Hva karakteriserer de som dør av ikke-opioide overdoser?

Transkript

1 Hva karakteriserer de som dør av ikke-opioide overdoser? En sammenligning med dødelige opioide overdoser i Oslo i perioden Ingunn Lambertsen Masteroppgave, medisinske fakultet. PSA4090 UNIVERSITETET I OSLO 2/5-2016

2 II

3 Hva karakteriserer de som dør av ikkeopioide overdoser? En sammenligning med dødelige opioide overdoser i Oslo i perioden III

4 Ingunn Lambertsen 2016 Hva karakteriserer de som dør av ikke-opioide overdoser? En sammenligning med dødelige opioide overdoser i Oslo i perioden Ingunn Lambertsen Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo IV

5 Sammendrag Bakgrunn: Dødelighet blant personer med rusmiddelavhengighet er et stort helseproblem i Europa. Det er flere årsaker til den høye dødeligheten, men den største årsaken er overdosedødsfall. Norge ligger høyt oppe på internasjonale statistikker som rapporterer antall overdosedødsfall per innbygger. Med bakgrunn av de høye overdosetallene i Norge ble det i 2009 bestemt at det skulle gjennomføres en helhetlig gjennomgang av alle overdosedødsfallene i Oslo kommune. Hensikt: Hensikten med denne studien var å undersøke de ikke-opioide overdosedødsfallene, de som ikke ble diagnostisert med opioider som hovedintoksikant. Dette for å se hva som karakteriserte de som dør av ikke-opioide overdosedødsfall ved å undersøke sosiodemografiske karakteristika og omstendigheter før og ved dødsfall. Metode: Dette var en retrospektiv registerundersøkelse av alle overdosedødsfall i Oslo i perioden Personer ble inkludert gjennom Statistisk Sentralbyrås Dødsårsaksregister (DÅR), og videre undersøkt med registerkoblinger og manuell gjennomgang av journaler i tiltaksapparatet samt med obduksjonsrapporter fra Rettsmedisinsk Institutt (RMI). Videre ble det hentet ut informasjon om de avdødes resepthistorikk fra Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister. Det ble utført analyser for å finne eventuelle forskjeller mellom gruppene ikke-opioide overdosedødsfall og opioide overdosedødsfall. Analyser ble utført ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS. Resultater: Av alle som døde av overdoser i Oslo var det 9,5 % som ble karakterisert som ikke-opioide overdosedødsfall. Flesteparten de ikke opioide overdosedødsfallene ble gitt dødsårsaken «skadelig bruk og andre mentale eller adferdsforstyrrelser», og de ble oftere funnet på institusjon, eller hadde funnsted ukjent, enn de opioide overdosedødsfallene. Antall stoffer påvist i blod ved obduksjon av betydelig lavere ved de ikke-opioide overdosedødsfallene enn de opioide, med henholdsvis 1,3 og 3,1 i gjennomsnitt. Det ble ikke funnet noen signifikante funn i forhold til kjønn, alder, bosted, kontakt med hjelpeapparatet eller antall reseptutleveringer i forkant av død. V

6 Konklusjon: Ved en sammenligning av de ikke-opioide og opioide overdosedødsfallene i Oslo i perioden finnes det mange likheter mellom gruppene. Det som karakteriserer de ikke-opioide dødsfallene er spesielt dødsårsak. Mange av de ikke-opioide overdosedødsfallene er rett og slett et resultat av rusmisbruket over tid. Ikke-opioide overdosedødsfall er et lavfrekvent fenomen i forhold til opioide overdosedødsfall, så hovedfokus på opioide overdoser er riktig hovedprioritering. Likevel bør det økes med forskning på ikke-opioide overdoser, da det er tidligere gjort lite forskning på dette. VI

7 Abstract Background: Fatality amongst individuals with a substance addiction is a big health issue within Europe. There are several reasons for this high fatality, but the far biggest reason is death by overdose. Norway is high up in international statistics counting fatalities caused by overdose per capita. After reviewing these high fatality numbers in Norway, the municipality of Oslo was in 2009 to go through all the cases of fatality by overdose. Purpose: The purpose of this study was to investigate the non-opioid related fatal overdoses, those who where not diagnosed with having opioids as the main source of intoxication. This was in turn to see what categorized those who die of non-opioid overdoses, by examining social demographic characteristics, and the circumstances before and after death. Method: This was a retrospective registry examination of all fatal overdoses in Oslo in the period between People registered through the Central Bureau of Statistics in Norway and their registry of causes of death (DÅR), and further researched with registry links and manual examinations of records in the treatment system, as well as autopsy reports from the Forensic Institute of Norway (RMI). After this, the deceased s prescription history was pulled out from the national prescription database. Analyses were done to find differences between the groups of non-opioid fatal overdoses and opioid related fatal overdoses. The analyzes were made with the statistics program SPSS. Result: Of all the fatal overdoses in Oslo in this time period there were 9,5% who were categorized as non-opioid fatal overdoses. The majority of the non-opioid fatal overdoses stated cause of death as detrimental use and other mental- or behavioral disorders, and they were more commonly found in institutions or listed as place unknown, than with the opioid fatal overdoses. The number of substances detected in the blood by the autopsy was significantly lower in the non-opioid cases, with only 1,3, where as the opioid cases measured at 3,1 both on average. There were no significant findings pertaining to gender, age, place of VII

8 residence, contact with the support agencies or the number of prescriptions that were dispensed prior to death. In conclusion: In comparing the non-opioid and the opioid fatal overdoses in Oslo from 2006 to 2008 there are many similarities between the groups. The cause of death is what distinguishes the non-opioid fatal overdoses from the rest. Many of the non-opioid fatal overdoses are simply caused by substance abuse over time. Non-opioid fatal overdoses are not as common compared to opioid fatal overdoses, so the main priority should be opioid fatal overdoses, as it is now. Nonetheless, there should be conducted more research into non-opioid fatal overdoses, as there has not been done a lot of research into this field. VIII

9 IX

10 Forord At tre år kan gå så fort, og samtidig så sakte. Det har vært en utfordrende prosess, men også ekstremt lærerikt, og en prosess jeg ikke ville vært foruten. Først og fremst vil jeg takke min hovedveileder Jørgen Bramnes ved Seraf for utrolig gode og konstruktive tilbakemeldinger. Du har vist et engasjement mer enn det som kan forventes av en veileder, og ikke minst vil jeg takke deg for forståelsen av at «livet skjer». Det rettes også stor takk til bi-veileder Svetlana Skurtveit ved FHI for opplæring og veiledning i kvantitativ analyse og SPSS. Så en takk til min medstudent Martine Lepsøy Bonnier for både faglig og moralsk støtte. Selv om vi har hatt individuelle oppgaver har vi arbeidet med det samme materialet, og har til og med bistått hverandre med de spørsmålene vi følte var for innlysende til å spørre veilederne våre om. Til slutt en takk til min arbeidsplass, Seksjon avgiftning og utredning Bærum for tilrettelegging og for finansiering av studiet. Gjettum, 22/ Ingunn Lambertsen X

11 Forkortelser AIDS AMK ATC DDD DÅR EMCDDA FHI GHB HIV ICD KSF LAR MDMA PMMA Reseptregisteret REK RMI SERAF SIRUS Aquired Immuno Deficiency Syndrom (ervervet immunsvikt-syndrom) Akutt medisinsk kommunikasjonssentral Anatomisk Terapeutisk Kjemisk Register Definert døgndose Dødsårsaksregisteret European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (De europeiske narkotikaovervåkningsmyndighetene) Folkehelseinstituttet Gamma-hydroksybutyrat Humant Immunsvikt Virus International Classification of Disease (Verdens helseorganisasjons klassifikasjon av sykdommer og beslektede helseproblemer) Kriminalomsorgens sentrale forvaltning Legemiddelassistert rehabilitering 3,4-metylendioksimetamfetamin Para-metoksymetamfetamin Nasjonalt reseptbasert legemiddelregister Regional komite for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Rettsmedisinsk Institutt Senter for rus- og avhengighetsforskning Statens institutt for rusmiddelforskning XI

12 SMR SSB SPSS UNODC Standardisert mortalitetsrate Statistisk Sentralbyrå IBM Statistical Package for Sosial Science United Nations Office on Drugs and Crime XII

13 Innholdsfortegnelse 1 Introduksjon Innledning Definisjon på overdosedødsfall Karakteristika av overdosedødsfall Sosiodemografiske forhold Omstendigheter rundt dødsfall Kontakt med hjelpeapparat i forkant av dødsfallet Foreskriving av resepter Forebygging av overdosedødsfall Legemiddelassistert rehabilitering Behandling for heroinavhengighet Heroin-røyking Nalokson nesespray og førstehjelpskurs Naltrekson Pasientsikkerhetskampanjen Oppfølging av de som har opplevd overdose Lavterskeltiltak Åpne russcener Generelt vedrørende tiltak Ikke-opioide overdosedødsfall Bakgrunn for studien Problemstilling: Underproblemstillinger: Materiale og metode Oppgavens populasjon Datainnsamling Statistisk Sentralbyrås Dødsårsaksregister Obduksjonsrapporter Retrospektiv journalgjennomgang XIII

14 2.2.4 Nasjonalt reseptbaserte legemiddelregister Statistisk metode og analyser Karakteristika Sammenligninger Statistiske tester Statistisk signifikant Etikk Resultat Hele utvalget Ikke-opioide overdosedødsfall Sammenligning mellom ikke-opioide- og opioide overdosedødsfall Sosiodemografiske forhold Omstendigheter rundt dødsfall Kontakt med hjelpeapparatet Reseptutleveringer Stratifiserte analyser av undergrupper Kjønn Fra Oslo og ikke fra Oslo Diskusjon Hovedfunn Diskusjon av hovedfunn Sosiodemografiske forhold Betydningen av funn Styrker og svakheter med studien Konklusjon Vedlegg XIV

15 1 Introduksjon 1.1 Innledning Dødeligheten blant personer med rusmiddelavhengighet er et stort helseproblem i Europa. I følge European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) har den høye dødeligheten flere årsaker; sykdommer som er relatert til rusmisbruket for eksempel AIDS og hepatitt, ulykker eller vold, selvmord og overdosedødsfall (EMCDDA, 2011). Overdosedødsfall er imidlertid den største årsaken til den høye dødeligheten og defineres som et dødsfall etter en overdose av ett eller flere rusmidler (EMCDDA, 2009). Overdosedødsfall er ikke bare et stort helseproblem i Europa, men er også en helseutfordring i en større internasjonal sammenheng. I følge FN-organet United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) er det på verdensbasis ca overdosedødsfall pr. år, og flere av disse kunne antagelig vært forebygget (UNODC, 2014). I Europa er det rapportert mellom 6500 og 8500 overdosedødsfall årlig (EMCDDA, 2011). I Norge i samme periode er det rapportert ca. 260 overdosedødsfall pr. år. Den første kjente heroinoverdosen i Norge ble registrert i 1974, og Statistisk sentralbyrå (SSB) har registrert dødsfall som følge av narkotikadødsfall siden 1977 (Alstadius, 2012). Fra 1974 til 1990 steg overdosedødsfallene gradvis, med en topp i 2001 med 405 overdosedødsfall (SIRUS, 2015). Etter dette har vi sett en nedgang, med en stabilisering de siste ti årene. Imidlertid viser de ferske tallene fra 2014 en økning på 16 % fra 2013, med 266 overdosedødsfall. Dette er det høyeste tallet siden 2009, se figur 1. Videre ser vi at andelen overdosedødsfall i forhold til folketallet heller ikke viser noen nedgang (Amundsen, 2016). 1

16 Figur 1. Narkotikautløste dødsfall i Norge i perioden : (Figur hentet fra: (Amundsen, 2016). Det er foreløpig for tidlig å konkludere hvorvidt økningen i 2014 viser en varig trend, eller er en tilfeldig variasjon. Det er mange ulike faktorer som kan påvirke overdosedødsfallene, blant annet antall mennesker med ett omfattende bruk av narkotika, hvor mange som forsøker/eksperimenterer med rusmidler, renhetsgrad og tilgang på stoffer. Vi ser for eksempel ut ifra beslag av heroin at det i 2013 og 2014 var en høyere styrkegrad enn det var tidlig på 2000 tallet (Amundsen, 2016). I den siste befolkningsundersøkelsen i Norge oppgir 1 % av den norske befolkning å ha brukt heroin. 2-4,5 % oppgir å ha forsøkt ulike sentralstimulerende midler, og 1 % oppgir å ha brukt GHB (Sandøy, 2015). Det er videre anslått at vi i Norge har mellom 8000 og sprøytebrukere (Bretteville-Jensen & Amundsen, 2009). Dette er mennesker med et risikofylt bruk av narkotika, med jevnlig inntak av illegale rusmidler ved injisering, samt med en avhengighet til rusmidlet. I tillegg kommer de som har et mer sporadisk og eksperimentelt bruk. I Europa varierer overdosedødsfallraten sterkt fra land til land, med en gjennomsnittlig dødsrate på 17 pr. million innbyggere (EMCDDA, 2014). Enkelte land rapporterer en så lav dødsrate som 2 pr. million innbyggere i alderen år (EMCDDA, 2010), men Norge og Estland rapporterer de høyeste dødsratene på henholdsvis 70 pr. million og 127 pr. million 2

17 (EMCDDA, 2015). De store forskjellene i overdosedødsfall kan ha mange forklaringer, og årsaken til at Norge rapporterer så høye overdosetall er sammensatt. Norge ligger lavt på internasjonale statistikker på hvor mange som har prøvd narkotika, men har likevel et stort antall problembrukere (Bretteville-Jensen, 2011). Vi ser også ulike mønstre for rusmiddelbruk i ulike land, Norge har en høy andel av heroinmisbrukere som injiserer, mens i andre land er røyking av heroin mer utbredt. Injisering er et mer risikofylt bruksmønster som mangedobler risikoen for overdosedødsfall sammenlignet med andre inntaks måter slik som sniffing og røyking (Bretteville-Jensen, 2011). Norge er foreløpig tidlig i narkotikaepidemien, det vil si at sammenligning med andre land der narkotikaproblemet oppstod tidligere enn i Norge har vi ikke rukket å etablere og integrere mottiltakene slik andre land kan ha hatt (Bretteville-Jensen, 2011). Videre ser vi at enkelte land har flere konkurrerende dødsårsaker, slik som for eksempel HIV/AIDS, noe som Norge har lav forekomst av (Reinås, 2013). En annen, dog noe spekulativ, teori bygger på den norske og nordiske ruskulturen med hard festing og sterk beruselse («binge drinking»), en drikkekultur der hensikten med alkohol er å bli så full som mulig. Dette kan medvirke til at problembrukerne søker mer ekstreme rusopplevelser enn i andre land (Bretteville-Jensen, 2011). Ulike nasjonale registreringsmåter av dødsårsak påvirker den internasjonale overdosestatistikken. Sverige og Danmark har tilsvarende registreringsrutiner som Norge, har en tilnærmet lik kultur og mange av de samme forklaringer på overdosedødsfall som Norge, slik at det er hensiktsmessig å sammenligne oss med disse landene. Begge disse landene har tradisjonelt hatt lavere overdosedødsfallsrate enn Norge. Imidlertid har Sverige de siste årene opplevd en markant økning i overdosedødsfall, og har nå samme dødsrate som Norge på 70 pr. million (EMCDDA, 2015). Uansett årsak, på bakgrunn av de høye overdosetallene i Norge har det blitt økt fokus på kartlegging og forebygging. Det er blant annet utarbeidet en nasjonal overdosestrategi med en null-visjon. Strategien inkluderer en rekke tiltak for forebygging som skal implanteres i det 3

18 lokale overdoseforebyggende arbeidet for gradvis å redusere antall dødsfall, med overordnet målsetting om ingen overdosedødsfall (Helsedirektoratet, 2014). 1.2 Definisjon på overdosedødsfall I denne oppgaven brukes det europeiske narkotikaovervåkningsorganet EMCDDAs definisjon på overdosedødsfall. De definerer overdosedødsfall som dødsfall som kommer etter en overdose av ett eller flere rusmidler og/eller medikamenter. Dødsfallet må komme kort tid etter inntaket, og skal være direkte relatert til inntaket (EMCDDA, 2009). Definisjonen på kort tid i denne sammenhengen skal forståes som innen de første timene (Alstadius, 2012). EMCDDAs definisjon bruker terminologien «Drug-induced deaths». I dagligtale og faglitteratur brukes ulike begreper om hverandre, slik som overdosedødsfall, narkotikadødsfall, narkotikautløst dødsfall, rusmiddelutløste dødsfall, dødelige overdoser og fatale overdoser. Imidlertid har EMCDDA utarbeidet europeiske standardiserte definisjoner slik at sammenligning i de europeiske landene skal være mulig. Overdosedødsfall blir kategorisert i ulike grupper etter verdens helseorganisasjon sitt klassifikasjons og diagnosesystem «Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer» (ICD-10). Disse inkluderer alle overdosedødsfall, uavhengig av intensjonen. ICD-10 kodene som inngår i EMCDDAS definisjon er ulykkesforgiftning (X41, X42 og X44), selvmord med forgiftning (X61, X62 og X64), forgiftning der dødsfallet intensjon er ukjent (Y11, Y12, Y14), samt kodene som omfatter skadelig bruk, avhengighet og andre mentale adferdsforstyrrelser relatert til ulike stoffer hvor annen årsak ikke finnes (F11, F12, F14, F15, F16 og F19). I denne studien vil rusrelaterte- og narkotikarelaterte dødsfall ikke inkluderes i terminologien overdosedødsfall, se figur 2. Rusrelaterte- og narkotikarelatert dødsfall er begrep som referer til dødsfall som ikke nødvendigvis skyldes direkte inntak av rusmidler, men omhandler også dødsfall som skyldes sykdommer, ulykker, vold og helseplager som er relatert til rusbruken (Helsedirektoratet, 2014). Imidlertid vil noen av dødsfallene kunne oppleves å være i en gråsone, noe som kan medføre at studiens definisjon vil kunne inkludere og eller ekskludere dødsfall som i andre sammenheng vil bli omtalt som overdosedødsfall. 4

19 Figur 2.. Ulike dødsfall knyttet til rusmidler (Begrepene står ikke forholdsmessighet i størrelse til hverandre). Alle dødsfall Rusrelaterte dødsfall Narkotikarelatert edødsfall Overdosedødsfall Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) rapporterer inn antall overdosedødsfall i Norge inn til EMCDDA (Helsedirektoratet, 2014). Selv med ulike begreper og mulige feilregistreringer vurderes antall rapporterte overdosedødsfall i Norge å gi et rimelig godt estimat for den faktiske forekomsten (Gjersing, Biong, Ravndal, Waal, Bramnes & Clausen, 2011). 1.3 Karakteristika av overdosedødsfall. Problembrukere av narkotika har en årlig dødelighet på 1-2 % og overdoser er den viktigste dødsårsaken (EMCDDA, 2015). Overdosedødsfall er et lavfrekvent fenomen på individnivå, men enhver som bruker rusmidler er i risikogruppen for overdose. Både blant de sprøytebrukerne vi har i Norge, og de med et mer sporadisk og eksperimentelt bruk. Overdosedødsfall er et sammensatt problem med ulike forklaringer. Karakteristika av tidligere overdosedødsfall vil ikke kunne predikere utfall blant mennesker i risikogruppene, men vil kunne gi en oversikt over ulike risikofaktorer. 5

20 1.3.1 Sosiodemografiske forhold I Europa er 78 % av de som dør av overdoser menn (EMCDDA, 2015). I Norge ser vi samme fordelingen, av de 266 overdosedødsfallene i Norge i 2014 var det 76 % menn (Amundsen, 2016). Denne fordelingen i Norge har vært tilnærmet konstant, med 79 % menn som døde av overdoser mellom 1976 til 2013 (Amundsen, 2015b). Dette må sees i sammenheng med kjønnsfordelingen blant brukere av narkotiske stoffer. I følge beregninger utført ved SIRUS er det mellom og menn og mellom og kvinner i alderen som bruker ett eller flere narkotisk stoffer i løpet av et år, altså en høyere andel av menn (Amundsen, 2010). Den større gruppen menn som bruker narkotiske stoffer kan likevel ikke fullt ut forklare overrepresentasjonen av menn blant de som dør av overdose. De fleste som dør av overdoser er i midten av 30 årene (Amundsen, 2015a), med en gjennomsnittlig dødsalder på 37 år (EMCDDA, 2015). I Europa de siste årene har antall overdosedødsfall blant de under 30 år sunket, og vi finner kun 8 % av overdosedødsfallene i aldersgruppen under 25 år. Videre har det vært en økning av overdosedødsfall blant de over 40 (EMCDDA, 2015). Dette sees i samsvar med en aldrende populasjon av rusmisbrukere (Amundsen, 2015b). Trenden i Norge siden 2002 viser det samme, andelen overdosedødsfall over 44 år har økt, samt andelen under 35 år har minket. Videre er det kjønnsforskjeller ved alder, kvinnene i Norge som dør av overdoser er eldre. I 2014 var 60 % av kvinnene over 45 år, mens 41 % av mennene var i samme aldergruppe (Amundsen, 2016). Mange av overdosedødsfallene skjer blant personer med lav sosioøkonomisk status, personer med ingen eller liten tilknytning til arbeidslivet og lav utdanning, samt ustabil boligsituasjon. De fleste er ugifte og har både dårlige sosiale og helsemessige levekår. Imidlertid finnes det forskjeller i den sosioøkonomiske statusen. En studie av sosioøkonomiske status blant de som døde av overdoser i Norge i konkluderte med at de som dør av overdoser kan deles inn i tre nesten like store grupper. Den første gruppen er de vi ser i bybildet, den såkalte «street population». Det er de med den laveste sosioøkonomiske statusen. De er i alderen år, har kun grunnskole og er primært uten inntektsgivende arbeid, men mottaker av sosialhjelp. Denne gruppen er tilgjengelig for 6

21 både forskning og skadereduserende tiltak da de er synlige. Den andre gruppen er eldre, 35 til 64 år, og har den største andelen av kvinner av gruppene. Ni av ti har uførepensjon, og dermed høyere inntekt enn den første gruppen, lav utdannelse, og uteblivelse fra arbeidslivet. Mange av disse kan man anta har tilhørt den første gruppen tidligere. I den tredje og siste gruppen finner vi bedre sosioøkonomisk status, de er i alderen år, har høyere utdannelsesnivå, er deltakende i arbeidslivet eller i arbeidstiltak, noe som medfører høyere inntekt. De brukte videre i mindre grad sosiale- og helsetjenester. Denne gruppen kan være vanskeligere å identifisere, og dermed vanskeligere og nå for forebygging av overdosedødsfall (Amundsen, 2015a). Videre ser vi at det er en opphopning av overdosedødsfall i store byer, Oslo har hatt flest overdosedødsfall målt i antall dødsfall, mens Bergen har i de siste tre årene hatt høyest overdosedødsfallsrate i alderen år (Amundsen, 2015b) Omstendigheter rundt dødsfall Både nasjonale og internasjonale studier viser at den høyeste overdosefaren er etter «pauser», slik som etter utskrivelse fra behandling, LAR eller institusjon, eller fengsel. De som begynner å bruke rusmidler igjen etter to-fire uker etter løslatelse fra fengsel har en signifikant høyere overdosedødelighet enn andre rusmisbrukere (Darke, 2007, Farrell og Mardsen, 2007, Ødegård, Amundsen og Kiellan 2009). Hovedårsaken til dette er at kroppen har utviklet en lavere toleranse for stoffet (Ravndal & Amundsen, 2010). Rusmidler De ulike rusmidlene har ulike mekanismer som utgjør ulik fare for overdose. Opioider og andre sentraldempende stoffer øker risikoen for respirasjonsdepresjon, og videre mangel på oksygen til hjernen. Ved en høy nok dose sentraldempende stoffer kan det medføre respirasjonsstans og videre overdosedødsfall (Pattinson, 2008). Ved sentralstimulerende stoffer, slik som for eksempel amfetamin og kokain, foreligger det ikke en dose-respons sammenheng slik som for sentraldempende stoffer. Overdosedødsfall vil være knyttet til for 7

22 eksempel høyt blodtrykk, rask puls, hjerterytmeforstyrrelse eller manglende temperaturregulering, som igjen kan føre til hjerneslag, hjerteinfarkt eller overoppheting (Folkehelseinstituttet, 2016). Historisk sett har de fleste overdosedødsfall både internasjonalt og nasjonalt opioider som farmakologisk hovedårsak, se figur 3. En gjennomgang av alle overdosedødsfall i Oslo i tiden viste at ved 66 % av overdosedødsfallene ble heroin vurdert som hovedårsak, 10 hadde metadon som hovedårsak. Likevel var det et sammensatt farmakologisk bilde. I blodet til de avdøde det ble funnet i gjennomsnitt mellom tre og fire ulike rusmidler/medikamenter (Gjersing et al, 2011). Ofte er det kombinasjon opioider og legemidler slik som benzodiazepiner og/eller alkohol (Brugal, MT, Barrio, B, De La Fuente, L, et al 2002). I Norge fra 2009 til 2012 var det en halvering av dødsfall med heroin, men med en klar økning av metadon som dødsårsak. Imidlertid legger man sammen alle opioideoverdosedødsfallene utgjør de 78 % av overdosedødsfallene i 2012 (SIRUS, 2013). Tall fra 2014 viser at det fremdeles er opioider som står for mesteparten av overdosedødsfallene, med 86 %. Fordelingen er heroin med 34 %, morfin/kodein og andre halvsyntetiske opioider med 25 %, syntetiske opioider med 12 %, og metadon med 16 %, en reduksjon fra perioden (Amundsen, 2016). Tall fra Danmark viser samme tendenser vedrørende hovedintoksikant, overdosedødsfall som skyldes ulike opioider utgjør ca. 80 %. Etter 2000 tallet har det vært en jevn nedgang av heroin og morfin dødsfall, mens metadon har hatt en markant økning (Thiesen, Rasmussen & Kjær, 2013), De resterende 14 % av overdosedødsfallene i 2014 tilskrives enten sentralstimulerende stoffer, eller de blir kategorisert som avhengighetstilstand eller blandet rusmiddelbruk der opioider ikke blir definert som hovedintoksikant. Imidlertid kan det være vanskelig å avgjøre om det er kombinasjonen av flere stoffer, eller ett enkelt stoff som var det avgjørende element for overdosen. Dette medfører at det ikke kan utelukkes at opioider er en medvirkende årsak i disse ikke-opioide overdosedødsfallene. Samtidig kan det heller ikke utelukkes at sentralstimulerende stoffer var en medvirkende årsak i de opioide-overdosedødsfallene. Det er primært opioide overdosedødsfall som har fått mest oppmerksomhet, så vi vet foreløpig lite om de ikke-opioide overdosedødsfallene. 8

23 Figur 3.. Narkotikautløste dødsfall i Norge i perioden , fordelt etter dødsårsak. (Figur hentet fra: (Amundsen, 2016). Andre omstendigheter rundt dødsfallet De fleste som dør av overdoser blir funnet i privat bolig, enten egen eller hos bekjente. Privat bolig inkluderer eiet og leiet bolig, kommunal bolig samt lavterskelhus. Av de som døde av overdoser i Oslo i perioden ble 67 % funnet i privat bolig, mens 18 % ble funnet utendørs. Utendørs inkluderer åpen gate, parkeringshus samt offentlig toalett (Gjersing et al., 2011). Videre viser fordelingen av overdosedødsfall at de aller fleste blir diagnostisert som ulykkesforgiftning. I Oslo i perioden var 88 % ulykkesforgiftning, 6 % selvmord samt 6 % ble diagnostisert som skadelig bruk (Gjersing et al., 2011). 9

24 1.3.3 Kontakt med hjelpeapparat i forkant av dødsfallet Vi ser at mange som dør av overdosedødsfall har vært i kontakt med hjelpeapparatet og/eller fengselet (Amundsen, 2015a). I Oslo hadde 80 % av de som døde av overdoser i perioden 2006 til 2008 vært i kontakt med hjelpeapparatet (Gjersing et al., 2011). De som ikke er i kontakt med hjelpeapparatet har ofte flere beskyttende faktorer slik som for eksempel høyere utdannelse, fast arbeid, høyere inntekt, har ektefelle/partner, foreldreansvar samt et mer sporadisk bruk av rusmidler (Shewan & Dalgarno, 2005). Som følge av dette opplever de både bedre helse samt mindre sosiale konsekvenser av rusmisbruket (Amundsen, 2015a). Imidlertid å være i kontakt med hjelpeapparatet i seg selv kan ikke sees som en risikofaktor, men gruppen som faktisk er i kontakt har ett mer risikofylt bruk, og færre beskyttelsesfaktorer Foreskriving av resepter Videre viser det seg at mange som dør av overdoser har vært i kontakt med fastlegen og fått foreskrevet ulike resepter før dødsfallet. Funn viser at blant heroinavhengige var det i løpet av det siste året før overdosedødsfallet både økning i antall legebesøk og antall reseptuttak (Martyres, Clode & Burn, 2004). Fastlegen kjenner ofte pasienten, og kan ha en viktig rolle i å forebygge overdosedødsfall, blant annet ved å henvise til behandling (Helsedirektoratet, 2014). Videre har fastlegen er sentral rolle i foreskriving av resepter. Enkelte rusmiddelavhengige oppsøker ofte fastlegen og andre leger for å få foreskrevet medikamenter med ruspotensiale (Klienscmidt, Price & Caught, 1995), medikamenter som kan øke overdose risikoen. Dette viser at fastlegens rolle ved overdose kan være betydningsfull. Det har kommet en ny veileder for foreskriving av vanedannende medikamenter, og den fremhever fastlegens ansvar og utfordringer med foreskriving av vanedannende legemidler og legemidler med ruspotensiale (Helsedirektoratet, 2015a). Videre uthever veilederen viktigheten av forsiktig reseptforeskriving til pasienter med kjent rusproblematikk. 10

25 1.4 Forebygging av overdosedødsfall. Helsedirektoratet fikk i 2013 oppdrag fra Stortinget på bakgrunn i de høye overdosetallene å utarbeide en femårig nasjonal overdosestrategi, ett overordnet tiltak med hovedmål å redusere antall overdosedødsfall (Helsedirektoratet 2014). Det er både kortsiktige og langsiktige forebyggingstiltak i overdosestrategien som skal implementeres i det lokale overdoseforebyggende arbeide. Noen er nye mens andre består i å styrke allerede innarbeidete tiltak. Mange av tiltakene har i tillegg til å senke overdosedødelighet også å øke livskvaliteten som mål. Forebyggende tiltak kan deles inn i to nivåer, generell overdoseforebygging før overdosen samt tiltak når overdosen inntreffer (Frisher, Baldacchino, Crome & Blorr, 2012). Videre utdypes noen mulige forebyggingstiltak: Legemiddelassistert rehabilitering Et viktig tiltak som skal forsterkes og videre bygges ut er legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Ved inkludering av LAR blir pasienten substitusjonsbehandlet med legale opioider, slik at bruk av illegale opioider opphører eller begrenses (Helsedirektoratet, 2014). Undersøkelser viser at behandling i LAR reduserer overdosedødsfall, rusrelatert sykdom og kriminalitet på størrelsesorden 50 % eller mer, sammenlignet med de opioidavhengige som ikke er inkludert i LAR (Clausen, 2014). I perioden var det en dødelighet på 1,4 % per år for pasienter i LAR, 2,4 % for de i venteliste for LAR, og 3,4 % for de som hadde avsluttet LAR (Clausen, Anchersen, Waal, 2008). Det var primært overdosedødsfallene som var lavere i gruppen de som var i LAR, og for pasienter i LAR var overdoseforekomsten ca. 20 % av overdoseforekomsten utenfor LAR (Clausen, 2014). Å erstatte illegale opioider med legale opioider er en behandling som enkelte brukere og fagfolk har innvendinger mot, og behandlingen og inklusjonskriteriene i LAR blir diskutert jevnlig. Behandlingen blir også vurdert hvert år med statusrapporteringer for hele pasientpopulasjonen. Skeptikere mot LAR trekker gjerne frem økning av overdosedødsfall med substitusjonsmedikament. Imidlertid av de 24 overdosedødsfall i Oslo i perioden som hadde metadon som dødsårsak, var det kun 6 stykker som var inkludert i LAR. De fleste som dør av metadonoverdose er ikke inkludert i LAR, men ett resultat av lekkasje av LAR-medikament. Ved obdusering er det ikke nødvendigvis kjent om den avdøde er inkludert 11

26 i LAR og en pasient i LAR vil være tilvendt metadon, noe som medfører et konsentrasjonsnivå av metadon i blodet som kan være dødelig for en som ikke er i LAR. Dette kan videre føre til en feilregistrering av metadon som farmakologisk dødsårsak (Gjersing et al., 2011). Undersøkelser i Sverige og Danmark viser også at det er få som er inkludert i LAR som dør av overdose. Videre viser studier at LAR er den eneste behandlingsformen vi foreløpig vet reduserer overdosedødsfall (Clausen, Anchersen, Waal, 2008) Behandling for heroinavhengighet Heroinavhengighet har i Norge tradisjonelt vært basert på sosialfaglige prinsipper, men opioidavhengighet ansees i dag i større grad som en lidelse som kan behandles medikamentelt. I 1994 ble det innført et prøveprosjekt i Sveit med heroinassistert behandling. Det vil si at deltagerne fikk legalt foreskrevet heroin for injisering. I dag utføres både heroinbasert behandling i England, Sveits, Nederland, Tyskland, Spania og Danmark. Heroinforeskrivning er strengt kontrollert, og inntaket må skje to til fire ganger hver dag, ofte i kombinasjon med metadon da metadon har lengre halveringstid. Heronibehandling er under kontinuerlig diskusjon i Norge. Studier viser at de som kommer regelmessig og hyppig til dagsenter som deler ut heroin i kombinasjon med metadon har en viss bedring av helse og livskvalitet, samt noe lavere kriminalitet og mindre bruk av illegal heroin sammenlignet med de som kun får foreskrevet metadon (Waal et al., 2015). Imidlertid er det mange begrensinger i denne behandlingsformen, brukeren må bo i nærheten av dagsenter, senterne må ha lang åpningstid, brukeren må ha en stabil livssituasjon som kan kombineres med oppmøte flere ganger om dagen. Dette vil begrense brukergruppen, og det er vanskelig å se at denne behandlingsformen på nåværende tidspunkt vil være en fornuftig investering i Norge (Waal et al.2015). 12

27 1.4.3 Heroin-røyking Å få opioid brukere til å skifte fra injisering til røyking, vil mest sannsynlig vil være et av de mest effektive tiltakene for å få ned overdosedødsfall. Ved injisering er både faren for overdose større, samt det utgjør større risiko for infeksjoner, blodpropp, sår og andre helseproblemer. Det viktigste med tanke på forebygging av overdose og røyking er at ved røyking kan brukeren lettere justere dosen. «Switch-kampanjen» er en kampanje som har til hensikt å endre brukerkulturen ved å informere om betydelig lavere overdoserisiko ved røyking, samt opplæring og utdeling av brukerutstyr for inhalering (Helsedirektoratet, 2014). Imidlertid vet vi lite om hvorvidt kampanjen vil være vellykket i forhold til og faktisk få rusmiddelavhengige til å skifte bruksmåte da en slik kampanje ikke har vært forsøkt tidligere Nalokson nesespray og førstehjelpskurs Nalokson er et legemiddel som nå er tilgjengelig som nesespray. Nalokson er en kortidsvirkende opioid-antagonist, det vil si at den fortrenger opioid-agonistene og reverserer effekten av opioider (Lobmeier, Dalsbo og Clausen, 2011). Tradisjonelt har dette legemiddelet vært brukt intravenøst eller intramuskulært, noe som medførte at det var avhengig av helsepersonell. Nalokson nesespray har som et prosjekt siden 2014 blitt utlevert til brukere, pårørende og ansatte i gatenære tiltak, samtidig med opplæring i førstehjelp, slik at livreddende førstehjelp ved opioid overdose kan iverksettes umiddelbart. Ved at man ikke må være utdannet helsepersonell, men kan iverksette førstehjelp når overdosen blir oppdaget i påvente av ambulanse kan bidra til å redde liv (Helsedirektoratet, 2014). Ved opioide overdoser har tiltaket hatt en god forebyggende effekt, undersøkelser viser at overdoser er reversert i % av tilfellene (Enteen et al., 2010 og Walley et al., 2013) Naltrekson Naltrekson er slik som nalokson en opioid-antagonist som fortrenger opioid-agonister. Naltrekson er et ikke-avhengighetsskapende legemiddel, og har som tabletter eksistert i 40 år. Naltrekson i tablett form har hatt liten eller ingen effekt på opioid-overdoser, mye på grunn av at de fleste med opioid avhengighet som har forsøkt har ikke klart å ta naltrekson tabletter regelmessig, og derfor har fortsatt med problembruk av opioider. Imidlertid viser forskning at 13

28 de kan ha en sug dempende virkning for personer med problemfylt bruk av alkohol eller amfetamin (Jayram-Lindstrøm, Hammerberg, Beck, Franck, 2008). Langtidsvirkende naltrekson kan gis som intramuskulær injeksjon, og har en virkningstid på fire uker. I disse fire ukene vil effekten av eventuell inntak av opioider være minimal. Det pågår nå en multisenterstudie hvor langtidsvirkende naltreksoninjeksjoner blir sammenlignet med buprenorfin/nalokson tabletter for å finne ut som langtidsvirkende naltrekson kan være et egnet behandlingsalternativ og ha en forebyggende effekt på overdoser (Stavseth, Kunøe, Tanum 2013). Tidligere studier på langtidsvirkende naltrekson har vist en drastisk reduksjon av opioide bruk (Kunøe et al., 2009 og Kunøe et al., 2010) Pasientsikkerhetskampanjen Et av tiltakene i overdosestrategien er pasientsikkerhetskampanjen. Ett av innsatsområdene til pasientsikkerhetskampanjen er forebygging av overdosedødsfall etter utskrivelse fra institusjon eller løslatelse etter soning. Ved utskrivelse fra behandling, eller i forbindelse med avbrutt behandling viser forskning at risikoen for å dø av overdose er 16 ganger større enn ellers (Ravndal & Amundsen, 2010). Pasientsikkerhetskampanjen retter seg i dag primært til brukere av opioider og/eller GHB, og består av utarbeidelse av en mestringsplan, en informasjonspakke som inkluderer opplæring i kameratredning og informasjon om overdosefare, samt utlevering av et overdosekort med informasjon til brukeren (Pasientsikkerhetsprogrammet.no, 2014) Oppfølging av de som har opplevd overdose Det er en signifikant sammenheng mellom tidligere overdoser og overdosedødsfall (Darke, Mills, Ross og Tesson, 2010), og på bakgrunn av det er det viktig med oppfølging av personer som har overlevd en overdose. Den nasjonale overdosestrategien har som mål å komme raskt på plass med tiltak til de som har opplevd overdoser, for eksempel å utarbeide gode rutiner for videre oppfølging (Helsedirektoratet, 2014). 14

29 1.4.8 Lavterskeltiltak Andre ulike lavterskeltiltak, tilbud uten henvisning og tildelingsprosess, kan være ute team, kafeer, sykepleie på hjul eller sprøyterom. Tanken blant lavterskeltilbudene er ønske om skadereduksjon, altså at bruken av tilbudene skal hindre ytterligere skade på seg selv eller andre (Ytrehus, 2012). Ved lavterskeltilbud er det fokus på forebyggende tiltak, slik som opplæring og bevisstgjøringen rundt overdoserisiko. Sprøyterom finnes foreløpig kun i Oslo, men er et anbefalt overdoseforebyggende tiltak (EMCDDA, 2015). I sprøyterom kan brukeren injisere heroin med medisinsk tilsyn, i et trygt miljø. Det finnes ingen solid evidens for å si at sprøyterom har hatt overdosebyggende effekt i Oslo (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012), men utenlandske funn viser nedgang i antall ambulanseoppdrag knyttet til overdoser i områder hvor det er etablerte sprøyterom (Salomon, Van Beek, Amin, Kaldor og Mayer, 2009). Dette gir oss en indikasjon på at det har en overdoseforebyggende effekt Åpne russcener Å redusere tilgjengeligheten på rusmidler forebygger overdosedødsfall, det er påvist signifikant nedgang i antall overdosedødsfall i perioder med brå og dramatisk nedgang i heroin tilgang (Degenhardt, Conroy, Gilmour & Hall, 2005). De senere årene har det blitt satt i gang lokale tiltak, aksjoner og handlingsplaner i Norge for å forsøke å splitte opp åpne russcener med ønske om å påvirke overdosedødsfallstatistikken. Målet med av dette er at ved å splitte opp russcener vil tilgjengeligheten reduseres, det hindres omsetning samt minsker nyrekruttering, og det blir færre med problematisk bruk (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012). Effekten er det foreløpig for tidlig å konkludere med, da tallene for nedgang i byer i Europa der dette har vært utført må sees i sammenheng med andre tiltak og bruksmåter (Gjersing et al., 2011). 15

30 Generelt vedrørende tiltak Fellestrekkene på de fleste av opparbeidete tiltak, og den nasjonale overdosestrategi, er at de retter seg mot forebygging av opioide-overdosedødsfall. Ikke-opioide overdosedødsfall er en liten andel av overdosedødsfallene, og det har medført at de har hatt mindre fokus, som har ført til at vi vet mindre om de ikke-opioide overdosedødsfallene samt hvilke tiltak som kan være effektive for å forebygge. Det er behov for mere oppmerksomhet, videre forskning samt gode forebyggingsstrategier også rettet mot disse overdosedødsfallene. En av målsetningene i den nasjonale overdosestrategien er å øke generell kunnskap om overdoseproblematikken, og da spesielt øke kunnskapen om de overdosene som ikke skyldes opioider, men sentralstimulerende rusmidler eller GHB (Helsedirektoratet, 2014). Denne studien ønsker på bakgrunn av målet om økt kunnskap å se nærmere på de ikke-opioide overdosedødsfallene. 1.5 Ikke-opioide overdosedødsfall I denne studien defineres ikke-opioide overdosedødsfall som overdosedødsfall som ikke har opioider som hovedintoksikant. Dette inkluderer eventuelle overdoser på sentralstimulerende stoffer slik som amfetamin, metamfetamin og kokain, GHB, cannabis, samt avdøde som har dødsårsakskode «ikke forgiftning» eller «ukjent». Det er viktig å poengtere at de fleste som dør av en overdose har flere stoffer i blodet, og det kan være vanskelig å vise hva som var eksakt dødsårsak. Erfaringsmessig blir dødsfall der det blir funnet opioider ved obduksjon kategorisert som opioide-overdosedødsfall (Gjersing et al., 2011). 1.6 Bakgrunn for studien I 2009 ble det vedtatt av bystyret i Oslo kommune at det skulle iverksettes en helhetlig gjennomgang av overdosesituasjonen i Oslo. Det ble utført en registerundersøkelse samt 16

31 journalgjennomgang av alle som døde av overdose i Oslo i tiden På bakgrunn av dette materialet er det forsket mye på de dødsfall som kan kategoriseres som opioideoverdoser, mens det har vært begrenset med forskning på de ikke-opioide overdosedødsfallene. Denne studien har sett nærmere på hva som karakteriserer ikke-opioide overdosedødsfall og sammenlignet med opioide overdosedødsfall. Ved å finne denne kunnskapen kan det forhåpentligvis utarbeides flere tiltak for å forebygge overdosedødsfall, og med dette komme ytterligere nærmere Helsedirektoratets nullvisjon for overdosedødsfall. 1.7 Problemstilling: Hva karakteriserer de som dør av ikke-opioide overdoser? En sammenligning med dødelige opioide overdoser i Oslo i perioden Underproblemstillinger: Hvilke sosiodemografiske forhold, slik som alder, kjønn og bosted, finner vi blant de som døde av ikke-opioide overdoser? Hvilke omstendigheter rundt selve dødsfallet, slik som dødsårsak, antall stoffer påvist i blod og funnsted, finner vi blant de som døde av ikke-opioide overdoser? Hvilke reseptbelagte legemidler ble hentet ut i forkant av de ikke-opioide overdosedødsfallene? 17

32 2 Materiale og metode Dette er en retrospektiv register undersøkelse av alle overdosedødsfall i Oslo Det er benyttet kvantitativ design, og oppgaven er basert på allerede innsamlet materialet (Gjersing et. al., 2011). Med bakgrunn i registrerte overdosedødsfall i Oslo i perioden slik det fremkommer fra Statistisk sentralbyrås dødsårsaksregister (DÅR) ble det hentet inn informasjon fra avdødes journaler samt utført registerkoblinger. Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) har tidligere publisert en rapport på dette materialet, «Dødelige overdoser i Oslo 2006 til En helhetlig gjennomgang» (Gjersing et al., 2011). Imidlertid viste det seg at det var enkelte aspekter ved det innsamlede materialet det var ønskelig å undersøke ytterligere. 2.1 Oppgavens populasjon Den undersøkte gruppen består av de som døde av overdoser i Oslo i 2006, 2007 og Oppgavens definisjon av overdosedødsfall bygger på Det Europeiske overvåkingssenteret for narkotika og narkotikamisbruk (EMCDDA) sin definisjon. Overdosedødsfall blir diagnostisert ved hjelp av klassifikasjons- og diagnosesystemet ICD-10 som deler overdosedødsfall inn i fire undergrupper (Helsedirektoratet 2015): 1) Ulykkesforgiftning med rusmidler eller medikament, ICD-10 kodene X41, X42, X44 2) Selvmord med rusmidler eller medikament, ICD-10 kodene X61, X62, X64. 3) Forgiftning med rusmidler eller medikament der intensjonen for dødsfallet var ukjent, ICD-10 kodene Y11, Y12, Y14 4) Skadelig bruk, avhengighet og andre mentale eller adferdsforstyrrelser relatert til de ulike rusmidlene, ICD-10 kodene F11(opioider), F12 (cannabinoider), F14 (kokain), F15 (andre stimulanter), F16 (hallusinogener), F19 (multippel narkotikabruk). Disse kodene (F-koder) omhandler rusrelaterte dødsfall blant personer med kjent 18

33 rusmiddelavhengighet eller mentale og atferdsmessige forstyrrelser hvor annen dødsårsak ikke finnes. Det må videre være påvist at det er et narkotisk stoff som er viktigste medvirkende dødsårsak for å bli definert som overdosedødsfall (Amundsen, 2015b). De narkotiske stoffene som inkluderes etter ICD-10 er følgende: opium (T40.0), heroin (T40.1), andre opiater som kodein og morfin (T40.2), metadon (T40.3), andre syntetiske opioider slik som buprenorfin og petidin (T40.4), kokain og crack (T40.5), andre og uspesifiserte narkotiske stoffer (T40.6), cannabis, inkludert syntetiske og derivater (T40.7), LSD (T40.8), andre og uspesifiserte psykodysleptika (T40.9), psykostimulanter med misbrukspotensiale (amfetamin, ecstasy/mdma, PMMA med flere) (T43.6). Kodene X42 (ulykkesforgiftning), X62 (selvmord) og Y12 (forgiftning hvor intensjon for dødsfallet var ukjent) er i kombinasjon med t-kodene T (narkotika og psykodysleptika). Kodene X41(ulykkesforgiftning), X61(selvmord) og Y11(forgiftning hvor intensjon for dødsfallet var ukjent) er i kombinasjon med t-koden T43,6 (psykotropiske stoffer, uspesifisert). Kodene X44 (ulykkesforgiftning), X64 (selvmord) og Y14 (forgiftning hvor intensjon for dødsfallet var ukjent) viser til en kombinasjon av T43,6 med en eller flere av kodene T40. Eventuelle dødsfall etter alkoholforgiftninger inkludert etter ICD-10 kodene F.10.0 (akutt forgiftning), X45(ulykkesforgiftning med alkohol), X65 (selvmord med alkohol) og Y15 (forgiftning med alkohol med ukjent intensjon) ble ikke inkludert i studiens utvalg. Den undersøkte gruppen består av 231 personer i alderen fra og med 15 år til og med 69 år som døde av overdose i Oslo kommune i perioden 1. januar 2006 til 31. desember

34 2.2 Datainnsamling Statistisk Sentralbyrås Dødsårsaksregister Identifiseringen av personene ble gjort gjennom Statistisk Sentralbyrås Dødsårsaksregister (DÅR) som benytter seg av ICD-10 koder for å klassifisere de ulike dødsfallene. Alle dødsfallene i oppgaven var kodet som «overdoser og rusmiddelrelaterte dødsfall» etter EMCDDAs definisjon. Fra Dødsårsaksregisteret ble følgende informasjon hentet ut for hver person: personnummer, fødselsdato, navn, dødsdato, dødskommune, bostedskommune, diagnosegrunnlag etter obduksjon eller dødsmelding, obduksjonstype (rettslig eller sykehusobduksjon) Obduksjonsrapporter Videre ble det hentet inn informasjon ved hjelp av obduksjonsrapporter fra Rettsmedisinsk institutt (RMI). Det viste seg at 97 % av alle overdosedødsfallene i Oslo i denne perioden ble obdusert. Fra obduksjonsrapportene ble følgende informasjon hentet ut: hovedintoksikant, hvilke stoffer som ble påvist og funnstedet for dødsfallet. For de resterende 3 % som ikke ble obdusert ble sykehusene Ullevål universitetssykehus, Aker universitetssykehus, Rikshospitalet, Lovisenberg og Diakonhjemmet samt Akershus Universitetssykehus kontaktet for mulig innsamling av tilsvarende informasjon Retrospektiv journalgjennomgang For å få mest mulig informasjon om de avdøde i tiden før dødsfallet ble journaler gjennomgått, både med registerkoblinger og manuell gjennomgang. Dette for å se om, og eventuelt hvilken, kontakt de ulike hadde hatt med hjelpeapparat i året før de døde. For å få denne informasjonen ble alle hjelpetiltakene i Oslo kontaktet med pasientliste av de avdøde for å undersøke med sine respektive journaler. Informasjonen som ble hentet ut var: om det hadde vært kontakt, og i så fall årsak for kontakt, antall kontakter samt dato for siste kontakt. Kriminalomsorgens sentrale forvaltning (KSF) ble også kontaktet for å undersøke om noen av de inkluderte personene var løslatt fra enten fengsel eller varetekt inntil 6 måneder (182 20

35 dager) før dødsfallet. Det ble hentet ut informasjon om 2/3 soningstid, endt soningstid og faktisk løslatelsesdato. Følgende hjelpetiltak bidro med informasjon om de inkluderte personene: Sosialkontor. Informasjon som ble hentet ut var hver enkelt kontakt med kontaktdato. Alle kontakter ved sosialkontor blir ikke nødvendigvis registret, så antall kontakter som ble oppgitt vil være et minimum. Hjemmetjenesten. Her ble det hentet ut informasjon om hvilken type tjeneste, samt oppstart- og eventuell sluttdato. Årsak til eventuell avsluttet kontakt ble også registret. Lovisenberg diakonale sykehus, Diakonhjemmet sykehus, Oslo universitetssykehus Ullevål inkludert skadelegevakten. Dette inkluderer ruspoliklinikkene som tilhører sykehusene. Informasjonen som ble innhentet var start og sluttdato, hvilken avdelingen pasienten ble behandlet på, antall polikliniske behandlinger. I tillegg oppga Diakonhjemmet og Ullevål universitetssykehus hovedog bidiagnoser. Prehospital senter ved Ullevål universitetssykehus (ambulansetjenesten). Informasjon som ble hentet ut var eventuell kontakt med ambulansetjenesten inntil dagen før dødsfallet med dato, klokkeslett start og slutt. Videre ble hente- og leveringssted, eller om personen var behandlet på stedet, oppgitt. Alle oppdrag av ambulansetjenesten blir ikke nødvendigvis registrert i journal, slik at antall kontakter som ble oppgitt vil være et minimum. Oslo kommunale legevakt inkludert sosialvakttjeneste, psykiatrisk legevakt og allmennlegevakten. Informasjonen som ble hentet ut var kontaktdato, kontaktårsak, hoved- og bidiagnose. Den opprinnelige intensjonen var å samle journaldata, men dette ble for omfattende på bakgrunn av tidsbegrensninger på prosjektet. Klinikk for rus og avhengighet, Aker universitetssykehus. Informasjonen som ble hentet ut, der det var journalført, var sted, henvist fra, henvisning- og inntaksdato, 21

36 oppmøte, sluttdato, sluttårsak, samt hoved- og bidiagnoser. Tyrilistiftelsen, Stiftelsen P22, Stiftelsen Fredheim. Informasjonen som ble hentet ut var antall kontakter de siste 12 måneder, siste dato i behandling, samt antall dager i behandling. Rusmiddeletaten. Informasjonen fra Rusmiddeletatens lavterskeltiltak, kommunale institusjoner samt midlertidige lavterskelboliger ble hentet ut ved hjelp av Rusdata. Informasjonen som ble hentet ut var type tiltak, kontaktdato, antall kontakter siste 12 måneder, eventuell ut dato, samt informasjon på siste kontaktdato. Oppsøkende tjenester og Uteseksjonen. Informasjonen som ble hentet ut var kontaktdatoer de siste 12 måneder samt kontaktårsak. De somatiske avdelingene på Aker sykehus klarte ikke å levere informasjonen, slik at de ble ikke inkludert videre i studien. Videre hadde ikke 24sju relevant informasjon da de åpnet i Origosenteret hadde slettet noe persondata, og hadde dermed lite relevant informasjon tilgjengelig. Det er kun et lite utvalg av private institusjoner som ble inkludert i denne undersøkelsen, slik at antall innleggelser i privat rusbehandling i denne oppgaven vil kun være et minimum og antakelig for lavt Nasjonalt reseptbaserte legemiddelregister Data om hvilke reseptbelagte legemidler avdøde hadde hentet ut i forkant av dødsfallet ble hentet ut fra Nasjonalt reseptbaserte legemiddelregister (Reseptregisteret). Reseptregisteret inneholder statistikk over bruken av legemidler på resept i Norge, og ble opprettet 1. januar 2004 etter ny apoteklov trådte i kraft 1. mars Apotekloven forplikter apotekene til å sende reseptdata til en nasjonal legemiddeldatabase for å kunne både kartlegge forbruken og belyse endringer over tid (Berg, Karlstad, Mahic, Odsbu, 2014). Reseptregisteret inneholder altså opplysninger fra alle landets apotek om utlevering av reseptbelagte legemidler, og kan gi nyttige opplysninger ved for eksempel forskning. Hovedmålet i studien vedrørende Reseptregisteret var å kartlegge en eventuell forskjell vedrørende bruk av reseptbelagte legemidler i gruppene ikke-opioide overdosedødsfall og opioide overdosedødsfall. 22