KONKURRANSEGRUNNLAGETS DEL III OPPDRAGET. Hjerkinn PRO Kontraktsnummer

Transkript

1 KONKURRANSEGRUNNLAGETS DEL III OPPDRAGET Hjerkinn PRO Kontraktsnummer

2 INNHOLD 1 INNLEDNING ORIENTERING OM OPPDRAGET (KONTRAKTEN) Beskrivelse av oppdraget Arbeidsomfang Ordinær uke med rekognoseringsoppdrag Uke med både rekognoseringsoppdrag og transport av personell ut / inn til / fra ryddeområde Uke med last / underhengende last FORUTSETNINGER FOR GJENNOMFØRING AV OPPDRAGET Obligatoriske krav Arbeidssted Fasiliteter på Hjerkinn Arbeidstid Kapasitet Kapasitet helikopter Tilgjengelighet Forsikringer HMS Rapportering ØKONOMISKE FORHOLD Pristilbud på personell og rekognoseringsoppdrag Grunnlag: Hjerkinn PRO ønsker tilbud på følgende (se prisskjema Del I): Diverse kontraktbestemmelser Kansellering av planlagt ryddeuke/ryddedag, se del II pkt Prisregulering FAKTURERING Elektronisk faktura ANTALL RAMMEAVTALER OG MEKANISMER FOR AVROP Byggherrens organisasjon Evt andre aktører FREMDRIFT OG TIDSFRISTER... 9 VEDLEGG 1: SKJEMA FOR MELDING OM UØNSKEDE HENDELSER VEDLEGG 2: SKISSE OVER HELIPAD HJERKINN Versjonsdato Side: 2 av 12

3 1 INNLEDNING Forsvarsbygg (FB) er et forvaltningsorgan underlagt Forsvarsdepartementet. Forsvarsbygg er en av Norges største eiendomsaktører, og totalleverandør av eiendomstjenester til Forsvaret. Nærmere informasjon om Forsvarsbygg finnes på Ifm beslutningen om etablering av Regionfelt Østlandet i Åmot kommune, ble det samtidig besluttet å legge ned Hjerkinn skytefelt. Tilbakeføring av Hjerkinn skytefelt er del av en omfattende plan for utvidet vern av Dovrefjell gjennom Sunndalsfjella nasjonalpark, som forlengelse av Dovrefjell nasjonalpark, og landskapsvernområder vestover fra Rondane nasjonalpark var starten på avvikling av Hjerkinn skytefelt etter 80 års drift. FB har ansvaret for tilbakeføringa av Hjerkinn skytefelt til landskapsvernområde og nasjonalpark. Prosjektet Hjerkinn PRO er et totalprosjekt delt inn i tre delprosjekter. Delprosjekt Eiendom, bygg og anlegg (EBA). Fjerning av bygg og anlegg samt reparasjon av terrengskader Delprosjekt eksplosivrydding. Rydding av hele skytefeltarealet for ammunisjonsrester og blindgjengere. Delprosjekt Plan, miljø og sivile avtaler. Håndtering av forurensing og miljødokumentasjon, samt avvikling av sivile avtaler. Prosjektets første fase ble sluttført i 2012, mens fase 2 går fram til ca ORIENTERING OM OPPDRAGET (KONTRAKTEN) 2.1 Beskrivelse av oppdraget Tilbakeføringsarbeidene på Hjerkinn foregår hovedsakelig på sommer og høst. Ifm eksplosivrydding i skytefeltet organiseres det en Eksplosivryddekommandoen på Hjerkinn, som normalt omfatter 4 like ryddegrupper a ca. 40 personell. Når rydding i det vi kaller bratt terreng i tillegg utføres, tilføres denne Eksplosivryddekommandoen 2 ekstra ryddegrupper a ca. 13 personell. Totalt vil Eksplosivryddekommandoen da kunne telle ca. 200 personell, mens det normale er ca Ifm eksplosivrydding er det normalt behov for støtte med helikopter 6-9 uker i perioden uke og Helikopteret utfører rekognoseringsoppdrag 2-3 ganger daglig, i tillegg vil det kunne bli brukt ved oppdukkende situasjoner som f eks når moskus i feltet forstyrrer ryddeoperasjonen. Normalt brukes hjulkjøretøy for transport av ryddemannskaper ut / inn fra skytefeltet. Der hvor veg ikke er tilgjengelig fram til ryddeområdet, må ofte annet transportmiddel benyttes. Spesielt gjelder dette ved rydding i bratt terreng, hvor som regel helikopter benyttes for to mindre ryddegrupper. Helikopter for personelltransport er i disse tilfeller forhåndsplanlagt. Rydding i bratt terreng er planlagt i 2017, og muligens også behov i 2018, normalt gjennomføres dette ila en uke hvert år på høsten. I disse uker, vil det normalt være behov for to helikopter. Prosjektet vil i de uke(r) med to helikopter normalt også planlegge med oppdrag som trenger helikopterstøtte utover de to ryddegruppen for bratt terreng. Dette for å utnytte kapasiteten fullt ut. Erfaringene til nå har vært, at det også oppstår behov for transport av ryddemannskaper ut / inn fra skytefeltet utover ukene med rydding i bratt terreng. Denne situasjon vil kunne oppstå hyppigere nå som vi er inne i siste del av ryddeoperasjon på Hjerkinn, og deler av vegsystemet fjernes. Det er imidlertid ikke normalt at hele Eksplosivryddekommandoen løftes ut / inn fra skytefeltet. Til nå i prosjektet har løft vært gjennomført med inntil en halv Eksplosivryddekommando, men gruppene kan for enkelte oppdrag bli vesentlig mindre. For siste sesong i 2016, ble løft av inntil halve Eksplosivryddekommandoen gjennomført i to av ryddeukene. Antall dager med bruk av helikopter for personelltransport, vil kunne variere fra uke til uke. Behov for transport av last/underhengende last vil kunne oppstå, men i noe begrenset grad. Beskrivelsen og innholdet i oppdraget tilsier at det for prosjektet synes naturlig å be om tilbud på kun en type helikopter, som vil ha tilstrekkelig kapasitet både for personelltransport og rekognoseringsdelen. Selv om et mindre helikopter i mange tilfeller ville kunne dekke vårt behov, ville handlefriheten ift å kunne løse behov for personelltransport ut / inn fra skytefeltet blir redusert dersom vi differensierte på dette. Versjonsdato Side: 3 av 12

4 Forsvarsbygg har lang erfaring med bruk av helikopter ifm denne type operasjoner. Tidligere er denne tjenesten levert av Forsvaret, men kapasitetsproblemer gjør at Forsvarsbygg nå må utlyse denne tjenesten på anbud. Forsvarets kapasitet for årene etter 2017 mht helikopterstøtte til Hjerkinn PRO er pr i dag ikke kjent. Avrop for kommende år vil derfor bli etter behov. 2.2 Arbeidsomfang Ordinær uke med rekognoseringsoppdrag Tilgang på operativt helikopter daglig må garanteres av leverandør når vær tillater flyvning. Delta på morgenmøte / brief hver dag Morgenrekognosering: - ca på mandager, varighet ca. 25 min, - ca tirsdag - fredag, varighet ca. 25 min - hensikt med morgenrekognoseringen er å klarere området for moskus, villrein, beitedyr og sivilt personell, som kan være til hinder for en sikker ryddeprosess. Lunsj-rekognosering: - tirsdag - fredag, ca. 1200, varighet ca. 25 min - hensikt med lunsj-rekognoseringen er å klarere området for moskus, villrein, beitedyr og sivilt personell, som kan være til hinder for en sikker ryddeprosess. - sivilt personell vil / kan bruke mange adkomstveier / traseer inn i feltet. Ettermiddagsrekognosering, ca. 1700, varighet ca. 25 min - hensikt med ettermiddagsrekognoseringen er å klarere området for moskus, villrein, beitedyr og sivilt personell, som kan være til hinder for en sikker ryddeprosess. - rekognoseringen skal også ivareta sikkerheten i forbindelse med at dagens funn i form av blindgjengere og eksplosivrester, skal sprenges umiddelbart etter rekognosering. Helikopter antatt ferdig for dagen ca Det kan være oppdukkende behov mellom de tre oppsatte og tidfestede rekognoseringene. Behovene varierer, men øker i takt med mye moskus i feltet og villreinjakt / sivil aktivitet. Rekognosering / støtte, varighet ca min. Det kan oppstå behov for transport av personell ut / inn fra skytefeltet ila den enkelte ryddeuke. Det vil kunne oppstå behov for transport av underhengende last Antall ryddedager pr uke er 5, normalt mandag etter lunsj til og med fredag kveld. Antatt antall flytimer pr uke ca. 6,5 Fremmøtedag for helikopter vil normalt være søndag kveld (prosjektpersonell tar imot / møter pilot(er): - mandager ca orientering om oppdraget og koordinering m prosjektledelsen på Hjerkinn - første flyvning normalt ca på mandager, men behov utover dette kan oppstå på formiddagen. Det er planlagt 7 uker med eksplosivrydding i Planlagte uker er 25-27, 33-34, 36 og 38. Uke 34 vil mest sannsynlig også omfatte en god del personelltransport. Dette betyr i hovedsak rekognoseringsoppdrag i de øvrige uker. Opsjon på lørdager: Arbeidstid: = 10,5 timer hvorav 2 timer flyvning og 8,5 timer standby tid. Dette vil bli lagt inn som en opsjon i anbudet. Det er lite sannsynlig med rydding på lørdager. Forsvarsbygg står fritt til å avgjøre om disse opsjonsytelsene skal utføres eller ikke. Versjonsdato Side: 4 av 12

5 2.2.2 Uke med både rekognoseringsoppdrag og transport av personell ut / inn til / fra ryddeområde Uker som er planlagt med transport av ryddemannskaper ut / inn fra feltet, er normalt planlagt med bruk av to helikopter. Men kan også gjennomføres i uker med kun ett helikopter. Rekognoseringsoppdragene som fremgår av vil i tillegg være de samme. Organisering av Eksplosivryddekommandoen på Hjerkinn omfatter normalt 4 like ryddegrupper a ca. 40 personell. Når rydding i bratt terreng gjennomføres, tilføres denne Eksplosivryddekommandoen 2 ekstra ryddegrupper a ca. 13 personell. Totalt vil Eksplosivryddekommandoen da kunne telle ca. 200 personell, mot normalt ca Oppdrag vil kunne omfatte: - Transport av ryddegrupper a ca. 40 personell (normalt ikke mer enn 2 grupper) fra avlastingsplass for hjulkjøretøy i skytefeltet, eller fra helikopterlandingsplass på Hjerkinn til området som skal ryddes, samt retur fra dette område når ferdig ila dagen. Gruppen(e) kan reduseres i antall personell. Dette er avhengig av oppdraget de skal løse. - Transport av 2 grupper a 13 personell for bratt terreng. Tilgang på operativt helikopter daglig må garanteres av leverandør når vær tillater flyvning. Delta på morgenmøte / brief hver dag Ca. 0800, morgenrekognosering, normalt i kombinasjon med første løft av en gruppe på ca. 40 personell ut til aktuelt ryddeområde. Hensikt å klarere området for moskus, villrein, beitedyr og sivilt personell, som kan være til hinder for en sikker ryddeprosess, samt transport av personell. Varighet rekognosering i kombinasjon med uttransport av personell ca. 60 min. De to første løftene går normalt fra helipad inne på admområdet hvor morgenmøtet foregår. Før dette har resten av gruppen forflyttet seg ut i feltet til et best mulig opplastingsområde for å bli løftet ut / inn til nytt ryddeområde. Hensikten er å minske transporttiden ut i felt. Lunsj-rekognosering, ca. 1200, varighet ca. 25 min, hensikt å klarere området for moskus, villrein, beitedyr og sivilt personell, som kan være til hinder for en sikker ryddeprosess. Sivilt personell vil / kan bruke mange adkomstveier / traseer inn i feltet. Ettermiddagsrekognosering, ca. 1700, normalt i kombinasjon med inntransport av en gruppe fra ryddeområdet. Disse flys nå til opplastingssområdet som ble brukt på morgenen, hvor da feltvogner står for videre transport inn i leir. Siste løft av personell vil normalt gå direkte inn til helipad på verkstedområdet. Total varighet ca. 60 min. Hensikt å klarere området for moskus, villrein, beitedyr og sivilt personell, som kan være til hinder for en sikker ryddeprosess, samt inntransport av personell fra ryddeområde. Rekognoseringen skal også ivareta sikkerheten i forbindelse med at dagens funn i form av blindgjengere og eksplosivrester, skal sprenges umiddelbart etter rekognosering. Helikopter antatt ferdig for dagen ca Det kan være oppdukkende behov mellom de tre oppsatte og tidfestede rekognoseringene. Behovene varierer, men øker i takt med mye moskus i feltet. Rekognosering / støtte, varighet ca min. Antall ryddedager pr uke er 5, normalt mandag etter lunsj til og med fredag. Antatt antall flyvetimer pr uke (inkludert 6,5 timer rekognosering) timer er et eksempeltall fra bruk av to helikopter uke 34 / 2016, hvor personelltransport ble gjennomført ifm rydding i bratt terreng med 2 ryddegrupper a 13 og 2 ryddegrupper a ca. 40. Fremmøtedag for helikopter vil normalt være søndag kveld (prosjektpersonell tar imot / møter pilot(er): - mandager ca orientering om oppdraget og koordinering m prosjektledelsen på Hjerkinn - første flyvning normalt ca på mandager, men behov utover dette kan oppstå på formiddagen. Opsjon på lørdager: Arbeidstid: = 10,5 timer hvorav 3 timer flyvning og 7,5 timer standby tid. Dette vil bli lagt inn som en opsjon i anbudet. Det er imidlertid lite sannsynlig med rydding på lørdager. Forsvarsbygg står fritt til å avgjøre om disse opsjonsytelsene skal utføres eller ikke Uke med last / underhengende last Last/underhengende last er ikke av stort omfang. Pr i dag er dette planlagt i 2018, men behov kan oppstå i alle ryddeukene frem til Anslår i dag ca. 8 timer med løft ila Omfanget er usikkert. Versjonsdato Side: 5 av 12

6 3 FORUTSETNINGER FOR GJENNOMFØRING AV OPPDRAGET 3.1 Obligatoriske krav Se pkt og Operatøren / operatører skal bekrefte gyldig sertifikat / Air Operator Certificate (AOC) utstedt og godkjent av Luftfartstilsynet i Norge. Dokumentasjon på AOC og medfølgende Operation Specification(Ops Spec). Pilot må kommunisere på norsk og ha gjennomført nødvendige sikkerhetskurs. 3.2 Arbeidssted Fasiliteter på Hjerkinn Etablert helikopter landingsplass. 30 x 30 m. Se vedlagt målsatt skisse. Tilgjengelig kontorfasiliteter/oppholdsrom/trimrom. Forsvarsbygg har inngått rammeavtaler med flere hoteller i nærområdet med overnatting og full forpleining. Dette blir bestilt og betalt av oppdragsgiver iht behov fra tilbyder. Transport til og fra overnattingssted besørges av oppdragsgiver. 3.3 Arbeidstid Se pkt 4. Mandag-torsdag og fredag Som beskrevet tidligere inngår det vesentlig stand by tid i dette. 3.4 Kapasitet Kapasitet helikopter Kapasitet helikopter for uke med både rekognoseringsoppdrag og transport av personell ut / inn til / fra ryddeområde Plass til minimum 5 ryddemannskaper, og flyvning i vindstyrke ift det som anses som forsvarlig. Type skal være turbinhelikopter Skal ha krok for underhengende last, og flyvning i vindstyrke ift det som anses som forsvarlig. Kapasitet for løft av inntil 1000 kg underhengende last. Må ha kapasitet til å hovre med 5 passasjerer + pilot under alle temperatur- og trykkforhold (høy/lav) med vindstyrker opp mot 13,8 m/s, dvs liten kuling. Frekvenser på VHF samband: - Pri 1: frekvens (flysamband) Tilgjengelighet Hjerkinn PRO er klar over at tekniske problemer med helikopter kan oppstå, og hindre flyvning. Nivået på tilgjengelighet må da være slik: Dersom problemet oppstår f eks før, eller i forbindelse med morgenrekognoseringen, bør helikopter være tilgjengelig til lunsj rekognoseringen, må som et minimum være tilgjengelig og operativt til morgenrekognoseringen dagen etter Dersom problemet oppstår f eks før, eller i forbindelse med lunsj, eller ettermiddags- rekognoseringen, må erstatningshelikopter være på plass, eller reparert til senest lunsj-rekognoseringen dagen etter ca Forsikringer Ref pkt 3.1. dette dokument og pkt 11.9 i del II. 3.6 HMS Sikker jobb analyse Leverandør skal: a) Gjennomføre kartlegging og vurdering av risikofylte arbeidsoperasjoner i forkant av oppdrag (ROS). Tiltak skal beskrives i SHA planen Versjonsdato Side: 6 av 12

7 b) Gjennomføre sikker-jobb-analyser for arbeid som medfører spesiell risiko (eksempel landing i terreng og ut og innlasting av personell samt for oppdrag med underhengende last). c) Utføre spesifikke sikker jobbanalyser som byggherren evt. pålegger. Resultatet av sikker jobb analyser skal dokumenteres. Dokumentasjonen skal omfatte signerte deltakerlister som viser hvilke arbeidere som har deltatt i de ulike analysene. Kun arbeidstakere som har deltatt og kvittert for deltagelse på sikker jobb analysen har anledning til å delta i den aktuelle arbeidsoperasjonen. 3.7 Rapportering Timelister skal skrives som grunnlag ifm faktureringen. Timeliste skal innleveres pr uke. I forhold til HMS skal avvik og uønskede hendelser rapporteres løpende til prosjektleder. (se vedlegg for skjema om varsel av uønsket hendelse) 4 ØKONOMISKE FORHOLD faktureres etter medgått flyvetimer og standbytimer. Alle priser må inkludere alle leverandørens kostnader. dvs alt fra forsikringer, sosiale ytelser til transport og rigging av fuelopplegg. Mva for denne type oppdrag er 10% mva for personelltransport, mens rekognoseringsoppdrag har 25% mva. Eks på faktureringsgrunnlag: I vårt beregningsgrunnlag er det estimert at personelltransport utgjør ca. 50% av oppdraget og rekognosering 50%. Bruk av mva blir da slik: 50% av totale kostnader inkludert da standbytid, oppmøte etc med 10 % mva, og 50 % av totale kostnader inkludert da standbytid, oppmøte etc med 25% mva. Det er derfor viktig å føre detaljerte timelister under oppdragsutførelsen som grunnlag for fakturering. 4.1 Pristilbud på personell og rekognoseringsoppdrag Grunnlag: Mandag-torsdag og fredag , totalt 56,5 timer. En uke med rekognosering vil normalt bestå av: Rekognoseringsoppdrag tilnærmet fast hver uke 6,5 timer Resten er da standby tid ca 50 timer En uke med både rekognosering og personell transport vil normalt bestå av: Rekognoseringsoppdrag tilnærmet fast hver uke 6,5 timer Personellflyvning fra 9 til 16,5 time pr uke beroende på volum og avstand. Resten er da standby tid ca 33,5 til 41 timer Opsjon på lørdager: Arbeidstid: = 10,5 timer hvorav 3 timer flyvning hver dag = 7,5 timer standby tid. Dette vil bli lagt inn som en opsjon i anbudet. Det er lite sannsynlig med rydding på lørdager. Tilbyder ekskluderer kost og losji i priser, da dette tilrettelegges av oppdragsgiver. Tilbyder inkluderer drivstoff Hjerkinn PRO ønsker tilbud på følgende (se prisskjema Del I): Oppmøtepris pr uke. inkludert flyvning til og fra. Pris pr time flyvning for personelltransport (inklusive drivstoff, men eksklusive kost og losji) Pris pr time flyvning rekognoseringsoppdrag (inklusive drivstoff, men eksklusive kost og losji) Pris pr time flyvning for last/underhengende last (inklusive drivstoff, men eksklusive kost og losji) Pris pr time for «standby» (oppgitt for helicrew på bakke) inkludert alle bikostnader (ekskl. kost og losji). Versjonsdato Side: 7 av 12

8 Opsjon på ekstra ryddedag lørdager med 3 t flyvning og 7,5 timer standby. Stand by kostnader pr dag/døgn, dersom flyvning ikke kan gjennomføres grunnet vær. Pris på kansellering av oppdrag pr dag. For dette oppdraget er fordelingen beregnet til 50% personelltransport og 50% rekognosering/last. Dette må brukes som grunnlag for prissetting i del Diverse kontraktbestemmelser Kansellering av planlagt ryddeuke/ryddedag, se del II pkt 17 Under oppdrag på Hjerkinn kan det skje at flyvninger i løpet av perioden/periodene må kanselleres grunnet værforholdene. Dvs flyving ikke mulig. Grunnet værforhold kan det også skje at ei hel uke eller deler av uke kan bli kansellert. Det ønskes derfor synliggjort i pristilbud en ev. erstatning for tapt oppdrag Prisregulering Det skal ikke reguleres timerater for 2017, men vil være aktuelt for 2018 osv. Indeks som legges til grunn er konsumprisindeks for transport. Eks fra januar året før januar måned det inneværende år. 5 FAKTURERING 5.1 Elektronisk faktura Fra 1. juli 2012 besluttet Regjeringen at alle statlige virksomheter skal kreve elektronisk faktura og kreditnota på standard format ved kjøp av varer og tjenester, uansett størrelse på leveransen og dette er et krav i våre kontrakter. Mer informasjon om elektronisk faktura, standardformatet EHF og implementering finner dere på For leverandører som ikke har et fakturasystem som kan fakturere i EHF-format, eller avtale med et aksesspunkt, er det mulig å benytte en av flere nettbaserte fakturaportaler for å registrere og sende faktura og kreditnota til FB. EHF faktura og kreditnota sendes elektronisk til FB sitt organisasjonsnummer Merking av EHF faktura Korrekt merket med Ansattnummer i feltet «Contact»» til den som skal godkjenne fakturaen (kreditnotaen) hos FB Faktura og kreditnota må være korrekt merket i feltet «Order Reference» med kontraktsnummer som du har mottatt fra FB Identifikasjon og spesifikasjon Fakturaer skal merkes, prosjektnummer og skal spesifiseres og dokumenteres med underbilag på antall timer Ved spørsmål vedrørende EHF faktura kan dere sende henvendelse på mail til efaktura@forsvarsbygg.no Forsvarsbygg krever 30 dagers betalingsfrist. 6 Antall rammeavtaler og mekanismer for avrop Det tas sikte på å inngå en rammeavtale med en leverandør, da dette erfaringsmessig er tilstrekkelig i hele ryddeperioden. Avrop vil gjøres i form av i hovedsak skriftlig bestilling. Versjonsdato Side: 8 av 12

9 6.1 Byggherrens organisasjon Byggherrens organisasjon er slik: Funksjon Firma Kontaktperson Regionsjef Forsvarsbygg Torbjørn Henriksen Prosjektleder Eksplosivrydding Forsvarsbygg Ole Petter Gundersen Prosjektleder Bygg og Anlegg Forsvarsbygg Vegard Løkstad Prosjektleder Plan og miljø Forsvarsbygg Pål S. Henriksen Prosjekt controller Forsvarsbygg Marit Mikkelsen 6.2 Evt andre aktører Dersom eksterne aktører skulle henvende seg til leverandør under pågående oppdrag for Forsvarsbygg i standbytiden med anmodning om støtte, må dette avklares med Forsvarsbygg ved prosjektleder eksplosivrydding. Der det eventuelt stilles to helikopter i samme ryddeuke, så er det mulighet for at leverandør kan tillates å motta oppdrag for det ene helikopter i standbytiden fra annen oppdragsgiver, noe større. 7 FREMDRIFT OG TIDSFRISTER Forsvarsbygg har planlagt med følgende ryddeuker på Hjerkinn i Ukene er ennå ikke bekreftet av Forsvaret, og endringer /redusert antall uker kan komme: Uke 25-27, 33, 34, 36 og 38 Avrop gjøres normalt for en ryddesesong om gangen, normalt innen 1. april.. Evt opsjoner vil bli lagt inn i avrop. Rydding for er ikke fastsatt p.t, men vil dreie seg om 5-8 uker i periodene uke og Rammeavtalens varighet er max 4 år. Nr. Beskrivelse Dato 1 Kontraktsinngåelse Avrop 2017 sesongen Oppmøte ryddeukene 4 Innlevering av timelister Mandager kl. 07:30 Ved fakturering 5 Utløsing av opsjon ferdigstillelse av kontraktarbeidene 2020 Uke 40 Tidsplan for utsendelse av byggherrens årlige planer mht antatte ryddeuker sendes normalt på mail i forbindelse med årsplanleggingen i januar. Her vil det garantert bli endringer undervegs ettersom forsvarets personell rekrutteres løpende. Versjonsdato Side: 9 av 12

10 Vedlegg 1: Skjema for melding om uønskede hendelser Del III-A - NS 8405 Sted hendelsen inntraff: Involverte (firma/enhet/person): Klokkeslett og dato: Melders navn: Telefon: Avviksområde: Ved ulykke, er hendelsen varslet til: Enhet/avdeling/prosjekt: E-post: Nestenulykke Ulykke Avvik Klager Forbedringsforslag Ambulanse tlf 113 Politi tlf 112 Brannvesen tlf 110 Andre som har blitt varslet: Avvikskategori: Utslipp/forurensing Bygg/anlegg Brann/ branntilløp Driftsavfall Bygningsmessigavfall Beskrivelse (beskriv hendelsen trinn for trinn, ikke personopplysninger): Elektriske anlegg/utstyr VVS / VA Bygg/anlegg Informasjonssikkerhet (ikke sikkerhetsgradert informasjon) Arbeidsmiljø Annet Tjenestekvalitet Kjemikalier System, dokumenter, prosedyrer Eventuelle strakstiltak iverksatt: Forslag til tiltak: Andre som har blitt varslet: Versjonsdato Side: 10 av 12

11 Melders underskrift: Mottakers navn: Avdeling/enhet: Levert dato: Mottatt dato: Fylles ut av saksbehandler: Konsekvens Mindre alvorlig Alvorlig Svært alvorlig/kritisk Faktisk utfall Mindre alvorlig Alvorlig Svært alvorlig/kritisk Beskrivelse (ikke personopplysninger): Årsak (årsakskategori og kommentarer): Tiltak (inkl. tiltakstype): Avsluttende vurdering: Sannsynlighet for gjentagelse: Lukkers underskrift: Lukket dato: Vedlegg 1 Versjonsdato Side: 11 av 12

12 Versjonsdato Side: 12 av 12