Siv Høymork, avdeling Prioriteringsrådets sekretariat Ånen Ringard, avdeling Prioriteringsrådets sekretariat

Transkript

1 v Til: Siv Høymork, avdeling Prioriteringsrådets sekretariat Ånen Ringard, avdeling Prioriteringsrådets sekretariat Dato: Saksnr.: 16/898-1 Fra: Divisjon primærhelsetjenester Saksbehandler: Siri Grøvnes Solheim Ansvarlig: Svein Lie Notat Innspill til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten om helsetjenester til asylsøkere og flyktninger Bakgrunn I løpet av høsten 2015 kom det flere flyktninger og asylsøkere til Norge enn vi har opplevde i tilsvarende perioder tidligere. Tilstrømningen kan bli like stor eller større i 2016 og de neste årene med konsekvenser for flere samfunnsfunksjoner, inkludert helsetjenesten. Dagens lovgivning sier at asylsøkere og flyktninger har plikt til å la seg undersøke for tuberkulose. Familiegjenforente har samme plikt dersom de kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Voksne asylsøkere og flyktninger oppnår gradvis samme rettigheter til helse- og omsorgstjenester som den norske befolkningen. FNs barnekonvensjon gir barn samme rettigheter til helse- og omsorgstjenester som norske barn, fra første dag. Helsedirektoratet har i mer enn ti år publisert og revidert en veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, IS Veilederen er skrevet med tanke på å gi et likeverdig helsetjenestetilbud til flyktninger og asylsøkere sammenliknet med den øvrige befolkningen, tidligst mulig identifisering av sårbarhet/oppfølgingsbehov, mest mulig hensiktsmessig bruk av ressurser, overholdelse av lovpålagt undersøkelse og internasjonale forpliktelser til vaksinering, samt etterlevelse av WHOs anbefaling om at flyktningenes behov for helsetjenester må integreres i nasjonale planer for forebygging, systematisk monitorering og kontroll av ikke smittsomme sykdommer. Veilederen har ikke vurdert konsekvenser for tjenestene av svært stor tilstrømning, opp mot i følge scenariene fra DSB. Anbefalinger i veilederen om helseundersøkelse til asylsøkere og flyktninger har som formål å kartlegge vaksinasjonsstatus, sykdomstilstander og psykososial sårbarhet. Ekstra bruk av ressurser innebærer en prioritering av gruppen. Spørsmålet er om dette er rett prioritering.

2 Prioriteringen kan også vurderes ut fra den praktiske gjennomføringen. Det gis flere alternativer løsninger av generelle helseundersøkelser/-tilbud til de som kommer som asylsøkere og flyktninger. Helsehjelp ved akutt sykdom er ikke tatt med i dette. Asylsøkere og flyktninger har de samme rettighetene til behandling for akutt sykdom som norske innbyggere. Alternativene er: 1. Røntgenundersøkelse av lungene og screening for latent tuberkulose (IGRA) og og enkelkartlegging av helsestatus i ca 15 minutters samtale med helsepersonell innen 2 døgn etter ankomst. Videre oppfølgning kun av de som angir somatisk eller psykisk helseproblem. Ressursbruk: Røntgenundersøkelse. Samtale med helsepersonell og tolk, blodprøve for å avdekke latent tuberkulose (IGRA), kapasitet: ca 3 kartlegginger per time. 2. Røntgenundersøkelse av lungene ved ankomst. Screening for latent tuberkulose (IGRA) og tilbud om helseundersøkelse innen 3 måneder slik det er anbefalt i Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, IS 1022, oppdatert høsten «Helsedirektoratet anbefaler at kommunene innen tre måneder etter ankomst tilbyr en helseundersøkelse (inklusiv tilbud om testing for HIV, hepatitt og syfilis) til alle flyktninger og asylsøkere for å kartlegge helsetilstand og eventuelle behov for psykisk og/eller somatisk oppfølging.» Ressursbruk: Røntgenundersøkelse ved ankomst. og samtale med lege/helsesøster/sykepleier og tolk, to konsultasjoner per time. 3. Røntgenundersøkelse av lungene og screening for tuberkulose(igra) ved ankomst. Siden kun informasjon om rett til helse- og omsorgstjenester for asylsøkere og flyktninger. Ressursbruk: Sykepleier og tolk, informasjon til grupper på 5 til 20 personer i en time 4. Kun tuberkulosekontroll med røntgenundersøkelse av lungene og screening for tuberkulose(igra) ved ankomst. De fire alternativene er ikke uttømmende, men aktuelle fordi de enten er forsøkt (alternativ 1, Sør- Varanger), gjennomføres (alternativ 2, i flere kommuner) eller er vurdert spesielt ved stor tilstrømning). Alternativene kan kombineres og organiseres på annen måte. Ressursbruken er anslag og basert på erfaring. Total ressursbruk er avhengig av antall asylsøkere og flyktninger. Ved lave tall for ankomst er utfordringen liten i forhold til kapasiteten i norsk helsevesen. Ved stor tilstrømning, slik det var i enkelte uker høsten 2015, vil oppgavene med asylsøkere og flyktninger kunne gå ut over de ordinære tjenestene i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Alternativ 1 må organiseres med stor nok kapasitet til å kunne gjennomføres innenfor 2-3 dager i ankomstmottak. 150 asylsøkere per dag vil anslagsvis kreve 7 til 8 team av lege/spl +tolk. Erfaringen fra Sør-Varanger (muntlig orientering) var at opplysningene var nyttige for planlegging av tjenestene, men ordningen måtte avvikles av kapasitetsgrunner da tilstrømningen økte. Alternativ 2 kan gjennomføres etter overføring til mottak og vil derfor fordeles på mange steder, over lengre tid og til helsetjenesten i mange kommuner. Ordningen gjennomføres i flere kommuner i dag. Alternativ 3 er mest lik tilbudet for den øvrige befolkningen. Det forutsetter at den som trenger helsehjelp er informert og oppsøker eller ber om hjelpen på eget initiativ. Det understrekes at Alternativ 1, 2 og 3 ikke er obligatoriske med unntak av tuberkulosekontrollen. I det øyeblikket asylsøkere har meldt seg som asylsøker vil vedkommende ha rett til helsetjenester på linje med den norske befolkningen.

3 Andre grupper Personer som kommer til familiegjenforening og som arbeidsinnvandrere får i mange tilfelle ikke tilbud om noen av alternativene, 1,2 eller 3. Mange av dem skulle ha vært screenet for tuberkulose, men helsetjenesten blir ofte ikke informert om familiegjenforente og arbeidsinnvandrere som kommer til kommunen. Kunnskapsgrunnlaget Kunnskapsgrunnlaget er begrenset for valg av tiltak og strategi ut over tuberkulosescreening Den somatiske helsetilstanden, inkludert status for tuberkulosesmitte varierer mellom opprinnelseslandene og hvor/hvor lenge de har oppholds seg i andre land på vei til Norge. Det foreligger opplysninger for forekomst av tuberkulose i opprinnelseslandet og eventuelt transittland. Når personer som oppholder seg lenge i transittland må en også vurdere smitterisiko ut fra forekomst av tuberkulose i transittlandet. Flere kilder nevner at om lag 30 prosent av de som kommer som asylsøkere og flyktninger har gjennomgått psykiske traumer. Andre land og organisasjoner, blant annet Verdens helseorganisasjon og Europakommisjonen har utgitt retningslinjer og anbefalinger for håndtering av helseforhold hos asylsøkere og flyktninger. Det vises til disse uten at vi har valgt å gi en oversikt over dem her. Vurdering Vurderingen gjelder spørsmålet om asylsøkere og flyktninger bør ha en særlig oppmerksomhet og særlig organisering av generelle tjenester, slik som i alternativ 1 til 4. Vi mener formålet med å gi økt prioritet til gruppen av asylsøkere må vurderes blant annet ut fra følgende: Informasjon som forutsetning for lik tilgang til helsehjelp Det norske samfunn har som utgangspunkt at alle som bor i landet skal ha lik rett til helsehjelp uavhengig av bosted, religion, rase eller legning. Dette gjelder også asylsøkere og flyktninger som i prinsippet har lik rett til helsehjelp som befolkningen for øvrig (i hvert fall frem til asylsøknaden er ferdigbehandlet). Vi har således relativ tilgangslikhet til tjenestene. «Health litteracy»: Helserelatert kunnskap: For å kunne benytte seg av helsetjenestene er det viktig med informasjon og kunnskap om sykdommer og deres behandling. Mens vi i Norge har god forståelse av sammenhenger, er dette ikke en selvfølge i mange av de samfunn flyktningene kommer fra. Særlig vil det være en del tabuer i forhold til psykisk helse. Informasjon og opplæring i hvordan man kontakter helsetjenesten og hva man kan forvente av hjelp er således særlig viktig for denne gruppen. Ved innvilget asyl /bosetting har man rett til å stå på en fastleges liste. Dette betyr imidlertid ikke at den enkelte får kontakt med helsetjenesten eller fastlegen. Helsetjenestene er basert på frivillighet og at den enkelte borger selv tar kontakt ved behov. Til tross for tilgangslikhet ser vi således at innvandrere kan ha behov for hjelp til å komme inn i og benytte seg av helsetjenestene, og at de på grunn av høy risiko for enkelte tilstander også kan ha behov for å bli oppsøkt. Resultatlikhet og utjevning av sosial ulikhet i helse Som i alle andre land vi sammenligner oss med finner vi i Norge en stor sosial ulikhet i helse. Uansett hvilke indikatorer vi ser på for å måle helsetilstanden (egenrapportert helse, sykelighet, dødelighet, sykdomsrisiko eller sosial status) finner vi at de med høyest inntekt eller mest utdannelse har bedre helse og lever lenger enn de med lavere sosioøkonomisk status. Det har derfor vært et mål for helsetjenesten å motvirke sosial ulikhet gjennom tiltak for de som trenger det mest, men uten at noen grupper får det dårligere (Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller (St. meld. 20 ( )). Flyktninger og asylsøkere er ikke en homogen gruppe.

4 Deres sykdomsbyrde ved ankomst avspeiler forholdene i hjemlandet og det de har vært utsatt for under vandringen av smitte og traumer/psykiske belastninger. I de gruppene av asylsøkere vi ser i dag finner vi således en høyere andel av smitte enn i befolkningen for øvrig, og vi finner flere med psykiske problemer og utfordringer. Helsetjeneste oppfatter således at denne populasjonen er en høyrisikopopulasjon når det gjelder smittsomme sykdommer og psykososiale problemer. Forskning viser også at det er viktig og kostnadseffektivt å komme tidlig i gang med tiltak /behandling. Særlig viktig er diagnostikk og bearbeiding av psykiske traumer og tiltak for å motvirke isolasjon og depresjon. Det er vist i flere studier at tidlig intervensjon ved post traumatisk stress syndrom PTSD er viktig for fremtidig funksjon, dersom det tar for lang tid vil man oftere ende opp med alvorlig psykisk sykdom og uførhet. Tidlig oppdagelse og behandling av smittsomme sykdommer er også viktig for å hindre smitteoverføring i befolkningen. Smittede som forblir uoppdaget innebærer en betydelig belastning på helsetjenestene i form av smittespredning og smitteoppsporingsarbeid. Nytte og hensiktsmessighet for individet og samfunnet Økt prioritet kan også vurderes ut fra formålet med en kartlegging av flyktningenes helsetilstand innen relativt kort tid etter ankomst. Sett på vegne av asylsøkeren kan det gi grunnlag for å sette inn spesifikke tiltak for de som har behov for det før problemene blir større. Det er her ikke tatt sikte på å diagnostisere nye sykdommer, men å finne ut hvilke tilstander de lider av og sørge for at de som trenger får oppfølging. Dette er aktuelt både for smittsomme sykdommer, psykososiale belastninger og andre alvorlige sykdommer i utvikling. Sett fra samfunnet kan kartlegging og tidlige tiltak også være et viktig element for og redusere risiko for smitte til andre (risikoen er for alle praktiske formål liten!) og om mulig forebygge utagerende eller voldelig atferd hos personer som bærer på psykiske belastninger, slik en har diskutert etter Årdalsaken. Kan eget helsetilbud med kartlegging av gjennomføres uavhengig av tilstrømningen? Det sentrale spørsmålet er om tilbudet skal innrettes med vekt på hensiktsmessighet og rettighet for den enkelte eller om en skal vurdere det samlede tilbudet opp mot alternativ bruk av ressursene. Så lenge tilstrømningen er liten var det ikke noe vesentlig konkurranseforhold mellom tjenesten til asylsøkere og øvrig helsetjeneste. Spørsmålet kan bli aktuelt i en annen dimensjon dersom det skulle kommer til per år. Hensynet til volumutfordringen ved stor tilstrømning kan være av betydning ved valg av alternativer for kartlegging, mulig også i situasjoner med lav tilstrømning. Konsekvens for andre gruppe som kan vurderes å ha samme behov Også andre grupper enn flyktningene vil kunne ha behov for særlige tiltak. Det er således flere tiltak i befolkningen som tar sikte på å utligne ulikhet i helse, som for eksempel opptrappingsplanen for rus og psykisk helse. Vi har også tiltak rettet mot sosioøkonomiske dårligere stilte grupper gjennom for eksempel Grorudalssatsingen i Oslo Det som er nevnt over for flyktninger og asylsøkere gjelder også for andre innvandrergrupper. Tuberkuloseundersøkelsen gjelder i prinsippet alle som kommer fra høyendemiske land, også arbeidsinnvandring fra europeiske land som for eksempel de tidligere østblokklandene der forekomsten av tuberkulose er høy. Ved opphold av en viss varighet bør man således vurdere om de også bør få et tilsvarende tilbud som det det legges opp til her. Dette er imidlertid vanskeligere å få til da mange er her midlertidig, og det kan være mer problematisk å komme i kontakt med gruppene.

5 Konklusjon Saken legges fram for rådet med henvisning til disse vurderingene som vi mener bør anvendes for valg av praktiske tiltak, alternativ 1 til 4, eller andre tiltak.