Sammensetning Sentralt kvalitetsutvalg skal avspeile beslutningslinjen i Vestre Viken HF, og er sammensatt av: Administrerende direktør (leder) Klinikkdirektører Viseadministrerende direktører Direktører Brukerrepresentanter fra somatikk og fra psykisk helse Helsefaglig sjef Kvalitetssjef Medisinsk fagsjef Smittevernsoverlege

21 VVHF Sentralt kvalitetsutvalg VV HF Versjon: 1.01 Godkjent av: Runar Nygård Gjelder fra: Side: 2 av 2 Hovedverneombud Pasient- og brukerombud Sekretær Mål Sentralt Kvalitetsutvalg skal utvikle en kvalitetsstrategi som sikrer at helsetjenestene i Vestre Viken: er virkningsfulle (fører til helsegevinst) er trygge og sikre (unngå utilsiktede hendelser) involverer brukerne og gi dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet er organiserte slik at ressursene utnyttes på en god måte er tilgjengelige og rettferdige fordelt Ansvar Skal være et rådgivende organ for administrerende direktør i saker som omhandler kvalitet i helseforetakets kjernevirksomhet. Arbeidsoppgaver Systemansvar: Ansvar for å ta initiativ og sette strategiske mål som angår kvalitet Være pådriver for å utvikle og implementere overordnet styrende dokumentasjon Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig. Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling mellom helsetjenestenivåene Evaluering og håndtering av saker med læringsverdi på tvers i virksomheten Gjennomføring av ledelsens gjennomgang og risikovurdering Fastsette årlige planer for intern revisjon (systemrevisjoner og clinical audit) Monitorering: Etterspørre, vurdere og følge opp resultater i forhold til helseforetakets kjernevirksomhet: Kvalitetsindikatorer Resultater av behandling og diagnostikk og andre lokale kvalitetsindikatorer Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Interne revisjoner Oppfølging av brukerundersøkelser Møtefrekvens Sentralt kvalitetsutvalg har møter hver 6. uke. Møteplan settes opp for et år av gangen. Saker til Sentralt kvalitetsutvalg meldes Arbeidsutvalg for sentralt kvalitetsutvalg innen de frister som er gitt i Arbeidsutvalg for Sentralt kvalitetsutvalg mandat. Referanser og kildehenvisninger Spesialisthelsetjenesteloven ( 3-3 og 3-4). Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning

22 Sykehuset Asker og Bærum HF Kvalitetssystem for Vestre Viken HF Plassering VV HF VVHF Sentralt pasientsikkerhetsutvalg Status Godkjent Dok-ID Mandat Versjon 1.00 Utarbeidet av: Kvalitetssjef Hilde S. Moen Godkjent av: VAD medisin og helsefag Ole Tjomsland Gjelder fra: Side 1 av 1 Målgruppe Gjelder alle ansatte i Vestre Viken HF Hensikt Sentralt pasientsikkerhetsutvalg har et spesielt ansvar for å overvåke at saksbehandling i klinikkene er forsvarlig og i henhold til lovkrav og de føringer som til enhver tid foreligger. I tillegg skal utvalget sikre at læringseffekten forankres i organisasjonen og fører til nødvendig forbedring. Sammensetning, ansvarsområder og arbeidsoppgaver Sentralt pasientsikkerhetsutvalg organiseres som et underutvalg av Sentralt Kvalitetsutvalg, og er sammensatt av: Viseadministrerende direktør medisin og helsefag (leder) En representant fra hver av klinikkenes pasientsikkerhetsutvalg Kvalitetssjef Helsefaglig sjef Medisinskfaglig sjef 2 spesialrådgivere med høy kompetanse på avvikssystem og avvikshåndtering (lege og spl) Sekretær Ansvarsområder og arbeidsoppgaver Sentralt pasientsikkerhetsutvalg har et spesielt ansvar for å: overvåke at saksbehandling i klinikkene er forsvarlig og i henhold til lovkrav og de føringer som til enhver tid foreligger sikre at læringseffekten forankres i organisasjonen og fører til nødvendig forbedring sikre at vår virksomhet ivaretar hensyn til kvalitet og pasientsikkerhet sikre at den kunnskap som genereres gjennom håndtering av klager og avvik som har potensiell læringseffekt for hele organsisasjonen distribueres til alle klinikkene tilse at det føres nødvendig oversikt over hendelser innen pasientsikkerhet i Vestre Viken håndtere saker som ikke kan løses på lavere nivå initiere revisjoner av avvikshåndteringen i klinikkene definere meldeplikt til eksterne tilsynsmyndigheter involveres i alle alvorlige hendelser som skal varsles Helsetilsynet i henhold til prosedyre VVHF Varslingsrutiner til Statens Helsetilsyn ved dødsfall eller betydlig skade på pasient Møtefrekvens Sentralt pasientsikkerhetsutvalg har møter hver 6.uke samt ad hoc. Referanser og kildehenvisninger Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 og 3-4). Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten

23 Sykehuset Asker og Bærum HF Kvalitetssystem for Vestre Viken HF Plassering VV HF VVHF Varslingsrutiner til Statens Helsetilsyn ved dødsfall eller betydlig skade på pasient Status Dok-ID Prosedyre Versjon 1.10 Utarbeidet av: Kvalitetsavdelingen og Viseadministrerende direktør medisin og helsefag Godkjent Godkjent av: Runar Nygård (konst. adm.dir.) Gjelder fra: Side 1 av 2 Målgruppe Alle ansatte ved Vestre Viken HF. Hensikt Statens Helsetilsyn har etablert en utrykningsgruppe i en prøveperiode på to år med virkning fra 1. juni Ved alvorlige hendelser som dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko, skal Statens Helsetilsyn varsles. Formålet er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelser ved at tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med de som er involvert og berørt, raskt skaffer seg oversikt over hendelsesforløpet og sikrer innhenting av relevante saksopplysninger. Fremgangsmåte, oppgave- og ansvarsfordeling Denne prosedyren kommer i tillegg til eksisterende varslingsprosedyrer som eksisterer ved sykehusene (se nederst under Referanser ). Statens Helsetilsyn varsles umiddelbart når en alvorlig hendelse har inntruffet. Med umiddelbar varsling menes varsling snarest og senest innen påfølgende dag. Varslingen skjer ved at vakthavende lege/overlege (eventuelt ansvarsvakt der lege/overlege ikke er tilgjengelig) sender en e-post til varsel@helsetilsynet.no i Statens helsetilsyn hvor det oppgis navn på helseforetaket og kontaktperson med direkte telefonnummer. Kopi av e-post sendes til klinikkdirektør, VAD medisin- og helsefag og pressevakt på telefon Av hensyn til ivaretakelsen av taushetsplikten skal ikke meldingen inneholde informasjon om hendelsen. Meldingen skal kun inneholde opplysninger om type hendelse og hvem som kan kontaktes for faktaopplysninger. Statens helsetilsyn vil kontakte kontaktpersonen for å få informasjon om hendelsen første virkedag etter at varselet er mottatt. Det er derfor viktig at kontaktpersonen er tilgjengelig på telefon. Statens helsetilsyn vil på grunnlag av informasjonen om hendelsen vurdere om tilsynsmyndigheten skal rykke ut for å bringe klarhet i faktaforholdene rundt hendelsen. De innhentede opplysningene vil bli lagt til grunn i den tilsynsmessige vurderingen av hendelsen. Det er viktig at varslingen ikke forsinker virksomhetens egen gjennomgang og iverksetting av korrigerende tiltak. Varslingen erstatter ikke melding etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 og legers plikt etter helsepersonelloven 36 til å underette politiet når det er grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig. I dialog med pårørende skal disse informeres om at melding er sendt. Dersom det er uenighet om hendelsen er meldepliktig eller ikke, kan personell som har vært involvert i hendelsesforløpet kontakte klinikkdirektør for nærmere vurderinger. Endring fra forrige versjon (fra v1.00 til v1.10): Varsling til pressevakt er oppdatert i punkt 2 under fremgangsmåte.