Hjerneslag; -hjerneinfarkt og hjerneblødning

Transkript

1 Hjerneslag; -hjerneinfarkt og hjerneblødning Sykdomslære og sykepleie til pasienter med hjerneslag

2 Parykkstativ.. Hva er hjerne? Nina, 5 år, sier at - Vi har hjerne for at håret skal ha noe å henge fast i eller.

3 Med og uten. Gisle 7 år sier at: - Kranie og hjerne er det samme. Bare det at den ene er med fyll, og den andre er uten..

4 Karakteriseres av akutte nevrologiske symptomer og utfall pga. forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon. Forstyrrelse i blodsirkulasjonen gir skade i, eller død av hjernevev. Symptomene vil avhenge av slagets størrelse og lokalisasjonen i hjernen

5 Litt statistikk: nye tilfeller av hjerneslag hvert år. Ca. 800 av disse er nordlendinger Ca. 130 Bodøværinger 30% av disse er under 65 år 5 % er under 45 år

6 Pas. med hjerneslag er de som har flest pleiedøgn i somatiske sykehus. I Norge i dag finnes det slagrammede. Hvert 8. dødsfall i Norge skyldes hjerneslag, og det er den 3. hyppigste dødsårsaken her i landet. Samfunnskostnadene på år er beregnet til 6-7 milliarder

7 To hovedårsaker til hjerneslag: Hjerneinfarkt av ischemisk årsak: ca % av alle hjerneslag skyldes at et blodkar i hjernen tilstoppes av en blodpropp. Det oppstår da et infarktområde i den delen av hjernen som forsynes av dette blodkaret. Trombosisk hjerneinfarkt (oppstår oftest der det finnes atherosklerotisk plakk i åreveggen) -Embolisk hjerneinfarkt (en vandrende trombe for eksempel fra hjertet eller halspulsårene)

8

9 Hjerneblødning: Spontan intracerebral blødning (ICB). En blødning inne i hjernen som skader hjernecellene direkte. Hyppigste årsak til denne er høyt blodtrykk. Området rundt infarktet, randsonen eller penumbraen, har rett etter infarktet nedsatt blodtilforsel, men er ikke død. Rask medisinsk behandling kan være med å begrense skaden i dette området.

10

11

12

13

14

15 Subaracnoidalblødning - SAB 3-4% av alle hjerneblødningene er SAB Symptomer: Hyperakutt, innsettende, kraftig hodepine med påfølgende kvalme, evt. oppkast Evt. redusert bevissthet Evt. nakkestiv

16 Forts. SAB Årsak: Aneurysme (utposning på en blodåre) Malformasjoner eller fistel i blodåresystemet Andre Risikofaktorer: Arv, alder, røyking, hypertensjon

17 De viktigste risikofaktorene er: Høyt blodtrykk Høyt kolesterol Hjertesykdom (atrieflimmer, klaffefeil) Røyking Diabetes mellitus Carotisstenoser Høyt alkoholforbruk Alder/kjønn Andre faktorer (arvelighet, hormonbehandling, p-piller) TIA eller tidligere slag

18 Transitoriske ischemiske anfall, TIA Kan sammenlignes med ustabil angina TIA er et akutt cerebralt vaskulært insult med nevrologiske symptomer og tegn som går fullstendig tilbake innen 24 timer. TIA skyldes små tromber eller embolier som oppløses raskt og symptomene forsvinner. Gir forbigående symptomer avhengig av hvilke karområder som er affisert Eksempel: Lammelser Afasi Synstap/synsfeltutfall Kognitive utfall

19 Hjernens mulighet for tilheling: Nervesystemet er langt mer sårbart for mangel på oksygen og næringsstoffer (glukose) enn andre celler. Det dør 2 millioner hjerneceller pr.min i et infarktområde i hjernen Nervecellene er høyt spesialisert, de kan ikke dele seg, og det dannes ikke nye nerveceller etter fødselen. De nervecellene som er ødelagt, er for alltid ødelagt. Eller????

20 Ved akutte sykdommer i CNS er det viktig å vite at: Rask og kyndig behandling begrenser omfanget av skaden (eks. trombolysebehandling, slagenheter) nevrorehabilitering : man kan trene opp igjen funksjoner ved å utvikle nye nervefibre og nye kontakter mellom de gjenværende nervecellene kolaterale blodtilførsler sørger for delvis sirkulasjon til skadestedet

21 Tverrfaglige slagenheter med lege sykepleier/hjelpepleier fysioterapeut ergoterapeut logoped sosionom psykiatrisk sykepleier evt. andre har vist seg å redusere dødeligheten med 20 % og risikoen for langtidsopphold i institusjon med 35 %, sammenlignet med vanlige medisinske avdelinger.

22 Tverrfaglig samarbeid: Foregår hele døgnet Alle involveres Preger all aktivitet (måltider, morgenstell, forflytning osv) Trekk gjerne inn andre, for eksempel pårørende

23 Diagnostisering: Klinisk undersøkelse og sykehistorie CT-undersøkelse av hodet (perfusjon, angio) EKG, blodprøver Doppler/ultralyd halskar Evt. MR/MR angio Eccocardiografi Blodtrykksvurdering, kartlegge livsstilfaktorer

24 Trombolysebehandling er tilbud til en gruppe pasienter som kommer tidlig til behandling. - over 18 år - akutte talevansker og/eller pareser - max. 4,5 timer etter symptomdebut - ring 113 straks symptomene oppstår

25 Utredes: Stenoser i halspulsårer (carotis stenose)vurderes for operasjon. Embolikilde fra hjertet (atrieflimmer eller klaffefeil) behandles evt. med Marevan eller nyere antikoagulatia (Pradaxa, Xarelto, Eliquis frå 1. juni)

26 Medisinsk behandling i prinsippet todelt: Blodpropper må løses opp (trombolyse) Nye blodpropper må forhindres (antikoagulasjon, platehemmere) Blodsirkulasjonen stabiliseres (væskebalanse, hjertefunksjon,blodtrykk) Hjernevevet må beskyttes mot de skadelige følgene av nedsatt blodsirkulasjon.

27 Tiltak: Behandle høy temperatur Behandle hyperglykemi Sikre oksygeneringen Forebygging av komplikasjoner ved god pleie er vesentlig i akuttfasen. En slagenhet er det beste grunnlaget for behandling og overvåking av pasienter med akutt hjerneslag. (Overlege Lars Thommassen, Haukeland universitetssykehus)

28 Sykepleierfaglige tiltak i akuttfasen: Blodtrykk og puls Temperatur (Urindyrk?) Bevissthetsnivå (spes. v/større infarkter) obs: ved tegn til hjerneødem; synkende bevissthetsnivå, stigende bt, fallende puls Respirasjon/oksygentilførsel/vurdere luftveier Intravenøs væske Mobilisering etter evne, mål: ut av seng i løpet av første døgnet

29 Dyp venetrombose? Diabetes/blodsukkerkurve Vannlating NIHSS registrering Krampeanfall? Ulcusprofylakse? Fragmin?

30 Sykepleiefaglige tiltak etter det første døgnet: Sengeleie: obs. sengeleiets komplikasjoner, bør snues regelmessig, skal ligge også på affisert side Aktivisering i seng: også viktig for å forebygge komplikasjoner (for bevisstløse: kontrakturprofylakse/lungefysio) Eliminasjon:problem for mange slagpasienter. Urininkontinens Problemer med å få tømme blæra helt. Defekasjon/obstipasjon: Kan også påvirkes av de kognitive utfallene

31

32 Symptomer på hjerneslag: Halvsidig lammelse Språkvansker (afasi) er de to vanligste symptomene på hjerneslag

33 Symptomene avhenger av hvilken åre og hvilken del av hjernen som er affisert. Storhjernen: delt i høyre og venstre hemisfære. Venstre: bearbeider språklige inntrykk: Taleproblemer Apraksi Redusert kroppsoppfatning Emosjonelle forstyrrelser, som treghet, depresjon, initiativløshet og angst

34 Høyre: bearbeider følelser og tanker, inntrykk fra sanseorganene. Helhet, sammenheng. emosjonelle forstyrrelser, som benekting, kritikkløshet, labilitet redusert hukommelse, konsentrasjon og sykdomsinnsikt tid/planlegging rom/retning

35 Utfall ved lillehjerneskade: Likevektsproblemer Ataksi (forstyrr. i samordningen av bevegelser) Svimmelhet Hypermetri (dårlig koordinasjon av bevegelser) Dysartri (utydelig tale) Utfall ved hjernestammeskade: Svimmelhet Kvalme Svelgproblemer Dobbeltsyn Utydelig tale

36 I tillegg kan andre symptomer oppstå: Endret hudfølelse og leddsans, sensibilitetsforstyrrelse Svelgproblemer, dysfagi Nedsatt sidesyn, hemianopsi Vansker med å omsette tanker til handling, apraksi Vansker med å gjenkjenne ting, agnosi Å overse den ene kroppshalvdelen, neglekt

37 Forts. andre symptomer: Vansker med rom og retning Problemer med tidsoppfatningen Taleproblemer som afasi og dysartri Emosjonelle plager: - psykiske plager, angst og depresjon - kritikkløshet - benekting og bagatellisering - hallusinasjoner

38 Hva er trening for slagpasienten? Måltider? Morgenstell? Påkledning Forflytning? Svelgstimulering, lese, skrive, prate? Det å sitte oppe i stol eller knekkseng? Skrivebordsaktivitet hos ergoterapeut? Trening hos fysioterapeut?

39 Aktiviteter i dagliglivet, generelt: Skal lykkes uten for store anstrengelser Unngå utvikling av assosierte reaksjoner Unngå utvikling av spastisitet Økonomiske, naturlige bevegelser Tilstrekkelig guiding Det er aldri for tidlig å begynne!

40 Generell tilrettelegging ved ADL: Rettrygget stol med føttene flatt på gulvet evt. stol med armlener Ikke sitte på sengekanten Delaktiviteter Toalettsaker tilgjengelig Tøyet løstsittende, tydelig forskjell på att-frem

41 Guiding

42 Påkledning:

43 Tiltak ved kognitiv funksjonssvikt: Bevisstgjøring og innsiktsbearbeiding Innhente informasjon Kartlegge problemområder Observere aktivitet, kartlegge ressurser

44 Forts tiltak: Unngår stress-situasjoner Faste rutiner Sikre omgivelsene, unngå skade Utnytte ADL til trening og bevisstgjøring Tilpasse aktiviteter, ikke for store krav

45 Apraksi: Manglende evne til å forstå eller utføre handling Riktig rekkefølge? Redskapsbruk? -repetere handlinger, demonstrere - drille - guide

46 Neglekt Visuelt neglekt Kroppsneglekt Neglekt ved spisesituasjon Rom-retningsvansker Perseverasjon

47 Afasi - impressiv afasi - ekspressiv afasi Dysartri Dysfagi - spise og svelgevansker - hoste, sikling, grøtete stemme, svelger flere ganger - obs: fare for aspirasjon, bør aldri spise alene!

48 Generelle råd i samarbeidet: All tilnærming til pasienten bør i hovedsak foregå fra pasientens affiserte side: Nattbord på affisert side Hjelper/morgenstell fra affisert side Hjelp til spising/matbrett fra affisert side Hvorfor?

49 Leiring i seng:

50 Forflytning av slagpasienten Som hovedregel forflyttes pasienten over sin affiserte side. Dette for å gi oppmerksomhet til den syke kroppshalvdelen. Er dere to hjelpere, gir det pasienten mer trygghet i forflytningen.

51 Høy forflytning:

52 Lav forflytning:

53 Bruk av forflytningsheis: Hvis ikke pasienten kan delta aktivt i forflytningen selv Hvis annen forflytning medfører stort ubehag for pasienten Trygg forflytning for pasient og personale

54 Bruk av forflytningsheis:

55 Hjerneslag Samarbeid med andre: Pårørende Hjemkommune (tidlig melding, samarb.møte) Igangsette individuell plan? Andre avdelinger Rehabiliteringsinstitusjoner Hospitering, undervisning, info. til de som skal overta ansvaret Samhandlingsreformen påvirker forløpet!

56 Medikamentbehandling: Akuttbehandling: v/økende symptomer etter innkomst kan årsaken være (stroke in progression): Økende ødemer rundt et fersk infarkt Pågående trombosering gir gradvis mer kompromittert blodsirkulasjon Stadig nye embolier fra embolikilde og inn i hjernen Subtotale stenoser Akutt carotis-okklusjon evt. høydose Fragmin

57 MEDIKAMENTBEHANDLING Kort om de vanligste medikamentene som brukes i akuttbehandlingen: Acetylsalisylsyre - Albyl-E Vanlig dosering 75 mg daglig - virker ved å hemme blodplatenes evne til å aggregere (klumpe seg sammen) - dette vil redusere faren for nye TIA eller infarkter - ved ankomst får pasientene rasktvirkende ASA: (Novid eller Dispril brusetbl. eller stikkpille) bivirkning: magesår, blødning i mage/tarm

58 Dipyridamol - Persantin ret. vanlig dosering 200 mg x 2 - virker antitrombotisk ved å hemme blodplatenes adhesjon og aggresjon, og øker blodplatenes levetid. Gis sammen med ASA, for å øke effekten av denne. bivirkning: vaskulær hodepine, GI-forstyrrelser

59 Medikamentbehandling: Klopidogrel Plavix Kan velges hvis nye infarkter oppstår på tross av adekvat behandling med Albyl/Persantin ret. Hemmer blodplateaggregasjon. Dos: 1 tablett à 75 mg daglig

60 Heparin med lav molekylvekt LMV-heparinpreparat; Fragmin eller Klexane, subcutan injeksjon - virker inn på koagulasjonsfaktorene - lavdose til alle som ikke går uten menneskehjelp - høydose bla.a til pasienter med progredierende slag bivirkning: blødningskomplikasjoner Warfarin - Marevan tbl. individuell dosering, INR-nivå i blodet avgjør - virker inn på koagulasjonsfaktorer i blodet, og hemmer koagulasjonen - Gis ved hjertearytmier, hjerteklaffeil, hyppige TIA. bivirkning: Blødningsfare ved overdosering

61 Xarelto og Pradaxa nye medikamenter godkjent fra høsten Eliquis kommer fra 1. juni 2013 Hemmer blodkoagulasjonskaskaden, både dannelsen av trombin og utvikling av tromber. Indikasjon: Til pasienter som trenger antikoagulasjon, men som ikke kan bruke Marevan.

62 Moderne hjerneslagbehandling: Endovaskulær behandling ( fisking av embolier): Hvis pasienten kommer inn utenfor trombolysevindu Hvis trombolyse er kontraindisert Begrenset infarktområde 6-8 timer etter symptomdebut (12 t fra bakre kretsløp)

63 Forts. moderne slagbehandling: Slagambulanse NLA skal i gang med prosjekt fra høsten 2013

64 Anbefalt litteratur angående hjerneslag og sykepleie til pasienter med hjerneslag: Almås, Hallbjørg: Klinisk sykepleie, (Universitetesforlaget) Gjerstad, Leif og Skjeldal, Ola H.: Nevrologi fra barn til voksen (Vett &Viten AS) Brodal, Per: Sentralnervesystemets bygning og funksjon, (Tano AS) Dietrich, E. m.fl: Vår fantastiske hjerne, (Universitetsforlaget)

65 Christensen, D: Bedre liv efter lammelsen? / Liv efter lammelsen? /Apoplexi i hverdagen, (Munksgaard, København) Elstad, Anne Karin: Maria, Maria (Aschehoug) Simonsen, E: Et liv etter slaget (Aschehoug) Engedal, K og Wyller, TB: Aldring og hjernesykdommer rneslag/forord+og+innledning