Operasjonssykepleie -ansvar og funksjonsbeskrivelse.

Transkript

1 FAGHEFTE Operasjonssykepleie -ansvar og funksjonsbeskrivelse.

2 NSFLOS 2011 Forord Operasjonssykepleie: Ansvar og funksjonsbeskrivelse er en viderført og redigert utgave av Temahefte (2008). Pasienten er fokuset og målet for all operasjonssykepleie. Vår profesjonsutøvelse, vårt ansvar og funksjon er lovregulert spesielt gjennom helsepersonelloven (1999) og pasientrettighetsloven (1999). Myndighetsutøvelse handler om forvaltning og er noe annet enn profesjonsutøvelse, og reguleres gjennom forvaltningsloven (Ohnstad 2011) Operasjonssykepleie er som fag og profesjon i kontinuerlig utvikling og endring, noe som er viktig og nødvendig for å kunne yte best mulig operasjonssykepleie til den enkelte pasient. Kravet til kunnskap og kompetanse er omfattende. I møte med pasienten trengs i tillegg til faktakunnskap, også menneskekunnskap og modenhet, utviklet gjennom erfaring. Bare den erfarne sykepleier kan overskride teoribundne regler og handle skjønnsmessig og engasjert i situasjonen, noe som ikke lar seg beskrive gjennom faktaspråkets logiske regler. Dette er uttrykk for fortrolighetskunnskap lært gjennom reflektert praksis (Martinsen 2005). På vegne av styret i NSFLOS takker vi tidlegere bidragsytere, både til Temahefte (2008) og til vår nye lærebok: Operajonssykepleie (2009). Viktige arbeid som dokumenterer vårt profesjonelle ansvar og våre funksjonområder. Stor takk også til Grethe Dåvøy og Stein Danielsen for raust og inspirerende samarbeid i utviklingsprosessen av dokumentet. På vegne av styret i NSFLOS: God lesing! Mvh Asbjørg Giskemo Landsgruppeleder NSFLOS August 2011 Revidert av Asbjørg Giskemo, Stein Danielsen og Grethe Dåvøy 2011

3 Innhold 1. INNLEDNING... FEIL! BOKMERKE ER IKKE DEFINERT. 2. OMSORG, KUNNSKAP OG HANDLING I OPERASJONSAVDELINGEN OPERASJONSPASIENTEN PASIENTMEDVIRKNING PERIOPERATIV SYKEPLEIE FAGLIG FORSVARLIGHET PASIENTSIKKERHET OPERASJONSSYKEPLEIE UTDANNING, FAG OG YRKE ARBEIDSSTEDER FYSISK ARBEIDSMILJØ OPERASJONSSYKEPLEIERENS TERAPEUTISKE ANSVAR FOREBYGGENDE FUNKSJON BEHANDLENDE FUNKSJON LINDRENDE FUNKSJON REHABILITERENDE/HABILITERENDE FUNKSJON PEDAGOGISK ANSVAR ADMINISTRATIVT ANSVAR DOKUMENTASJON TRYGG KIRURGI OPERASJONSSYKEPLEIE -, FAG, FORSKNING OG UTVIKLING VEIEN VIDERE! TYDELIG, MODIG OG STOLT! REFERANSER Revidert av Asbjørg Giskemo, Stein Danielsen og Grethe Dåvøy 2011

4 1. Innledning Pasienten er fokuset og målet for all operasjonssykepleie. Som operasjonssykepleier yter vi selvstendig helsehjelp til pasienten. I lov om pasientrettigheter står det: Pasienten har rett til medvirkning ved gjennomføring av helsehjelp. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses - og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. (Pasientrettighetsloven 1999) Som operasjonssykepleier har vi en plikt til å ivareta den enkelte pasients rett til å være medbestemmende. Vi skal fremme pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser ved å gi tilstrekkelig, tilpasset informasjon og forsikre oss om at informasjonen er forstått (NSF 2007). En kvalitativ studie av M. Bondevik (2010) viser at: Pasientene ønsket erfarne sykepleiere som kunne kombinere yrkeserfaring, medisinske kunnskaper og ferdigheter med en menneskelig holdning. For at pasienten skal ha mulighet til å være medbestemmende og oppleve en viss grad av kontroll, er det to faktorer som er av stor betydning. Pasienten må tilbys informasjon slik loven krever, og denne må være tilpasset. Dessuten må den undervisning og informasjon som tilbys være relevant. Studier tyder på at relevant undervisning og informasjon er, i tillegg til å gi pasienten opplevelse av kontroll, viktig når det gjelder å redusere pasienters angst i den perioperative fasen (Suhonen, Leino-Kilpi 2009, Rhodes, Miles, Pearson 2011). Et hinder til å medvirke er at pasienten ikke har resurser til å forholde seg til informasjonen som gis eller at pasienten samtykker under press. Et annet forhold som kan innebære at pasienter i liten grad kan samtykke er at pasienten kan være bevisstløs eller så livstruende skadd at det ikke er mulig å innhente samtykke av han. Da tar man i bruk hypotetisk samtykke ut i fra en vurdering om hva som er best for pasienten (Ruyter, Førde, Solbakk 2007). 1

5 2 Omsorg, kunnskap og handling i operasjonsavdelingen I sykepleiens grunnlag slås det fast at grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet. Sykepleie skal baseres på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene og være basert på kunnskap. Sykepleierens fundamentale plikt er å vise omsorg for mennesker som lider, uansett hva årsaken til lidelsen måtte være. Sykepleieren må erkjenne egen profesjonsmakt i møte med pasientene og nære pårørendes sårbarhet. Sykepleierens profesjonsetiske ansvar omfatter mennesker i alle livets faser (NSF 2007). ( ) 2.1 Operasjonspasienten Å være operasjonspasient er å være i en svært sårbar situasjon. Møte med sykdom og plager som andre mennesker skal ta del i, er eller kan være en stor utfordring for den enkelte. Som operasjonssykepleiere er det dette møte vi skal ivareta, og utfordringen er å gjøre det slik at pasienten opplever omsorg, kunnskap og handling. I en høgteknologisk operasjonsavdeling kan det pasienten opplever på ulike måter sette sine spor. Operasjonssykepleieren må tenke ut ifra den sårbare situasjonen pasientene er i og imøtekomme pasientene med profesjonalitet på alle nivå. Pasienten iakttar oss med alle sine sanser! Hva møter operasjonssykepleieren? Et høyteknologiske rom der det kreves å mestre tidspress og teknisk utstyr. Det stilles krav til produktivitet samtidig som at rommet ikke skal være krenkende verken for pasienten eller de som arbeider der. Operasjonssykepleieren har å gjøre med mer eller mindre bedøvede, men levende kropper. Det er kropper som i sin bedøvede tilstand er meget forsvarsløse og åpne, sårbare og utsatte, maktesløst overlatt i operasjonssykepleierens og andres hender, bokstavelig talt i deres makt til å makte. Det gir operasjonssykepleieren en spesiell utfordring til å se, lytte, lukte og berøre på en sansende tilstedeværende måte, til å bruke seg selv som person og kunnskapen hun har slik at pasientens nakenhet og forsvarsløshet ikke krenkes. Det vil si at pasienten ikke stilles i forlegenhet, og at den sårbare og utsatte kroppen beskyttes (Martinsen, 2005, Martinsen 2009). Det gjelder for eksempel at pasientens leie på operasjonsbordet ikke er skammelig og utildekket. En annen utfordring til 2

6 operasjonssykepleieren er at man har faglig og menneskelig mot til å tale pasientens sak når pasienten er i en situasjon der han lite kan det selv. Dernest at operasjonssykepleieren makter å sette en god tone i, og med et fagkollektiv, der flere må spille på lag for å forstå kunnskap i handling når redskaper vandrer fra hånd til hånd, at man har fornemmelse for hva som står på spill i situasjonen når de sammen har levende, forsvarsløse kropper i sine hender, bokstavelig talt mellom liv og død (Martinsen 2009). Teknologi og instrumenter kan brukes på ulike måter. For operasjonssykepleieren i en høyteknologisk avdeling vil ens omgang med det tekniske utstyret uttrykke seg i ens kroppsholdning i møte med den enkelte pasient. En annen måte å si det på er at i det faglige skjønnet er bruken av det tekniske utstyret blitt til kroppslig håndlag. Det er blitt til en kroppslig viten om det man har ved og i hånden, en viten om forholdet mellom menneskene og tingene. I bruken av det tekniske utstyret vises en innsikt i hvordan mennesket eksisterer med tingene. Omgangen med tingene er blitt en væremåte, en livsform, det har å gjøre med hvordan mennesket forstår seg på noe, formår noe, kan noe. Bruk av redskaper og instrumenter er ikke først og fremst å produsere noe og å frembringe noe, men å kunne omgås i hverdagen med tingene, bruke dem og leve med dem (Kemp,1991, s i Martinsen 2009). Hvis hjertelaget for de syge skulde mangle, vil selv den beste utdannelse ikke kunne gjøre en søster skikket til på rett måte å fylle sin plass, skriver sykepleielæreren Elisabeth Hagemann i læreboken Sykepleieskolens etikk fra 1930 (Martinsen 2003, s.89). Med hjertelag forstås menneskets sjel, dets virkende kraft, setet for følelser, tanker og vilje, det vil si det kreves en innsats av hele personen (Martinsen 2000, s.14). Operasjonssykepleieren må selv være engasjert deltakende med, i og gjennom de redskapene hun bruker. Redskapene kan ikke bare brukes uten omtanke, sanselig nærværelse og faglighet. For eksempel kan operasjonssykepleieren kjenne gjennom instrumentene at pasienten er i ferd med å våkne. Dette kjenner den kyndige operasjonssykepleieren før det viser seg på elektronikken. Men dette forutsetter at hun er til stede, har faglig innsikt og er sanselig nærværende med øyne, ører, lukt og berøring, og at hun har omtanke for at alt levende liv har en urørlighetssone som må ivaretas (Martinsen 2009). Faglighet er et stikkord når profesjonell operasjonssykepleie skal utøves. Skal operasjonssykepleieren være trygg, må det faglige være integrert i de omsorgsfulle 3

7 møtene. Vår måte å handle på må også være på et høyt nivå. Det er dette Martinsen vil kalle personorientert profesjonalitet. I dette ligger det både faglighet og menneskelighet på samme tid (Dåvøy 2009). Når vi leirer en pasient må vi vite hvordan vi skal gjøre det, vi må kjenne til teori og forskning på feltet, fysiologiske prosesser og pasientens situasjon der og da, men vi må også bruke hendene og kroppen slik at pasienten kjenner at hun blir leiret som en sårbar person og ikke som en dukke. Pasientens ønsker må ivaretas, da må dialogen mellom pasient og operasjonssykepleier være tilstede. Den gjelder både verbalt og nonverbalt, og både før og etter at pasienten er bedøvd. 2.2 Pasientmedvirkning Hva betyr det å være pasient? I lov om pasientrettigheter er pasient definert slik: en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle (Lov om pasientrettigheter 1999). Pasientmedvirkning/brukermedvirkning handler om hvordan pasienten virker i sin rolle som pasient i forhold til hva helsetjenesten tilbyr eller gir av helsehjelp for helseproblemet som pasienten ønsker hjelp til (St.meld.nr.47 ( )). Helse og omsorgsdepartementet er videre av den oppfatning at både medvirkning og pasientmakt skal økes og bli mer reell (St.meld.nr.47 ( )). Samhandlingsreformen sier at medvirkning skjer på to nivåer; individnivå der pasienten deltar i helsehjelpen som ytes direkte til ham, og systemnivå som omhandler deltagelse knyttet til rammeverket rundt de helsetjenester som ytes pasienten (St.meld.nr.47 ( )). Pasientrollen blir altså påvirket av pasienten selv, av helsearbeideren, av andre mennesker, kulturen i helsevesenet og av samfunnets krav for øvrig. Det betyr at pasientrollen er kompleks, og at det er mange faktorer som kan påvirke hvordan pasientmedvirkningen arter seg når pasient og helsearbeider møtes. I 2001 ble lov om pasientrettigheter satt i kraft, og her er pasientens rett til medvirkning og informasjon nedfelt i kapittel 3 (Lov om pasientrettigheter 1999). I tillegg er det nedfelt i 4-1, at helsehjelpen bare kan gis med samtykke fra pasienten om da ikke pasienten er ikke-samtykkekompetent. Pasienten kan når som helst trekke sitt samtykke til helsehjelp, og samtykket er bare gyldig om det er gitt nødvendig informasjon om tilbudet av helsehjelpen og om pasienten sin helsetilstand (Lov om pasientrettigheter 1999). I følge lov om helsepersonell 10, er helsearbeideren som yter helsehjelp pliktig til å gi 4

8 informasjon tilpasset pasienten (Lov om helsepersonell 1999). Fra samfunnets side så er det eksplisitt at pasientmedvirkning innebærer at pasienten har krav om å delta/medvirke i den helsehjelpen som tilbys og ytes. I norsk helsevesen er pasientmedvirkning en av flere faktorer som definerer kvaliteten av helsetjenestene som gis (Helsedirektoratet 2005). I handlingsplanen ( ) for å øke kvaliteten på helsetjenestene, er ett av tiltakene å styrke pasienten. Det står i planen at man må involvere pasientene og gi dem innflytelse for at det skal være god kvalitet på de tjenester som helsevesenet gir. Derfor må brukererfaringer innhentes systematisk som ledd i å forbedre helsetjenesten for at det skal gagne pasienten. En sentral grunn til å involvere pasienten mer, refereres til i planen som at pasienten som er mer involvert i egen tilstand/situasjon er mer fornøyd og fungerende i hverdagen og har bedre resultater av behandlingen. Det står nevnt i handlingsplanen i forhold til en historie om dårlig kvalitet, at en av årsakene kanskje var en liten brukervennlig kultur (Helsedirektoratet 2005). Autonomi er sentralt i forhold til pasientmedvirkning, og er et av de styrende prinsipp for moralske valg i helsevesenet (Hoffmann 2002). Pasienten har rett til å foreta frie valg på egne vegne, og dette skal helsearbeidere nesten uten unntak respektere (som når pasienten erklæres som ikke-samtykkekompetent). En person er samtykkekompetent når han har forstått rekkevidden av sitt valg, og er innforstått med at det er tatt på grunnlag for seg selv (Ruyter, Førde og Solbakk 2007). Helsearbeideren skal ikke bare respektere de valg i forhold til de handlinger pasienten gjør, men også utvise gode moralske holdninger i møtet med pasienten (Beauchamp og Childress 2009). I sykepleiens yrkesetiske retningslinjer står det at det enkelte menneskes integritet og rett til medbestemmelse skal respekteres (NSF 2007). Pasientmedvirkning handler etisk sett om å møte pasienten som en samarbeidspartner. Operasjonssykepleieren skal i samarbeid med pasienten, der det er mulig, sørge for at pasienten skal oppleve seg respektert så vel som trygg i den pleie - og behandling han mottar. I Norge er det gjort lite forskning på pasientmedvirkning, spesielt på individnivå mellom pasient og helsearbeider (Steinsbekk og Solbjør 2008). Men flere systematiske oversikter fra utlandet viser at økt pasientmedvirkning fører til gunstige effekter for pasientenes helse (Edwards og Elwyn 2009). Men forskning viser også at det ikke er alle 5

9 pasientgrupper som ønsker en mer pasientsentrert tilnærming og som først og fremst foretrekker pasientmedvirkning på helsearbeiderens premisser (Edwards og Elwyn 2009). Pasienter er ikke lenger passive mottagere av hjelp og støtte, men brukere og klienter i et system der de har lovpålagte rettigheter som partnere i et helsefremmende team (Heggdal 2008). Dette uttrykker at vi bør møte pasienten med en holdning om at han kan og vil bidra i egen situasjon. Hvordan skal man ellers som helsearbeider forstå hvordan pasienten lever med sitt helseproblem? Pasientens preferanser vil neppe fremkomme godt nok om helsearbeider ikke er åpen for at pasienten selv ønsker å delta. I møte mellom den enkelte utøver og bruker må vi anerkjenne brukernes innsikt i egen sykdom eller livssituasjon (Helsedirektoratet 2005). Operasjonssykepleier bør tenke pasientmedvirkning ut i fra den forutsetning at den enkelte operasjonspasient har rett til og vil samhandle. Dette innebærer en tilnærming til pasienten der pasientens preferanser i forhold til det kirurgiske inngrepet han skal igjennom, skal tas hensyn til der det er mulig. I akutte og kritiske situasjoner der pasienten ikke kan samtykke eller gi uttrykk for sine preferanser, skal operasjonssykepleier handle ut i fra anerkjente prinsipper for den aktuelle pasientbehandling som er nødvendig i situasjonen. I situasjoner der operasjonssykepleier handler for en pasient som ikke har hatt mulighet for å samhandle på egne vegne, blir det viktig å dokumentere nøyaktig hva man har utført for pasienten og hvorfor. En sentral forutsetning for å møte pasienten slik at man respekterer hans preferanser for at pasientmedvirkningen blir reell, er at kommunikasjonen skaper en relasjon mellom helsearbeider og pasient som er preget av tillit og trygghet. To come closer to understanding the meaning your patients give to their experience, you will depend on your ability to communicate (Purtilo og Haddad 2007). For operasjonssykepleier er det ikke alltid rom for mye verbal kommunikasjon med pasienten (sykdomstilstand, premedikasjon etc). Den aktuelle kommunikasjonen må uansett skape tillit og trygghet, og være slik at pasientens preferanser eventuelt fremkommer og blir tatt hensyn til i pleien. Operasjonssykepleier forholder seg til sykepleiens funksjonsområder som beskriver hvordan sykepleien kan bidra til å hjelpe og støtte pasienter med sine grunnleggende behov. Sykepleien som ytes skal virke forebyggende, behandlende, lindrende og/eller rehabiliterende (NSF 1994). Operasjonssykepleier har spesialkompetanse og kunnskaper spesielt om hygiene og leiring knyttet til pasientbehandlingen som utføres i operasjonsavdelingen og på operasjonsstuen. Pasientmedvirkning knyttet til å forebygge 6

10 infeksjoner og skader som følge av brudd på hygieniske prinsipper eller brudd på leiringstekniske prinsipper, innebærer at operasjonssykepleier har nødvendig kunnskap om den enkelte pasient. Dette skal fremkomme i den preoperative datasamlingen (pasientjournal og mottak av pasient). For å kvalitetssikre den operasjonssykepleie som skal ytes den enkelte pasient i forhold til hygiene og leiring spesielt, bør operasjonssykepleier gjøre en preoperativ vurdering i samtale med pasienten. Elektive pasienter bør få muligheten til en preoperativ samtale med en operasjonssykepleier som opptar pasientens status i forhold til hygiene og hygieniske forberedelser, og tilstand generelt, i forhold til å forebygge leiringsskader. Dette vil kunne realisere pasientens rett til pasientmedvirkning i forhold til den tiden pasienten er i behandling i operasjonsavdelingen, og vil være ett av flere tiltak for å sikre operasjonspasienten. Dette handler om pasientsikkerhet. NSFLOS mener at operasjonssykepleier skal møte operasjonspasienten før inngrepet, for å oppta data som vil sikre pasientens behandling under det operative inngrepet. 2.3 Perioperativ sykepleie Perioperativ sykepleie omfatter sykepleie i perioden fra det besluttes at en pasient skal gjennomgå et kirurgisk inngrep eller undesøkelse, til pasienten er ferdig overvåket i en overvåknings eller intensiv avdeling. Den perioperative perioden (peri: fra gresk = omkring, rundt og operativ: fra latin = som gjelder eller hører sammen med operasjon) deles i tre faser: Den preoperative fasen er den tiden som går fra det blir tatt en endelig beslutning om å utføre et bestemt kirurgisk inngrep til pasienten blir operert. Den peroperative fasen er den tiden pasienten ligger på operasjonsbordet og blir operert til pasienten flyttes over til postoperativ avdeling. Den umiddelbare postoperative fasen er tiden rett etter det kirurgiske inngrepet og hvor pasienten trenger spesiell overvåkning før han kan flyttes til sengeposten (von Post 2003). 7

11 Støtte, informasjon og forberedelse Det å gjennomgå et kirurgisk inngrep er en ny situasjon for de fleste pasienter. Graden av angst og uro er avhengig både av inngrepets alvorlighetsgrad, tidligere erfaringer, og hvor forberedt pasientens er til det som skal skje. Noen skal gjennom et lite inngrep, mens andre skal behandles for livstruende tilstander. Kirurgisk behandling medfører også at kontrollen over livsviktige funksjoner, som for eksempel respirasjon og sirkulasjon, blir overlatt i helsepersonellets hender. Høyt stressnivå, og følelsen av maktesløshet og tap av kontroll kan være en ekstra belastning i det per og postoperative forløpet. Alle sykepleiere som møter pasienten i den perioperative perioden har ansvar for å støtte, informere og forberede pasienten på det han/hun skal gjennomgå (Lindwall 2003). Hvem som reagerer på hva, hvorfor og hvordan, kan ikke predikeres ved hjelp av en ensidig biologisk eller mekanisk determinert kroppsforståelse - fordi menneskekroppen alltid og uten unntak er en levd kropp, der historie og biografi er vevd sammen i relasjonell, og intersubjektivt etablert mening og individuell hensikt. Erfaringene integreres i alle kroppslige prosesser fordi: mennesket er et meningsbærende vesen i samliv med andre, og derfor relasjonelt og sosiokulturelt situert ethvert menneske fortolker sine erfaringer innenfor sin egen erfaringshorisont, som bare delvis faller sammen med «alle andres», selv i samme kulturkrets og samfunn menneskelig samliv alltid og overalt vil preges av systemer av verdier, tegn og symboler som utgjør et livsviktig fellesskap og referanseramme. Verken hjernen eller sentralnervesystemet tolker en hendelse og tillegger den en bestemt betydning. Det er det mennesket i sin helhet som gjør, ved hjelp av hjernen, sentralnervesystemet, samt andre integrerte strukturer og elementer. Mennesket tolker og begrepsfester en erfaring, sin egen erfaring, selv når mange andre deler selve opplevelsen. Derfor må også tilsynelatende rene biologiske prosesser, slik som immunresponser, utforskes på grunnlag av disse forutsetninger for menneskelig liv (Merleau-Ponty 1994) 8

12 Tidligere ble pasientene innlagt i sykehus i god tid før en operasjon, i dag møter de fleste opp på selve operasjonsdagen eller dagen før. Undersøkelser, forberedelser og informasjon utføres delvis poliklinisk, delvis i sykehus. Preoperative undersøkelser og informasjon må samordnes og koordineres, noe som krever godt samarbeid og samhandling mellom helsepersonell på poliklinikker, avdelinger og utredende instanser som røntgenavdeling og laboratorier. Pasienten bør ha så få kontakter som mulig å forholde seg til på sykehuset, gjennom forberedelsene og informasjon om inngrepet, anestesien og den postoperative fasen. Et mindre antall norske pasienter ble intervjuet i forbindelse med at de skulle gjennomgå elektive kirurgiske inngrep i mage - tarm - regionen. Spørsmålene pasientene hadde før operasjonen omhandlet følgende tre hovedtemaer: Hva er min helsetilstand og hvordan er mine fremtidsutsikter? Hvordan forholder jeg meg til det jeg skal gjennomgå? Er jeg i trygge hender her på sykehuset? Pasientenes utfordringer i denne fasen dreiet seg om diagnose, undersøkelse og behandling. I tillegg hadde de stort behov for emosjonell støtte i tiden mens de ventet på diagnose eller operasjon. Studien viste videre at pasientene ønsket informasjon, og ventet utålmodig på å få den (Kvalvaag m.fl. 2008). Før et kirurgisk inngrep kartlegges risikofaktorene, for å kunne iverksette tiltak for å optimalisere pasientens organfunksjoner og ressurser preoperativt. Å redusere mengden stress pasienten utsettes for i forbindelse med den kirurgiske behandlingen, kan bidra til raskere rehabilitering og kortere sykehusopphold. Pasienten må være godt informert og forberedt, både til anestesien, den kirurgiske behandlingen og det postopeartive forløpet. I tillegg er det viktig med så raskt forløp som mulig fra forberedelsene til operasjon starter til den postoperative fasen er avsluttet, såkalt akselerert forløp. God smertelindring, med multimodal og opioidsparende behandling reduserer også det kirurgiske stresset per- og postoperativt (Kehlet og Wilmore 2008). Risiko for komplikasjoner ved kirurgiske inngrep knytter seg både til kirurgi, anestesi og pasientens tilstand (Bachmann og Pere 2009). 9

13 Kirurgisk stressrespons Ethvert traume, inkludert kirurgi, fører til en traumerespons eller kirurgisk stressrespons hos pasienten, avhengig blant annet av traumets eller operasjonens størrelse. Kirurgisk stressrespons er en hensiktsmessig reaksjon ved traumer, blant annet ved at pulsen øker og blodtrykket holdes oppe ved et eventuelt blodtap, og at koaguleringsevnen øker slik at blødninger stopper lettere. Ved kirurgi er disse reaksjonene imidlertid uhensiktsmessige. Kirurgisk stressrespons fører til omfattende endokrine, metabolske og inflammatoriske endringer og har mange fysiologiske konsekvenser, blant annet (Kehlet og Wilmore 2008, Ræder 2009): økt puls og blodtrykk økt oksygen- og energibehov som følge av økt metabolisme økt blodglukose retensjon av natrium og vann i kroppen økt koaguleringsevne inflammatoriske endringer både lokalt og systemisk, og påvirkning av pasientens immunfunksjon En vedvarende kirurgisk stressrespons kan bidra til komplikasjoner på grunn av belastningene den fører med seg på de ulike organsystemene. Den medfører økte krav til hjertets funksjon, nedsatt lungefunksjon, nedsatt tarmfunksjon (paralytisk ileus), katabolisme, kvalme og oppkast, forstyrrelser i væskebalansen, koagulasjonsforstyrrelser, påvirket cerebral funksjon, smerte, søvnforstyrrelser og utmattelse (Kehlet 2006). Laparoskopiske inngrep gir mindre kirurgisk stressrespons og færre komplikasjoner knyttet til selve inngrepet. Små operasjonssår minker også faren for blødning og sårinfeksjon, og reduserer den inflammatoriske responsen som følger vevs - skaden. Store og kompliserte operasjoner medfører fortsatt økt sykelighet og dødelighet (Kehlet og Wilmore 2008, Wind m.fl. 2006). Ved akutte kirurgiske inngrep kan det bli lite tid til forberedelser, og til å korrigere forstyrrelser som kompliserer det per- og postoperative forløpet, for eksempel dehydrering, elektrolyttforstyrrelser eller anemi. Omfanget av de preoperative forberedelsene veies opp mot faren ved å utsette operasjonen (Smeltzer m.fl. 2008) Pasienter med kronisk lungesykdom har økt fare for å få atelektase, pneumoni, bronkitt, hypoksemi og respirasjonssvikt etter operasjonen. Det skyldes blant annet at sekretmengden i luftveiene øker under og etter operasjonen samtidig som hostekraften og 10

14 flimmerhårsfunksjonen reduseres. Pasienter med astma er kun spesielt utsatt for lungekomplikasjoner dersom de nylig har hatt astmasymptomer (Jacobsen mfl. 2009, Qaseem m.fl. 2006). Selv en tilsynelatende lett luftveisinfeksjon preoperativt øker faren for lungekomplikasjoner per- og postoperativt (Bachmann og Pere 2009, Jacobsen m.fl ( 2009). Kirurgisk inngrep kan både utløse og forverre en allerede diagnostisert hjertesykdom. Ustabil angina eller nylig gjennomgått infarkt, hjertesvikt, alvorlige arytmier og alvorlig hjerteklafflidelse øker risikoen for myocardinfarkt, hjertesvikt og død. Disse pasientene bør kun opereres dersom det er helt nødvendig (Jacobsen mfl. 2009, Poldermans m.fl. 2010). Risikoen for å utvikle dyp venetrombose er høyere enn 20 % ved store, generelle kirurgiske inngrep. Ved store ortopediske operasjoner er risikoen høyere enn 40 % (The Joanna Briggs Institute 2008). Positive pasienterfaringer, som det å føle seg godt informert og ivaretatt, samt å ha positive forventninger til behandlingen, kan bidra til at pasienten føler seg rolig før operasjonen. Motsatt kan negative erfaringer fra tidligere sykehusopphold og skremmende pasienthistorier, enten fra bekjente eller fra massemedia, skape frykt og engstelse (Rosèn 2008, Smeltzer mfl. 2008). Søkeord preoperative care, perioperative care, preoperative assessment, perioperativ nursing, preoperative nursing, surgical nursing, perioperativ sykepleie, preoperativ sykepleie, operasjonssykepleie, perioperativ overvåkning, postoperativ sykepleie, postoperative care, surgery, site, infection, healing, dressings, surveillance, post-discharge. 2.4 Faglig forsvarlighet En av hovedbestemmelsene i den nye helsepersonelloven tilsier at operasjonssykepleier i likhet med annet helsepersonell skal opptre «faglig forsvarlig» i sitt møte med pasientene, jfr. lovens 4. 11

15 I utgangspunktet betyr kravet forsvarlighet at alle som utøver operasjonssykepleie skal handle i samsvar med det som: innen profesjonen anses for å være god utøvelse av yrket. Kravet gjelder innenfor alle profesjonens ulike funksjonsområder. I lovens 4 er kravet om omsorgsfull hjelp, sidestilt med kravet om faglig forsvarlighet. Faglig forsvarlig operasjonssykepleie, innebærer at utøvd helsehjelp må kvalitetsmessig overstige en minstestandard, som i praksis betyr å yte sitt beste ut fra de tilgjengelige rammer og ressurser. Faglig forsvarlig, er ikke en statisk størrelse. Dette endrer seg ettersom ny kunnskap, nye forskningsresultater og pasienterfaringer fører til ny innsikt, som på ulike måter endrer praksis. Det forventes at helsepersonellet som del av kravet om å innrette seg faglig forsvarlig, holder seg faglig oppdatert (Helsepersonelloven-99). Plikten til å innrette seg går imidlertid ikke lenger enn til å følge instruksjoner som er forsvarlige. Dersom sykepleierne skulle motta instruksjoner som de mener klart er eller som de burde skjønne er klart uforsvarlige, har de i utgangspunktet både en rett og plikt til ikke å følge disse instruksjonene. Om det ut fra pasientens situasjon er nødvendig med avklaring, skal de tilkalle legens overordnede for å få denne til å ta stilling til spørsmålet. Med den eksplisitte plassen forsvarlighetskravet nå har fått i lovgivningen, må man forutsette at så vel pasienter, pasientorganisasjoner som tilsynsmyndigheten i fremtiden vil fokusere på forsvarlighet som standarden helsehjelpen vurderes i forhold til. Verdighet som del av forsvarlighetskravet vil være en kvalitetsforbedring av kravet. Alle mennesker har en naturgitt iboende og ukrenkelig verdighet, uavhengig av rase, nasjonalitet, kjønn, alder, hudfarge, seksuell legning og livssyn (Tore Frost, 2009). 2.5 Pasientsikkerhet I følge helsepersonelloven er lovens hensikt å bidra til sikkerhet for pasientene og kvalitet i helsetjenesten samt tillit til helsepersonell og helsetjenesten. Også lov om spesialisthelsetjenesten 2.2 og helsepersonelloven 4 fokuserer på lovregulerte plikter knyttet til pasientsikkerhet. 12

16 Pasientsikkerhet handler om vern mot unødig skade på pasienter som kan relateres til helsehjelp. I sykepleien nummer 10, 2010 blir pasientsikkerhet satt i fokus. Med bakgrunn i en amerikansk studie, sies det at det skjer uønskede hendelser ved 10 % av alle innleggelser. 50 % av dem er det mulig å forhindre (Dolonen 2010). Pasientsikkerhet må være et satsingsområde for NSFLOS. Internkontroll og forsvarlighetskravet: Internkontrollforskriften skal sikre at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivingen. Lovens viktigste krav er kravet om forsvarlighet. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egen kontroll, det er et ledelsesverktøy for styring og utvikling. Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring /21.html?id= Operasjonssykepleier er en viktig aktør i pasientsikkerhetsarbeidet i operasjonsavdelingen! I følge Orvik (2004) er ikke klinisk kompetanse nok for å mestre yrkesrollen som sykepleie, i dagens spesialiserte og komplekse helsevesen. For å være operasjonssykepleier kreves det også organisasjons- og organiseringskompetanse. Organisatorisk kompetanse er et flerfaglig begrep, og derfor i praksis knyttet til samhandling med andre profesjoner, noe som er avgjørende viktig for å oppnå kvalitet både i pasientens perioperative prosess, og på selve resultatet av det operative inngrepet. For å oppnå pasientsikkerhet, kvalitet og en rød trå i behandlingskjeden er god kommunikasjonsflyt og samhandling viktige og nødvendige verktøy. Alfredsdottir og Bjørnsdottir (2008), viser at arbeidserfaring, kommunikasjon og organiseringen av arbeidet er nøkkelfaktorer i forhold til pasientsikkerhet. Studien har brukt Reasons s definisjon av aktive og latente feil, for å begrepsfeste de komplekse temaer som i ulik grad, påvirker pasientsikkerheten i en operasjonsavdeling. Å sikre pasienten og forebygge feil beskrives som nøkkelelementer i operasjonsavdelingen av alle deltakerne. I intervjuene identifiserte sykepleierne forebygging og beskyttelse, som sentralt for å oppnå pasientsikkerhet. Spesielt sammensatte team ble ansett som et essensielt tiltak. Økt tempo i et arbeidsmiljø der 13

17 produksjon er et imperativ, og ubalanse i personalsammensetningen ble beskrevet som hovedtrusler mot sikkerheten. Operasjonssykepleiere har en felles forståelse av kjerneinnholdet i sitt arbeid, noe som er nødvendig for å sikre trygghet i pasientens perioperative prosess. Arbeidsmiljøet er i økende grad preget av latente feil, dvs. systembaserte trusler mot pasientens sikkerhet noe som kan materialisere seg når som helst. I operasjonssykepleie er det nødvendig med flere intervensjoner for å øke pasientsikkerheten. Kritisk refleksjon Pasientsikkerhet og faglig forsvarlig praksis handler mye om operasjonssykepleiers evne og vilje til kontinuerlig kritisk refleksjon i egen praksis. I følge Molander (1997), er kritisk refleksjon viljen til å ha et kritisk blikk på egen og andres praksis for stadig å være i en engasjert positiv utviklingsprosess. Noe som også innebærer å stille spørsmål til om egen og andres praksis, systemer og rammer vi handler innenfor, kan virke diskriminerende, undertrykkende eller urettferdige. Studier kan tyde på at sykepleiere som har en godt utviklet evne til kritisk refleksjon, også utviser stor grad av etiske overveielser. Drivkraften som stimulerer til kritisk refleksjon ligger i personens verdier og forpliktelser, og er alltid kontekstavhengig. Sykepleieres avgjørelser må ikke bare tas ut fra den beste vitenskapelige eller praktiske tilnærmingen, men også ut fra de etiske og juridiske perspektivene i hver enkelt situasjon (Bell m.fl. 2002). Moralsk praksis er avhengig av operasjonssykepleierens evne til å reflektere kritisk over egne motiver og holdninger i møte med andre. I følge Bunkholdt (2002), må de tre holdningskomponentene; tankekomponenten, følelseskomponenten og den atferdsmessige komponenten være integrert i refleksjonen. Moralsk kompetanse defineres som: The ability or capacity of a person to recognize their feelings as they influence what is good or bad in particular situations, and then to reflect on these feelings, to make their decision, and to act in a way that brings about the highest level of benefit for patients ( Jormsri m. fl. 2005). 14

18 Kritisk refleksjon (reflective practice) og kritisk tenkning er komplekse begrep, og har ingen entydig definisjon, og begrepene brukes om hverandre (Fook m.fl. 2006). Som konklusjon kan det sies at å reflektere kritisk krever kognitive ferdigheter og kapasitet, i tillegg affektive egenskaper som toleranse, åpenhet, kontekstuell forståelse og ikke minst engasjement, mot og vilje til å utøve operasjonssykepleie i tråd med sentrale, faglige og etiske verdier (Fook m fl 2006, Mangena og Chabeli 2005) 3 Operasjonssykepleie- utdanning, fag og yrke Rammeplan (2005) : rammeplan_for_videreutdanning_i_operasjonssykepleie_05.pdf Reformer innenfor høyere utdanning har gjort det norske utdanningssystemet mer enhetlig. Felles lovverk for universitet og høgskoler vektlegger at all høgre utdanning skal være forankret i forskning og systematisert erfaringskunnskap. Målet for videreutdanning i operasjonssykepleie er å utdanne godt kvalifiserte yrkesutøvere, med kompetanse til å sikre kvalitet i pasientens periperative prosess, samt gjennomføre delegerte medisinske oppgaver til pasienter, som skal gjennomgå ulike former for kirurgisk behandling. Profesjonell samhandling er sentralt i arbeidet som operasjonssykepleier, og dette er et tema som vektlegges i studiet. I tillegg vil kandidaten etter fullført utdanning ha kompetanse i faglig utviklingsarbeid, der en kritisk-analytisk holdning til fag og yrkesutøvelse er grunnlaget. Utdanningen gir grunnlag for yrkesutøvelse i tråd med faget sine kunnskaper og verdier, og i samsvar med gjeldende etiske og juridiske retningslinjer. Deler av studiet kan gi grunnlag for innpassing i mastergrads studium. Viser til forskrift for mastergrad (2005) der det står følgende: 3. Krav til mastergrad av 120 studiepoengs omfang Graden master oppnås på grunnlag av mastergradseksamen av 120 studiepoengs (2 års) omfang, inkludert selvstendig arbeid i henhold til 6. Graden bygger på ett av følgende fullførte utdanningsløp: 15

19 bachelorgrad cand.mag. -grad annen grad eller yrkesutdanning min 3 år utdanning som i henhold til 3-4 i lov universiteter og høgskoler er godkjent som jevngod med overnevnte grader eller utdanningsløp Innenfor ett av de nevnte utdanningsløp må det inngå: fordypning i fag, emne eller emnegruppe av minimum 80 studiepoengs omfang eller integrert yrkesrettet utdanning av minimum 120 studiepoeng innenfor fagområdet for mastergrad Institusjonene kan i spesielle tilfeller godkjenne andre dokumenterte kvalifikasjoner som helt eller delvis likeverdig med utdanningene, nevnt ovenfor. LOV nr 15: Lov om universiteter og høyskoler... Nasjonale kvalifikasjonsrammeverk for høgre utdanning (2009), skal implementers i alle utdanningener innen utgangen av Kvalifikasjoner og kompetanser i høgre utdanning beskrives nå som læringsutbytte, tidlegere beskrevet som innsatsfaktorer. Læringsutbytte for utdanningene: bachelor, master og PhD - beskrives i kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse. Eksempel på læringsutbytte etter fullført videreutdanning i operasjonssykepleie: Gir individuelt tilpasset operasjonssykepleie utfra pasientens og pårørendes ressurser og retter til å medvirke Har innsikt i etiske og juridiske rammer for yrkesutøvelsen. Har kunnskap om ulike sykdomstilstander / skader og medisinsk / kirurgisk behandling i operasjonsavdelingene. 16

20 Understøtter pasienters og pårørendes mestring av sykdom og kirurgisk behandling, og har kompetanse til å støtte menneske i sorg og krise. Mestrer bruk og kontroll av avansert medisinsk- teknisk utstyr på en sikker måte. Har kompetanse knytt til kroppen sine reaksjoner på traume, kirurgi og akutt sjukdom. Har kunnskap om hvordan ulike medikaments virkning og bivirkning. Kan planlegge, dokumentere, evaluere og kvalitetssikre arbeidet i tråd med faglige, juridiske og etiske retningslinjer. Har kompetanse i profesjonell samhandling. Har innsikt i organisering, ledelse og kvalitetssikring av intensivavsnitta. Kunnskap Kunnskapskomponenten inneholder alt fra fakta- og forskningsbasert kunnskap om relevante begrep, modeller og teorier, til aktuelle lover og retningslinjer. Teoretisk kunnskap (faktakunnskap) er grunnlag for praksis gjennom en normativ funksjon, for hvordan praksis bør være, da gjerne begrunnet i forskningsresultater. Teoretisk kunnskap kan sette perspektiv på praksis gjennom å sette handlinger inn i en teoretisk ramme og føre til forståelse av sammenhenger i praksis, og dermed gjøre det mulig å endre og utvikle en praksis. Teoretisk kunnskap og begrepsmessige systemer gjør oss i stand til å betrakte, beskrive, fortolke, analysere og forklare omverdenen på en kritisk-analytisk måte. I møte med pasienten trengs i tillegg til faktakunnskap, også menneskekunnskap og modenhet, utviklet gjennom erfaring. Bare den erfarne sykepleier kan overskride teoribundne regler og handle skjønnsmessig og engasjert i situasjonen, noe som ikke lar seg beskrive gjennom faktaspråkets logiske regler. Dette er uttrykk for fortrolighetskunnskap lært gjennom reflektert praksis (Martinsen, 2005) Kunnskap avhenger av det perspektivet en har, i vårt fag bør det skapes rom for mange og ulike perspektiver samtidig. Kunnskapsutvikling er et håndverk, ikke bare vitenskap. Operasjonssykepleiere som skal dele og utveksle personlig kunnskap, må kunne stole på hverandre og være åpne for hverandres meninger. Konstruktive og støttende relasjoner gjør det lettere å dele sin forståelse for et fenomen med andre. I en kultur preget av 17

21 gjensidig tillit kan man lettere diskutere tvil og bekymringer. Privatisering av kunnskap er et grunnleggende problem i moderne samfunn, og er den direkte årsaken til at begrepet omsorg er så viktig og relevant for moderne organisasjoner generelt og spesielt innenfor helsetjenesten. Definisjon av omsorg sett i relasjon til kunnskapsutvikling i organisasjoner: gjensidig tillit, aktiv empati, adgang til hjelp, pågangsmot, ingen fordømmelse (AORN Journal 2004;79: ). Ferdigheter Skau (2005, s. 57) definerer yrkesspesifikke ferdigheter som et sett av praktiske ferdigheter, teknikker og metoder som hører til et bestemt yrke, og som blir brukt i utøvelsen av det. Også her inngår kunnskap, men denne kunnskapsformen er av praktisk eller teknisk/metodisk art. Innenfor en alternativ kunnskapstradisjon ser man på kunnskap og handling som en helhet, hvor kunnskapen kommer til uttrykk i og gjennom handlingen. Det gjelder også den tradisjonen operasjonssykepleie står i. Kompetanse Begrepet kompetanse er et mangfoldig og normgivende begrep, som ikke er entydig definert. Flere forfattere beskriver yrkesmessig eller profesjonell kompetanse som de nødvendige kvalifikasjoner en må ha for å kunne utøve et yrke, og som gjenspeiler seg i yrkesutøvelsen (Clinton m.fl. 2005, Jormsri m.fl. 2005, Skau 2005, Williams m.fl. 2005) Profesjonell og personlig kompetanse beskrives som en unik kombinasjon av menneskelige kvaliteter, egenskaper og ferdigheter, som vi tilpasser og bruker i profesjonelle sammenhenger. 3.1 Arbeidssteder Operasjonssykepleiere er kvalifisert for arbeid i sykehusenes operasjonsavdelinger, dagkirurgiske enheter, poliklinikker, legevakt, katastrofeteam, sterilsentraler, og i katastrofe- og krigsområder. Hun/han arbeider selvstendig og i samarbeid med og nært annet helsepersonell som kirurg, anestesisykepleier og anestesilege. 18

22 3.2 Fysisk arbeidsmiljø Operasjonssykepleie innebærer bruk av en økende mengde medisintekniske og kjemiske produkter som, ved feil bruk, kan påføre pasienten og personale skader. Operasjonssykepleiere må videre vite å kunne verge seg mot smittsomme sykdommer, kroppsvæsker og risikoavfall. Operasjonssykepleiere utsettes for store fysiske belastninger gjennom forflytning og tilrettelegging av pasienter og håndtering av instrumenter og utstyr. Arbeidet utføres i stor grad i sående stilling, som ofte innebærer fastlåste og ubekvemme statiske kroppsbelastninger. Det fysiske arbeidsmiljøet påvirkes også av kjemiske faktorer som gasser og desinfeksjonsmidler og fysiske faktorer som støy, stråling og skadelig røyk. Operasjonssykepleiere har et medansvar i arbeidet med å forbedre det fysiske arbeidsmiljøet og forbygge og redusere virkningene av de fysiske arbeidsbelastningene arbeidet medfører. 4 Operasjonssykepleierens terapeutisk ansvar Operasjonssykepleierens terapeutiske ansvar er pasientnære funksjoner som får konsekvenser for pasienten direkte (NSF 2007). Dette innebærer helhetlig pleie og omsorg, svarende til fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov. Det terapeutiske ansvar omfatter fire funksjoner: forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende. 4.1 Forebyggende funksjon Målet i det forebyggende aspekt er å forhindre eller redusere helsesvikt hos operasjonspasienten. Dette retter seg mot friske mennesker, mennesker som er spesielt utsatt for helsesvikt, eller mennesker som er spesielt utsatt for komplikasjoner av ulike årsaker. Operasjonspasienten er i aller høyeste grad utsatt for komplikasjoner og helsesvikt i den perioperative fasen, med bakgrunn i det kirurgiske inngrepet eller anestesien som gis. I denne situasjonen har pasienten selv liten eller ingen mulighet til å ha kontroll over seg selv, sin kropp eller sin situasjon. Operasjonssykepleierens faglige ansvar innebærer å ha kunnskaper om og evne til å vurdere den situasjon mottakeren av tjenestene, operasjonspasienten, befinner seg i. Her er det viktig å poengtere at operasjonssykepleieren må forstå hva som vil skje dersom sykepleietiltak ikke iverksettes, dvs. konsekvensene av å la være å handle. En slik situasjonsforståelse hviler på omfattende kunnskaper og erfaringer. I tillegg til å ha situasjonsforståelse og 19

23 konsekvensinnsikt må operasjonssykepleieren fremfor alt være villig til å ta ansvar for de forebyggende aspektene ved vår funksjon. Man har ikke bare ansvar for det man velger å gjøre, men også for det man unnlater å gjøre (Dåvøy, Eide, Hansen 2009). Målet med det forebyggende aspekt er å forhindre at operasjonspasienten blir påført skade og/eller lidelser som går utover de skader/ lidelser det operative inngrepet eller undersøkelsen gir i seg selv. Dette er en viktig del av operasjonssykepleie, både fordi et kirurgisk inngrep i seg selv innebærer en risiko for pasienten, men også fordi pasientkompleksiteten og behandlingstilbudet har økt. Økte krav til effektivitet og krav om mer helse for hver krone, medfører i sin tur økte krav til den operasjonssykepleien som ytes. Helsepolitisk og samfunnsøkonomisk er det bedre og billigere å forhindre skader enn å behandle skader som kunne vært forebygd. Disse skadene forlenger pasientens opphold på sykehus, påfører ham/henne ekstra lidelse og smerte og gjør at pasienten langsommere gjenvinner egenomsorg eller ender i verste fall med alvorlig funksjonssvikt eller død. Forebygging av hypotermi: Er et viktig og selvstendig funsksjonsansvar for oprasjonssykepleiere, både utifra et forebyggende, behandlende og lindrende aspekt. Det bidrar også til et faglig forsvarlig pasientforløp. Klinisk vurdering, konsekvensanalyse og kritisk tenkning gir retning for de tiltak vi iverksetter. Operasjonspasienter er i ulik grad utsatt for hypotermi. Utilsiktet hypotermi er en vanlig komplikasjon ved operasjoner. Opptil 70 % av operasjonspasienter blir hypoterme i ulik grad. (Burger, Fitzpatrick 2009). Opprettholdelse av normotemperatur kan redusere komplikasjoner, er helse- og samfunnsøkonomisk forsvarlig, og bidrar til pasienttilfredshet. Ved hypotermi er det forebyggende aspektet sentralt, og det er og nødvendig med kunnskap om hva som kan medføre hypotermi, hvordan kroppen taper varme, risikogrupper og særlige utfordringer i operasjonsavdelingen. Utilsiktet perioperativ hypotermi defineres som kjernetemperatur under 36 grader celsius (AORN, 2007). Hypotermi kan klassifiseres i mild (32 35 C) - Moderat (28 32 C) - Alvorlig (< 28 C). (Ranhoff, 2002). 20

24 Allerede før pasienten ankommer operasjonsstuen kan kroppen ha tapt varme. Dusj, eventuelt kald seng, stress og premedikasjon, kan bidra til varmetap på avdelingen. På operasjonsstuen gjøres der en rekke forberedelser, blant annet gis anestesimidler, pasienten blir avkledd som et ledd i forberedelsesprosedyrene og huden desinfiseres med kald sprit (Eide 2009). Hvilket inngrep som blir gjennomført vil og ha betydning for grad av varmetap. Hypotermi kan gi uønskete fysiologiske konsekvenser som kan medføre ytterligere belastning for operasjonspasientene blant annet økt blødningsfare, fare for hjertestans, forlenget sårtilheling og rehabilitering (Burger & Fitzpatrick 2009). Som operasjonssykepleier er helhetlig pasientomsorg et fokus, og vi skal utøve målrettet omsorg ut for pasienten. Å forebygge hypotermi og vurdere nødvendige varmetilførende tiltak er et viktig fokus både for operasjons og anestesisykepleier. Som et ledd i pasientsikkerheten er også varmetilførende tiltak kommet som et punkt på sjekklisten for Trygg Kirurgi. Tiltak skal dokumenteres i pasientjournalen. Risikofaktorer Alder er en vesentlig faktor. Eldre mennesker er særlig sårbare for hypotermi. Det er flere årsaker til det, deriblant at eldre mennesker har en nedsatt reservekapasitet og nedsatt evne til å takle stress og evne til å registrere endringer i hudtemperatur. Særlig personer over 70 år har en signifikant økt risiko for utilsiktet hypotermi. Eldre taper varme fortere enn yngre mennesker, og de har også ofte mindre fett og muskelmasse (Neno 2004). Dette har og en overføringsverdi i den perioperative omsorgen til pasienter som av andre grunner har nedsatt reservekapasitet, lav BMI eller tilleggsdiagnoser som kan gi økt risiko for hypotermi. Temperaturen på en operasjonsstue ligger bør ligge mellom grader. Denne temperaturen er mest behagelig å jobbe i, men kan føre til stort varmetap hos en person som ligger helt i ro på et operasjonsbord. Overtrykksventilering av operasjonsstuer er hygienetiltak som skal sikre at bakterietallet (CFU) i luften skal holdes innafor anbefalte grenser. For å opprettholde de anbefalte verdier vil luftutskiftningen være stor utskiftninger pr/time (Hansen mfl, 2009). Forebyggende tiltak. 21

25 Regulering av kroppstemperatur er viktig for å bevare et konstant miljø i kroppen. Flere tiltak som kan iverksettes for å forebygge utilsiktet perioerativ hypotermi. Det er anbefalt å tilføre pasienten oppvarmede væsker for å hindre varmetap, med unntak av blodtransfusjon. Oppvarmete IV væsker er særlig anbefalt ved væsketilførsel på over 2 liter/timen hos voksne personer. Væskene kan varmes opp til 37 grader. Varme væsker bør generelt, ses på som adjuvant (støttende) tiltak for å forebygge varmetap. Anbefalte og effektive metoder for å forhindre utilsiktet hypotermi er: Forvarming av pasienten 15 min før innledning av anestesi. Isolerte varmetepper kan redusere varmetapet med 30%, men det er likevel ikke tilstrekkelig for å forebygge varmetap hos en pasient i anestesi. Forvarming med forced-air varme er mer effektiv enn forvarming med varme tepper. Varmemadrasser er ikke anbefalt da det har dokumentert liten effekt og kan medføre økt risiko for trykksår og nekrose (Dåvøy, Eide, Hansen 2009). Forced-air warming: Mest kjent som Bear-hugger eller Warm-touch, finnes i ulike utforminger og tar sikte på å varme opp hudoverflaten. Det er god dokumentasjon på at effekten av dette bidrar til å forebygge hypotermi (AORN 2007, Eide, Brekken 2009) Forebygging av infeksjoner: Operasjonssykepleieren har en sentral rolle i arbeidet med å forebygge infeksjoner. Alle operasjonspasienter er utsatt for infeksjoner, bl.a. på grunn av brutt hudbarriere. Preoperativt er det viktig å redusere bakteriefloraen til et minimum uten å skade huden, for å redusere faren for postoperative infeksjoner. Kirurgiske sårinfeksjoner er infeksjoner som oppstår etter invasive prosedyrer, og er det som forekommer hyppigst av alle nosokomiale infeksjoner (Webster og Osborne 2007). Det infeksjonsforebyggende arbeidet gjenspeiler seg i alle tiltak og oppgaver som operasjonssykepleieren utfører. Eksempler på tiltak er korrekt huddesinfeksjon, håndvask, kirurgisk hånddesinfeksjon, korrekt påkledning. For å kunne forhindre at smitte spres både til pasienter og personell, kreves grundige kunnskaper om mikrobiologi og de forskjellige smittestoffene og deres egenskaper, samt kunnskaper om smittekjeden, hvordan infeksjoner oppstår og spres, og om hvordan man bryter smittekjeden ved de enkelte ledd. Dette krever at operasjonssykepleieren er meget bevisst på personlig hygiene og ivaretakelsen av den generelle hygienen i avdelingen. I følge Lov om smittevern, er den enkelte operasjonsavdeling pålagt å utarbeide prosedyrer for å forebygge infeksjoner og hindre smitte. 22

26 Operasjonssykepleieren har et særlig ansvar for å iverksette tiltak som reduserer eller hindrer smittestoffer i å gjøre skade, og selv ha en høy standard på det arbeidet som er knyttet til de operative prosedyrene (Andersen 2008, Hansen 2009). Postoperative sårinfeksjoner er den nest største gruppen av sykehusinfeksjoner. For å forhindre disse skal det være utarbeidet prosedyrer på operasjonsavdelingen i forhold til bl.a. arbeidsantrekk, adgang til avdelingen, kirurgisk hånddesinfeksjon, preoperativ huddesinfeksjon, operasjon av pasienter med aktiv infeksjon og antimikrobiell profylakse (antibiotika). Instrumentbehandlingen her under; desinfisering, rengjøring, kontroll, pakking, sterilisering og lagring av sterilt utstyr, skal også være regulert gjennom prosedyrer. Den fysiske utformingen av operasjonsavdelingen, ventilasjonen på stuer/avdelingen og renhold er også ledd i infeksjonsforebyggingen på operasjonsavdelingen. Disse er viktige momenter som sammen er avgjørende for å forhindre smittespredning. Retningslinjene og prosedyrene må være godt innarbeidet i alt arbeid operasjonssykepleieren utfører, og hun/han må ha holdninger som gjennom handling viser et personlig ansvar. Ved mild hypotermi (1-2 grader C) øker også respirasjonsfrekvensen fordi kroppens oksygenbehov øker (Good mfl. 2006, Rudolph mfl. 2007) mens cilie funksjonen i bronkiene svekkes og øker faren for luftveisinfeksjoner. Blodets koaguleringsevne reduseres og gir økt blødningstendens og fare for mikrotromber. Siden kroppens immunforsvar også påvirkes, kan faren for sårinfeksjoner øke (AORN 2007 Hansen m. flere 2009). Allerede før pasienten kommer til operasjonsavdelingen kan dusjing, kald seng, forflytning fra avdeling til operasjonsavdeling og avkledning være med å redusere pasientens kroppstemperatur. Premedikasjon vil svekke kroppens evne til å reagere på temperatursvingninger og er derfor en medvirkende årsak til at mange pasienter allerede har et temperaturfall før de kommer til operasjonsavdelingen. Sykepleier på sengeposten kan bidra til å redusere faren for hypotermi ved å sørge for at pasienten ikke er nedkjølt når han ankommer operasjonsavdelingen. På operasjonsstua begynner nedkjølingen i det en flytter pasientene over på et kaldt operasjonsbord og fjerner dyner og varme klær. Overtrykksventilasjon gir dessuten stor utskiftning av luftlaget rundt pasienten og bidrar til ytterligere varmetap. Pasienten bør derfor umiddelbart dekkes med tepper/laken som er forvarmet og ikke ligge avkledd mer enn høyst nødvendig. Også desinfeksjon, leiring og avkledning av operasjonsstedet bidrar 23

27 til tap av kroppsvarme. Før pasienten kommer inn på operasjonsstua, anbefales det at romtemperaturen skrues opp til mellom C. Ved stuetemperatur under 24 C taper pasienten varme. Brannskadepasienter trenger ekstra varme. Her anbefales en stuetemperatur på 30 C (AORN 2007). Pasienten kan også tilføres varme under operasjonen. Den beste behandlingen ansees nå å bruke warm-touch eller bear-hugger, som består av doble tepper og der det tilføres varm sirkulerende luft mellom teppelagene. Dette øker pasientenes kjernetemperatur. Oppvarming av teppene på forhånd har også stor verdi (AORN 2007). Ved operasjoner på små barn og pasienter med brannskader, får pasienten tilført ekstra varme ved hjelp av varmelamper. Strålevarme må brukes under oppsikt, og som et ekstra supplement. De varme teppene kan ligge over pasienten mens han flyttes til overvåkningsavdelingen, slik at oppvarmingen kan fortsette. Sengen pasienten legges i etter operasjonen skal være oppvarmet. Hypotermiforebyggende arbeid kan også bidra til at pasienten føler seg ivaretatt i et kaldt og høgteknologisk miljø. Å bli pakket inn i varmetepper kan oppleves godt for kropp og sjel. I enkelte tilfeller ønsker man hypotermi under operasjoner. Det blir ikke omtalt her. Leiring av operasjonspasienten: Operasjonssykepleier har et selvstendig funksjonsansvar i å forebygge skade ved leiring av pasient på operasjonsbordet ( Lov om helsepersonell 3). Hensiktsmessig leiring skal kunne møte følgende kriterier: Uproblematisk respiratorisk funksjon Opprettholde adekvat blodsirkulasjon Ingen nerver utsettes for kompresjon Jevn fordeling av kroppsvekt Optimal kirurgisk tilgang uten å overskride kroppens fysiologiske og anatomiske grenser Uhindret administrasjon av anestesi Minimalisert fare for postoperative plager Anerkjenne og ta hensyn til pasientens behov og egenskaper (Rothrock 2007). Operasjonssykepleieren vurderer preoperativt risikofaktorer hos pasienten, planlegger og iverksette tiltak, dokumenterer og evaluere intervensjoner i forbindelse med leiringen. Viktige forbyggende tiltak kan i følge Meckes (2003) være: 24

28 Trykkavlastende underlag Dekke til utsatte områder med gjennomsiktig bandasje for å hindre friksjon og skjærende bevegelser Unngå å søle med desinfeksjonsvæske preoperativt Minimalisere hudens kontakt med fuktighet Unngå at noen i det kirurgiske teamet lener seg til pasienten Bruke tørre og rynkefrie laken og dekninger Eldre pasienter bør løftes i posisjon ikke dras eller sklis mot underlaget Ved leiring av pasient på må operasjonssykepleier ivareta pasientens integritet ved for eksempel å hindre unødvendig blotting av pasienten. Likeledes må pasientens rett til å medvirke under leiringsprosessen ivaretas i den gra det er mulig. Våkne pasienter informeres kontinuerlig gjennom leiringsprosessen. Trykkskader: Studier viser at mellom 12-66% av operasjonspasienter utvikler trykksår (Scouchoff, Konsekvenser av trykksår kan øke liggetiden i sykehus med gjennomsnittlig 3-3,5 dager. Noe som også gir økt risiko for andre postoperative komplikasjoner ( Heisenroth 2003). I følge Calianno (2007), er det ikke alle trykkskader som kan forebygges. Pasienter med multiorgansvikt har en stor risiko for å utvikle trykkskader selv om omfattende forebyggende tiltak er gjort. Trykkskader oppstår som regel over knokkelfremspring. I følge Schoonhoven, Defloor, Van der Tweel, Buskenes, Grypdonck 2002) oppstår 27,7 % av skadene på hælene og 18% på halebenet. De mest trykkutsatte områder avhenger av hvordan pasienten ligger på operasjonsbordet. Jo mindre områder som utsettes for trykk, desto større vil belastningen være. Når pasienten er under anestesi, vil kroppstyngden utøve trykk, og medføre kompresjon av bløtvev mellom knokkelfremspring og operasjonsbordet. (Amostrong, Bortz 2001). 25

29 Forebygging av nerveskader De fleste perifere nerveskader som oppstår i tilslutning til en operasjon, skyldes forklær stilling som forårsaker trykk, avklemming, vridning eller strekk, særlig i ekstremitetene. Lange nerver og de som ligger overfladisk er mest utsatt for skader. I våken tilstand har pasienten en viss beskyttende muskelstramming, som mer eller mindre faller bort under anestesien. Når bedøvelsen virker, blir kroppens kommunikasjons- og varslingssystem satt delvis eller helt ut av funksjon og kroppen klarer ikke selv å forandre eller kompensere for fysiologiske forandringer (Burnett og Zager 2004). 4.2 Behandlende funksjon Kompetanseområder Operasjonssykepleie er et spesialområde innen sykepleie som krever kunnskaper om og forståelse for den akutt og/eller kritisk syke operasjonspasientens situasjon og behov, samt inngående kjennskap til operasjonstekniske prinsipper og kirurgiske undersøkelser og behandling. Operasjonssykepleie innebærer å være en sentral medspiller i arbeidet med å organisere og koordinere driften av den operative virksomheten, ivareta pasientens perioperative prosess gjennom ivaretakelse av behovet for sykepleie før, under og umiddelbart etter inngrepet, og i tillegg medvirke under det operative inngrepet. For å kunne organisere, koordinere og ivareta sykepleien til pasienten må operasjonssykepleieren kunne observere, vurdere og tolke pasientens situasjon for å handle hensiktsmessig. Operasjonssykepleieren skal ha de kunnskaper, holdninger og ferdigheter som er nødvendig i møte med pasientens allmennmenneskelige behov, som oppstår som følge av den aktuelle sykdom eller skade. Hun/han har ansvar for å sikre kontinuitet og høy kvalitet i sykepleien til pasienten gjennom dokumentasjon og rapportering. Operasjonssykepleieren fremmer helse og lindrer lidelse ved å redusere stress, og angst, samt begrense omfanget og styrken i de belastninger pasienten utsettes for. Operasjonssykepleieren medvirker til en faglig forsvarlig prioritering i operasjonsplanleggingen. Pasientens situasjon stiller store krav til operasjonssykepleierens evne til kontaktetablering og omsorg, og krever en bevisst 26

30 verdiforankring, forståelse og varhet. Kunnskap og refleksjon innenfor sykepleie, etikk, psykologi, pedagogikk og ledelse ligger til grunn for denne kompetansen. Operasjonssykepleieren har medansvar for at pasienter ikke blir påført skade eller lidelse utover det inngrepet i seg selv medfører. Dette innebærer at operasjonssykepleieren må kunne iverksette adekvate forebyggende tiltak for å redusere risiko for komplikasjoner som trykk-/nerveskader, hypotermi og infeksjoner. Dette krever betydelige kunnskaper innen anatomi, fysiologi, patofysiologi, kirurgi, anestesiologi og infeksjonsmedisin. For å medvirke under kirurgiske undersøkelser og/eller behandling kreves det at operasjonssykepleieren har grundige anatomiske og medisinske kunnskaper om den aktuelle sykdom/skade og det inngrepet som skal foretas. I tillegg stilles store krav til kunnskap om og anvendelse av aseptisk/antiseptiske prosedyrer, instrumenter og medisinsk teknisk utstyr (Dåvøy, Eide, Hansen 2009). Operasjonssykepleie innebærer klargjøring og kontroll samt sikker håndtering av høyteknologisk utstyr kombinert med omsorg og respekt for pasienten. Dette utgjør to kvalitativt ulike kunnskapsdimensjoner i et fag som forenes i den praktiske yrkesutøvelsen hvor pasienten skal ivaretas som menneske i omgivelser preget av medisinsk teknisk utstyr og høyt tempo. Operasjonspasienter er i en tilstand hvor situasjonen kan endres svært raskt. Dette krever at operasjonssykepleieren er forutseende, har oversikt og kan arbeide raskt, rasjonelt og kreativt under stress. Hun/han må også kunne improvisere når situasjonen krever det. Operasjonssykepleieren vil ofte stå overfor mennesker i akutte og livstruende kriser. Han/hun må derfor utvikle bevissthet på og kunne bearbeide egne reaksjoner i forhold til slike hendelser samt bistå medarbeidere og kollegaer med deres opplevelser og reaksjoner. Omsorg for pasienten, forebygging av komplikasjoner og avansert operativt behandling med mulighet for å behandle stadig nye sykdommer og pasientgrupper, kombinert med krav om økt effektivitet i den operative virksomheten, har medført økende kompleksitet og ansvar i operasjonssykepleien. I tillegg stilles man overfor utfordringer som utvikling av resistente mikroorganismer, blodsmitteproblematikk og økt antall infeksjonsutsatte pasienter. 27

31 Operasjonssykepleie krever kritisk og analytisk tenkning og utøvere som er åpne for en kontinuerlig prosess i forhold til kvalitets- og fagutvikling. Operasjonssykepleieren har kunnskap om rammene for sykepleietjenesten i den operative virksomheten og er en ressursperson for annet helsepersonell som arbeider med operasjonspasienten i og utenfor operasjonsavdelingen. Pasientmålgruppe Operasjonssykepleiere må forholde seg til en stor og kompleks pasientgruppe og deres pårørende. Pasienter som gjennomgår kirurgisk undersøkelse og/eller behandling er i alle aldre og i større eller mindre grad påvirket av sykdom. Mange er akutt og/eller kritisk syk ved at de utsetter for skade/ulykke, er rammet av en akutt inntreden av sykdom eller opplever en akutt forverring av en langvarig sykdomstilstand. Andre vil ha kroniske lidelser/sykdommer som de i kortere eller lengre tid har ventet på å få kirurgisk behandling for og hvor inngrepet forbigående vil påføre dem en akutt og/eller kritisk tilstand. Alle pasientene kan i tillegg ha andre sykdommer eller tilstander som også krever operasjonssykepleierens oppmerksomhet og omtanke. For mange pasienter vil situasjonen være livstruende, ustabil og uoversiktlig der de befinner seg i en tilstand av reell og/eller opplevd trussel mot liv og helse og med liten eller ingen mulighet til å mestre situasjonen på egen hånd. De fleste pasienter vil erfare raske og store endringer i egne behov og ressurser samt tap av kontroll. Evnen til å mestre disse endringene er ulike og situasjonen er preget av varierende grad av stress. Målet med det behandlende aspekt er at pasienten skal få bedret sin situasjon og sitt funksjonsnivå. Dersom pasienten mangler ressurser eller forutsetninger for selv å ivareta sin egenomsorg, må operasjonssykepleieren overta og kompensere for mangelen. Operasjonssykepleieren tar initiativ til, og igangsetter behandling i prioritert rekkefølge, i samsvar med egen kompetanse og innenfor rammene av gjeldende lover og bestemmelser. Operasjonssykepleieren tar i bruk medisinsk- teknisk utstyr (MTU) i den hensikt å nå målene, f.eks. temperaturmål, varmetepper, diatermi og sug. Med MTU menes her: teknisk utstyr som er spesielt konstruert, markedsført eller brukt til undersøkelse, behandling og pleie av pasienter (Dåvøy, Eide, Hansen 2009). 28

32 4.3 Lindrende funksjon Det omsorgsvitenskapelige perspektiv har sitt utgangspunkt i ontologiske antakelser om at omsorg er naturlig og nødvendig for mennesket, har sitt imperativ i nestekjærlighet (caritas). Lidelse er noe mer enn sykdom, Eriksson (1995) hevder at lidelse er en del av helsen og kan gi helsen mening. Lidelse er en individuell og subjektiv erfaring, en opplevelse som gjør menneske bevisst om å være enestående og unik, noe som inngår i helheten som er helse. Helse er noe en er, ikke noe en har, og er en naturlig tilstand hos menneske. Ikke karakterisert som fravær av sykdom, men som en individuell følelse av å være hel og føle velvære. Det lindrende aspektet har som mål å begrense omfanget og styrken av de belastninger operasjonspasienten utsettes for i konkrete situasjoner. Operasjonssykepleieren kommuniserer og samhandler med pasienten med utgangspunkt i pasientens opplevelse av sin situasjon. Konteksten og infrastrukturen i operasjonsavdelingen, med avansert teknologisk utstyr, fremmede lyder og personell tildekket i spesielle arbeidsantrekk kan i seg selv øke pasientens stressnivå preoperativt. Det er derfor viktig at pasienten blir møtt av operasjonssykepleier ved ankomst til avdelingen. Jakobsen og Fagermoen (2005), fant i sin studie at det å vente utenfor operasjonsstua før et operativt inngrep, uten at personalet er tilstede, kan være en betydelig stressfaktor. Kontinuerlig dialog og informasjon i mottakssituasjonen derimot, reduserte den preoperative angsten hos et flertall av pasientene. Ved generell anestesi er perioden fra en møter pasienten til anestesien er innledet, en viktig fase. Det er tiden da en har direkte dialog med pasienten, og som pasienten kan huske noe fra i ettertid. Rolf Thorsen (1997) sier i en artikkel: «Tiden blir konsentrert, det som sies, biter seg så å si fast, og kan bli husket i årevis etterpå. Omsorgen gir tiden fylde. De små tilsynelatende flyktige øyeblikkene blir øyeblikk av konsentrert omsorg.» Også i Lindwall m.fl.' studie (2003) opplevde pasienter som skulle ha generell anestesi den preoperative dialogen som svært viktig. En viktig tid for å sette ord på, og dele egne tanker og bekymringer i forhold til det planlagte inngrepet. At anestesi- og operasjonssykepleieren var lyttende, oppmerksom og tilstede i situasjonen gav pasientene en følelse av å være i fokus, bli sett og hørt, en opplevelse av, og tillit til å bli tatt godt 29

33 vare på under operasjonen. Pasientene opplevde også å være i gode hender når den samme anestesi- og operasjonssykepleieren gav omsorg og behandling gjennom hele den pre-, per - postoperative fasen. Operasjonssykepleier skal ivareta pasientens og de pårørendes egenart, integritet og autonomi, verne om fortrolig informasjon (overholde taushetsplikten). Pasienten er ekspert i eget liv, har en autonom og lovfestet rett til å medvirke ved all helsehjelp (Pasientrettighetsloven, 1999) Roalkvam (2007) hevder at autonomi gir få beskyttende rammer. Som operasjonssykepleier møter vi pasienten ofte i situasjoner der de har mistet en viktig del av sin autonomi, og er ikke lenger i stand til å ta vare på sitt eget beste. En utfordrende og meget sårbar situasjon å være i. Selv den mest autonome tilskrives sitt verd fra andres hender og anerkjennende blikk i følge Aakre (2011). Operasjonssykepleier skal både vise respekt for autonomi, og ta ansvar for sårbarhet, for det alvorlige i situasjonen er at et menneske lider. Gjennom kritisk refleksjonskompetanse og etiske overveielser, kan verdighet styrkes og erfaringsbasert klokskap utvikles i praksis. Det lindrende aspektet innebærer også å legge forholdene til rette for en verdig død, hvis behandlingen ikke fører frem. For mange operasjonspasienter vil situasjonen oppleves som livstruende, ustabil og uoversiktlig. Pasienten befinner seg ofte i en tilstand av reell eller opplevd trussel mot liv, helse og velvære med liten eller ingen mulighet til å mestre sin situasjon på egen hånd. De fleste pasienter vil erfare raske og store endringer i egne behov og ressurser, samt tap av kontroll over egen situasjon. Evnen til å mestre dette er individuell, og situasjonen kan bære preg av varierende grad av stress. Belastningene kan være av psykisk, fysisk, sosial og åndelig karakter, som for eksempel ubehag, angst, smerter, lidelse, vonde og vanskelige opplevinger. Gjennom å gjøre seg verdig gjennom handling, et tillitsforhold til pasienten og de pårørende, kan operasjonssykepleieren redusere angst, smerte og lidelse hos pasienten, samtidig som hun/han støtter pasienten og de pårørende i deres situasjon. For å kunne møte pasientens behov må operasjonssykepleieren kartlegge pasientens kunnskaper, krefter og vilje og gjøre en vurdering av disse, slik at pasientens egne helsefremmende ressurser frigjøres. Samhandling og dialog med pasienten er en forutsetning for å kunne lindre lidelse og fremme helse, respekt, verdsetting, engasjement, 30

34 nærhet og innlevelse er nøkkelord for å oppnå målet. Det lindrende aspektet omfatter også å tilstrebe et gunstig miljø rundt pasienten. 4.4 Rehabiliterende/habiliterende funksjon Rehabiliteringsbegrepet brukes på hjelpeapparatets bistand til å gjenoppbygge tidligere mestrede funksjoner hos personer med ervervede funksjonsnedsettelser. Habiliteringsbegrepet knyttes vanligvis til bistand til personer med medfødte eller tidlig ervervede (barn - eller ungdomsalder) funksjonsnedsettelser. Behov for habilitering er ofte livslangt i motsetning til rehabilitering. Målet med habiliterings-/ rehabiliteringsarbeidet er følgende: Habiliterings-/rehabiliteringsarbeidet skal bidra til å bedre og bevare funksjonsnivå, hjelpe til å endre helseskadelig livsstil, bidra til at eldre kan klare seg lengst mulig selv og bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv." (Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering ). Endring i befolkningens sykdomsbilde vil prege fremtidsutviklingen. Som en følge av økt levestandard og endring i levesett, forventes at helseutfordringene i større grad vil bli preget av livsstil sykdommer som type 2 diabetes, hjerte- og karsykdommer, KOLS og økende overvektige (St.prp. nr. 1, 2007/2008, St.meld. nr. 47, 2008/2009). Forekomst av kreft vil også øke i årene fremover. Hver tredje nordmann rammes idag av kreft. Høyere forekomst, bedre metoder for å oppdage kreft og bedrebehandlingsalternativer har ført til at flere blir friske eller lever lenger med sin kreftsykdom. Både kreftsykdommen og behandlingen fører ofte til større eller mindre bivirkninger i form av fysisk, psykisk og sosial karakter. Rehabiliterings - rettede tiltak med aktiv pasientmedvirkning, som ivaretar både pasientens fysiske og psykososiale behov, på alle nivå i helsetjenesten, vil være avgjørende viktig (St. prp. nr. 1, 2007/2008). Overordnet organisasjonsutviklingsstrategi legger føringer for en bedret samhandling mellom 1. og 2 linje. For operasjonssykepleiere er det viktig å kjenne til formuleringer og bestemmelser i Lov om spesialisthelsetjenesten med veilednings og opplysningsplikt til 31

35 kommunehelsetjenesten, og Lov om pasientrettigheter og sentrale bestemmelser når det gjelder individuell plan og individuell pasientvirkning. Stadig mer poliklinisk behandling og dagbehandling, legger også føringer for bedret samhandling med primærhelsetjenesten. Behovet for å redusere innleggelser og øke polikliniske konsultasjoner og dagbehandling forutsetter en god dialog som gir økt forståelse mellom de to tjenestenivåer for å sikre behandling etter LEON prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå). Utvikling av et felles tjenestetilbud vil således være et viktig bidrag for å nå overordnede målsetninger og bidra til generell bedret samhandling og kommunikasjon mellom de to tjenestenivåer. Bedret pasientopplevelse og pasienttilfredshet Færre re - innleggelser Redusert behov for rehabilitering etter utskrivelse Mindre behov for praktisk bistand, pleie og omsorg i eget hjem. Kortere liggetid i sykehus Bidra til å redusere presset på tilgjengelige sykehjemsplasser og sykehussenger Føringer for rehabilitering er fundert i følgende dokument: Stortingsmelding. 47 ( ): Samhandlingsreformen. Rett Behandling - på rett sted - til rett tid, Helse og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering , Helse og omsorgsdepartementet. Storingsmelding nr. 25 ( ): Mestring, muligheter og mening Framtidas omsorgsutfordringer, Helse og omsorgsdepartementet. Stortingsmelding nr. 40 ( ): Nedbygging av funksjonshemmede barrierer. Strategier, mål og tiltak i politikken for personer med nedsatt funksjonsevne, Sosial og helsedepartementet. Stortingsmelding nr. 21 ( ): Ansvar og mestring - Mot en heilskapleg rehabiliteringspolitikk, Sosial og helsedepartementet. Forskrift om habilitering og rehabilitering (FOR ) 32

36 4.5 Pedagogisk ansvar Et pedagogisk funksjonsansvar går ut på å utvikle egne, andres og fagets kvalitet. Å holde seg selv og andre oppdatert, krever kontinuerlig innsats. Pasienter vil i større grad sette krav til vår kompetanse og måte å bli møtt på. Samfunnet vil også etterspørre økt kvalitet både fra oss som enkeltmennesker og som operasjonssykepleiergruppe. Kontinuerlig forbedring gjelder for alle operasjonssykepleiere i møte med pasienter, pårørende og kolleger (Dåvøy 2009). Ordet funksjon er knyttet til operasjonssykepleiere, og hva som forventes av personer med slik utdanning. Ansvaret er knyttet til dette juridisk, ved en nasjonal rammeplan (2005) og lovverket (1999/2003). Det settes klare krav til operasjonssykepleiere som utøvere. Men ansvar har også en moralsk side. Marie Aakre sier i de etiske retningslinjene, at en handling kan være faglig forsvarlig og juridisk tillatt, men uetisk uakseptabelt (Johannesen mfl. 2007). I de etiske retningslinjer (ICN 2007) ligger det krav til faglighet knyttet opp mot operasjonssykepleiernes funksjon og profesjon. De etiske retningslinjene for sykepleiere er grunnlaget for vår virksomhet, og har en forrang i alt operasjonssykepleiere gjør (ICN 2007, Dåvøy 2009). I begrepet pedagogisk funksjonsansvar ligger det et krav om kontinuerlig forbedring. Både etisk og juridisk har vi et stort ansvar her (Johannesen mfl. 2007). Vi skal yte vårt beste for pasienten, men også vårt beste for de som er rundt, for eksempel pårørende og kolleger. Dersom en er i en situasjon der en trenger veiledning og oppfølging, eller om en skal gi veiledning og oppfølging, må de ulike situasjoner kartlegges slik at situasjonen blir mest mulig forutsigbar og trygg (Dåvøy 2009). I et arbeidsforhold er det skiftelige instrukser om hva som skal læres og gjøres. Det ligger i en arbeidsavtale som underskrives av arbeidstaker og arbeidsgiver. Operasjonssykepleiere skal: Informere, undervise og veilede pasienter og pårørende ut fra deres behov Informere, undervise, veilede og evaluere medarbeidere og nyansatte/vikarer i yrkesutøvelsen (faglig forsvarlighet) Undervise, veilede og evaluere sykepleiere i videreutdanning, sykepleiestudenter og andre studenter 33

37 Følge opp studenter med kontroll og tilsyn og gi dem oppgaver ut fra kompetanse og hva som kreves ifølge rammeplanen (2005), samt hva som skiller studenter og profesjonelle (lov om helsepersonell 1999 NSFLOS 2008). Sentralt i dette ansvaret er kommunikasjon og operasjonssykepleierens evne til å kommunisere, både verbalt og nonverbalt (NSFLOS 2008). Operasjonssykepleieren har ansvar for å kommunisere forståelig og enkelt med pasientene, ofte under tidspress. Det er viktig at operasjonssykepleieren kan uttrykke seg forståelig og konkret, slik at mottakeren oppfatter budskapet hun vil formidle. Det er like viktig å kunne lytte og oppfatte andres budskap i kommunikasjonsprosessen (NSFLOS 2008). 4.6 Administrativ funksjon Operasjonssykepleierens Den administrative funksjon er et sentralt funksjonsansvar for alle operasjonssykepleiere. I følge Orvik (2004), er det vanlig og skille mellom faglig leder og administrativ leder. Faglig ledelse knyttes til rollen som koordinator eller team ledelse. Et lederansvar som bygger på autorisasjon. NOU 1997:2 beskriver ledelse som noe mer enn å planlegge, organisere, koordinere, kontrollere og styre. Her beskrives ledelse som målformulerende og utvikling av strategier for å oppnå målene. Å utvikle visjoner for virksomheten og å forankre strategier er tydelige lederoppgaver. Dette ligger nært administrasjon men er noe mer utover det å planlegge, organisere og koordinere. Lorensen et al. (2002) søkte i en studie å finne ut hvilken kunnskap og ferdigheter en sykepleieleder trenger for å møte utfordringene i helsevesenet, og å være kompetent og effektiv. Det var inkludert 1261 sykepleier i studien. Kompetanse om koordinering og samarbeid ble løftet fram som de viktigste. I samme studie kom det fram at kunnskap om organisering av helsetjenesten og sykepleiers rolle i organisasjonen er avgjørende viktig. Orvik (2004), presenterer uttrykket den dobbelte sykepleierkompetanse, det vil si at sykepleier trenger både klinisk organisasjons kompetanse og organisatorisk kompetanse Organisasjonskompetanse er viktig for sykepleier om eller når, det skjer omorganiseringer og endringsprosesser i organisasjonen, så vil det kunne få ulike konsekvenser for pasientenes omsorgsbetingelser og det vil også kunne påvirke arbeidsmiljøet blant sykepleierne (Orvik, 2004). Som sykepleier må man forstå sin rolle i organisasjonen og organisasjonens plass i samfunnet. 34

38 Administrativ ledelse kan for eksempel være avdelingsleder (oversykepleier) i en operasjonsavdeling. Å administrere innebærer å planlegge, organisere og koordinere samtidig som operasjonssykepleieren utøver kontroll og styring (Bolman L. Deal T. 2004). Å forvalte ressurser i en operasjonsavdeling er å ha hånd om ressursene, slik at de blir brukt målrettet til pasientens beste. Ressurser kan være både personell og kompetanse, utstyr, lokaler, materiale og den tid man har til disposisjon. God administrasjon forutsetter et godt samarbeid med virksomhetens øvrige faggrupper. Dette for å sikre kvalitet og kontinuitet i all pasientbehandling. AORN ( The Association of Operating Room Nurses) løfter frem den administrative funksjonen som den viktigste funksjonen i operasjonssykepleiernes ansvarsområder, og identifiserer spesielt evnen å kommunisere som avgjørende faktor for å lykkes i rolla (Moss,J.,Xiao Y.,2004). Den administrative funksjonen er tradisjonelt koblet opp mot lederfunksjoner, og er også tillagt personalansvar. Følgende områder inngår i den administrative lederfunksjonen: Å tydelig gjøre organisasjonens mål som arbeidsgivers representant Å sørge for samsvar mellom organisasjonens og avdelingens mål Å kvalitetssikre den faglige standarden for pasientomsorgen og behandlingen Å tilrettelegge for samarbeid mellom andre faggrupper, avdelinger og organisasjoner Å kartlegge behov for faglig og personlig utvikling hos medarbeidere Å gi uttalelser ved permisjonssøknader Å evaluere medarbeideres arbeidsinnsats og samarbeidsevne Å sikre ressurstilgangen til egen avdeling Å forvalte økonomiske ressurser på en forsvarlig måte- økonomistyring (Orvik, 2004) Operasjonsavdelinger er å se på som en meget kompleks organisasjon, kanskje den mest komplekse på sykehus pga mangfoldet, der mange forskjellige yrkesgrupper samarbeider i 35

39 team og der det kreves høy kompetanse for å kunne gi god pasientbehandling (Moss J., 2004) Gode operasjonsavdelinger har systemer for å ivareta god hygiene, god logistikk, pasientsikkerhet og pasientvennlighet. Disse systemene er en forutsetning for fleksibel og god utnyttelse av operasjonsavdelingene. Målet er: rett pasient til rett sted til rett tid, samt rett person og kompetanse til rett sted til rett tid. Driftsansvarlig står overfor flere dilemmaer da tilgjengelig kapasitet oftest er mindre enn behovet (eller ønsket behov) for stuekapasitet. Fokus blir da å utnytte de ressursene som finnes og den tid man har tilgjengelig best mulig slik at flest pasienter får behandling Dokumentasjon Alle som gir selvstendig helsehjelp må dokumentere. Dokumentasjon er en pålagt oppgave (KUF 1999, Helsepersonelloven ). Dagens elektroniske pasientjournal(epj) er mer effektiv og kraftfull enn de gamle papirjournalene, og ved god og nøyaktig dokumentasjonsføring, vil den helhetlige rammen rundt pasientene sikres bedre (Sandersen 2009). Hensikten med dokumentasjon er å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp og ivareta pasientens sikkerhet (Helsepersonelloven). Hovedhensikten med sykepleiedokumentasjon er rett og slett å bidra til pasientens sikkerhet gjennom å kommunisere med annet helsepersonell og bidra til kontinuitet og kvalitet i pasientens behandling og pleie (Molven 2003). Lov om pasientrettigheter (2001) gir samtidig pasienten rett til innsyn i sin journal ut fra prinsippet om retten til medvirkning og informasjon. Denne retten innebærer at den helsehjelpen som er gitt til pasienten, også skal nedtegnes, dvs. dokumenteres. Sykepleiedokumentasjon er også viktig som juridisk dokument og kilde for tilsynsmyndigheter dersom det skulle være behov for det. I en rettslig sammenheng eller der pasienten har bedt om erstatning for skader etter opphold på sykehus, er det helt vesentlig å kunne rekonstruere hva som faktisk ble gjort, hvilke beslutninger som ble tatt av hvem og på bakgrunn av hvilken informasjon og type situasjon (Sandersen 2009).. 36

40 Helsepersonelloven viser til samsvar mellom profesjonskunnskap og yrkesetikk. Den kompetansen som forventes må vises i handling. Mangler kunnskap, må denne skaffes, eller henvises til de som innehar denne kunnskapen. I Helsepersonelloven 4 om Forsvarlighet står det bl.a.: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig I dokumentasjonen skal den enkelte pasients tilstand og behov fremgå, og selvsagt også hva som er gitt av sykepleie underveis. Et avkrysningsark alene blir ofte for utilstrekkelig til å synliggjøre bruk av skjønn basert på individuelle behov. Det blir dermed viktig å utvikle en plan for dokumentasjon som reflekterer både generell og individuell informasjon om pasientens status, vurderinger av denne og iverksatte tiltak og resultat. (Sandersen 2009). Veileder for elektronisk dokumentasjon av operasjonssykepleie: cument_id= Trygg Kirurgi: Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet er et viktig fokus for alle som arbeider i helsevesenet. Å verne om pasienten er et grunnelement i hele vår yrkesutøvelse, en ideologi som også fagheftet er bygget på. Vi arbeider i et høgteknologisk miljø, sammen med andre profesjoner. Teamarbeidet rundt pasienten muliggjør avansert livreddende arbeid, samtidig som det åpner for misforståelser, feilbruk av utstyr og medikamenter, og menneskelig svikt. For å redusere risikoen for feil behandling, feil på utstyr eller menneskelige feil anbefaler vi WHOs sikker kirurgi prosjekt. 37

41 Målet med sikker kirurgi er å redde liv, samt forbedre sikkerheten i forbindelse med kirurgi. Med tanke på god omsorg for den enkelte pasient, har WHO utarbeidet en standard sjekkliste som skal brukes før, under og etter operasjon. Selv om lokale sjekklistene kan variere noe, er hovedinnholdet det samme. Vi vet at svikt i kontrollrutiner har medført feil behandling, både i Norge og verden for øvrig. Det er en økende erkjennelse at feilbehandling forekommer. Feilbehandling kan få alvorlige følger for pasienten, men det kan også ramme helsepersonell og institusjoner. Forebygging, i form av sjekklister, inkluderte «time out», kan derfor hindre feilbehandling. En stor undersøkelse gjennomført fra , viser at ved bruk av sjekklister reduseres også dødsraten (Haynes et al 2009). En annen stor engelsk undersøkelse viser også at etter innføring av sjekklister ble både komplikasjoner etter operasjoner og dødsfall redusert (Eefje et al 2010). Sjekklister blir i dag brukt på mange sykehus i Norge. NSFLOS mener at dette skal integreres på alle landets sykehus. 38

42 Sjekkliste Trygg Kirurgi, Time out. Forberedelse Før innledning av anestesi Har pasienten bekreftet? Identitet Operasjonsfelt Type inngrep Er operasjonsfeltet merket? Har pasienten metall i kroppen? (For eks. skruer, plater, pacemaker, pircing) Nødvendig billedinformasjon tilgjengelig? Anestesisjekk utført? Medikamenter dobbelt kontrollert? Kjent allergi? Vanskelig luftvei/risiko for aspirasjon? Utstyr/assistanse tilgjengelig? Risiko for 500 ml blodtap? ( 7ml/kg hos barn) Adekvat intravenøs tilgang og væske tilgjengelig? Antistoff screening Time-out Før operasjonsstart Teamet: Er alle i teamet kjent for hverandre? (navn og funksjon) Kirurg Pasientens navn? Planlagt prosedyre, operasjonsfelt og side? Leiring godkjent? Risikofaktorer/kritiske momenter teamet bør kjenne til? (ASA) Forventet blodtap? Forventet varighet av operasjonen? Behov for spesielt utstyr eller ekstra prosedyrer? Anestesi Risikofaktorer/kritiske momenter? Operasjon Sterilitet på instrumentene bekreftet? Utfordringer med instrumenter/utstyr? Antibiotikaprofylakse aktuelt? Fullført i løpet av de siste 60 minuttene? Pasientoppvarming iverksatt? 39 Avslutning Før hovedoperatør forlater operasjonsfeltet Teamet: Hvilke inngrep er gjennomført? (Spesifiser) Stemmer antall instrumenter, kompresser/duker og nåler? (eller ikke aktuelt) Prøvetaking: Korrekt antall, merking, pasient identitet? Uønskede hendelser eller problemer med utstyr som skal rapporteres videre? Hva er viktig for postoperativ behandling av denne pasienten?

43 aktuelt? Risiko for hypotermi? Tiltak planlagt eller iverksatt? Kjent diabetes: Blodsukker innenfor normalområde? Er tromboseprofylakse aktuelt? Basert på WHO s sjekkliste Haukeland U. Sykehus OT. 5 Operasjonssykepleie - fag, forskning og utvikling Fagutvikling og forskning (FoU) er operasjonssykepleierens selvstendige funksjonsansvar. Lov om Helsepersonell 4 og Yrkesetiske retningslinjer fastslår at: operasjonssykepleieren har en individuell plikt til å utøve sitt yrke forsvarlig og påse at egen utøvelse er i overensstemmelse med juridiske, faglige og etiske krav til kvalitet. Integret i forsvarlighetskravet er plikten til å være faglig oppdatert og bidra til forsking og fagutvikling på eget fagområde, samt å bidra til at ny kunnskap anvendes i praksis (NSF 2010) Det sykepleievitenskapelige perspektiv er interaksjonistisk, og reflekterer et integrert hele i gjensidig samspill mellom indre og ytre miljø. Noe som innebærer et en ser en biologisk, psykologisk, sosial og åndelig komponent i sykdomstilstander som en sammenhengende og interagerende helhet. Sykepleieforskning defineres som den systematiske arbeidsprosessen, som brukes for å utvikle vitenskapelig kunnskap innenfor sykepleiens område Bjørg og Solhaug (2008). Forskning i operasjonssykepleie har som hensikt å utvikle ny kunnskap, som kan bidra til stadig bedre kvalitet i pasientens perioperative prosess. Kontroll og kritisk refleksjon er viktige begreper i forskning. I all forskning er det krav om systematisk fremgangsmåte eller metode, og forsking bør være kumulativ og bygge på tidligere forskningsfunn. All forskning skal være etterrettelig og etterprøvbar slik at andre kan prøve gyldigheten av konklusjonene eller reprodusere dem. Arbeidsprosessen må derfor være strukturert og godt dokumentert. Begrepet fagutvikling kan være anvendelse 40

44 av eksisterende kunnskap, gjerne forskingsresultat der hensikten og målet er å utvikle eller endre eksisterende praksis. Fagutvikling er slik en del av kvalitetsutviklingen i praksisfeltet (Bjørk og Solhaug 2008). I følge Kårikstad og Sellevold (2002) er en slik utvikling av praksis avhengig av de ansattes kompetanse. Fagutvikling i en sykepleiefaglig sammenheng kan også ses på som et systematisk arbeid for å utforme, underbygge, gjennomføre og evaluere endringer i praksis. Kvalitetsutvikling er nært knyttet til fagutvikling, og prosessene kan være delvis overlappende. Der kvalitetsutvikling har fokus på utvikling av rutiner og systemer, handler fagutvikling primært om utviklingsarbeid innenfor den kliniske sykepleieutøvelsen, også hva rutiner og systemer angår, og med holdnings- og kulturendring som en integrert del av prosessen, (Kirkevold og Nortvedt 2005). Forskningsprosessen Alle fagutviklings- og forskningsprosjekt følger godkjente strukturerte rammer - og regler for forskning. For å gjennomføre forskningsprosjekter kreves det forskningskompetanse i tillegg til en kompetent veileder. Fagutviklingsprosjekter krever ikke samme kompetanse, men det anbefales å knytte til seg en veileder også her. Det anbefales å begynne med små, kortsiktige prosjekter for å bli fortrolig med prosess og metode. En mindre rolle i en forskningsstudie kan også gi en nyttig erfaringskunnskap (J. Hommelstad, 2009). Forskingsprosessen deles inn i fem hovedfaser: begrepsfasen, design- og planleggingsfasen, den empiriske fasen eller datasamlingsfasen, analysefasen og spredningsfasen (Polit og Beck 2008) Gode forskningsspørsmål er avgjørende viktig for resultatet. Ad 1: I begrepsfasen skal en velge, formulere og avgrense en problemstilling, gå gjennom relevant litteratur, diskutere tema med kolleger og/eller observere praksis, definere et teoretisk rammeverk/begreper og ende opp med en hypotese eller et forskningsspørsmål eller en hypotese Ad 2; Forskningsdesign omfatter en generell plan for hvordan forsker skal få svar på spørsmålene og en strategi for gjennomføring av studien. Det er forskningsspørsmål eller problemstillingen bestemmer hvilke design og metode som skal benyttes. Det må tas 41

45 stilling til hvem som skal inkluderes (utvalget), og datasamlings metode. Vidare settes det opp en plan får dataanalyse. Ad 3: I den empiriske fasen blir data samlet inn. Ulike metoder som intervju, observasjon eller spørreskjema kan nyttes.. data gjøres klar for analyseprosessen. Ad 4:Analysefasen I analysefasen blir data organisert, analysert og tolket. Kvalitative data analyseres gjerne gjennom tolking og i lys en meningssammenheng. Resultat presenteres gjerne ved hjelp av sitater og beskrivelser. Kvantitativ data analyseres ved hjelp av statistiske dataprogrammer, og resultatene presenteres i kategorier og tall. Ad 5: Spredningsfasen handler om publisering av resultatet gjennom ulike kanaler, som artikkel presentasjon, foredrag, rapporter eller andre organer. Kunnskapsbasert praksis Helsetjenesten og operasjonssykepleiere, stilles overfor stadig større krav til kvalitet og forskning. Pasientene har mer kunnskap og innflytelse enn noen gang. De forventer den beste behandling og omsorg, og krever at det skal være høy kvalitet på helsehjelpen. Å utøve kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjon Nortvedt m.fl. 2007). Studier fra USA viser at selv om de fleste sykepleiere aksepterer forskningens betydning, er det et fåtall som anvender denne kunnskapen i praksis. Kun 15 prosent av sykepleierne konstaterer at de leser forskningslitteratur (3). Å implementere kunnskapsbasert praksis kan være en krevende prosess, og mange faktorer påvirker om man lykkes eller ikke. Å implementere KBP bør gjøres ved en systematisk tilnærming og basert på eksisterende forskning om implementering (Granger BB. 2008). Å være opptatt av fag og fagutvikling samt å være med i forskningsprosjekt virker å være en fremmende faktorer for å arbeide kunnskapsbasert, i tillegg vil bruk av kliniske retningslinjer i det daglige arbeidet var en velegnet måte å veilede sykepleiere i å arbeide kunnskapsbasert ( Egerod og Hansen 2005) Videre var et positivt arbeidsmiljø som er mottakelig for endring en nødvendighet for implementering av forskning i praksis (Stetler m. fl. 2009). Organisatorisk infrastruktur 42

46 kunne ifølge forfatterne være handlingsplan og verdigrunnlag, arbeidsmønster, forskning og fagutviklingsprogram, kliniske utviklingsprogram/stige med mer Det er få studier som har sett på effekt av tiltak for implementering av KBP. Flere av studiene er små med lite robust design. Det går likevel igjen at tiltak rettet mot lokale barrierer, kartlegging av ressurser, kompetanseheving og ledelse har betydning (Nordtvedt 2011). I en norsk studie har man gjort en kartlegging av barrierer blant operasjonssykepleiere (Hummelvold 2010). Resultatene fra denne studien viser at viktige barrierer for bruk av forskningskunnskap kan være liten tid til implementering av ny kunnskap, mangel på autoritet til å endre praksis og utilstrekkelig kompetanse til å lese og vurdere forskningslitteratur. Mangel på samarbeid med legene oppgis også som en barriere for å jobbe kunnskapsbasert. Sykepleierne støtter seg ofte til hva legene anbefaler (French 2005). Å kunne diskutere kunnskapsgrunnlaget for våre avgjørelser i klinisk praksis vil kunne styrke sykepleieutøvelsen. Ved at sykepleierne har denne kompetansen vil sykepleiefaget bli mer synliggjort og kunnskapsbasert. En mulig fremgangsmåte for å søke i databaser: SveMed+ kan brukes til å finne de engelske MESH-termene. Videre kombinasjonssøk på de samme ordstillingene i Cochrane Library, Medline, Pubmed og Cinahl. Søkeord som (evidence based medicine OR evidence based practice OR evidence based nursing OR evidence based) AND (research utilization OR knowledge transfer OR professional practice OR practice guidelines OR «diffusion of innovation» OR intervention OR facilitate OR Implement*). I tillegg kan det søkes i tidsskriftet: «Implementation Science». Dette tidsskriftet er aktuelt for temaer som omfatter implementering og helsetjenesteforskning. Søkerord: Evidence based practice/nursing, Quality development, Research process, Research utilisation, Fagutvikling, Kvalitetsutvikling 43

47 6 Veien videre! Tydelig, modig og stolt Som operasjonssykepleier har vi alle et individuelt ansvar for det faglige profesjonsfellesskapet. Vi er som helsepersonell forvalter av et samfunnsmandat med lovregulerte retter og plikter. Operasjonspasienten er vårt fokus og mål. Å sikre høy kvalitet i den perioperative prosessen er vårt genuine ansvar. Ingen kan eller skal erstatte vår funksjon. Faglig forsvarlig operasjonssykepleie er avhengig av at vi alle er kompetente og engasjerte og i kontinuerlig faglig utvikling. Politisk engasjement er påkrevet for å styrke våre leiende funksjoner på ulike nivå. Vi må ta tapte lederfunksjoner tilbake! Ingen enkelt aktør kan lene seg på andre, ansvaret for å være faglig oppdatert, utføre og dokumentere faglig forsvarlig operasjonssykepleie er individuelt. I felleskap skal vi stå fram som profesjonelle; modige, tydelige og stolte aktører. Sykepleiere er den største profesjonen i helsevesenet. I følge Susanne Gordon (2011), gjør vi: 1: redder liv, 2: lindrer lidelse og 3: sparer penger. Alle tre svært viktige funksjoner som gjensidig påvirker hverandre, og som har avgjørende konsekvenser for utvikling av kvaliteten i helsetjenesten. Framtida kan og vil utfordre oss alle på ulike måter, derfor viktig å være proaktiv og godt forberedt, slik at vi med omsorg kunnskap og handling kan ivareta det samfunnsmandatet som er tillagt vår profesjon. Som operasjonssykepleier kan vi ikke alltid gi pasienter det de trenger, men vi kan alltid gi dem opplevelsen av å bli sett, av å møte et medmenneske - ikke en rolle. NSFLOS mener at det er viktig i kommende periode å arbeide videre med faglig forsvarlighetskrav. Målet må være å utvikle eksplisitte kvalitetskrav eller standard for operasjonssykepleie. En av hovedbestemmelsene i den nye Helsepersonelloven (1999) tilsier at operasjonssykepleier i likhet med anna helsepersonell skal opptre «faglig forsvarlig» i sitt møte med pasientene, jfr. lovens 4. Med den eksplisitte plassen forsvarlighetskravet nå har fått i lovgivningen, er det grunn til å anta at tilsynsmyndigheten i fremtiden vil fokusere på forsvarlighet som standarden 44

48 helsehjelpen vurderes i forhold til. Derfor er dette et strategisk og viktig satsingsområde for NSFLOS, som må ses i sammenheng med øket utdanningsnivå, med stadig flere som tar mastergrad, og bidrar til øket aktivitet innafor FOU arbeid. 45

49 Referanser: Aakre, M. (2011) Ja til verdighet. Sykepleien 2, s Alfredsdottir, H. Og Bjornsdottir, K.(2008). Nursing and patient safety in the operating room. Journal of Advanced Nursing, 61(1): Andersen, B.M.(2008) Hånbok i hygiene og smittevern for sykehus. Oslo: Ullevål universitetssykehus Am., 41, 13 Album, D. Westin, S. Do diseases have a prestige hierarchy? A survey among physicians and medical students. Soc. Sci. Med. 2008;66: AORN Journal 2004;79: Bachmann og Pere, P. (2009). Preoperative assessment. EBM guideline. Beauchamp, T.L., Childress, J.F. (2009). Principles of Biomedical Ethics (6.utgave). New York: Oxford University Press. Bray, A. (2006). Preoperative nursing assessment of the surgical patient. Nurs.Clin.North Brekken, R. Eide, P (2009): Forebygging av hypotermi, i Dåvøy G, Eide P, Hansen: I Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. Bugge, D., Bøwadt, P. og Sørensen, P.Å. (red.): Løgstrups mange ansikter. Frederiksberg: Buresh, B., & Gordon, S. (2000). From silence to voice: What nurses know and must communicate to the public. Ithaca, NY: Cornell University Press. Chura, J. C., Boyd, A., & Argenta, P. A. (2007). Surgical site infections and supplemental perioperative oxygen in colorectal surgery patients: a systematic review. Surg.Infect.(Larchmt.), 8, Cheater F, Baker R, Gillies C et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Dolonen, K. A.(2010): Uønskede hendelser kan halveres. Sykepleien 10, årgang 98 (34-37). Dåvøy G, Eide P, Hansen I (2009) Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. Dåvøy G (2009): Operasjonssykepleierens pedagogiske funksjonsansvar i Dåvøy G, Eide P, Hansen I (2009) Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. 46

50 Dåvøy G (2009). Faglig skjønn i operasjonssykepleien i Dåvøy G, Eide P, Hansen I (2009) Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. Eefje N de Vries et al 2010: Effect of a Comprehensive Surgicale <safty System on Patient Outcomes. The New ENGLAND JOURNAL of MEDISIN. 2010; 363: Egerod I, Hansen GM. Evidence-based practice among Danish cardiac nurses: a national survey. Journal of Advanced Nursing 2005;51: Eklund, J. Andersson-Stråberg, T. og Hansen E.M.: «I ve also experienced loss and fear»: Effects of prior similar experience on empathy. Scand J of psychology 2008;50: Fagermoen, May Solveig (1985) Sykepleie i teori og praksis et fagdidaktisk perspektiv. Universitetsforlaget AS, Oslo. Foxcroft D, Cole N. Organisational infrastructures to promote evidence based nursing practice. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. French B. Contextual factors influencing research use in nursing. Wordviews on Evidence-Based Nursing 2005;2: Gale BV, Schaffer MA. Organizational readiness for evidence-based practice. Journal of Nursing Administration 2009;39:91 Good K.K., Verble J.A., Secrest J og Norwood B.R. (2006). Postoperative hypothermia-- the chilling consequences. AORN Journal, 83(5): Gordon, S. (2011) Foredrag: The 3 rd Nordic Operating Room Nurses Assosiation Congress, Iceland, Graham, K. (2007). Pre-Operative Fasting: Clinical Infomation. Evidence Summaries Joanna Briggs Institute. Grønnestad, B.K. og Blystad A. (2004). Patients' experience with information in connection with an operation a qualitative study. VÅrd I Norden, 24(4): 4-8. Guenaga, K.K.F.G., Matos, D. og Wille-Jørgensen, P. (2009). Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery (Review). The Cochrane Library, 3. OK Granger BB. Organizational readiness for evidence-based practice. Journal of Nursing Administration 2008;29:91 7. Hagen, G. Arntzen, H.(2007). Risiko for perforasjon av hansker. Tidsskrift for den norske legeforening, 7(127):

51 Hansen, I (2009): Operasjonspasientens psykososiale behov i Dåvøy G, Eide P, Hansen I Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. Hansen, I. Loraas, I.M.E, Brekken, R (2009): Hygiene og infeksjonsforebygging i Dåvøy G, Eide P, Hansen I Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. Hansen, I. Brekken, R (2009): Leiring av pasienten på operasjonsbordet i Dåvøy G, Eide P, Hansen I Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of Medicine 2009; 360(5): Heggdal, K.(2008). Kroppskunnskaping. Pasienten som ekspert i helsefremmende prosesser. Gyldendal Akademisk, Oslo Helsedirektoratet.(2005). Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial og helsetjenesten og bedre skal det bli! ( ). Oslo: Helsedirektoratet. Helsinkideklarasjonene (Helsinki 1964, Tokyo1975, Venezia 1983, Hong Kong 1989, Sør- Afrika 1996, Edinburgh 2000) Hofmann, B. (2002). Pasientautonomi som etisk rettesnor en kritisk gjennomgang. Sykepleien; 90 (17): Holst, M.E., Nortvedt, M.W. (2008). Skal piercing fjernes før undersøkelser og kirurgiske inngrep? Forskning, 1(3). Hommelsstad, J (2009): Fagutvikling og forskning i Dåvøy G, Eide P, Hansen I Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. Heizenroth, P.A. (2007 ) Positioning the patient for surgery. I: Rothrock, J.C., Smith, D.A. og McEwen, D.R. (2007). Alexander s Care of the Patient in syrgery. Håkansson Eklund, J. Batson, C.D.; Chermok, V.L.; Hoyt, J.L. og Ortiz, B.G.: An Additional Antecendent of Empathic Concern: Valuing the Welfare of the Person in Need. J of Personality and Social Psychology 2007;93: Jacobsen, D., Kjeldsen, S.E., Ingvaldsen, B., Buanes, T. og Røise, O. (2009). Sykdomslære. Indremedisin, kirurgi og anestesi. Oslo: Gyldendal Akademisk. Johannessen, K., Molven, O., Roaldkvam, S. (2007). Godt rett rettferdig. Oslo: Akribe Forlag. 48

52 Kemp, P. (1991): Det uerstattelige. København: Spektrum forlag. Kvalvaag Grønnestad, B. & Blystad, A. (2008). Pasienters erfaring med informasjon i forbindelse med en operasjon. Norsk tidsskrift for sykepleieforskning Lauvrak V, Jeppesen E, Krogstad U. WHO sjekkliste for trygg kirurgi. Metodevarsel nr Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. ISBN Lindwall L., von Post. I. & Bergbom I. (2003): Pasients and nurses experiences of perioperativ dialogues. Journal of Advanced Nursing, 43, (3), Lindwall, L., von Post, I. og Bergbom, I. (2003). Patients and nurses experiences of perioperative dialogues. Journal of Advanced Nursing, 43(3): Loraas, L-M., Danielsen, S.(2009). Veileder for elektronisk dokumentasjon av operasjonssykepleie. NSFLOS LOV nr. 64: Lov om Helsepersonell LOV om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven). Løge, I. og Johannessen, T. (2008). Sjokk. Norsk elektronisk legehåndbok. Kehlet, H. (2006). Labat Lecture 2005: Surgical Stress and Postoperative Outcome-From Here to Where. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 31 (1): OK Martinsen, K. (2000): Øyet og kallet. Bergen: Fagbokforlaget. Martinsen, K. (2005): Samtalen, skjønnet og evidensen. Bergen, Fagbokforlaget Martinsen, K. (2003): Disiplin og rommelighet, s I: Martinsen, K. og Wyller, T. (red.): Etikk, disiplin og dannelse. Oslo: Gyldendal. Sykepleieklassikere. Martinsen, K. (2005): Sårbarheten og omveiene. Løgstrup og sykepleien, s I:. Martinsen, K (2009) Operasjonspasienten og den sårbare pasienten i Dåvøy G, Eide P, Hansen I Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo. Merleau-Ponty M. Phenomenology of perception. London: Routledge, Mitchell, M. (2008). Conscious surgery: influence of the environment on patient anxiety. Journal of Advanced Nursing, 64(3): Molven O. (2003) Sykepleie og jus, Gyldendal Akademisk, Oslo Nasjonalt folkehelseinstitutt (2004). Nasjonal veileder for håndhygiene. Om hvordan riktig håndhygiene kan hindre smittespredning og reduserer risikoen for infeksjoner. Oslo. Nasjonalt Kunnskapsenter for helsetjenesten Sjekkliste 49

53 Nilsson, U. (2008). The Anxiety- and Pain-Reducing Effects of Music Interventions: A Systematic Review. AORN Journal, 87(4) Nilzen, R. Teorin om spegelneuron førklarar førmågan till empati 2008;32: Novak D, Doodley, Clark R. Best practices: understanding nurses perspectives. Journal of Nursing Administration 2008;38: Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Reinar LM. Å arbeide og undervise kunnskapsbasert en arbeidsbok for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund Nordtvedt, Per (1998) Sykepleiens grunnlag historie, fag og etikk. Tano Aschehoug NSF (2004) NSF s formål, prinsipprogram, vedtekter mm, Landsmøte nov NSF (2007). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. NSF Oslo. NSFLOS (2008): Temahefte: operasjonssykepleierens myndighetsområde og funksjonsansvar. Oslo: NSF. Ohlsson, E. (2005). Peroperativ trykksårprevention. En litteraturstudie med jamförelse av antidecubitusmadrasser. Vård i Norden, 76(2): Ohnstad, B. (2011) Velferd, rettsikkerhet og personvern. Fagbokforlaget, Bergen Orvik, A. (2004) Organisatorisk Kompetanse i sykepleie og helsefaglig samarbeid Cappelen Akademiske Forlag Parsons, G. (2007). Review: patient controlled opioid analgesia reduces postoperative pain more than conventional as-needed opioid analgesia. Evid.Based.Nurs., 10, 83. Pasquina, P., Tramer, M. R., Granier, J. M., & Walder, B. (2006). Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review. Chest, 130, Pennbrant, S. Äldre patienters, närståendes och läkares erfarenheter av møtet dem emellan. En studie inom sjukhusvård med ett sociokulturellt perspektiv. Institutionen før vårdvetenskap och hälsa. Sahlgrenska akademinin. Gøteborgs Universitet, Polit DF, Beck CT, Nursing research. Principles and Methods. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004 Pedersen, R. Emphaty in medicine. A philosophical hermeneutic reflection. Faculty of Medicine. Universitetet i Oslo, Purtilo, R., Haddad, A. Health Professionals and Patient Interaction (7.utgave). Missouri: Saunders Elsevier. 50

54 Rammeplan for videreutdanning i operasjonssykepleie ( ), Utdannings og forskningsdepartementet. Rammeplan for sykepleieutdanningen (2000), Kirke-, utdannings og forskningsdepartementet. Rasoal, C. Etnocultural Empathy. Measurement, psychometric properties and differences between students in health care education programmes. Linköping University, Department of Behavioural Sciences and Learning, Roalkvam S. Godt, rett, rettferdig. Oslo: Akribe forlag 2007 Rothrock, J.C., Smith, D.A. og McEwen, D.R. (2007). Alexander s Care of the Patient in Surgery. (13.utg.). St.Louis: Moseby. Ræder, J. (2005). Postoperativ kvalme og oppkast.. Tidsskrift for den.norske Lægeforening., 125, Rygnestad, T. (2007). Postoperativ kvalme og oppkast. Norsk elektronisk legehåndbok. Rudolfsson, G., Hallberg., Ringsberg, K & von Post, I. 2003a. The nurse has time for! - the perioperativ dialogue from the perspektive off pasients. Journal of Advanced Ræder, J. (2009). Anestesiologi. En innføringsbok. Oslo: Gyldendal Akademisk. Samhandlingsreformen: St.meld. nr.47 ( ). Rett behandling på rett sted til rett tid. Helse og omsorgsdepartementet Sandersen, V (2009) Dokumentasjon av operasjonssykepleie i Davøy. G, Eide. P, Hansen. I, Operasjonssykepleie. Gyldendal Akademiske, Oslo Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill, Sjöblom, L.-M. Närstående i den psykiatriska vården. En kvalitativ studie om erfarenheter av närståendes delaktighet. Mittuniversitetet MID Sweden University, Steinsbekk, A., Solbjør, M.(2008). Brukermedvirkning i sykehusavdelinger? Tidsskrift for den norske Legeforening, 128: Stern, C. og Lockwood, C. (2005). Knowlwgde retention from preoperativ patient information. International Journal of Evidencee Based Healthcare, 3(3): Stetler CB, Ritchie JA, Rycroft-Malone J, Schultz AA, Charns MP. Institutionalizing evidence-based practice: an organizational case study using a model of strategic change. Implementation Science 2009;4:

55 Stirling, L. (2006). Reduction and management of perioperative anxiety. Br.J.Nurs., 15, Suhonen, R. og Leino-Kilpi, H. (2006). Adult surgical patients and the information provided to them by nurses: A literature review. Patient Education & Counseling, 61(1):5-15. Szibor-Kriesen, U., Devide, A., Hoetzel, A., & Vagts, D. A. (2008). [Persistent intractable hiccup in the perioperative period]. Anasthesiol.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzther., 43, Søreide, E. og Ljungqvist, O. (2006). Modern preoperative fasting guidelines: a summary of the present recommendations and remaining questions. Best.Pract.Res.Clin.Anaesthesiol., 20, Tanner, J., Woodings, D. og Moncaster, K. (2008). Preoperative hair removal to reduce surgical site infection (Review). The Cochrane Library. Issue 3. The Joanna Briggs Institute (2007). Pre-operative hair removal to reduce surgical site infection. Best Practice, 11(4). The Joanna Briggs Institute (2008). Graduated compression stockings for the prevention of post-operative venous thromboembolism. Best Practice, 12(4). Tjade, T. (2008). Medisinsk mikrobiologi og infeksjonssykdommer. Bergen: Fagbokforlaget. Traut, U., Brugger, L., Kunz, R., Pauli-Magnus, C., Haug, K., Bucher, H. C. et al. (2008). Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane.Database.Syst.Rev., CD Travelbee, Joyce (2001): Mellommenneskelige forhold i sykepleie. Gyldendal Akademiske. En oversettelse av Kari Marie Thorbjørnsen. Thomee, P. Währborg. P. Børjesson, M. Thomee, R. Eriksson, B, Karlsson, J. Att tro på sig själv-grund før lyckad rehabilitering. Läkartidningen 2009;32: von Post I.(2003). Naturlig, den ursprungliga tilliten, det spontana, det ækta och det edla i vårdandet. Gryning 11, Klinisk vårdvetenskap, s Yrkesetiske retningslinjer: Ågård, A og Løfmark R. Att utveckla etisk kompetens-går det? Läkartidningen 2009;52:

56 Ågård, A. Lynøe, N.; Nilstun, N. og Sallin, K.: Studenter behøver få träna etik under klinisk praktik. Läkartidningen 2009;52: Lovverket Lov om pasientrettigheter m.v. 2.juli 1999; nr.63 (Pasientrettighetsloven). Tilgjengelig fra: ( ) Lov om helsepersonell m.v. 2.juli 1999; nr.64. (Helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: ( ). Lov nr. 61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m (ikrafttredelse ) Lov nr. 55: Lov om vern mot smittsomme sykdommer Lov nr. 4: Lov om arbeidervern og arbeidsmiljø (ikrafttredelse ) Lov nr 00: Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven). Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr. - Lovdata 1. jan (Opphevet ved forskrift 15 des 2005 nr fra 1 jan Bufret - Lignende Forskrifter helsetjenesten - Helsetilsynet 22. jul om smittevern i helsetjenesten. Med merknader. Se også rundskriv I- 10/2005. Se også Rettleiar til forskrift om smittevern i helsetenesta Bufret - Lignende Forskrift om smittevern i helsetjenesten Nasjonal digital... Oppslag, Ekstern ressurs: URL: Forskrift om smittevern i helsetjenesten. ndla.no/nb/node/ Bufret - Lignende FOR nr. 1385: Forskrift om pasientjournal Smittevern; innhold WHO Surgery Safety Checklist: «How to do the Checklist» (video, 3:42 min) 53

57 WHO Surgery Safety Checklist: «How not to do the Surgical Safety Checklist» (video, 1:29 min) Bruk av sjekklisten tips til undervisning og implementering E.R. (Emergency Room): scene fra den kjente amerikanske TV-serien som illustrerer behovet for sjekklister under kirurgi (video, 4:32) The Institute for Healthcare Improvement (IHI): Her finner du blant annet en startpakke for implementering av sjekklisten og flere andre nyttige lenker. (NB: flere av ressursene krever innlogging) «Rejsen» : Engelsk film om sjekklisten produsert av The Alliance for the Safety of Patients (UK) med støtte fra The Health Foundation (UK) og The Department of Health (UK) (video, 22:09 minutter, danske tekster) Patientförsäkringens nettsider gir enkel tilgang til sjekklister, bruksanvisninger, tips mm. Aktuelle nettsider: