Bilr det økende ulikhet i helse og helseatferd med alderen?

Transkript

1 I det lange løp Bilr det økende ulikhet i helse og helseatferd med alderen? Marijke Veenstra, Svein Olav Daatland & Ivar A. Lima Ugunstige forhold i barndommen kan resultere i dårlig helse i voksne og eldre år, skriver forfatterne, som understreker at vi bør tenke og handle langsiktig. Denne og den følgende artikkelen (I klemme?) rapporterer fra en ny studie av helse, helsevaner og omsorg over livsløpet. Bedre levekår og sunnere helseatferd er viktige forebyggende og helsefremmende tiltak i en politikk som ønsker å legge til rette for flere leveår med god helse. Analyser av helse og helseatferd og av de mekanismer som former dem, gir dermed viktige innspill til politikkområder som aktiv aldring, nedbygging av funksjonshemmende barrierer og utjevning av sosiale helseforskjeller. Her ligger også nødvendig in formasjon i arbeidet for en bære kraftig omsorgstjeneste. Av særlig interesse er da (1) om sosiale forskjeller (ulikhet) i helse vokser fram over livsløpet eller allerede er etablert i yngre år, og (2) om sosiale forskjeller i helseatferd øker med økende alder? Dette var blant de viktigste problemstillingene for prosjektet LOGG Helse og omsorg, som ble finansiert av Helseog omsorgsdepartementet. Noen av resultatene oppsummeres her. Lesere som ønsker fyldigere informasjon, bør oppsøke rapportene. 1 Sosial ulikhet i helse Helsa til den norske befolkningen er gjennomgående god og levealderen er blant de høyeste i verden. Likevel har mer enn halvparten av befolkningen over 45 år en eller annen form for varig sykdom eller skade. Som oftest er det først i høy alder at helsa svikter i en grad som gjør det vanskelig å klare seg selv, men mange av alderdommens helseproblemer kan ha røtter tilbake til barndommen og er et resultat av samlete erfaringer gjennom livet. Det er med andre ord ganske normalt å være syk i relativt ung alder, men helsa varierer med sosial status: Jo høyere status, desto færre helseproblemer. 2 Utjevning av sosiale helseforskjeller er begrunnet i at alle bør kunne nå sitt fulle helsepotensial og ingen bør hindres av sin sosial status eller av andre sosiale forhold. 3 Økende velstand og et godt utbygd og i det vesentlige gratis helsevesen skulle tilsi at den sosiale ulikheten i helse blir mindre. Men selv om befolkningen har fått bedre helse, har Mer enn halvparten av befolkningen over 45 år har et varig helseproblem. den sosiale ulikheten i helse blitt større. 4 Et spørsmål som har fått økt oppmerksomhet er om sosiale helseforskjeller minsker eller øker med alderen. Helseatferd Helse henger sammen med helseatferd. Verdens helseorganisasjon 5 anslår at åtte av ti hjerteinfarkt, ni av ti tilfeller av type 2-diabetes og over tre av ti krefttilfeller kan knyttes til helseatferd og kan dermed forebygges med endringer i kosthold, fysisk aktivitet og røyking. Ugunstig helseatferd er altså en vesentlig årsak til helseproblemer tidlig i livet, men et like viktig spørsmål er om sammenhengen mellom helse og helseatferd endrer seg med alderen. Nyere studier antyder at helseatferd fortsetter å være viktig for helsa også i høy alder, men vi vet mindre om hvilke sider av helsa og helseatferden som gir særlig store utslag i eldre år. Også helseatferd varierer med sosial status. Røyking og fysisk inaktivitet er for eksempel mer utbredt i grupper med lavere utdanning, mens alkoholforbruket er høyere 16 Aldring og livsløp 1 / 2009

2 Marijke Veenstra og Ivar A. Lima er sosiologer og forskere ved NOVA. Svein Olav Daatland er forsker ved NOVA og redaktør av Aldring og livsløp. blant dem som har høy utdanning. Helseatferden endres gjennom livet, og endringene kan variere med alder og livsfase. Vi vet imidlertid lite om hvorvidt utdanningsforskjellene i helseatferd øker eller minsker med alderen. Fordi helseatferd preger helse, og fordi sykdomsforebyggende og helsefremmende tiltak søker å påvirke helseatferd, er kunnskap om utdanningsforskjeller i ulike aldre viktig. Helseproblemer i eldre år kan ha røtter tilbake til barndommen. Undersøkelsene Dataene er hentet fra to studier som samler informasjon om viktige hendelser og overganger i livet. Den norske studien av livsløp, aldring og generasjon (NorLAG) hadde første runde av datainnsamlingen i (n=5 200 i alderen år). Andre runde av NorLAG ble gjennomført i og ble da integrert med undersøkelsen Livsløp, generasjon og kjønn (LOGG) i samarbeid med Statistisk sentralbyrå. LOGG dekker hele befolkningen i alderen år med et utvalg på i overkant av I denne artikkelen inkluderer vi et utvalg av personer under 80 år som har deltatt i telefonintervjuet og svart på spørreskjemaet i posten. Per november 2008 hadde 60 % (N= ) i aldersgruppen 18 til 79 år svart på telefonintervjuet. Av disse har 71 % (N= ) svart på den postale delen. Vi legger et livsløpsperspektiv til grunn, det vil si at vi ser tilstander og hendelser seint i livet som produkter av en lang livsbane, dels formet av biologisk aldring, men dels også av påvirkninger utenfra fra levekår og sosiale relasjoner. Det er vanskelig å skille det ene fra det andre, for eksempel trenger ikke de observerte forskjeller mellom aldersgrupper å skyldes aldring; de kan (også) skyldes at de ulike aldersgrupper (kohorter, generasjoner) har blitt formet av ulike tider og levekår. Etter hvert vil såkalte longitudinelle analyser, der vi følger samme personer over tid, kunne hjelpe oss å skille faktorene fra hverandre. I denne omgangen holder vi oss til tverrsnittsdata og kan bare spekulere omkring årsakene. Kritiske perioder Hvis helseproblemene oppstår seint i livet, relateres de vanligvis til aldring. Aldringsprosessen pågår hele livet, og aldring kan tolkes som en form for helsesvikt som gradvis utvikles etter oppnådd modning. Helsesvikt er dermed mer vanlig blant eldre enn yngre mennesker, men høy alder er ikke ensbetydende med helsesvikt og sykdom. Det er betydelig helsevariasjon også i eldre år. Helseproblemene kan også oppstå tidlig i livet. I så fall kan de resultere i store belastninger på mange ulike livsområder. Livsløpsperspektivet identifiserer kritiske perioder og akku mulering av risiko som viktige mekanismer for å studere utvikling av helseproblemer. 6,7 Helsesvikt er i stor grad et resultat av akkumulering av uheldige Jo høyere status, desto færre helseproblemer. 1 / 2009 Aldring og livsløp 17

3 Helseatferden endres med alder og livsfase. omstendigheter og miljøfaktorer som summerer seg opp til en større og større risiko. Det kan dreie seg om vanskelige materielle kår som barn, kombinert med etablering av uheldig helseatferd, som følges av helsefarlig arbeidsmiljø med forurensninger, slitasje og ulykkesrisiko og dessuten psykososialt stress på grunn av manglende trygghet og slitsomme livshendelser. 2 På samme måte finnes det gunstige livsløp der de positive faktorene virker sammen og forsterker hverandre. I følge denne teorien øker de sosial ulikhetene med økende alder. Sosiale forhold i barndommen påvirker helse og helseatferd i voksen alder. Dårlige oppvekstvilkår kan gi stor belastning på mange livs områder gjennom hele livsløpet. Uheldige og ugunstige eksponeringer henger ofte sammen i klynger. 2 Forskningslitteraturen skiller gjerne mellom stieffekter på den ene siden og latente effekter på den andre. Med stieffekter menes erfaringer fra barndommen som påvirker helse i voksen alder indirekte gjennom at de påvirker livsløpet, for eksempel gjennom effekter på utdanning eller yrkeskarriere. Latente effekter handler om forhold som setter varige spor hos individet, og som individet har med seg resten av livet. Et eks empel er at omsorgssvikt i familien medfører risiko for et permanent ustabilt følelsesliv og redusert lær ingskapasitet. Historiske epoker Aldersspennet i denne artikkelen går fra 18 til 79 år. Personer i de eldste kohorter vokste opp da Norge var et av de fattige landene i Europa, mens personer i yngre kohorter vokste opp med økende velstand. Dermed er det store forskjeller i oppvekstvilkår blant de eldste og yngste i materialet. Aldersspennet omfatter også ulike epoker, nærmere bestemt overgangen fra industrisamfunnet til dagens postindustrielle samfunn. Spesielt viktig i denne sammenhengen er forskjeller i yrkesstrukturen og i utdanningens be tyd ning. I yngre kohorter er det mange flere som har tatt høyere utdanning, og forskjellen mellom kvinner og menn er nesten borte. Når vi sammenlikner yngre og eldre, bør vi ta denne typen forskjeller i betraktning. De observerte mønstrene kan ikke tolkes bare ut fra alder, men ved å se alder i samspill med de livsbetingelser de ulike aldersgruppene har hatt. Helse og helsedomener Helse betraktes her som et flerdimensjonalt fenomen. 8 Det vil si at helseproblemer eller nedsatt funksjonsevne kan defineres innenfor ulike domener. Vi skiller mellom tre domener: allmenntilstand, psyk iske plager og funksjonsevne. Undersøkelsen bekrefter at det er sosiale ulikheter i helse langs alle helsedomenene. Personer med lav utdanning har dårligere helse enn personer med utdanning på høyere nivåer. Utdanningsforskjeller er graderte, det vil si at resultatene viser en tredeling mellom grunnutdanning, videregående og høyskole- eller universitetsnivå. Men størrelsen på utdanningsforskjellene i helse varierer med alder og kjønn, og aldersmønstrene varierer med helsedomene. Utdanningsforskjeller i allmenntilstand og funksjonsevne er størst midt i livet, noe som peker i retning av akkumulering av ugunstige om- Det er betydelig helsevariasjon også i eldre år. 18 Aldring og livsløp 1 / 2009

4 stendigheter. I aldersgruppen år er det 45 prosent av kvinnene med lav utdanning som oppgir nedsatt fysisk funksjon, mens dette gjelder bare 20 prosent blant dem med utdanning på høyskole- eller universitetsnivå. Utdanningsforskjel ler i psykiske plager er derimot størst blant yngre aldersgrupper. Alt i alt er det 37 prosent av unge kvinner med lav utdanning som oppgir depressive symptomer mot bare 16 prosent av dem med høy utdanning. Det kan tyde på økt betydning av utdanning for mental helse i yngre kohorter Konsekvenser av ugunstig helseatferd akkumuleres over tid. og spesielt for kvinner. Et viktig spørsmål er om de store sosiale forskjellene i depresjon vil vedvare når denne gruppen blir eldre, eller om dette er et livsfasefenomen der forskjellene vil svekkes over tid. De sosiale forskjellene i allmenntilstand og funksjonsevne er mindre blant de eldste, kanskje fordi alderen krever sin rett både blant høy og lav. Noe av forklaringen kan også ligge i selektivt frafall, slik at de gjenværende med lavere utdanning (og levekår) er en utvalgt gruppe helsemessig sett (figur 1). Prevalensen (forekomsten) av det å ha varige helsebegrensninger flater ut i høy alder. Forklaringen ligger delvis i det selektive frafallet blant de med dårligst helse, men kan også ha sammenheng med at forventningene synker med alderen og at de eldste synes at helsa tross alt er bedre enn ventet Menn Grunnutdanning BAIOutd3_T2 Videregående Kvinner Høgskole/universitet Prosent Figur 1. Utdanningsforskjeller i andel med varige helsebegrensninger for menn og kvinner etter alder. Prosenter Menn Grunnutdanning BAIOutd3_T2 Videregående Kvinner Høgskole/universitet Prosent Figur 2. Utdanningsforskjeller i andel med middels alkoholforbruk for menn og kvinner etter alder. Prosenter. 1 / 2009 Aldring og livsløp 19

5 Vil de store sosiale forskjeller i forekomst av depresjon vedvare når gruppen blir eldre? Helseatferd, alder og livsfase Utdanningsforskjeller i helseatferd varierer med alder og med hvilken type atferd vi ser på. Allerede i ung voksen alder er det tydelige utdanningsforskjeller i dagligrøyking, fedme og fysisk aktivitet, mens forbruk av helsetjenester og medikamenter viser størst sosial ulikhet midt i livet. Alt i alt er utdanningsforskjellene i helseatferd noe mindre i de eldste aldersgrupper, enten på grunn av selektivt frafall eller på grunn av mindre risikosøkende atferd blant de eldste. Sosiale forskjeller i alkoholforbruk og tannlegebesøk blir imidlertid betydelig større i eldre år. Variasjonen mellom aldersgruppene tyder på at forskjeller i livsstil kan slå ut i form av forskjeller i helseatferd i høyere alder. Et eksempel på dette er jevnlig forbruk av alkohol (figur 2, forrige side). Her tar vi utgangspunkt i et middels alkoholforbruk, som tilsvarer to halvlitere pils, en halv flaske vin eller tre drinker brennevin minst to ganger i uka. Det er små forskjeller mellom utdanningsgruppene i middels alkoholkonsum blant yngre. Forskjellene er langt større blant middelaldrende og eldre og da slik at de høyt utdannede har et høyere konsum. Det er rimelig å anta at det her dreier seg om endringer som følger med alder og livsfase. Blant høyt utdannete menn i aldersgruppen år er andelen med middels forbruk av alkohol mer enn doblet sammenlignet med den ti år yngre aldersgruppa; for kvinner dreier det seg nesten om en tredobling. Alkoholkonsumet øker også blant personer med videregående utdanning, men ikke på langt nær så mye. Det er nærliggende å spørre om forskjellene har sammenheng med forskjeller i livsstil. Kan det for eksempel være en livsstil blant høyt utdannete pensjonister der fysisk aktivitet og rødvin inngår blant andre former for aktiviteter og nytelse? I årsalderen, når barna blir voksne og flytter ut, vil mange få mer tid og bedre råd. Alkohol er en luksusvare i Norge, og dermed kan utdanningsforskjellene i økt alkoholkonsum etter fylte 50 år også gjenspeile ulikheter i kjøpekraft. 9 Med økt alkoholkonsum følger økt risiko for at noen utvikler et skadelig høyt forbruk. Hva som er Alkoholproblemer som utvikles i eldre år er så langt viet liten oppmerksomhet. Ill.: Jonas. T. Daatland 20 Aldring og livsløp 1 / 2009

6 Etter fylte 50 år øker alkoholforbruk kraftig blant høyt utdannede. for høyt er avhengig av mange faktorer; det finnes ingen standardnormer for dette. Det finnes forskning som antyder at moderate mengder vin kan være gunstig for personer over 50 år når det gjelder risiko for hjerte-karsykdommer. 10 Men kvin ner tåler alkohol dårligere enn menn; de blir lettere avhengige og får lettere helseskader. 11 Alkoholproblemer som utvikles i eldre år er så langt viet liten oppmerksomhet. Med økt utdanning og høyere alkoholkonsum også blant kvinner, kan behovet for så vel forebyggende som behandlende tiltak komme til å øke spesielt for denne gruppa. Hva så? Helsesvikt er relatert til røyking, lite trening og fedme. Sammenhengen mellom helseatferd og ulike typer av helsesvikt er imidlertid betydelig sterkere blant yngre (under 67 år) enn blant eldre. Årsakssammenhengen kan gå begge veier. Konsekvenser av ugunstig helseatferd akkumuleres over tid og blir ofte først tydelig seint i livet. Den sosiale gradienten i dagligrøyking resulterer for eksempel i en sosial gradient i hjertekarsykdommer og lungekreft mange år seinere. Fordi vi lever lengre, er det vik tig med helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak allerede i ung alder, men forskning fra de seinere år har vist at endringer av livsstil i eldre år også kan slå ut og bidra til flere leveår med god helse. Den longitudinelle delen av undersøkelsen, der vi følger samme personer over tid, kan gi oss mer innsikt i hvorvidt og hvordan endringer i helseatferd fører til endringer i helse også i høy alder. Hvordan sosiale forhold i barndommen påvirker helse i voksen alder er sentralt i et livsløpsperspek tiv, men er et felt som det er forsket lite på i Norge. Resultatene fra undersøkelsen tyder på at ugunstige forhold i barndommen, så som dårlige levekår, foreldres skilsmisse og problemer på skolen spiller en betydelig og negativ rolle for helse og helseatferd i voksen alder, selv når vi kontrollerer for virkningen av (egen) utdanning. Blant yngre ko horter ser vi tendenser til økende sosiale ulikheter i helse, som tyder på at den sosial arven kan komme til å spille en betydelig rolle for sosial ulikhet i helse blant framtidens middelaldrende og eldre. Noter 1 De to rapportene er utgitt i NOVAs rapportserie og kan bestilles ffra nova, evt lastes ned fra novas nettside ( Veenstra, M., Lima, I.A. & Daatland, S.O.: Helse og helseatferd over livsløpet (NOVArapport 2009); Daatland, S.O., Veenstra, M. & Lima, I.A.: Helse, familie og omsorg over livsløpet (NOVA-rapport 2009). 2 Elstad, J. I. (2008). Utdanning og helseulikheter. Problemstillinger og forskningsfunn Oslo: Helsedirektoratet. 3 Whitehead, M. & Dahlgren, G. (2006). Levelling up (part 1): a discussion paper on concepts and principles for tackling social inequities in health. WHO Collaborating Centre for Policy Research on Social Determinants of Health, University of Liverpool. 4 Folkehelseinstituttet (2007). Sosial ulikhet i helse. En faktarapport. Oslo: Folkehelseinstituttet. 5 WHO (2002). The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life Geneva: The World Health Organization. 6 Ben-Shlomo, Y. & Kuh, D. (2002). A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives. International Journal of Epidemiology, 31, 2, WHO. (2007). A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Discussion paper. Geneva: World Health Organization. 8 WHO. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: World Health Organization. 9 Strand, B.H. & Steiro, A. (2003). Alkoholbruk, inntekt og utdanning i Norge Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, 123, 20, Folkehelseinstituttet. (2008). Alkohol faktaark om alkohol. Retrieved Duckert, F., Lossius, K. & Ravndal, E. (2008). Kvinner og alkohol. Oslo: Universitetsforlaget. 1 / 2009 Aldring og livsløp 21