Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Åmot kommune

Transkript

1 Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Åmot kommune Skrevet av Ole Lohmann, Kommuneoverlege, Åmot kommune Godkjent av sektorleder Helse- og Omsorg Kari Simensen Retningslinjer for legemiddelhåndtering Åmot kommune Side 1

2 Innhold Bakgrunn 3 Formål 3 Virkeområde 3 Revidering av retningslinjene 3 Ansvarsdeling i Åmot kommune 4 Sertifisering og fullmakt 4 Signaturskjema 5 Internkontroll 5 Avvikshåndtering 6 Dokumentasjon 6 Arkivering 7 Ansvarsoverføring 7 Hjemmebaserte tjenester 7 Dagsenter 7 Institusjon 7 Overføring mellom virksomheter 8 Oppstart av multidose 8 Ordinering av legemidler 8 Føring av legemidler 8 Endringer av legemidler i hjemmebaserte tjenester 9 Medisinendringer per telefon eller PLO-melding 9 Ordinering av legemidler etter generelle retningslinjer i sykehjem 10 Årlig kontroll av medisinkort 10 Legemiddelgjennomgang 10 Hygiene og HMS 10 Eksponering av legemidler 11 Istandgjøring og kontroll 12 Utdeling til rett pasient 13 Når en pasient motsetter sig medisinering 14 Bestilling og rekvirering 15 Når nødvendig legemiddel ikke er tilgjengelig 15 Oppbevaring av legemidler 15 Kontroll av A- og B-preparater 16 Kontroll av A-preparater (narkotikakontroll) 16 Kontroll av B-preparater 17 Tiltak ved mistanke om svinn/tyveri av A-/B-preparater 17 Kassasjon og avfallshåndtering 17 Utlevering av legemidler til pårørende ved dødsfall (HBT) 18 Vedleggsoversikt 19 Retningslinjer for legemiddelhåndtering Åmot kommune Side 2

3 Innledning I forbindelse med tilsyn med legemiddelhåndtering i Åmot kommune ble det avdekket betydelig forskjell i hvordan forskjellige enheter håndterer legemidler. Åmot kommune ønsker å tilby sine innbyggere sømløse tjenester hvor samarbeid mellom hjemmetjeneste og institusjonstjenester skal gjøre at innbyggere opplever at bli møtt likt uansett om de bor hjemme, i omsorgsbolig eller døgnbasert omsorg. Som ledd i dette er der nå utarbeidet retningslinjer for legemiddelhåndtering som skal sikre at legemidler håndteres likt i hele kommunen. Dette vil å lette jobben for ansatte da de nå vil oppleve at det er likt uansett om yter tjenester i døgnbasert omsorg eller i hjemmebasert omsorg. Retningslinjene er utarbeidet etter mal fra Stavanger kommune i et samarbeid mellom kommuneoverlege og avdelingsledere i hjemmetjeneste og demensomsorg. En stor takk til alle som har bidratt. Bakgrunn Retningslinjene for legemiddelhåndtering i Åmot kommune (heretter kalt retningslinjene) er basert på Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (FOR nr 320), heretter kalt Legemiddelhåndteringsforskriften. Legemiddelhåndteringsforskriften er finnes dessuten i kommentert utgave i fra Helsedirektoratet (Legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS-7/2015). Retningslinjene skal også ses i sammenheng med Internkontrollforskriften samt Helsepersonelloven. I forhold til spesielt avsnittet om legemiddelgjennomgange er Helsedirektoratets Veileder om legemiddelgjennomganger viktig å være kjent med. Formål Formålet med retningslinjene er å sikre riktig og god legemiddelhåndtering i Åmot kommune i tråd med gjeldende lovverk. Virkeområde Legemiddelhåndteringsforskriften gjelder for virksomheter og helsepersonells håndtering av legemidler når det ytes helsehjelp. Retningslinjene gjelder for hjemmebaserte tjenester (hjemmesykepleien, bofellesskap etc.), sykehjem og andre institusjoner som aldershjem, barneboliger og avlastningsboliger. Når det gjelder avlastningsboliger og andre boliger, er det laget tilpassede rutiner for enkelte områder se vedlegg 00. Utenom dette følges de samme kravene som for hjemmebaserte tjenester. Andre kommunale virksomheter, som f.eks. legekontor og helsestasjon, skal ha egne, tilpassede rutiner for legemiddelhåndtering i tråd med legemiddelhåndteringsforskriften og retningslinjene til Åmot kommune. Revidering av retningslinjene Retningslinjene revideres fullstendig hvert 2.år, men oppdateres fortløpende etter behov ved endringer f.eks. i forskrift og lovverk eller ved skifte av legemiddelleverandør. Endringer skal også gjøres på bakgrunn av innmeldte avvik hvor retningslinjene er årsak til svikt. Ansvarlig for revidering er kommuneoverlege. Retningslinjer for legemiddelhåndtering Åmot kommune Side 3

4 Ansvarsdeling i Åmot kommune Sektorsjef Helse- og omsorg Sektorsjef har det overordnede administrative ansvar for at helse- og omsorgstjenesten i Åmot kommune drives i samsvar med lover og forskrifter. Kommuneoverlege Kommuneoverlegen har medisinskfaglig rådgivningsansvar for virksomheter i hjemmebaserte tjenester (HBT) og for boliger. Sykehjemslege/tilsynslege I sykehjem/institusjon er sykehjemslegen/tilsynslegen medisinskfaglig rådgiver og ansvarlig for den medisinske behandlingen til pasientene i institusjonen. Fastlege I hjemmebaserte tjenester er det pasientens/brukerens fastlege som har ansvaret for den medisinske behandlingen. Enhetsleder / avdelingsleder Enhetsleder/avdelingsleder har det administrative og faglige ansvaret for legemiddelhåndteringen i sin virksomhet. Enhetsleder/avdelingsleder skal sikre at retningslinjene er kjent i virksomheten og etterleves av de ansatte. Enhetsleder/avdelingsleder gir sertifisering eller fullmakt til alle ansatte som skal håndtere legemidler. Enhetsleder/avdelingsleder kan delegere arbeidsoppgavene til f.eks. fagleder eller kvalitetsansvarlig etter individuell vurdering, men ansvaret vil alltid ligge på enhetsleder/avdelingsleder. Ansatte Enhver ansatt har ansvar for å følge og holde seg orientert om retningslinjene og egne rutiner på arbeidsplassen, samt endringer av disse. Ansatte som yter helsehjelp har et selvstendig ansvar for at arbeidsoppgavene utføres faglig forsvarlig. Sertifisering og fullmakt Sertifisering eller fullmakt til legemiddelhåndtering gis på bakgrunn av formell og reell kompetanse samt individuelt vurdert egnethet. Enhetsleder/avdelingsleder er ansvarlig for at forsvarlig opplæring er gitt i hht fullmaktens omfang. Enhetsleder/avdelingsleder kan tilbakekalle sertifisering og fullmakt. Sykepleier og vernepleier Alle sykepleiere og vernepleier som har oppgaver innen legemiddelhåndtering skal sertifiseres, også vikarer. Dette gjennomføres som ledd i opplæring ved ansettelse og sjekklisten i vedlegg 01 skal benyttes. Annet personell Enhetsleder/avdelingsleder vurderer om det er behov for at andre ansatte enn sykepleier/vernepleier skal håndtere legemidler i avdelingen. Ansatte som ikke er sykepleier/vernepleier må ha opplæring og fullmakt til å håndtere legemidler. Enhetsleder/avdelingsleder har ansvar for at personell er vurdert egnet til oppgavene og behersker norsk muntlig og skriftlig. Den ansatte skal også være over 18 år (unntak for lærlinger i helsefag som er i praksis). Side 4

5 Ansatte skal ha opplæring i tråd med opplæringsplanen i vedlegg 02. Fullmakt gis kun etter gjennomført praksis, vedlegg 03, i virksomheten. Fullmaktsskjemaet, vedlegg 04, fylles ut for alle ansatte som får tildelt fullmakt og må fornyes minst hvert 3. år. Enhetsleder/avdelingsleder må ta stilling til hvilke oppgaver i hht fullmakten hver enkelt ansatt skal kunne utføre. Stryk ut de arbeidsoppgavene i fullmaktsskjemaet som ikke er aktuelle for den ansatte. Utvidet fullmakt til legemiddelhåndtering Det kreves utvidet fullmakt for å kunne sette insulin og andre subkutane injeksjoner, administrere legemiddelplaster, måle opp og gi miksturer/dråper og håndtere O 2 -apparat. Det er enhetsleder/avdelingsleder som gir utvidet fullmakt til legemiddelhåndtering. Den ansatte skal ha teoretisk og praktisk opplæring i de aktuelle legemidlene i hht vedlegg 05a og 05b og utvidet fullmakt gis for navngitte pasienter/brukere. Enhetsleder/avdelingsleder kan vurdere å gjøre unntak fra bestemmelsen om navngitte pasienter for enkelte, definerte legemidler som plaster og miksturer. Fullmakten skal oppdateres årlig ved repetisjon av teoretisk og praktisk opplæring. Bruk av midlertidige fullmakter Ferievikarer med unntak av sykepleiere skal gjennomføre opplæringsplanen i vedlegg 02, se avsnittet over om «Annet personell». I tillegg gjennomføres praksis og opplæring som for alle i hht vedlegg 03 og midlertidig fullmakt gis i hht vedlegg 04. Enhetsleder/avdelingsleder må ta stilling til hvilke oppgaver i hht fullmakten hver enkelt ansatt skal kunne utføre. Stryk ut de arbeidsoppgavene i fullmaktsskjemaet som ikke er aktuelle for den ansatte. Syke-/vernepleierstudenter og andre helsefaglige studenter Studenter i praksis skal kun ha oppgaver i tråd med opplæring og praksismål. De kan utføre legemiddelhåndteringsoppgaver under veiledning av sykepleier/vernepleier. Praksisen skal forberede studentene på alle prosessene i legemiddelhåndteringen. Praktisk opplæring gis og kontrolleres fortløpende av veileder. Ved økende erfaring og kunnskap kan veileder være lett tilgjengelig, i stedet for fysisk tilstede til enhver tid. Studenter som er i et arbeidsforhold må ha fullmakt. Syke-/vernepleierstudenter, og studenter ved andre typer helsefaglige utdanninger, som kan dokumentere bestått medikamentlære (inkluderer legemiddellære, farmakologi og medikamentregning) må kun ha gjennomgang av praksisskjemaet for å få fullmakt, dersom studenten ellers er egnet. Signaturskjema Skjema over ansattes signatur føres for å kunne identifisere ansatte/studenter som håndterer legemidler, se vedlegg 06. Internkontroll Internkontroll innebærer at virksomhetens retningslinjer og prosedyrer kontrolleres og evalueres. Internkontroll skal medvirke til å avdekke feil i legemiddelhåndteringen og bidra til forbedring av prosedyrene innen legemiddelhåndtering. Enhetsleder/avdelingsleder skal sørge for internkontroll gjennomføres. Internkontroll av legemiddelhåndteringsrutiner i Åmot kommune gjennomføres som en todelt prosess: 1. Den enkelte virksomhet gjennomfører internkontroll i egen virksomhet minimum en gang per år. Skjemaet Egenvurdering av legemiddelhåndteringsrutiner (vedlegg 07) Side 5

6 benyttes. I tillegg anbefales det intern oppfølgning på avviksstatistikk per måned og år, inkludert type avvik og hyppighet 2. Legemiddelrevisjon utføres av kommunefarmasøyt/kommuneoverlege. I hovedsak vil legemiddelrevisjon bli utført på bakgrunn av besvarte egenvurderingsskjema og innkomne avviksmeldinger i KF Kvalitet. Det tilstrebes at alle virksomheter får besøk av farmasøyten kommunen har avtale med hhv kommuneoverlegen annet hvert år. Risiko og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) innen legemiddelhåndtering og -bruk skal gjennomføres av den enkelte virksomhet selv se vedlegg 08 for sjekkliste som kan benyttes for å avdekke virksomhetens største risikoområder. Avvikshåndtering Avvik i legemiddelhåndtering skal meldes i hht Åmot kommunes interne prosesser for avvikshåndtering. Bevisst unnlatelse av rapportering og registrering av feil eller nesten-feil regnes som tjenesteforsømmelse. Enhetsleder/avdelingsleder har ansvar for den videre behandlingen av avvik, igangsetting av forbedringstiltak og oppfølgning i virksomheten. Registrering av avvik Den som oppdager feil/nesten-feil skal registrere avviket i pasientens journal ved at huke av for avvik i Profil. I tillegg skal det ved avvik sendes avviksmelding i KF Kvalitet med bruk av pasientens løpenummer i Profil. Avvik i KF Kvalitet bør skrives slik at det er anonymisert i det omfang avviket tillater dette. Avvik i multidoseposer Dersom det oppdages feil ved multidoseposene, f.eks. feil antall tabletter, ødelagt innhold, feil i tekst osv, skal dette straks meldes leverende apotek. Posen skal ikke åpnes, men returneres apoteket uåpnet sammen med beskrivelse av feilen. Gi pasienten tilsvarende pose fra siste dag i poseremsen hvis dette er mulig. Avvik registreres i KF Kvalitet med pasientens løpenummer som identifisering. Dokumentasjon Plikt til å dokumentere er gjeldende når Åmot kommune, helt eller delvis, har ansvar for pasientens legemiddelhåndtering. Ved dokumentasjon av legemiddelhåndtering benyttes kommunens elektroniske journalsystem Profil eller Mobil omsorg. All observasjon og oppfølgning av legemiddelhåndtering og bruk dokumenteres her. Hjelpelister og kvitteringsskjema Den daglige legemiddelhåndteringen skal dokumenteres elektronisk. I særskilte tilfelle hvor dette ikke er mulig må dette begrunnes av avdelingsleder/enhetsleder hvorfor elektronisk dokumentasjon ikke brukes. I slike tilfelle må det dokumenteres på angitte skjemaer/lister. Kvitteringsskjema og hjelpelister klargjøres av syke-/vernepleier. Ved bruk av papirskjema skal de scannes i Profil når en er ferdig med det. Det kan utarbeidet hjelpelister for: Kvitteringsskjema for istandgjøring av dosett og legemidler utenom dosett Kvitteringsskjema for istandgjøring og utdeling av legemidler Kvitteringsskjema for utdeling av faste legemidler Kvitteringsskjema for istandgjøring og utdeling av eventuellmedisin Kvitteringsskjema for insulin Side 6

7 Marevandosering ordineres på Marevankort (i HBT) eller i Marevanskjemaet (i institusjon) Skjema for håndtering av oksygenbehandling skal primært føres elektronisk. Kvitteringsskjema for administrasjon av sprøytepumper Nødprosedyre dokumentasjon I situasjoner hvor IT-systemene er ute av drift uansett årsak er det fortsatt dokumentasjonsplikt. I slike tilfelle gjøres all dokumentasjon løpende på papir inntil situasjonen er normalisert. Arkivering Alle papirdokumenter som inneholder pasient- og legemiddelopplysninger skal skannes inn i Profil. Dokumentene makuleres etter skanning. Ansvarsoverføring Hjemmebaserte tjenester Pasienten har i utgangspunktet selv ansvar for å følge opp egen legemiddelbehandling. Dersom pasientens egenomsorg er av en slik art at vedkommende ikke selv kan ta ansvaret, skal fastlege i samarbeid med pasienten vurdere om ansvaret bør overføres til kommunehelsetjenesten. Fastlege kan etter vedtak om tvang overføre ansvar for pasientens legemiddelhåndtering selv om vedkommende ikke ønsker dette selv, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A. Det er hjemmetjenesten som inngår avtale med bruker om at overta medikamentansvar. Fastlege kan kontakte tjenestekontor via e-melding hvis fastlege mener at hjemmetjenesten bør overta medikamentansvar. Multidose er førstevalg for istandgjøring av legemidler til pasient. Dersom fastlegen mener at pasienten ikke er egnet til multidose må dette fremgå av e- melding til hjemmetjenesten. Dagsenter og Avlastning Prosessen er tilsvarende for hjemmebaserte tjenester (se over). Avklar og dokumenter spesielt ansvarsfordeling for istandgjøring, oppbevaring og utdeling med foreldre/foresatte og fastlegen. Institusjon All legemiddelhåndtering ivaretas av institusjonens personale. I spesielle tilfeller og ved individuell vurdering kan pasienten selv (eventuelt pårørende) etter eget ønske, administrere/håndtere enkelte legemidler som er ferdig istandgjort. Det skal være avtalt med legen som er ansvarlig for den medisinske behandlingen i institusjonen. Dette må dokumenteres tydelig i journalen og det markeres på medisinkortet i Profil som «egenadministrasjon» for hvert legemiddel det gjelder. Dokumentering av utdeling skal være elektronisk. I unntakstilfelle kan det gjøres i kvitteringsskjema, dette må da scannes i Profil før evt utskrivelse. Avdelingen må gjennomføre en risikovurdering for å sikre riktig legemiddelbruk og forsvarlig håndtering av legemidlet. Side 7

8 Overføring mellom virksomheter Det er overførende virksomhet sitt ansvar å sørge for at mottakende virksomhet får oppdatert medisinkort ved overføring. Se avsnittene om Innleggelse, Ordinering og multidose for detaljer. Innleggelse i sykehus/spesialisthelsetjeneste Ved innleggelser i sykehus har kommunen ansvar for at sykehuset får informasjon om pasientens legemidler så raskt som mulig. Medisinliste skal fortrinnsvis sendes elektronisk til sykehus når kommunen er involvert i innleggelsen. Oppstart av multidose Institusjon For oppstart av multidose i en institusjon tas det kontakt med legemiddelleverandøren. For oppstart av enkelt pasient, følg bestillingsrutinene til legemiddelleverandøren. Hjemmebaserte tjenester Ved oppstart av multidose hos en pasient/bruker i hjemmebaserte tjenester skal det foreligge signert avtale om multidose eller vedtak fra tjenestekontoret på at hjemmetjenesten har overtatt medisinering for bruker. Det må da fremgå av vedtak at multidose er tilrådelig. Kommunikasjon mellom fastlege og avdeling om oppstart av multidose kan foregå per e- melding/telefon. Fastlegene skal følge «Prosedyre for fastleger om bruk av multidose», vedlegg 10. HBT informerer pasient/bruker om multidose. HBT benytter vedlegg 11 eller 12 for å melde om oppstart og stopp av multidosebruker til multidoseapoteket. Ordinering av legemidler Alle pasienter som får hjelp til legemiddelhåndtering skal til enhver tid ha et oppdatert medisinkort/ordinasjonskort. Ordinasjon, endring og seponering av legemidler skal gis skriftlig av lege. Føring av legemidler I institusjon er det sykepleier som fører medisinkortet, lege attesterer dette. I HBT fører sykepleier/vernepleier medisinkort utfra fastlegens/siste leges ordinering. Medisinkort føres i Profil. Det skal være tydelig og inneholde informasjon om alle legemidler (fast- og eventuellmedisin) som pasienten skal innta, både ved kommunehelsetjenesten og ved egenadministrasjon. Også naturlegemidler og kosttilskudd påføres medisinkortet. Legemidler ordineres fullstendig med legemidlets navn, styrke, dose, legemiddelform og administrasjonsvei. Injeksjoner, infusjoner og mikstur må ordineres med styrke/konsentrasjon, dose (mg, g eller mikrogr) og volum (ml). For eventuellmedisin skal det påføres anbefalt intervall og/eller maksimum dose per døgn (total døgndose). Spesielle instruksjoner for administrasjon (f.eks. skal tas med/uten mat, kan knuses, skal ikke knuses etc) skal dokumenteres i doseringstekst-feltet. Indikasjon/bruksområde for hvert legemiddel angis av lege enten i feltet for «bruksområde» eller i doseringstekst-feltet. For pasienter i HBT som mottar multidose benyttes apotekets ordinasjonskort. Eventuelle endringer legges inn av sykepleier og dobbeltkontrolleres av annen sykepleier. Ordinasjonskortet er gyldig som resept i ett år når lege har signert kortet. Side 8

9 Hvis lege eller ambulanse i akuttsituasjon har behov for medisinoversikt fremgår dette av multidoserulle alternativt kan vakthavende sykepleier i hjemmetjenesten kontaktes for medisinoversikt. Endringer av legemidler i hjemmebaserte tjenester Pasienter som har vært innlagt i sykehus bør tilses av fastlege innen 4 uker etter utskrivelse og hjemmebaserte tjenester anmodes om å være behjelpelig med å sikre dette. Ikke-multidose Når bruker utskrives til hjemmet skal hjemmebaserte tjenester effektuere endringer i legemiddelbehandlingen umiddelbart. Siste leges ordinasjon er gjeldende og skal benyttes som grunnlag for oppdatering av medisinkort. Nødvendige legemidler og/eller eresepter skal medfølge fra sykehuset og benyttes. Dersom behov for eresept, ta telefonisk kontakt med fastlegen. I de tilfeller der det mangler oppdatert legemiddelinformasjon fra siste lege, skal fastlegen kontaktes. Multidose Se vedlegg 10 «Prosedyre for fastleger om bruk av multidose» for utfyllende informasjon. Fastlege/sykehjemslege gjør endringer i multidose ved å melde dette skriftlig/fax til multidoseapoteket. Endringer i multidose vil normalt først settes i system ved neste leveranse. Ved endringer som haster sendes e-melding til hjemmetjenesten samt e-resept på mindste pakning til nærmeste apotek. Medikament doseres da i dosett frem til det er med i multidose. Pasienter som har hyppige endringer av legemidler er ikke egnet for multidose og bør meldes ut midlertidig av multidose. Signert ordinasjonskort gjelder som resept for ett år ved ekspedering i leverende multidoseapotek, eller minste pakke fra valgte akuttapotek når man ikke kan vente på ordinær levering. Ved innleggelse fra HBT til sykehus og sykehjem Når multidosebruker innlegges i sykehus eller i langtidsplass sykehjem skal HBT informere multidoseapoteket om at multidosen stoppes. Multidose stoppes ikke når pasienten skal på korttidsopphold eller langtidsplass i sykehjem med multidose. Ved utskrivning fra sykehus til HBT Når multidosebruker utskrives til hjemmet skal hjemmebaserte tjenester effektuere endringer i legemiddelbehandlingen umiddelbart. Ta telefonisk kontakt med legekontoret/fastlegen for å informere om at det kreves hasteendring av multidose. Fastlege må oversende oppdatert legemiddelliste til multidoseapoteket og vurdere om medisinendringer skal tre i kraft umiddelbart eller ved neste pakkeperiode. I de tilfeller der det mangler oppdatert legemiddelinformasjon fra siste lege, skal fastlegen kontaktes. Medisinendringer per telefon eller e-melding Lege kan foreta ordinering, seponering og endring av legemiddelbruk per telefon eller via e- melding i Profil. I tilfelle ordinasjon gjøres per telefon skal legen senest neste virkedag sende e-melding vedrørende medisinendring. Slike endringer mottas og føres i pasientens medisinkort i Profil av sykepleier/vernepleier, og dobbelkontrolleres ved samtidig kontroll. Skriv i informasjonsfeltet for preparatet at endringen er gjort ved telefonsamtale. Når sykepleier/vernepleier ikke er til stede og endring i legemiddelbruk ikke kan vente, kan ansatte med fullmakt ta imot beskjed. Det er den ansatte sitt ansvar å sikre seg at beskjeden er forstått riktig. Den ansatte må snarest innhente sykepleier/vernepleier slik at endringen iverksettes og endres i medisinkortet. Side 9

10 Beskjed fra pasient eller pårørende Beskjed vedrørende legemiddelbruk skal fortrinnsvis skje skriftlig via oppdatert medisinkort fra behandlingsansvarlig lege. Alternativt følges prosedyre som over ved telefonbeskjed og e- melding. For brukere/pasienter i avlastningsboliger skal foreldre/foresatte sikre at avlastningsboligen har oppdatert medisinkort. Ordinering av legemidler etter generelle retningslinjer i sykehjem Sykehjemslege ordinerer legemidler sykepleier/vernepleier kan gi pasienter i spesielle tilfeller uten å kontakte lege, se Legemidler etter generelle retningslinjer, vedlegg 13. Legen skal vurdere for hver enkelt pasient om han/hun kan få doser av disse legemidlene relatert til de andre medisinene pasienten står på (interaksjoner) og pasientens sykdomstilstander (kontraindikasjoner). Dette dokumenteres i Profil. Det er ansvarlig lege som signere dette skjema. Ved ansettelse av ny lege i avdeling må denne vurdere hvilke legemidler som kan gis etter generelle retningslinjer og signere ny delegasjon. Delegasjon er i utgangspunkt for 1 år. Årlig kontroll av medisinkort HBT sender rutinemessig e-melding med legemiddelopplysninger til fastlegen 2 gange i året for kontroll og samstemming av medisinkort (når bruker ikke har multidose). Multidoseapoteket sender en gang per år ordinasjonskort på faks (ev. brev) til fastlegen for kontroll. Fastlege returnerer signert ordinasjonskort til apoteket. Sykehjemslege/tilsynslege skal gjennomgå medisinkortene årlig i forbindelse med årskontroll. Legemiddelgjennomgang Se vedlegg 14 for prosedyre for legemiddelgjennomgang i hhv. HBT og i sykehjem, samt sjekklisten i vedlegg 15. Prosedyrene kan også benyttes i tilsvarende tjenester som f.eks. avlastningsboliger (tilsvarende HBT) og barneboliger (tilsvarende sykehjem). Det skal sendes e-melding med legemiddeliste til fastlege i forkant av legemiddelgjennomgang. Hygiene og HMS Legemidler må beskyttes fra forurensing av sykdomsfremkallende mikrober. Utfør derfor alltid håndhygiene før håndtering av legemidler. For å unngå krysskontaminering og potensiell spredning av legemiddel til omgivelsene, skal det også utføres håndhygiene etter håndtering av legemidler. Akseptabel håndhygiene er enten vasking med såpe og vann eller avspriting. Unngå å ta på legemidlet direkte om mulig benytt medisinskje/medisinbeger eller pinsett i stedet, eventuelt hansker (se under ang. spesifikke legemidler). Arbeidsområdet rengjøres daglig. Flergangsutstyr som benyttes ved håndtering av legemidler som f.eks. tablettkutter og tablettknuser tørkes av med mykt papir mellom hver deling/knusing og vaskes etter endt bruk. Dosetter rengjøres med såpe og vann før de benyttes til ny pasient. Ved smitteforurenset dosett skal den først rengjøres med såpe og deretter desinfiseres med Virkon eller Perasafe En konsekvens av behovet for akseptabel hygiene er at alle rom som brukes til håndtering av legemidler som et minimum må ha tilgang til håndvask og såpe med mulighet for vasking av dosett samt tilgang til håndsprit. Side 10

11 Eksponering av legemidler Generelt sett er legemidler lite toksisk for ansatte som håndterer disse. Noen få legemidler kan potensielt føre til mulig skade på ansatt ved eksponering. Dette er i hovedsak legemidler som har mutagene, teratogene og carcinogene effekter som f.eks. cytostatika og andre kreftlegemidler (heretter benevnt cytostatika) og andre legemidler som f.eks. noen antivirale midler (ganciclovir, valganciclovir). Se under ang. cytostatikahåndtering. Noen legemidler kan forstyrre hormonbalansen hos den som håndterer legemidlet (eks. finasterid, dutasterid). Legemidler som kan forstyrre hormonbalansen kan håndteres i kommunen uten spesielle beskyttelsestiltak (se under angående gravide ansatte). Dersom det skal gis delte eller knuste tabletter, kan den ansatte benytte hansker og munnbind. Antimikrobielle legemidler er en lite toksisk legemiddelgruppe og det er meget sjelden direkte helsefare ved hudkontakt og innånding. Noen personer kan utvikle allergi ved gjentatt eksponering for antibiotika. Ansatte som allerede har alvorlig allergi ovenfor visse antibiotika bør unngå eksponering for disse legemidlene. Utblanding og tilberedning av/til flytende legemidler som miksturer, perorale dråper, dosegranulat, injeksjoner og infusjoner skal fortrinnsvis skje under avtrekk og/eller med lukkede systemer for å minske eksponering av den ansatte. Hansker skal benyttes for å beskytte legemidlet mot mikrobiologisk kontaminering. Om ønskelig kan beskyttelsestiltak som munnbind benyttes. Følg ellers prosedyrer i VAR Healthcare (Tidligere PPS) for korrekt utblanding av legemidler og aseptisk teknikk. Cytostatikahåndtering All håndtering av cytostatika skal gjennomføres av sykepleier som har fått opplæring i korrekt håndtering og administrasjon av de aktuelle legemidlene, samt effekter og bivirkninger av legemidlene og nødvendige observasjoner. Cytostatika som skal injiseres skal tilberedes (istandgjøres) av apotek/sykehusapotek for administrasjon i kommunen. Cytostatika skal ikke trekkes opp, blandes ut osv i kommunens institusjoner. Istandgjøring av perorale, faste doser (tabletter og kapsler) kan skje i kommunen. Det anbefales ikke å istandgjøre cytostatika i dosett. I så fall må denne dosetten ikke benyttes til legemidler som ikke er cytostatika. Tabletter og kapsler med cytostatika skal aldri deles, knuses eller åpnes. Det benyttes alltid latex engangshansker ved all håndtering av cytostatika, både peroral og parenteral. Munnbind kan benyttes dersom den ansatte ønsker dette. Se ellers kapittelet om avfallshåndtering av legemidler generelt og spesifikt for cytostatika. Gravide ansatte og håndtering av legemidler Gravide ansatte skal ikke håndtere cytostatika i noen form hverken istandgjøre, administrere eller dele ut cytostatika, og ikke håndtere legemiddelrelatert avfall eller utskillelsesprodukter fra pasienter som har fått cytostatika innen 72 timer. (Denne tidsgrensen er ikke absolutt da noen legemidler kan ha lengre halveringstid og dermed utskilles langsommere fra kroppen.) Det anses som liten risiko for gravide å håndtere utskillelsesprodukter etter lavdose metotrexat-behandling. Ved usikkerhet kan kommuneoverlege kontaktes. Alternativt kan helsepersonell å henvende sig direkte til RELIS (regional legemiddelinformasjonssentre) enten via hjemmesiden relis@ous-hf.no eller telefon (RELIS Sør-Øst). Gravide ansatte skal ikke håndtere knuste eller delte tabletter av legemidler som forstyrrer hormonbalansen som f.eks. finasterid og dutasterid. Hele tabletter kan håndteres av gravide, men benytt hansker, og eventuelt munnbind om ønskelig. Side 11

12 Antimikrobielle midler har ikke skadelige effekter på foster hos en gravid kvinne ved håndtering. Gravide kan derfor trygt håndtere antimikrobielle midler på samme måte som andre ansatte og benytte seg av samme beskyttelsestiltak som beskrevet over. Istandgjøring og kontroll Istandgjøring av legemidler skal foretas av sykepleier/vernepleier. Istandgjøring skal gjøres etter gjeldende utskrift av medisinkort fra Profil/ordinasjonskort. All istandgjøring og kontroll av legemidler dokumenteres på kvitteringsskjema (velg riktig skjema tilpasset aktiviteten). Dosetter skal være tydelig merket med navn, fødselsdato og eventuelt bilde. Medisinkort fra Profil eller ordinasjonskort skal alltid følge dosetten ved istandgjøring og utdeling. Legemidler utenom dosett som kun skal brukes til en enkelt pasient merkes med navn, fødselsdato (og dato for når legemidlet tas i bruk dersom kort holdbarhet). Dette gjelder for eksempel øyedråper, øyesalve, insulinpenner, inhalatorer, nesespray, munnspray, kremer og salver. Dobbeltkontroll For å sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering skal legemidler kontrolleres av annet kvalifisert helsepersonell: Etterkontroll kan kun gjøres av sykepleier/vernepleier. Samtidig kontroll kan også gjøres av ansatt med fullmakt. Ved dobbeltkontroll av istandgjøring skal følgende kontrolleres: Pasientens navn på medisinkortet (at man har riktig medisinkort tilgjengelig) Riktig legemiddel, riktig styrke/konsentrasjon (Nb! ved injeksjoner/infusjoner og mikstur), riktig form, riktig dose (Nb! benevnelse) og eventuelt riktig tidspunkt for dose. Dobbeltkontroll av istandgjorte doser skal gjøres ved samtidig kontroll eller etterkontroll ved: Legging av dosett Miksturer (unntatt vitaminmiksturer og flytende og fiberbaserte avføringsmidler) Infusjoner uten legemidler, f.eks. saltvann og glukose Legemiddelutregninger (dobbeltkontroll gjøres av sykepleier/vernepleier, ev lege) Dobbeltkontroll må gjøres som samtidig kontroll ved istandgjøring av: All håndtering av A-preparater Bytte mellom byttbare legemidler (synonympreparater) Orale dråper (unntatt flytende laxantia) Infusjoner med legemidler og tilsetninger, inklusiv smertepumpe Injeksjoner (unntak kan gjøres for HBT, se under) I HBT håndteres kun legemidler som er ordinert og utlevert til den enkelte pasienten. Derfor kan endose injeksjoner som er ferdigfylte sprøyter fra produsent (eks. Klexane) og endose inhalasjonsvæsker, kontrolleres og administreres uten dobbelkontroll. Klargjøring av dose fra insulinpenn i hjemmet kan eventuelt dobbelkontrolleres av pasient/bruker/pårørende. I HBT kan injeksjoner/a-preparater dobbeltkontrolleres på hjemmetjenestens base/medisinrom før utkjøring til pasient. Legemidler utenom dosett som istandgjøres og kontrolleres, men leveres ut senere, merkes med preparatnavn, styrke og mengde, pasientens navn (ev. initialer) og fødselsdato, tid for Side 12

13 utlevering, dato og signatur for istandgjøring. Husk å sjekke holdbarhet og oppbevaringsbetingelser for hvert preparat, og kasser istandgjorte doser som ikke blir brukt innen en viss tid. Istandgjøring av eventuellmedisin Eventuellmedisin istandgjøres av sykepleier/vernepleier når legemidlet skal gis. Alternativt kan eventuellmedisin istandgjøres og kontrolleres som beskrevet over samt merkes med pasientens navn (ev. initialer) og fødselsdato, preparatnavn, styrke, mengde, dato og signatur. Husk å sjekke holdbarhet og oppbevaringsbetingelser for hvert preparat. Hvis en er i tvil om holdbarheten kasseres istandgjort legemiddel etter tre måneder. Eventuellmedisin kan bestilles som endose fra multidoseapoteket. Omlegging av dosett Omlegging av dosett ved endringer i legemiddel eller doser skal gjøres av sykepleier/vernepleier. Omleggingen skal dobbelkontrolleres (f.eks. ved etterkontroll) og kvitteres for på kvitteringsskjema. Bytte av synonympreparater Leverandør av legemidler er forpliktet til å levere rimeligste synonympreparat. Noen legemidler har begrenset byttemulighet i slike tilfeller er det kun lege som eventuelt kan gjøre et bytte. Pakninger med byttbare legemidler skal ikke merkes om/gis nye navn av ansatte. I HBT er apoteket ansvarlig for bytte mellom byttbare legemidler på resept eller i multidose til pasientene. Sykepleier/vernepleier dokumenterer bytte av legemidler ved istandgjøring. Dette dokumenteres i merknadsfeltet på medisinkortet i Profil. I institusjon er sykepleier/vernepleier ansvarlig for bytte av legemidler til pasienter. Sykepleier/vernepleier dokumenterer bytte av legemidler ved istandgjøring i Profil. Utdeling til rett pasient Riktig legemiddel i riktig dose i riktig form skal deles ut til riktig pasient, på riktig tidspunkt og på riktig måte. Utdeling av ferdig istandgjorte legemidler fra dosett, multidose eller utenom dosett skal utføres av sykepleier/vernepleier eller ansatt med fullmakt. Ved utdeling av legemidler: Sikre at legemidlene deles ut til rett person og på rett tidspunkt spør etter pasientens navn. Kontroller at antall tabletter/kapsler og andre doser stemmer med medisinkort/ordinasjonskort. Kvitter for all utdeling i Profil eller MobilOmsorg Observasjoner/rapporteringer i forbindelse med legemidler dokumenteres i Profil. Gitte doser eventuellmedisin kvitteres i Profil eller MobilOmsorg Husk å observere effekt og dokumentere dette i skjemaet (eventuelt direkte i Profil.) Eventuellmedisin Ansatt med fullmakt kan kun dele ut eventuellmedisin som er ferdig istandgjort. Dette skal alltid skje etter gjeldende ordinasjon på medisinkortet/ordinasjonskortet. Sykepleier/ vernepleier skal godkjenne utdelingen først. Annen håndtering av eventuellmedisin skal Side 13

14 beskrives i avdelingens interne rutiner for utdeling av eventuellmedisin. Istandgjorte A- preparater som eventuellmedisin skal oppbevares i narkotikaskapet frem til dosen gis til pasienten (i institusjon). Injeksjoner og infusjoner Alle ansatte som administrerer injeksjoner og infusjoner må inneha kompetanse og få nødvendig opplæring. Intravenøse injeksjoner og infusjoner skal alltid administreres av sykepleier. Intramuskulære injeksjoner og subkutane infusjoner administreres av sykepleier eller vernepleier. Subkutane injeksjoner utføres fortrinnsvis av sykepleier/vernepleier. Andre ansatte må ha utvidet fullmakt, se avsnittet om opplæring og vedlegg 05a og 05b. Plaster Skifte av plaster utføres fortrinnsvis av sykepleier/vernepleier. Andre ansatte må ha utvidet fullmakt, vedlegg 05a og 05b. O 2 -behandling O 2 anses som et legemiddel og håndteres fortrinnsvis av sykepleier/vernepleier. Andre ansatte må ha utvidet fullmakt. Det skal alltid være en bruksanvisning for O 2 -konsentrator i nærheten av apparatet, med angitt dosering for den aktuelle pasienten i ulike situasjoner, vedlegg 09. Endring av O 2 -dose skal kun skje etter ordinasjon fra lege. Spesielle legemidler Ved utdeling av f.eks. LAR-medisiner eller DOT-behandling (ved tuberkulose) skal det være nært samarbeid med pasientansvarlig lege. Akuttmedisin Enhetsleder/avdelingsleder er ansvarlig for å gi nødvendig opplæring og instruksjon til ansatte som jobber med pasienter med særlig behov for akuttmedisin. Dette kan også inkludere utdeling av legemiddel om nødvendig. Eksempler på akuttmedisin som aktuelle ansatte må kunne håndtere er diazepam rektalt (Stesolid rektalvæske/stikkpille), midazolam bukkalt (Epistatus, Buccolam), glukagon injeksjon (Glucagon) og adrenalin injeksjon (Epipen). Når pasient motsetter seg medisinering Når pasient har samtykkekompetanse Når en pasient vurderes å ha samtykkekompetanse etter Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og motsetter seg medisinering, skal vedkommende sine ønsker respekteres. Det noteres på kvitteringsliste og dokumenteres i Profil. Sykepleier/vernepleier skal informeres så snart som mulig. Sykepleier/vernepleier vurderer behovet for å informere lege. Når pasient mangler samtykkekompetanse Når pasient uten samtykkekompetanse motsetter seg medisinering, kan det gjøres vedtak om bruk av tvang dersom medisineringen anses nødvendig for å bevare liv og helse. Vedtak etter Pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A gjøres av ansvarlig lege og er en forutsetning for at legemidler kan gis mot pasientens vilje. Når helt nødvendig medisin må gis i mat eller drikke og pasienten ikke samtykker, kreves det vedtak. Vedtaket skrives i Profil. Unntakene er ved en akutt oppstått nødssituasjon (nødrett/nødverge). Tillitsskapende tiltak må være prøvd og dokumentert i journal før vedtak om tvang kan fattes. For eksempel: Legemidlene gis av personell pasienten godtar Legemidlene gis på tidspunkt pasienten kan akseptere Side 14

15 Legemidlene gis i en form som pasienten aksepterer, for eksempel mikstur. Bestilling og rekvirering Bestilling av legemidler til institusjon Legemidler til lager skal rekvireres av lege. Enhetsleder/avdelingsleder kan rekvirere legemidler til lokalt legemiddellager etter forhåndsgodkjent liste av lege. Ved elektronisk rekvirering av legemidler må lege signere på godkjente legemidler. Ansvarlig lege må være kjent med prosedyre i fall det rekvireres legemidler fra ikke forhåndsgodkjent liste. Enhetsleder/avdelingsleder kan delegere denne rekvirering av legemidler til navngitte sykepleiere/vernepleiere. Forhåndsgodkjenning av legemiddelliste av sykehjemslege/tilsynslege gjøres i hht til gjeldende leverandørs prosedyrer. Virksomheten skal til enhver tid forholde seg til inngått leveringsavtale. Bestilling av medisiner gjøres i henhold til prosedyrer fra legemiddelleverandør. Sykepleier/vernepleier skal kontrollere mottatt leveranse mot ordreseddel og signere for dette. Bestilling av legemidler i hjemmebaserte tjenester Legemidler som pakkes i multidose bestilles i hht rutinene til multidoseapoteket (se avsnitt ordinering av multidose og vedlegg 10). Legemidler som ikke pakkes i multidoseposer bestilles fra lokalt apotek. Når det er medikament igjen til 1 dosering sendes bestilling på ny resept hos fastlege. Når det gjelder smerteplaster tas kontakt med fastlege pr telefon når siste smerteplaster tas i bruk. Fra Osen hjemmebaserte tjenester må det vurderes om det skal gjøres tidligere med tanke på transporttid. Dersom det foreligger eresept kan legemidlene hentes ut på hvilket som helst apotek. Ved behov for bestilling av nye resepter fra fastlege gjøres dette fortrinnsvis som e-melding til fastlege, eventuelt per telefon/faks. Når nødvendig legemiddel ikke er tilgjengelig Hvis det aktuelle legemidlet finnes i en annen virksomhet/avdeling, kan man låne legemidlet. Lån av A- og B-preparater skal føres i narkotikaregnskapet som uttak hos utlåner og mottak hos den som låner. Dobbeltkontroll skal utføres hos mottaker og utlåner. HBT vurderer å varsle fastlegen ved manglende legemiddelleveranser, og når det er behov for alternativt legemiddel. Oppbevaring legemidler Det skal utarbeides interne, skriftlige nøkkelrutiner for den enkelte virksomhet som beskriver hvem som har tilgang til medisinrom, medisintralle og medisinskap samt sikker lagring av nøkler/koder. Tilgang til medisinrom bør begrenses til nødvendige syke-/vernepleiere, mens ansatte med fullmakt kan ha tilgang til pasientspesifikke, istandgjorte legemidler. Temperatur i kjøleskap og rom/skap hvor medisiner oppbevares kontrolleres henholdsvis ukentlig og månedlig og dokumenteres i vedlegg 16. Hyppigere kontroll vurderes etter behov f.eks. i sommermånedene. Rengjøring av medisinrom, medisinskap, kjøleskap og medisintraller samt holdbarhetskontroll gjennomføres hver 3.måned og dokumenteres i vedlegg 16. Legemidler som er tatt ut av originalemballasjen skal ikke legges tilbake, men kasseres. Side 15

16 Institusjon Legemidler oppbevares i originalemballasjen i låsbart medisinrom. Følg anbefalt oppbevaring på pakningen: Legemidlene som skal oppbevares ved romtemperatur plasseres i merkede hyller etter ATC-systemet på medisinrommet. Legemidler som krever kjølig oppbevaring plasseres i kjøleskap etter bruksområde. A-preparater oppbevares i særskilt låsbart skap med egen nøkkel. Ferdig istandgjorte ukedosetter/multidose og legemiddeldoser utenom dosett skal oppbevares i låste, felles medisintraller/-skap. Begrensede mengder eventuellmedisin som er ferdig istandgjort kan unntaksvis oppbevares i låste medisintraller/-skap. Dette gjelder ikke A- preparater som må oppbevares i narkotikaskapet. Ved opphold i sykehjem, kan pasienten etter eget ønske og avtale med sykehjemmet medbringe egne legemidler for å bruke dem opp. Disse legemidlene skal kun brukes av den aktuelle pasienten og de skal oppbevares separat på medisinrommet. Hjemmebaserte tjenester Legemidler oppbevares i pasientens hjem dersom annet ikke er avtalt med fastlege/pasient. Opplysninger om oppbevaringssted registreres i journal i tiltaksplanen. Legemidler oppbevares utilgjengelig for uvedkomne og kommunen må bidra til sikker og korrekt oppbevaring av legemidler i hjemmet. Endring av oppbevaringssted skal skje i forståelse med pasient og ansvarsoverføringsskjema fornyes. Har kommunen ansvar for oppbevaringen skal ferdig istandgjorte ukedosetter, multidose, eventuellmedisin og legemiddeldoser utenom dosett oppbevares i låste medisintraller/-skap. Ikke-istandgjorte legemidler oppbevares i låst medisinskap/medisinrom. Legemidlene er pasientens eiendom og skal holdes atskilt fra andre pasienter sine legemidler. Kontroll av A- og B-preparater Kontroll av A-preparater (narkotikakontroll) Sykepleier/vernepleier har ansvar for narkotikakontroll. All håndtering av A-preparater skal kontrolleres ved samtidig kontroll (kan utføres av ansatt med fullmakt). Det skal føres regnskap over beholdning og bruk av A-preparater. Institusjon Det føres regnskap i henhold til vedlegg 17 og 18. Narkotikaregnskapet skal til enhver tid være ajourført og kunne fremlegges. Statistikk over kjøpte A-preparater fra legemiddelleverandøren sammenlignes med narkotikaregnskapet. Narkotikaregnskapet arkiveres i avdelingen og oppbevares i 5 år. Hjemmebaserte tjenester Det skal føres regnskap over A-preparater i hht vedlegg 19 og 20. Regnskapet føres per pasient, per legemiddel og per styrke. Narkotikaregnskapet arkiveres i avdelingen og oppbevares i 5 år. Dagsenter og Avlastning Side 16

17 Se vedlegg 00 for utfyllende beskrivelse av hvordan dette gjennomføres. Det skal føres regnskap over A-preparater i dosett i hht vedlegg 19 og 21. A-preparater i multidose Det føres ikke narkotikaregnskap på A-preparater pakket i multidoser. Det forutsettes at alle doser av A-preparater i multidose inntas av den aktuelle pasienten. Eventuelt ubrukte doser returneres apoteket sammen vedlegg 24 for destruksjon. Kontroll av B-preparater Enhetsleder/avdelingsleder skal sørge for innkjøp av B-preparater er i overensstemmelse med den faktiske bruken på avdelings- og enhetsnivå. Det er enhetsleder/avdelingsleder ansvar at det føres regnskap på B-preparater. For å skaffe oversikt over forbruk i avdelingen kan man registrere forbruk av fast og eventuellmedisin i en periode, eller skaffe oversikt over hvilke pasienter som bruker hvilke B- preparater i ulike mengder til en hver tid. Forbruket i avdelingen estimeres for en lengre periode, og sammenlignes med kjøpt mengde fra legemiddelleverandør. I HBT kan man kontrollere innkjøp og forbruk av B-preparater stemmer overens med brukers behov. Dette kan gjøres ved å sammenholde mengden ordinert på resept, hvor mye som er hentet ut fra apoteket og hvor mye som er inntatt av pasienten. Ved bestilling av nye resepter bør det sjekkes at forbruket i hht dette stemmer. Tiltak ved mistanke om svinn/tyveri av A- og B-preparater Den som får mistanke om svinn/tyveri av A- og B-preparater skal straks melde fra til avdelingsleder/enhetsleder/sektorleder. Dette skal ikke diskuteres med kollegaer. Avdelingsleder/enhetsleder/sektorleder skal skaffe til veie så mye informasjon og dokumentasjon som mulig for å få bekreftet eller avkreftet en avvikssituasjon. Sektorleder og avdelingsleder/enhetsleder har individuelle samtaler med aktuelle ansatte. Det skal skrives referat fra alle samtaler. Ved mistanke om/bekreftet avvikssituasjon skal sektorleder informere rådmann. Rådmannen har ansvar for å melde svinn/tyveri av A- og B-preparater til politiet. Kopi av anmeldelsen og annen dokumentasjon skal sendes til sektorleder og kommuneoverlege. Rådmann må i samråd med kommuneoverlege vurdere om saken skal oversendes fylkesmannen. Kassasjon og avfallshåndtering Seponerte pasientspesifikke legemidler og ubrukte multidoser skal aldri benyttes til andre pasienter. Alle legemidler som er seponert eller utgått på dato, samt ubrukte doser fra dosett og multidose, returneres til legemiddelleverandør/apotek for destruksjon. Ved retur til apotek/leverandør følges leverandørens rutine for retur, vedlegg 23. Ved retur av A- og B-preparater til leverandør skal returskjema for A- og B-preparater, vedlegg 24, benyttes for å få returen bekreftet fra apotek. Hvis retur sendes med bud/post skal den sendes i forseglet emballasje. I hjemmebaserte tjenester Kassasjon av legemidler skal skje i samråd med pasienten dersom HBT ikke har ansvar for oppbevaring av disse. Tomme multidoseposer Side 17

18 Tomme multidoseposer kastes i plastavfall eller restavfall. Pasientens navn og fødselsdato skilles fra legemiddelnavnene ved å rive eller klippe langs den stiplede linjen. Plaster med legemiddel Brukte plaster skal ikke kastes i vanlig søppel, men kasseres i gule avfallsbokser. Rester av flytende legemidler til injeksjon Rester av flytende legemidler i f.eks. sprøyter (uten kanyle), infusjonsposer, ampuller, hetteglass etc, kasseres i egen destruksjonseske (pappeske bestilles fra apoteket) eller i gule avfallskontainere merket med «Risikoavfall». Injeksjonsmateriell (stikkavfall) Sprøytespisser og stikkende/skjærende avfall kastes i gule kanylebokser. I hjemmet kan man bruke et gammelt syltetøyglass eller en isboks med lokk og kaste hele glasset/boksen i restavfallet. Forsikre deg om at lokket er festet godt til beholderen før kasting. Dette gjelder ikke sprøyter med legemiddelrester i. Cytostatika Håndtering av avfall som har vært i kontakt med cytostatika Som cytostatikaavfall regnes legemiddelrester og alt utstyr som har vært brukt ved tilberedning og administrasjon av cytostatika. Ved håndtering av avfallet må det brukes latex engangshansker. Alt avfall av denne typen kastes i gule avfallskontainere for risikoavfall. Avfallet bør fjernes snarest mulig fra arbeidsstedet. Håndtering av utskillelsesprodukter fra pasient (i vanlig kloakk) Urin, oppkast og avføring fra pasienter som får cytostatika kan inneholde legemidler i aktiv form eller som nedbrytningsprodukter. Urin, avføring og oppkast representerer derfor normalt ingen risiko, men personalet bør bruke latexhansker og maske ved mulig kontakt med utskillelsesprodukter fra pasient som har fått cytostatika. Bekken og urinflasker må tømmes med en gang. Mer informasjon finnes i Cytostatikaboken. Antibiotika Infusjonsposer med rester av antibiotika skal kasseres på forsvarlig vis. Dette kan gjøres ved at kaste de i gule avfallskontainere eller i lukket pose i annet avfall som går til forbrenning. Utlevering av legemidler til pårørende ved dødsfall (HBT) Reseptpliktige legemidler skal ikke utleveres til annen person enn den de er ordinert og rekvirert til. Når kommunen har hatt ansvar for pasientens legemiddelhåndtering skal pårørende ikke få legemidlene utlevert. Legemidlene kasseres på forsvarlig måte, og dette skal dokumenteres i Profil. Stikkskader ved legemiddelhåndtering I tilfelle ansatt stikker sig på kanyle eller blir eksponert for blod i åpne sår eller slimhinner skal dette følges godt opp. Dette er beskrevet i vedlegg 36 som kan skrives ut og medbringes på legevakt. Det er i tillegg et infobrev skal skrives ut til den ansatte slik at man sikrer sig at de får nødvendig oppfølging etter stikkskaden. Hvis mulig skal det forsøkes at avklare status hos kilden. Hvis mulig bør det forsøkes at innhente samtykke hos kilden og avklare kildens smittestatus. Side 18

19 Vedlegg Vedlegg 00 Legemiddelhåndtering i boliger tilknyttet Dagsenter og Avlastning Vedlegg 01 Sjekkliste for samtale om legemiddelhåndtering ved nyansettelse Vedlegg 02 Opplæringsplan Vedlegg 03 Praksisskjema Vedlegg 04 Fullmakt til legemiddelhåndtering Vedlegg 05a Utvidet fullmakt til legemiddelhåndtering (insulin, miksturer, plastre, O2) Vedlegg 05b Utvidet fullmakt til legemiddelhåndtering (medisinske plastre og mikstur/dråper) Vedlegg 06 Signaturskjema Vedlegg 07 Egenvurdering av legemiddelhåndteringsrutiner Vedlegg 08 Sjekkliste for ROSanalyse Vedlegg 09 Skjema for håndtering av oksygenbehandling Vedlegg 10 Prosedyre for fastleger om bruk av multidose Vedlegg 11 Skjema for innmelding av nye multidosebrukere i hjemmebaserte tjenester Vedlegg 12 Endringsskjema for bestilling av multidose Vedlegg 13 Generelle retningslinjer for legemidler Vedlegg 14 Prosedyre for legemiddelgjennomgang i hjemmebaserte tjenester Vedlegg 15 Sjekkliste for symptomkartlegging i hjemmebaserte tjenester Vedlegg 16 Skjema for egenkontroll av medisinrom/-traller/-skap Vedlegg 17 Skjema for narkotikakontroll medisinrom Vedlegg 18 Føring av skjema for narkotikakontroll medisinrom Vedlegg 19 Skjema for narkotikakontroll per pasient Vedlegg 20 Føring av narkotikaskjema en pasient Vedlegg 21 Skjema for narkotikakontroll i boliger Vedlegg 22 Føring av regnskap i boliger Vedlegg 23 Rutine retur for destruksjon Vedlegg 24 Innlevering av legemidler gruppe A og B for destruksjon Side 19

20 Vedlegg 00 Spesielle tilpasning for legemiddelhåndtering i avlastningsboliger/ døgnbemannet boliger. Retningslinjene for legemiddelhåndtering i Åmot kommune gjelder for alle virksomheter i kommunen som håndterer legemidler. Det åpnes for følgende tilpasninger for boliger/beboere i de tilfellene hvor de ansatte ikke har ansvar for innkjøp og istandgjøring av legemidler. Avdelingsleder bestemmer om boligen skal følge de overordnede retningslinjene eller tilpasningene. Ansvarsoverføring Når en pasient/beboer har fått vedtak om plass i bolig skal det avklares tydelig med beboers foreldre/foresatte og fastlege hvem som har ansvar for hvilke oppgaver innen legemiddelhåndtering. Foreldre/foresatte har ansvar for å levere oppdatert medisinkort/ordinasjonskort til boligen. Dette skal inkludere både faste medisiner og medisiner ved behov og til akutte tilstander. Foreldre/foresatte har også ansvar for å levere korrekte legemidler i hht legens ordinasjon til boligen. Faste medisiner skal leveres ferdig dosert i dosett eller som multidose. Dersom det skjer endringer i ordinasjonen (endret dose, nytt legemiddel eller avsluttet legemiddel etc) har foreldre/foresatte ansvar for å levere oppdatert medisinkort til boligen og korrekte medisiner. Ved overføring av ansvar til kommunens helse- og omsorgstjeneste sendes e-melding til fastlege som plikter at gi oppdatert medisin oversikt og/eller sende medisinliste til multidoseapotek. Ved uenighet om ansvarsoverføringen må det tas kontakt med fastlegen. Det dokumenteres hvilke legemidler beboer eventuelt kan håndtere selv. Ansatt i boligen har ansvar for å sende aktuelt medisinkort til fastlegen for kontroll en gang per år. Føring av medisinkort Retningslinjene for legemiddelhåndtering i Åmot kommune skal følges når det gjelder føring av medisinkort i Profil (se kapittel Ordinering av legemidler og følg beskrivelsene herunder). Sykepleier/vernepleier fører opplysninger om beboers medisinering etter informasjon fra pårørende/foresatte og fastlege (ev. annen lege). En annen sykepleier/vernepleier dobbelkontrollerer korrekt føring av medisinkortet. Istandgjøring og kontroll Dersom det er behov for istandgjøring av legemidler skal dette foretas av sykepleier/vernepleier. Istandgjøring gjøres etter medisinkort i Profil. Se ellers retningslinjene for nærmere detaljer. Ferdigdoserte dosetter fra foreldre/foresatte kontrolleres av sykepleier/vernepleier, eller to ansatte med fullmakt når sykepleier/vernepleier ikke er tilgjengelig. Side 20

21 Oppbevaring legemidler Ved oppbevaring av legemidler i kjøleskap skal temperaturen kontrolleres ukentlig og dokumenteres i vedlegg 16. Dersom legemidler som skal oppbevares i romtemperatur finnes i boligen over tid (lenger enn avlastningsoppholdet), skal temperaturene i rommet hvor medisinskapet er også kontrolleres (dokumenteres i vedlegg 16). Hyppigere kontroller vurderes etter behov f.eks. i sommermånedene. Rengjøring av medisinskap og kjøleskap samt holdbarhetskontroll (NB! istandgjort og ikke-istandgjort eventuellmedisin) gjennomføres hver 3.måned og dokumenteres i vedlegg 16. Kontroll av A- og B-preparater Sykepleier/vernepleier har hovedansvar for narkotikakontroll og kontroll av B-preparater. All håndtering av A- og B-preparater skal dobbelkontrolleres ved samtidig kontroll (kan utføres av ansatt med fullmakt). Det skal føres regnskap over beholdning og bruk av A-preparater per beboer. Ved mottak av hele bokser/esker med A- eller B-preparater skal disse føres i hht regnskapet i vedlegg 19 per legemiddel for den enkelte beboer. Se veiledning i vedlegg 20. Dosetter levert av foreldre som inneholder A-preparater skal føres inn i regnskapet som beholdning benytt skjemaet i vedlegg 21. Utdeling av legemidlene dokumenteres på vanlig måte i kvitteringsskjema for utdeling. Når dosetten leveres tilbake til foreldre/foresatte ved endt opphold skrives totalt antall utdelte doser ut av regnskapet (i hht kvitteringsskjemaet) sammen med eventuell tom dosett. Se vedlegg 22 for veiledning og eksempel. Mottak og utlevering av B-preparater føres på samme måte som for A-preparater benytt vedlegg 21 for istandgjorte doser (f.eks. i dosett eller enkelt doser med eksempelvis Buccolam). Side 21

22 Vedlegg 01 Sertifisering av sykepleier/vernepleier til legemiddelhåndtering Skjemaet skal benyttes ved nyansettelse av lege/sykepleier/vernepleier og er en del av opplæringen. Teoretisk gjennomgang gjennomføres som en opplæringssamtale før håndtering av legemidler, og praktiske rutiner i virksomheten utføres fortløpende innen 14 dager. Gjennomført skjema leveres Enhetsleder/avdelingsleder som ved signering gir vedkommende sertifisering for legemiddelhåndtering ved virksomheten. Skjemaet arkiveres i personalmappen. Den ansatte signerer og daterer når oppgaven er utført Gjennomgått teori Forskriften Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Føring av legemiddelhåndteringsavvik i Profil Utført i praksis Dokumentasjonsrutiner i Profil Journal legejournal, sykepleiejournal Medisinkort/ordinasjonskort Tilleggsdokumentasjon, kvitteringsskjema og hjelpelister Samstemming av legemiddellister og legemiddelgjennomgang Bestilling og kassasjon av legemidler Institusjon: Forhåndsgodkjenning av legemidler, bruk av elektronisk bestilling og tilgang til bestillingssystemet HBT: Fornying av (e)resepter Håndtering av multidose Bruk av fullmakt til legemiddelhåndtering Legens oppgaver Sykepleier/vernepleiers oppgaver Dato: Ansatt: Ansvarlig for samtalen: Enhetsleder/avdelingsleder: Side 22

23 Vedlegg 02 Opplæringsplan for tildeling av fullmakt i legemiddelhåndtering 1. Gjennomføre medikamentkurs inkludert kursprøve Kursprøve må bestås med 70% for å få godkjent. Kun kommunens eget medikament kurs godkjennes. Sektorleder kan bestemme at andre kommuners kurs godkjennes evt i enkeltstående tilfelle. 2. Gjennomføre praksis Praksis gjennomføres på egen arbeidsplass i hht praksisskjemaet, vedlegg 03. Det skal vektlegges interne rutiner på arbeidsplassen og praktisk gjennomføring av arbeidsoppgavene. Veileder er sykepleier/vernepleier og/eller ansatt med fullmakt. Anbefalt varighet er 4 uker. 3. Deltakelse på legemiddelhåndteringsseminar generell fullmakt 3-timersundervsining i retningslinjene og caser i grupper (ved farmasøyt/spl). E- læringskurset bør være fullført før deltakelse. Kursbevis fra seminaret utdeles til ansatt av enhetsleder/avdelingsleder og en kopi kan oppbevares i virksomheten. 4. Tildeling av fullmakt Fullmakt til legemiddelhåndtering gis av Enhetsleder/avdelingsleder når punkt er gjennomført og godkjent. Fullmakten er gyldig i ett år om gangen. Dette dokumenteres i vedlegg Fornying av fullmakt Fornyelse av fullmakt skal gjøres årlig ved muntlig gjennomgang av praksisskjemaet med fokus på interne rutiner og korrekt utførelse av arbeidsoppgavene i hht retningslinjene. 6. Repetisjonskurs hvert 3.år Ca hvert 3. år skal ansatte også delta på repetisjonskurs. Kursbevis fra repetisjonskurs utdeles til ansatt av enhetsleder/avdelingsleder og en kopi kan oppbevares i virksomheten. Side 23

24 Vedlegg 03 Det bekreftes herved at følgende er gjennomgått og forstått: Retningslinjene for legemiddelhåndtering i Åmot kommune og lokale rutiner i avdelingen. Den ansatte vet når sykepleier/vernepleier eller lege skal kontaktes: 1. Normale rutiner 2. Hasterutiner Den ansatte har gjennomgått rutinene for akuttbehandling av f.eks. epileptisk anfall, hypoglykemi, allergisk sjokk osv, der det er aktuelt. Den ansatte kjenner sine oppgaver i legemiddelhåndteringen på arbeidsplassen i tråd med fullmakt. Den ansatte kan lese og forstå medisinkort, ordinasjonskort og aktuelle skjema/lister og forstå viktigheten av kvittering for gitte doser. Den ansatte har vært med sykepleier/vernepleier ved legging av legemidler i dosett og gjennomført samtidig dobbelkontroll (inkludert synonymbytte) under veiledning. Den ansatte har gjennomført, under veiledning, samtidig dobbelkontroll av legemidler utenom dosett inkludert kontroll av f.eks. oppmålt mikstur, opptrekk av insulindoser og andre injeksjoner, mottak/uttak i og kontrolltelling av A-regnskap, synonymbytte osv. Den ansatte har gitt ferdig istandgjorte legemiddeldoser under veiledning. Den ansatte deler ut riktig legemiddel i riktig dose til riktig pasient, til riktig tid og på riktig måte i tråd med medisinkort/ordinasjonskort. Den ansatte har kontrollert og gitt andre doseringsformer som ikke ligger i dosetten, for eksempel øyedråper, nesedråper, øredråper, rektalvæske, stikkpiller, vagitorier, inhalasjoner og inhalasjonsvæske (endose), kremer, salver o.l., under veiledning. Den ansatte har målt opp, kontrollert og gitt vitaminmiksturer og flytende og fiberbaserte avføringsmidler (f.eks. Laktulose, Movicol og Laxoberal ) sammen med veileder. Den ansatte kjenner virksomhetens/avdelingens rutiner for utdeling av eventuellmedisin, har observert utdeling samt gjennomført dette selv under veiledning. Den ansatte kjenner rutinene på sin arbeidsplass for registrering av avvik (feil og nesten-feil). Den ansatte kjenner til sitt ansvar i forbindelse med observasjon av virkning og bivirkning av legemidler. Observere eventuelle umiddelbare reaksjoner, samt eventuelle reaksjoner som kan opptre senere, men som kan knyttes til legemiddelbruken. Observasjoner og pasientens utsagn vedrørende virkning/bivirkning i forbindelse med legemidler dokumenteres i Profil samt rapporteres til ansvarshavende på vakt. For eksempel diaré ved bruk av avføringsmidler, hudblødninger/neseblødning ved bruk av blodfortynnende, sløvhet/nedsatt bevissthet ved bruk av beroligende/smertestillende medisiner, symptomer ved lavt blodtrykk ved bruk av blodtrykksmedisiner. Den ansatte har rapportert skriftlig hvilke legemidler to pasienter bruker inkludert informasjon om indikasjon/bruksområde, riktig inntak (svelges hele eller ikke, med/uten mat og lignende), vanligste og viktigste bivirkninger og aktuelle observasjoner. Den ansatte kan bruke viktige oppslagsverk som Felleskatalogen og Var Healthcare (tidligere PPS). Den ansatte er kjent med andre kilder til informasjon som f.eks. Norsk legemiddelhåndbok og NEL. Dato/sign Ansatt Dato/sign Veileder Side 24

25 Vedlegg 04 Fullmakt til legemiddelhåndtering for (navn) ansatt ved (virksomhet, avdeling) Fullmakten gjelder i ett år av gangen. Fullmakten skal arkiveres i virksomheten og den ansatte får en kopi ved førstegangsutstedelse. Hvis særlige grunner taler for det, kan fullmakten trekkes tilbake med øyeblikkelig virkning. Følgende oppgaver kan fullmaktshaver utføre (stryk det som ikke skal gjelde for den ansatte): Gi ferdig istandgjorte pasientdoser Foreta samtidig dobbelkontroll ved istandgjøring av legemidler Foreta samtidig dobbelkontroll av narkotikaregnskap Gi ferdig istandgjort eventuellmedisin i hht Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Åmot kommune og interne rutiner i egen virksomhet Kontrollere og gi øyedråper, nesedråper, øredråper, rektalvæske/mini-klyster, stikkpiller, vagitorier, inhalasjoner og inhalasjonsvæske (endose), kremer, salver o.l. Måle opp, kontrollere og gi vitaminmikstur, fluortabletter og flytende/fiberbaserte avføringsmidler (inkl. Laxoberal) Fullmakten har følgende forutsetninger: Fullmaktshaver har gjennomgått opplæring se opplæringsplan, vedlegg 02 Fullmaktshaver skal ha årlig, muntlig gjennomgang av Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Åmot kommune og praksisskjema se vedlegg 03 Fullmaktshaver skal delta på repetisjonskurs ca hvert 3. år. Kurs i legemiddelhåndtering gjennomført: (dato) Praksis fullført: (dato) Kursprøve bestått: (dato) Den ansatte har et eget skjema for utvidet fullmakt: Se vedlegg 05a+b Dato Signatur (ansatt) Signatur (Enhetsleder/avdelingsleder) Dato for utført: Årlig fornyelse av fullmakt: Praksisgjennomgang Repetisjonskurs Dato Signatur Enhetsleder/avdelingsleder Side 25

26 Vedlegg 5a Utvidet fullmakt til håndtering av angitte legemidler for (navn) ansatt ved (virksomhet, avdeling) Fullmakten gjelder i ett år om gangen og kun for navngitte pasienter. Fullmakten skal oppbevares i virksomheten. Hvis særlige grunner taler for det, kan fullmakten trekkes tilbake med øyeblikkelig virkning. Det gis fullmakt til å administrere (angi de aktuelle legemidlene) Angi preparat: Sette insulin ja/nei Hvilke: Sette andre s.c. injeksjoner ja/nei Hvilke: Sette på/ta av plaster ja/nei Hvilke: Måle opp miksturer/dråper ja/nei Hvilke: Håndtere O 2 -apparat ja/nei til følgende pasienter/brukere: Pasientens navn Fødselsdato Behandling/legemiddel Følgende opplæring er gjennomført Gjennomgått teori Sykdomslære inkl. symptomer, behandlingsmål, komplikasjoner m.m. Informasjon om de aktuelle legemidlene og -formene inkl. virkning og forventede effekter, potensielle bivirkninger, observasjon av effekter og bivirkninger m.m. Gjennomgått praksis Ved injeksjoner: Dosering, injeksjonsteknikk, injeksjonssteder, hvordan unngå infiltrater Ved diabetes: Hvordan måle blodsukker Ved plaster: Hvordan sette på/ta av plaster og hvor på kroppen Ved miksturer/dråper: Utregning og oppmåling av dose Ved O 2 : Gjennomgang av aktuelt utstyr, inkl. dosejusteringer Avfallshåndtering Dato/sign Ansatt Dato/sign Veileder Dato Signatur (ansatt) Signatur (Enhetsleder/avdelingsleder) Fornying av fullmakt krever muntlig gjennomgang av teori og praksis. Dokumentert repetisjon av opplæring Utstedt/fornyet utvidet fullmakt Dato Ansattes sign Veileders sign Dato Enhetsleder/avdelingsleders underskrift Side 26

27 Vedlegg 5b Utvidet fullmakt til håndtering av definerte legemidler for (navn) ansatt ved (virksomhet, avdeling) Enhetsleder/avdelingsleder kan vurdere å gjøre unntak fra bestemmelsen om navngitte pasienter for plaster og miksturer og benytte utvidet fullmakt for definerte legemidler. Fullmakten skal oppdateres årlig ved repetisjon av teoretisk og praktisk opplæring. Fullmakten skal oppbevares i avdelingen. Hvis særlige grunner taler for det, kan fullmakten trekkes tilbake med øyeblikkelig virkning. Det gis fullmakt til å administrere (sett ring rundt de aktuelle legemidlene) Sette på/ta av plaster: Durogesic, Fentanyl, Norspan, Nicotinell, Exelon Måle opp miksturer/dråper: Kajos, Cosylan Følgende opplæring er gjennomført Gjennomgått teori Sykdomslære inkl. symptomer, behandlingsmål, komplikasjoner m.m. Informasjon om de aktuelle legemidlene og -formene inkl. virkning og forventede effekter, potensielle bivirkninger, observasjon av effekter og bivirkninger m.m. Gjennomgått praksis Ved plaster: Hvordan sette på/ta av plaster og hvor på kroppen Ved miksturer/dråper: Utregning og oppmåling av dose Dobbelkontroll ved dosering av mikstur / dokumentasjon og narkotikaregnskap Avfallshåndtering Dato/sign Ansatt Dato/sign Veileder Dato Signatur (ansatt) Signatur (Enhetsleder/avdelingsleder) Fornying av fullmakt krever muntlig gjennomgang av teori og praksis. Dokumentert repetisjon av opplæring Utstedt/fornyet utvidet fullmakt Dato Ansattes sign Veileders sign Dato Enhetsleder/avdelingsleders underskrift Side 27

28 Vedlegg 06 Signaturskjema Virksomhet/avdeling: Navn Stilling Underskrift Signatur (initialer) Ansatt fra (dato) Slutt dato Side 28

29 Vedlegg 07 Egenvurdering av legemiddelhåndteringsrutiner Navn på virksomhet og avdeling: 1. Tema: Prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Ja I noen 1.1. Alle ansatte i virksomheten/avdelingen har kjennskap til kommunens overordnet retningslinje for legemiddelhåndtering og hvor denne finnes i KF kvalitet ( tilfeller Nei 1.2. Virksomheten/avdelingen har lokale prosedyrer for legemiddelhåndtering Virksomheten/avdelingens lokale prosedyrer er oppdaterte og i tråd med kommunens overordnede retningslinjer 2. Tema: Ansvarstildeling og oppgavefordeling Ja/Korr ekt 2.1. De ansatte i virksomheten/avdelingen vet hvem som kan håndtere legemidler Alle sykepleiere, vernepleiere og leger som håndterer legemidler i virksomheten/avdelingen har fått opplæring og blitt sertifisert til dette (dokumentasjon kan fremvises) Virksomheten/avdelingen kan fremvise gyldige fullmakter for personell med/uten helsefagligutdanning som deltar i legemiddelhåndteringen (fullstendig, oppdatert dokumentasjon) Istandgjøring av legemidler har ikke blitt utført av andre enn sykepleier/vernepleier og personell med fullmakt Utdeling av legemidler har ikke blitt gjort av andre enn sykepleier/vernepleier og personell med fullmakt. I noen tilfeller Nei/Uk orrekt 2.6. Hvor ofte skjer følgende av personell uten fullmakt? Istandgjøring Ukentli g Månedlig Aldri Utdeling Side 29

30 3. Tema: Regnskap og kontroll av legemiddellister Ja I noen tilfeller 3.1. Virksomheten/avdelingen kan fremvise oppdatert regnskap for A-preparater iht gjeldende retningslinjer. Nei 3.2. Virksomheten/avdelingen har oversikt over innkjøpte B- preparater og faktisk forbruk av disse Virksomheten/avdelingen innhenter korrekt og oppdatert informasjon om legemidler i bruk (gjennomfører legemiddelsamstemming) ved ny pasient/bruker og etter endringer i legemidler av andre aktører i helsetjenesten. 4. Tema: Avvik og internkontroll Ja I noen tilfeller 4.1. Virksomheten/avdelingen bruker kommunens system for melding av avvik relatert til legemiddelhåndtering. Nei 4.2. Virksomheten/avdelingen har system for håndtering av legemiddelavvik og bruker dette systematisk i kvalitetsforbedringsarbeid Virksomheten/avdelingen følger opp på hvert avvik og gir tilbakemelding på avvikshåndteringsprosessen til personene som er/har vært involvert Enhetsleder/avdelingsleder har vurdert risikoforhold i legemiddelhåndteringen, f.eks. ved å gjennomføre risiko og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) Risikovurderingene er skriftlige og kjent i virksomheten/avdelingen. Skjema utfylt av: Dato: Besvart skjema gjennomgått av: Dato: Prosess ferdigstilt (signeres av Enhetsleder/avdelingsleder): Dato: Gjennomføring Skjemaet skal utfylles av den som er tildelt ansvaret for legemiddelhåndtering i avdelingen sammen med ansatte som håndterer legemidler, f.eks. sykepleier, vernepleier og ansatt med fullmakt. Ferdig utfylt skjema skal gjennomgås i virksomheten med Side 30

31 Enhetsleder/avdelingsleder, avdelingsleder og den/de ansvarlige for legemiddelhåndtering i virksomheten/avdelingen og eventuelt andre aktuelle personer (fagsykepleier, kvalitetssykepleier etc). Dette kan f.eks. gjøres i virksomhetens kvalitetsutvalg. Enhetsleder/avdelingsleder er ansvarlig for at tiltak blir utformet og oppfølgning gjennomført. Vurdering av besvart egenkontrollskjema Flest «Ja»: Veldig bra jobbet, din virksomhet har god kontroll på legemiddelhåndteringsrutinene. Det er fremdeles viktig med fortsatt fokus på legemiddelhåndtering i kvalitetsforbedringsarbeidet. Flest «I noen tilfeller»: Virksomheten har noen områder som kan forbedres. Enhetsleder/avdelingsleder har ansvar for gjennomføring og videre oppfølgning av prosessen. De faglig ansvarlige i virksomheten må utforme tiltak for å oppnå økt etterlevelse av rutinene og en fremdriftsplan avtales og godkjennes av Enhetsleder/avdelingsleder. Kommunefarmasøyten kan bidra om ønskelig med å vurdere utformede tiltak. Alle tiltak skal være gjennomført innen tre måneder. Dokumentasjon på gjennomført tiltak og fremdriftsplan sendes til Legemiddelkomiteen. Flest «Nei»: Virksomheten har en jobb å gjøre for å tilfredsstille kravene i Legemiddelhåndteringsforskriften. Enhetsleder/avdelingsleder har ansvar for gjennomføring og videre oppfølgning av prosessen. De faglig ansvarlige i virksomheten må utforme tiltak for å oppnå økt etterlevelse av rutinene og en fremdriftsplan avtales og godkjennes av Enhetsleder/avdelingsleder. Kommunefarmasøyt kan bidra om ønskelig med å vurdere utformede tiltak. Alle tiltak skal være gjennomført innen seks måneder. Dokumentasjon på gjennomført tiltak og fremdriftsplan sendes til Legemiddelkomiteen. Definisjoner: «De ansatte»: Alle som på en eller annen måte er involvert i legemiddelhåndtering dvs både de som har fullmakt og de som ikke har fullmakt skal ha forståelse for ansvarsforholdet i legemiddelhåndteringsprosessen. (F.eks. kjøkkenpersonale m.m. forventes ikke å ha kjennskap til dette). «De faglig ansvarlige»: Enhetsleder/avdelingsleder og de personene som har fått tildelt fagansvar i legemiddelhåndteringsprosessen av Enhetsleder/avdelingsleder, f.eks. fagsykepleier/fagleder, kvalitetssykepleier, avdelingsleder m.m. Side 31

32 Vedlegg 08 Sjekkliste for gjennomføring av ROSanalyse for legemiddelhåndtering i virksomheter i Åmot Kommune Aktivitet Kort beskrivelse Mulige uønskede hendelser Oppbevaring av legemidler Oppbevaringssted Holdbarhet Holde A-regnskap Oversikt over B- preparatforbruk Logistikkrutiner bestilling av legemiddel Nøkkelrutiner Medisintraller Istandgjøring av legemidler Legging av dosett eller istandgjøring av faste medisiner og eventuellmedisin Legemidler skal oppbevares trygt og utilgjengelig for uvedkomne. Legemidler som er gått ut på dato skal ikke brukes, holdbarhetskontroll er derfor viktig. For å sikre at A-preparater ikke misbrukes. For å sikre at B-preparater ikke misbrukes. For å sikre at man til en hver tid har nødvendige legemidler tilgjengelig. Legemidler skal oppbevares trygt og utilgjengelig for uvedkomne. Legemidler skal oppbevares trygt og utilgjengelig for uvedkomne. Side 32 Legemiddel oppbevart på feil sted og f.eks. ved feil temperatur Ikke-istandgjorte legemidler er utgått på dato Istandgjorte doser på medisinrom, i medisinskap og i medisintraller m.m. er utgått på dato. Svinn av A-preparater Svinn av B-preparater Mangler nødvendig legemiddel Tap av nøkler/nøkkelkort Uvedkomne kommer inn på/har tilgang til medisinrom, medisinskap, A-skap etc Usikret (ikke fastlåst) og ulåst For å sikre riktig legemiddel til Feil legemiddel riktig pasient. For å sikre riktig legemiddel til Feil dose riktig pasient, og i riktig dose. For å sikre riktig legemiddel til Feil tidspunkt riktig pasient, i riktig dose og på riktig tidspunkt. Siste versjon av medisinkort/ordinasjonskort er ikke tilgjengelig på korrekt Ikke istandgjort i hht oppdatert (siste versjon av) medisinkort/ordinasjonskort sted i Profil (Uønsket hendelse i seg selv - Se under oppfølging av legemiddelbehandling) Utblanding av legemiddel Tilberedning av legemidler som må løses opp eller trekkes Feil i opptrekk og utblanding av LM opp før administrasjon til pasient. Kontaminering av Ikke opplæring i aseptisk Urent produkt gis til pasient

33 Aktivitet Kort beskrivelse Mulige uønskede hendelser legemiddel ved utblanding HMStiltak og bruk av beskyttelsesutstyr ved istandgjøring og utblanding av legemidler Utdeling av legemidler Utdeling av legemidler Oppfølging av legemiddelbehandlin g Oppdatert medisinkort tilgjengelig hos pasient Medisinkort /ordinasjonskort ikke oppdatert (f.eks. etter sykehjem/sykehusopphold) er en uønsket hendelse i seg selv. Årskontroll ikke gjennomført Avfallshåndtering Utføre avfallshåndtering i hht til gjeldende prosedyrer Opplæring og kompetanse Opplæring skal utføres i hht til teknikk, og ikke korrekt arbeidsteknikk. F.eks ved istandgjøring og utblanding av cytostatika og legemidler som kan påvirke immunforsvaret eller være fosterskadelig. For å sikre riktig legemiddel til riktig pasient, i riktig dose, i riktig form, på riktig tidspunkt og på riktig måte. For å sikre riktige legemidler i riktige doser i hht til siste og gjeldende ordinasjon Sikre oppdatering av medisinkort/ ordinasjonskort i overgangene mellom ulike helsetjenester. Kommunen har ansvar for at informasjon skal gå begge veier (mellom sykehus og kommunen) samt å sikre at fastlegen blir informert. For å sikre riktige legemidler i riktige doser i hht til siste og gjeldende ordinasjon HMStiltak for å unngå eksponering av uønskede stoffer for ansatte som håndterer avfall Det henvises til retningslinjen og tilhørende vedlegg; 1 Ansatt utsatt for legemidler med potensiell skaderisiko Feil legemiddel gitt Legemiddel gitt til feil person Legemiddel gitt i feil dose Legemiddel gitt i feil form Legemiddel gitt på feil tidspunkt Legemiddel gitt på feil måte (administrert feil) Legemiddel glemt å gi Legemiddel ikke gitt/pasient vil ikke ta Feil medisinkort/ordinasjonskort tilgjengelig i Profil. Feil medisinkort/ordinasjonskort hos pasient Medisinkort /ordinasjonskort ikke oppdatert Feil legemiddel/dose gitt til pasient Manglende legemiddel/dose ikke gitt til pasient Feil legemiddel/dose gitt til pasient Manglende legemiddel/dose ikke gitt til pasient Feil i håndtering av avfall gir økt risiko for personskade Gravide som håndterer cytostatikaavfall og avfall av andre legemidler som kan påvirke fosteret. Ansatte har ikke fått nødvendig opplæring. Side 33

34 Aktivitet Kort beskrivelse Mulige uønskede hendelser retningslinje for legemiddelhåndtering i Åmot kommune (sykepleiere, vernepleiere og leger), 17, 18 og 19 (ansatte med fullmakt). Ansatte som deler ut medisin har ikke fullmakt (ikke bestått kursprøve og praksis). Ansatte er ikke vurdert mht individuell kompetanse og egenskaper relatert til delegerte arbeidsoppgaver. Side 34

35 Vedlegg 09 O 2 -behandling Hjelpeskjemaet skal følge O 2 -apparatet og pasienten. Dosering av lege overføres fra medisinkortet. Skjema ført av: Dato: Navn: Fødselsdato: Avdeling: Rom nr: Ordinert dato: Ordinert av lege: Dosering ordineres av lege Situasjoner når O 2 skal gis (aktivitet, hvile, stell osv, eventuelt avhengig av målt O 2 - metning) Antall liter O 2 som gis Side 35

36 Vedlegg 10 Prosedyre for fastleger om bruk av multidose 1. Formål Sikker håndtering av legemidler ved bruk av multidose Ansvarsforhold Fastlege har ansvar for den medisinske behandlingen til sine pasienter og skal vurdere egnethet for multidose. Multidoseapoteket har ansvar for å levere legemidler i multidose i hht til fastlegens ordinasjon. Hjemmebaserte tjenester har ansvar for riktig og sikker legemiddelhåndtering hos pasienter hvor kommunen har overtatt ansvaret for legemiddelbehandlingen. Bakgrunn Når bruker ikke mestrer legemiddelhåndtering selv og har stabil legemiddelbruk, kan multidose være et godt alternativ. Pasienter som har hyppige endringer av legemidler er ikke egnet for multidose og bør meldes ut midlertidig av multidose. Multidose betyr at tabletter og kapsler maskinelt pakkes i små poser, i sammenhengende remser for hvert doseringstidspunkt. Posene er merket med pasientens navn og fødselsdato, dag og dato for når dosen skal inntas og innhold av tabletter/ kapsler (navn, styrke antall). Posene følges av et ordinasjonskort som beskriver pasientens legemidler i bruk. Utlevering og endringer av multidose skjer kun via det apoteket Åmot kommune har avtale med. Beskrivelse Fastlegens oppgaver ved oppstart 1. Kontroller legemiddelliste/medisinkort Skriv ut en oppdatert liste over legemidler i bruk (LIB) fra ditt journalsystem. Legemiddellisten må inneholde følgende informasjon: legemiddelnavn, form, styrke, dosering, administrasjonsvei, indikasjon/bruksområde, anmerkninger, refusjonspunkter og CAVE-opplysninger. Alle legemidler skal føres på også behovsmedisin, naturlegemidler, kosttilskudd osv. A- og B-preparater med fast dosering ekspederes i multidose fra legemiddellisten. A- og B-preparater ved behov kan ekspederes hvis det angis totalmengde som kan ekspederes for en avgrenset tidsperiode, ellers kreves resept. Da anbefales det å sende e-resept med ekspedisjonsanmodning til multidoseapoteket. For å unngå at bruker kan få legemidler utlevert både i multidose og på apotek skal e-resepter gjøres utilgjengelig i reseptformidleren ved merking med symbol (hus) i LIB bildet. Multidoseapoteket bytter automatisk til billigste synonympreparat ved pakking. Dersom man har medisinske årsaker til å ikke gjøre et generisk bytte, må dette markeres på legemiddellisten. Signer og dater legemiddellisten. Denne gjelder som resept i ett år. Fastlegens oppgaver ved endringer All endring av legemiddelbehandling ved multidose meldes til apoteket vha faks eller brev. Endring kan per dags dato ikke meldes ved e-resept. Endringer i multidose vil settes i system ved neste leveranse av legemidlene (normal leveringssyklus er 14 dager). Ved hasteendringer skal fastlegen ringe til multidoseapoteket og bekrefte skriftlig per faks. Fastlegen informerer hjemmebaserte tjenester ved endringer som må iverksettes før neste leveranse. Dette kan Side 36

37 gjøres e-melding. Hvis det haster bør fastlegen sikre sig at beskjed at mottatt ved at ringe hjemmetjenesten. Sykehjemslege skal i forkant av utskrivelse fra opphold i sykehjem, melde endringer til apoteket i form av et fullstendig, signert medisinkort/ordinasjonskort. Apoteket iverksetter endringen og sender ordinasjonskortet til fastlege for oppdatering/kontroll. Det skal framgå hvilken lege som har gjort siste endring. Etter endringer i legemiddelbehandling og en gang pr år sender multidoseapoteket oppdatert ordinasjonskort på faks (ev. brev) til legen for kontroll. Ved den årlige kontrollen returner fastlege signert ordinasjonskort til apoteket. Når multidosebruker utskrives til hjemmet skal hjemmebaserte tjenester effektuere endringer i legemiddelbehandlingen umiddelbart. Utskrivningsrapport (ev. epikrise) mottatt som e-melding fra sykehuset videresendes i en e-melding til fastlegen. Hjemmebaserte tjenester tar deretter telefonisk kontakt med legekontoret/fastlegen for å informere om at det kreves hasteendring av multidose. Fastlege må oversende oppdatert legemiddelliste til multidoseapoteket og vurdere om medisinendringer skal tre i kraft umiddelbart eller ved neste pakkeperiode. Hvis utskrivningsrapport/epikrise foreligger i papir tas det telefonisk kontakt med fastlegen og avtales eventuell faksing av dokumentene. I de tilfeller der det mangler oppdatert legemiddelinformasjon fra siste lege, kontaktes alltid fastlegen. Takst Multidoseapoteket arbeider i denne sammenheng for hjemmebaserte tjenester. Takst 1f benyttes som ved formidling av medisinopplysninger til hjemmebaserte tjenester. Avvikshåndtering Systemavvik relatert til denne prosedyren meldes til KF kvalitet. Kontroll/revisjonsansvar Prosedyren revideres hvert 2.år og hyppigere ved behov f.eks. ved endring i legemiddelleverandør eller forskrifter. Side 37

38 Vedlegg INNMELDING AV NY PASIENT TIL APOTEK (Alle punkter skal fylles ut ) Navn: Adresse: Personnummer: Hjemmetjenestesone: Fastlege og legekontor Faktura adresse, bruker Sjekkliste (må fylles ut). Er informasjonsskriv fakset til fastlege (skriv dato for når det ble fakset)? Har bruker vedtak på noen legemidler (vedtaket må legges ved)? Har bruker en verge som fakturaadresse skal sendes til: Verges adresse: Har bruker avtale med sosialkontor om dekning av legemidler (legg ved avtale eller hvilket sosialkontor bruker hører til)? Annen informasjon Skal bruker ha multidoserdispenser? Dato Signatur hjemmetjeneste/bolig Kvittering på mottatt legemiddelliste fra lege: Legemiddelliste for multidosebruker er mottatt på apoteket, og brukeren vil få legemidler i multidose fra dato: (dato for første multidosepose) Sign: Boots Apotek Tynset Side 38

39 Vedlegg STOPP AV MULTIDOSE Melders navn og tlf.nr.: Sone: Pasient (fullt navn): Fødselsdato: Midlertidig stopp: Innleggelse Bortreist og skal ikke ha multidose Innlagt korttidsopphold f.o.m... t.om Permanent stopp: Flyttet Ny adresse: Gate: Nr: Leil/Oppgang: Postnummer: Fast plass sykehjem Ny adresse: Gate: Nr: Leil/oppg: Postnummer: Død dato: Eventuell c/o faktura adresse (bobestyrer/pårørende/verge) Navn: Gate: Nr: Leil/oppg: Postnummer/sted: Faxes Boots apotek Tynset FAX Side 39