Parkinson s sykdom. Om sykdommen og behandlingen av den. Arnulf Hestnes, nevr.avd. SiV

Transkript

1 Parkinson s sykdom Om sykdommen og behandlingen av den. Arnulf Hestnes, nevr.avd. SiV

2 Hva er Parkinsons sykdom?

3 Det som James Parkinson beskrev i 1817? (overraskende seint beskrevet tatt i betraktning hvor karakteristisk sykdommen er)

4 James Parkinsons definisjon av sykdommen (paralysis agitans) Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported; with a propensity to bend the trunk forward, and to pass from walking to a running pace : the senses and intellects being uninjured.

5 Mange andre definisjoner 3 Hovedsymptomer: Skjelving (tremor) Langsomhet (bradykinesi) Stivhet (rigiditet) I tillegg angivelse av tilleggssymptomer som taler for og som taler mot Parkinsons sykdom.

6 Parkinson s sykdom? Parkinsonisme Parkinson s sykdom Parkinsonisme? Postencephalitisk parkinsonisme Atherosklerotisk parkinsonisme Medikamentell parkinsonisme Parkinsonisme etter forgiftninger og skader Parkinsonlignende sykdommer - (Parkinson plus)

7 Årsak til Parkinson s sykdom Årsaker kan bekrives på mange måter Lokalisasjon skade i substantia nigra Biokjemisk defekt bortfall av dopaminerge baner Bakenforliggende sykdomsprosess ukjent!

8 Parkinsons sykdom -årsak Arv? Miljø? Flere sykdommer

9

10 Snitt gjennom hjernestammen i høyde med substantia nigra til venstre ved Parkinsons sykdom til høyre normal hjerne

11 Mikroskopisk bilde fra substantia nigra tap av nevroner og Lewy-legemer

12

13

14

15 Sykdomsbilde Kronisk progredierende nevrologisk sykdom Starter snikende Utvikler seg gradvis Gir over en del år en betydelig bevegelseshemming Lengre ut i forløpet også mange ikkemotoriske symptomer

16 Fra An Essay on the Shaking Palsy av James Parkinson: So slight and nearly imperceptible are the first inroads of this malady, and so extremely slow is its progress, that it rarely happens, that the patient can form any recollection of the precise period of its commencement. The first symptoms perceived are, a slight sense of weakness, with a proneness to trembling in some particular part; sometimes the head, but most commonly in one of the hands and arms.

17 Hovedsymptomer Skjelving (tremor) typisk for parkinson er skjelving i hvile. Stivhet (rigiditet) økt motstand mot passive bevegelser. Langsomhet (bradykinesi)

18 Andre symptomer Endret kroppsholdning Lut holdning Tendens til å bøye i albuer, hofter og knær Endret gange Redusert armsving (ofte tidlig) Redusert skrittlengde Sviktende posturale reflekser Mimikkfattig ansikt

19 Andre symptomer II Liten skrift (mikrografi) Svak stemme Treg avføring Tap av luktesans Blodtrykksfall i stående stilling (ortostatisk hypotensjon) Demens? (Ikke i følge James Parkinson)

20 Differensialdiagnoser: Parkinsonisme av andre typer Skjelving (tremor) essensiell alkoholisk skjelving ved høyt stoffskifte

21 Hvordan stille diagnosen? Typiske symptomer (skjelving, stivhet, langsomhet) (ikke alle skjelver) Mangel av symptomer og tegn som tyder på annen parkinsonlignende sykdom. Blodprøvescreening CT eller MR av hodet Isotopundersøkelser av hjernen? Behandlingsforsøk

22 Behandling Forebygging Selegilin (Eldepryl) Behandling Alvorlige nok symptomer? Tidligere tendens til å utsette behandlingsstart. Dette er antakelig ingen god ide.

23 Behandling Dopamin-mangel-sykdom! Dopamin : ikke fra blod til hjerne L-dopa : mye omdannes til dopamin før det når hjernen L-dopa + dekarboksylasehemmer (Senere i sykdomsforløpet blir det rimelig å se på Parkinson som en mer omfattende hjernesykdom som rammer mer enn dopaminsystemet.)

24 Sinemet (l-dopa + carbidopa) Madopar (l-dopa + benserazid) Initielt god effekt (hvis ikke; mistenk ikke egentlig PD) Doseringsintervallene ikke svært viktige - lagringskapasitet i hjernen

25 Dopaminagonister Lengre virketid enn dopamin Jevnere effekt (mindre fluktuasjoner / mindre ufrivillige bevegelser) bromocriptin pergolid kabergolin (Cabaser) pramipexol (Sifrol) ropinirol (Requip)

26 Dopaminantagonister forts. Bromocriptin, pergolid og karbergolin har vist seg å kunne gi arrdannelse, fibrose i indre organer, hjerte(klaffer), lunger og i bukhulen. De agonister som er aktuelle i dag er således ropinirol (Requip) og pramipexol (Sifrol) - (i tillegg dopaminagonisten rotigotin som gis som plaster).

27 Rasagilin I prinsippet samme virkningsmåte som for selegilin (Eldepryl). MAO-B hemmer Enkelt å bruke : 1 tablett a 1mg 1x daglig

28 Medisiner - bivirkninger Ufrivillige bevegelser Kvalme Tretthet BT-nedsettelse og derav svimmelhet Psykiske bivirkninger hallucinasjoner, vrangsforestillinger, gambling, endret adferd på annen måte. Hevelse i beina / bitter smak / munntørrhet

29 Behandling forts. Ved Parkinsons sykdom oftest god effekt av medisin i flere år. Medisinen slutter ikke å virke, men når sykdommen utvikler seg blir det vanskeligere for medisinen å opprettholde like god effekt som i starten.

30 medikamentell parkinsonime De stedene i hjernen hvor dopamin virker kan blokkeres av enkelte medikamenter. Det gjelder helst medisiner som brukes i psykiatrien mot psykoser (Haldol, Cisordinol, Largactil med flere). Også midler mot svimmelhet (Stemetil, Torecan) og kvalmemiddelet Afipran kan virke slik. Her vil l-dopa og dopaminagonister ikke virke.

31 Medisineffekten ved Parkinsons sykdom endres over tid De første årene jevn og god effekt på symptomene. Når hjernen får færre dopaminceller blir medisineffekten mer kortvarig (wearing off). I tillegg kommer av og til ufrivillige bevegelser. Tilsammen gir dette svingninger i

32 Fluktuasjoner 1. Forutsigbare fluktuasjoner Effekten av medisinen forsvinner tidlig; end-of-dose deterioration wearing off 2. Mindre forutsigbare fluktuasjoner, tilstanden kan svinge raskt fra stivhet skjelving (off) til god bevegelighet, men gjerne samtidig ufrivillige bevegelser (on). Random on-off, freezing.

33 Ufrivillige bevegelser Uregelmessige ufrivillige bevegelser, ofte med store bevegelsesutslag (dyskinesier). Tilstivninger (dystonier)

34 Dyskinesier Oftest et overdoseringsfenomen. Når medisinmengden i blodet og i hjernen blir for stor kommer store ufrivillige uregelmessige bevegelser, ofte uten smerter. Initialt : Ved max. medikamenteffekt Senere : Square wave dyskinesia (når

35 Dystonier Smertefull krampetilstand, gjerne i en eller begge føtter. Kommer gjerne på slutten av en l-dopa dose, eller om morgenen når pasienten står opp. Underdoseringsfenomen! Tidlig dose i sengen / depot / agonist om natten kan hjelpe.

36 Bifasiske dyskinesier Forekommer ved begynnelsen av eller ved slutten av hver dose. Ofte store og smertefulle bevegelser

37 Parkinsons sykdom etter mange år Etter hvert blir det tiltagende vanskelig å greie forskjellige oppgaver som før gikk greitt. Forskjellige av dagliglivets gjøremål, påkledning, spising med mere går senere. Gangfunksjonen blir dårligere. Balansen blir dårligere. Det kan bli vanskelig å være uten tilsyn over lang tid.

38 Parkinsons sykdom etter mange år forts. Etter mange år med sykdommen kan det bli et problem å tåle den medisindosen som har fungert greitt tidligere. Parkinsonmedisin (både l-dopa og dopaminagonister) kan uløse hallusinasjoner og mareritt. Dosen må da gjerne reduseres, noe som i sin tur kan gi mer parkinsonsymptomer.

39 Parkinsons sykdom etter mange år forts. Noen pasienter med Parkinsons sykdom vil over tid kunne få noe mental svikt i form av hukommelsesvansker på grunn av selve sykdommen kombinert med at medisinen mot Parkinson kan gi hallucinasjoner og vrangforestillinger.

40 Behandlingsoverveielser ved avansert PD Wearing off - hyppigere dosering - forlenge effekt med entacapone (Comtess, Stalevo). - legge til dopaminagonist

41 Behandlingskomplikasjoner Hyperkinesier forts. Analysere situasjonen! Early morning dystonia Dyskinesier Flytte doser - endre doser - bytte medisiner

42 Mulige tiltak ved avansert parkinsons sykdom og svingninger: 1. l-dopa + dekarboksylase-hemmer + COMT-hemmer (entacapone) i en tablett (Stalevo) 2. dopaminagonist i plaster (rotigotin, Neupro)

43 3. Apomorfin-injeksjoner evt. apomorfin subcutant (under huden) via pumpe. 4.Duo-Dopa (via hull i bukveggen og videre inn i magesekken føres kateter ned i tynntarmen. Via dette kateteret som tilknyttes en pumpe kan l-dopa tilføres mye jevnere enn det en kan få til ved hjelp av tabletter via magesekken).

44 5. - Kirurgisk behandling - Tidligere laget en skader på bestemte steder i hjernen. Skader som skulle balansere Parkinson-skaden. Nå brukes i stedet DBS - Deep brain stimulation Det legges inn elektroder i nucleus subthalamicus eller i thalamus hvis problemet vesentlig er skjelving.

45 Kirurgisk behandling forts. Operasjon hjelper godt mot de klassiske Parkinson-symptomer: skjelving (tremor) stivhet (rigiditet) langsomhet (bradykinesi) fluktuasjoner Operasjon virker ikke bra mot talevansker ustøhet mentale symptomer

46 Andre problemer ved Parkinson Psykiske problemer Angst og depresjon (betyr gjerne mer de motoriske symptomer) Vrangforestilinger Hallucinasjoner Mental svikt? James P : nei! Ja (for noen). Ved mental svikt må en også overveie muligheten for depresjon og medisin-

47 Behandling av depresjoner Ikke medikamentelle tiltak viktig. Bryte isolasjon. Depresjoner kan behandles med mange forskjellige typer medisiner, ofte med godt resultat, men det er viktig å være oppmerksom på muligheter for bivirkninger. Ved umotivert gråting (emosjonell inkontinens) : Cipramil.

48 Behandling av psykotiske symptomer Redusere dose av l-dopa/dopaminagonist Atypiske nevroleptika quetiapin (Seroquel), clozapin (Leponex) Acetylcholinesterasehemmere (Arisept, Exelon med flere).

49 Smerter Hyppig symptom P.g.a. PD? Optimalisering av dosering Kramper : amantadin (Symmetrel) Andre smerteårsaker?

50 Blodtrykksfall i stående stilling ortostatisk hypotensjon Viktig å være oppmerksom på tilstanden Tidlig ortostatisme ; ikke egentlig PD? Ved avansert sykdom ; ortostatisme også vanlig ved PD Kan sette grenser for behandling - medikamenter for PD kan forverre ortostatisme.

51 Ortostatisk hypotensjon-forts. Det finnes medisiner som kan heve blodtrykket, men disse er lite brukt. Vær forsiktig med å reise seg raskt opp, i sær fra varm seng og varmt bad. Drikke nok. Hvis Parkinson og lavt blodtrykk: Inntak av en halvliter vann gir sikker blodtrykksøkning.

52 Svelgvansker Spise i on-fase Mange får økt skjelving raskt etter medisin-inntak: varer ca. en halv time Deretter god fase Tilpass spisetidspunktet etter dette. Medisin og mat samtidig blir ofte feil.

53 Treg avføring - obstipasjon Ved PD får en også nervecelletap i tarmen. I tillegg lite mosjonering. Tiltak: mosjon, drivende kost, rikelig drikke Sphincter-dyssynergi (betyr at lukkemuskelen for endetarmen trekker seg sammen i stedet for å slappe av når en skal ha avføring. (mer medisin kan hjelpe).

54 Vannlatningsforstyrrelser Ofte er problemet en overraktiv, uhemmet blære (en må forte seg til toilettet). Hvis tidlig lekkasjeproblem: tenk på atypisk parkinson. Utelukke infeksjon og annen urinveislidelse Ved hyppig nattlig vannlatning: Forsiktig med væske inntak like før leggetid. Detrusitol, Vesicare, Emselex

55 Søvnforstyrrelser Vanskelig å sovne inn Depresjon? Selegilin (Eldepryl) for seint på dagen? Egnet sovemiddel vil ofte være nødvendig.

56 Søvnforstyrrelser forts. Problemer med å snu seg i sengen = underdosering Mulige tiltak: Siste dose senere Depot preparat om kvelden Dopaminagonist Glatt laken Hyppig vannlatning

57 Søvnforstyrrelser forts. Mareritt for kraftig dominerg stimulering om natta Nattlig uro, voldsomme drømmer RBD (REM-sleep behaviour disorder) clonazepam 0.25 mg om kvelden Dyskinesier for kraftig dopaminerg stimulering Restless legs øke dopaminstimuleringen

58 God parkinson-oppfølging blir ofte meget tverrfaglig Lege (nevrolog, geriater, psykiater) Sykepleier Fysioterapeut Ergoterapeut Logoped

59 God parkinson-behandling betyr Regelmessig oppfølging over mange år. Ofte sammensatte og omfattende problemer. Pårørende gjør ofte en meget solid innsats. Pårørende er viktig for pasienten, men gir også ofte nyttige innspill i behandlingen. Verdsett pårørendes innsats!