Hva vet vi og hva betyr det?

Transkript

1 Antibiotikaresistens hos Mycoplasma genitalium og Chlamydia trachomatis Hva vet vi og hva betyr det? Einar Nilsen Konst. Overlege Mikrobiologisk avd. Helse Møre og Romsdal.

2 1. Innledning. Basics om mikrobene. Laboratorietekniske utfordringer. 2. Chlamydia trachomatis. Horiosontal genoverføring? Mutasjonsbasert resistens? Forekomst av resistens? Ubesvarte spørsmål. 3. Mycoplasma genitalium. Horiosontal genoverføring? Mutasjonsbasert resistens? Forekomst av resistens? Ubesvarte spørsmål.

3 Basics. Chlamydia Mycoplasma. Felles: Reduktiv evolusjon. Små genom. Begrensede evner. Utnytter vertscellenes biosynteseapparat.

4 Chlamydia Mycoplasma Gram negativt opphav. Bifasisk syklus: Ekstracellulær Intracellulær. Ekstracellulær form: Ikke metabolsk aktiv!!!! Gram positivt opphav. Ekstracellulære. Mangler cellevegg. Sterolmembran. LPS cellevegg, men mangler peptidoglykan. Har Penicillin-Bindende-Proteinerer!!

5 Undersøkelse av resistens: Laboratorietekniske utfordringer Chlamydia: Dyrkes i cellekulturer. Resistenstesting: Epitelcellekulturer med antibiotika. Lite reproduserbart. Usikker korrelasjon invitro invivo. Mycoplasma: Kan dyrkes på celle frie medier. Resistenstesting mer reproduserbar enn for Chlamydia. Tid og ressurskrevende.

6

7 Resistensutvikling 1. Horisontal genoverføring. 2. Mutasjonsbasert resistens.

8 Chlamydia Behandlings alternativer. Macrolider. Tetracycliner. Kinoloner.

9 Chlamydia Horisontal genoverføring Ekstracellulær form ikke metabolsk aktiv. Beskyttet intracellulært liv. Ingen genutveksling med andre species...? Clarke IN. Ann N Y Acad Sci Aug;1230:E11-8. doi: /j x. Review.

10 Men så en dag. Tetracyclinresistent Chlamydia suis : Efflux pumpe - tet(c). Mobilt element fra Laribacter hongkongensis? Enda ikke vist blant humane Chlamydia. Genutveksling fra Chlamydia til Chlamydia!» Dugan J. Antimicrob Agents Chemother Oct;48(10): » DeMars R. J Bacteriol Mar;190(5): Epub 2007 Dec 14.

11 Chlamydia mutasjonsbasert antibiotikaresistens. Makrolider: Punktmutasjoner i 23 S ribosomet. Prevalens in vivo? Fitness infeksiøsitet/patogenitet etter endringer? Betydning av hetroresistens? Vil en subpopulasjon med 23 S endringer kunne gi klinisk behandlingssvikt? O. Y. Misyurina. Antimicrob. Agents Chemother. April 2004 vol. 48 no

12 23 S Del av 50 S subenhet. Peptidyltransferaseaktiviteten Sammenbinding av aminosyrene til proteiner. Bindingssted for Macrolider/chloramph enicol/linezolid. 23 S

13 Forekomst av resistens: - Test of cure Reell Behandlingssvikt? PCR metodikk - Testet for tidlig etter behandling? Reinfeksjon? Hvorfor behandlingssvikt? Compliance. Antibiotikaresistens.

14 Test of cure doxycycline 4-6 uker etter behandling med DX 100 mg x 2 i 7 dager: 1998: Cure rate 95 %. Alle med behandlingssvikt hadde risikofaktorer for reinfeksjon. 2011: Cure rate 95 %. Alle med behandlingssvikt hadde risikofakorer for reinfeksjon.

15 Test of Cure - Azithromycin 4-6 uker etter behandling med AZ 1g x 1: 1998: Cure rate 95 %. Alle med behandlingssvikt hadde risikofaktorer for reinfeksjon. 2011: Cure rate %. (25 % behandlingssvikt) Over 80 % av de med behandlingssvikt ; ingen risikofaktorer for reinfeksjon. Schwebke JR. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens--a randomized clinical trial. Clin Infect Dis Jan 15;52(2): Hillis SD, Coles FB, Litchfield B, Black CM, Mojica B, Schmitt K, et al. Doxycycline and azithromycin for prevention of chlamydial persistence or recurrence one month after treatment in women. A use-effectiveness study in public health settings. Sex Transm Dis 1998 Jan;25(1):5-11. Emma Hathorn What is the appropriate treatment for the management of rectal Chlamydia trachomatis in menand women? STI Online First, published on April 19, 2012 as /sextrans

16 Dårligere effekt av azithromycin: Populære påstander: 1. Azithromycin behandling har alltid vært dårlig. 2. Vi bør gi azithromycin over flere dager. Ikke 1g x Forskjellen skyldes metodologiske forskjeller mellom studiene. 1. PCR vs. SDA/hybridisering/Anitigen +++

17 Dårligere effekt av Azithromycin: Forklaringer 1. Har azithromycin 1g x 1 alltid vært dårlig? Bør vi gi mer azithromycin over flere dager? Bakteriostatisk antibiotika. CT har lang livssyklus. Latente former våkner etter behandlingsslutt? Makrolider mulig chlamydiacid ved lengre eksponering. 2. Metodologiske forskjeller mellom gamle og nye studier? Ja og Nei. Også PCR baserte studier fra slutten av 1990 tallet: 95 % cure!!! Sex Transm Infect 2012;88: doi: /sextrans

18 Svaret kommer.. Sekvensering av isolater før behandling, og ved stadfestet behandlingssvikt. Ved enkeltdose og multidose?

19

20 Mycoplasma genitalium. Behandlings alternativer. Macrolider. Tetracycliner? Kinolon(er).

21 Mycoplasma Horisontal genoverføring 1985: Tetracyclinresistens - M hominis. Tet M Ribosomalt beskyttelses protein. streptokokker. Bevis for horisontal genoverføring mellom Mycoplasma. Sirand-Pugnet P et al. (2007) PLoS Genet 3(5): e75. doi: /journal.pgen M C Roberts. Antimicrob. Agents Chemother. July : ; doi: /aac

22 Mycoplasma mutasjonsbasert antibiotikaresistens. Makrolider: Punktmutsjoner i 23S ribosomet. Vist både in vitro og invivo. Azithromycin - Resistensdrivende på individnivå. Kinoloner: Punktmutasjoner i gyrase/topoisomerase IV. Vist både invitro og invivo. J.S. Jensen, Clin Infect Dis. (2008) 47(12): doi: / S. DégrangeJ. Antimicrob. Chemother. (2008) 61(6): D. Gruson, Antimicrob. Agents Chemother. March : ; Y. Shimada. Int J Antimicrob Agents Sep;36(3): Epub 2010 Jun 30.

23 Makrolidresistens: Molekylærgenetisk resistensovervåkning 23S endringer godt kartlagt for M pneumonia og M genitalium. Molekylærgenetisk undersøkelse for endringene direkte på prøvematerialet. Liu Y. Antimicrob. Agents Chemother. May 2009 vol. 53 no Jensen J S. Clin Infect Dis. (2008) 47 (12): doi: / Peuchant O. J. Antimicrob. Chemother. (2009) 64 (1): doi: /jac/dkp160

24 Forekomst av resistens: Test of Cure. Cure rate Azithromycin: Områder med høyt AZ forbruk: %. Områder med lavt AZ forbruk: %. Cure rate Doxycyclin: 17% - 45%. Cure rate kinoloner: Ofloxacine: ca 50 % Moxifloxacine: 100 % Terada. J Infect Chemother Oct 22. Jernberg. Int J STD AIDS October 2008 vol. 19 no Mena. Clin Infect Dis Jun 15;48(12): Falk. Sex Transm Infect Aug;79(4): Bjørnelius. Sex Transm Infect Feb;84(1):72-6. Epub 2007 Oct 11.

25 Resistens M genitalium. Utvikling av makrolidresistens: Australia Az 1 g x 1: Cure rate: 69%. 20 pasienter med behandlingssvikt: Alle hadde 23 S mutasjoner i TOC-prøven. 9 hadde mutasjoner i pretest prøven. Hos 11 av 20 oppstod mutasjonene pga/ila av behandlingen. Twin J. PLoS One. 2012;7(4):e Epub 2012 Apr 20.

26 There is something about Azithromycine.

27 M genitalium ubesvarte spørsmål. Lengre Azithromycinbehandling bedre behandlingsresultat og mindre resistens? Bedre med alternativt makrolid? For sent å endre praksis? Hvorfor virker ikke tetracycliner? Hvorfor er Moxifloxacine eneste kinolon med akseptabel effekt? Er det greit å bruke Moxifloxacine mot ukomplisert M genitalium infeksjon?

28 Oppsummering Chlamydia trachomatis: Stor grad av behandlingssvikt ved bruk av azithromycin 1g x 1. Usikker årsak. Foreløpig ingen holdepunkt for tetracyclinresistens. Potensial for horisontalt overført resistens tet C.

29 Oppsummering forts. Mycoplasma genitalium: Stor grad av behandlingssvikt ved bruk av azithromycin 1g x 1. Punktmutasjoner i 23 S delen av ribosomet. Dårlig effekt av tetracycliner. Ukjent årsak. Moxifloxacin eneste kinolon med akseptabel effekt. Ukjent årsak.