Langsiktig engasjement ikke aksjonisme

Transkript

1 og kommentar Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psykologi. Tidsskriftet ønsker debatt om alt fra metoder, ideologi, fagetikk, og utdanning, til helsepolitikk, lønns- og fagpolitiske spørsmål og aktuelle samfunnstemaer. Send ditt bi drag til: Foreningen, som representerer en hel profesjon, skal ifølge vår egen formålsparagraf også arbeide for å bedre menneskers livsvilkår og livskvalitet Psykologforeningens president svarer på beskyldninger om aksjonisme (denne siden) Langsiktig engasjement ikke aksjonisme Psykologforeningen er ingen menneske rettighetsorganisasjon. Vi er en psykologi faglig forening. Det betyr at vi alltid skal ha en psykologifaglig vinkling på vårt menneske rettighet s engasjement. Så også i aksjonen «Ingen mennesker er ulovlige». Tor Levin Hofgaard President i Norsk Psykologforening Det er viktig å forstå psykoanalyse fra to sider: på den ene siden det faglige og idémessige, på den andre siden det sosioøkonomiske og klassepregete Haldis Hjort, side 380 Jeg har ingen grunn til å kritisere Eide-Midtsand som terapeut, men jeg opplever ikke hans hjerneperspektiv som utvidende Børge Holden, side 385 : Samfunnsengasjement Psykologforeningen har gitt sin tilslutning til oppropet «Ingen mennesker er ulovlige». Problematisk, hevdet Mona Saugstad i marsutgaven. Alle medlemmer må kunne føle tilhørighet til en profesjonsforening uavhengig av personlige synspunkter. Morten Andersen støtter kritikken hennes i denne utgaven. I sitt tilsvar viser president Tor Levin Hofgaard til at Landsmøtet 2010 understreket formålsparagrafens poengtering av at foreningen skal arbeide for ivaretakelse av grunnleggende menneskerettigheter. I et innlegg i Tidsskriftet i mars spør psykologspesialist Mona Saugstad om Psykologforeningen skal drive med politisk aksjonisme. Og om vi skal ta standpunkt i politiske saker som blir debattert i samfunnet. Utgangspunktet for spørsmålet er foreningens engasjement i aksjonen «Ingen mennesker er ulovlige». Uten tvil er det en balansegang å være en profesjonsforening som har som mål å bringe psykologifaglige vinklinger inn i et bredt spekter av samfunnsspørsmål, og samtidig sikre at man ikke politiserer budskapene på en måte som gjør at faget kommer i bakgrunnen. Denne grenseoppgangen er vi opptatt av hver gang vi drøfter hvilke saker vi skal gå inn i, hvem som i så fall skal uttale seg, og hvilket budskap vi skal fokusere på. Foreningens ulike formål Psykologforeningen har ulike formål. Vi skal jobbe for medlemmenes interesser. Men foreningen, som representerer en hel profesjon, skal ifølge vår egen formålsparagraf også arbeide for å bedre menneskers livsvilkår og livskvalitet. Vi skal fremme anvendelsen av psykologisk fagkunnskap slik at befolkningen får den bistand den har behov for og krav på. Vi skal arbeide for høy faglig og etisk standard på psykologisk virksomhet, og fremme samarbeid og forståelse mellom psykologer og andre grupper. 378

2 og kommentar Landsmøtet vårt i november 2010 vedtok et nytt prinsipprogram som baserer seg på denne formålsparagrafen. Der ble det gjennom et enstemmig vedtak bekreftet at formålsparagrafens punkter skal forstås slik at Psykologforeningen skal «arbeide for ivaretakelse av grunnleggende menneskerettigheter». Prinsipprogrammet slår videre fast at «Menneskerettighetsbasert praksis betyr å forholde seg aktivt til innholdet i eksisterende internasjonale konvensjoner og relevant nasjonal lovgivning, arbeide for å sikre at rettighetene blir respektert og reagere når det skjer brudd på menneskerettighetene». Psykologforeningen er imidlertid ingen menneskerettighetsorganisasjon. Vi er en psykologifaglig forening. Det betyr at vi alltid skal ha en psykologifaglig vinkling på vårt menneskerettighetsengasjement. Så også i aksjonen «Ingen mennesker er ulovlige». Politikkens psykologiske konsekvenser aksjonisme: Mona Saugstad er kritisk til politisk aksjonisme fra Psykologforeningen. Listen er potensielt lang når det gjelder saker der ens politiske sympatier eller antipatier kan legitimeres innenfor rammen av et generelt «menneskerettighetsengasjement». Illustrasjonsfoto: Wikimedia commons Engasjert? Vær med å bidra til utviklingen av norsk psykologi. Tidsskriftet ønsker debatt om alt fra metoder, ideologi, fagetikk, og utdanning, til helsepolitikk, lønns- og fagpolitiske spørsmål og aktuelle samfunnstemaer. send ditt bidrag til: redaksjonen@psykologforeningen.no Foreningen har ut fra et menneskerettighetsengasjement trådt over grensen for politisk aksjonisme. Det er prinsipielt betenkelig at man politiserer vår profesjonsforening Mona Saugstad om Psykologforeningens engasjement i Amelie-saken, på denne siden Systematisk evaluering kan utfordre oss til å revurdere vår forståelse og tenke på nytt om klienter og vår praksis Toril Sørheim Nilsen, side 276 Det er ikke er manglende kjennskap til tester som gjør at norske sakkyndige ofte lar være å bruke dem, men heller et gjennomtenkt forhold til hva det rettspsykiatriske mandatet spør etter Karl Heinrik Melle og Kirsten Rasmussen, side Foreningen skal ikke drive politisk aksjonisme Det er naturlig å bli berørt av situasjonen til asylsøkere som er i en vanskelig livssituasjon. Imidlertid oppfatter jeg det som en rollesammenblanding når Psykologforeningen gir sin tilslutning til støtteaksjonen «Ingen mennesker er ulovlige». Mona saugstad Psykologspesialist, Oslo universitetssykehus DeBatt: samfunnsengasjeme nt Psykologforeningen har støttet oppropet «Ingen mennesker er ulovlige». Problematisk, hevder Mona Saugstad. Profesjonsforeningen, som alle medlemmer skal kunne føle tilhørighet til uavhengig av personlige synspunkter, politiseres. Slik det i den siste tiden gjennom Maria Amelie-saken er satt fokus på asylsøkeres vanskelige livssituasjon, er det naturlig at man som medmenneske lar seg berøre, og føler moralsk forpliktelse og engasjement på deres vegne. Imidlertid oppfatter jeg det som en rollesammenblanding når Psykologforeningen gir sin tilslutning til aksjonen «Ingen mennesker er ulovlige». Foreningen har ut fra et menneskerettighetsengasjement trådt over grensen for politisk aksjonisme. Det er prinsipielt betenkelig at man politiserer vår profesjons- forening, som alle medlemmer skal kunne føle tilslutning til uavhengig av personlig synspunkt på norsk innvandrings- og asylpolitikk. Jeg anerkjenner selvsagt at Psykologforeningen, i tillegg til å være fag- og interesseforening for sine medlemmer, har et videre samfunnsoppdrag, som består i å bringe forskningbasert psykologfaglig kunnskap ut i offentligheten. Psykologforeningen blir dermed en viktig faglig premissleverandør for samfunnsdebatt som angår psykisk helse i befolkningen generelt, og i utsatte grupper spesielt. Når det gjelder asyl- og flyktningtematikk, har psykologer viktig kunnskap om psykisk belastning ved det å være asylsøker, samt om hva slags støttetiltak barn og familier i en slik situasjon trenger for å forebygge videre traumatisering. Psykologenes kunnskapsbase kan dermed få politiske føringer sekundært. Aksjonen papirlose.no omhandler imidlertid også hvilke rettigheter papirløse asylsøkere i Norge skal ha, noe som primært er et moralsk og politisk spørsmål. og samfunnsnivå. Dette er vi stolte av å være del av. Israel og Gaza I denne aksjonen har vi i all hovedsak vært opptatt av å vise hvordan psykologisk kunnskap kan belyse konsekvensene av den politikken staten Norge fører. Spesielt har vi vært opptatt av barna. For å innrette vårt psykologifaglige bidrag lener vi oss, som Saugstad nevner i sitt innlegg, ganske riktig på vårt eget Menneskerettighetsutvalg (MRU). I MRU sitter det personer med høy kompetanse på menneskerettigheter, og på internasjonal og nasjonal praksis når det gjelder implementering av menneskerettighetsforpliktelsene. De kjenner godt til staten Norges forhold til disse internasjonalt vedtatte rammene. Samtlige medlemmer i MRU er psykologer. Mange av dem har bred erfaring fra klinisk arbeid med traumer, vold, krig og tortur. Det gir en særskilt kompetanse nettopp til å se hvordan psykologifaget og menneskerettighetsspørsmål kan og bør ses i sammenheng. Kontinuiteten i utvalget er også god, noe som gjør at utvalget ikke springer fra enkeltsak til enkeltsak, men nettopp har et langsiktig engasjement. Psykologforeningen er gjennom MRU en del av et større internasjonalt psykologinettverk, som søker å se forholdet mellom menneskerettighetsbrudd, psykisk helse og nødvendige tiltak, både på individnivå Som sagt er det viktig å balansere vårt arbeid med slike saker mot hensynet til at vi skal opptre på vegne av faget, og ikke bli en direkte politisk part. Dette så vi et eksempel på da Israel og Gaza-konflikten toppet seg i slutten av I opinionen i Norge og i det meste av resten av verden var det da en massiv kritikk av Israel. Da denne saken ble tatt opp i foreningen som noe vi burde mene noe om ut fra et psykologifaglig/ menneskerettighets-ståsted, var det viktig å holde fokus på psykologifaget. Også da valgte vi å fokusere på barnas situasjon både på palestinsk og Israelsk side. Vi uttalte oss om hvordan det å bli utsatt for rakettangrep eller andre krigshandlinger fører til traumer som kan påføre en hel generasjon psykiske plager, og danne grobunn for langvarige og vidtgående konsekvenser. Når foreningen ønsker å ha et slikt engasjement i spenningsfeltet mellom psykologien og menneskerettighetene, er det selvsagt at vi kan komme opp i tilfeller der vårt engasjement blir forstått i en annen sammenheng enn det var tenkt. Da er det viktig at vi tydeliggjør vårt standpunkt og klargjør hva som er vårt anliggende. Dette gjør vi da også når slikt skjer. At uttalelser vi kommer med av generell eller prinsipiell art, kan bli forstått eller tolket som støtte til en enkeltsak, som f.eks. i Marie Amelie-saken, er ikke overraskende. Psykologisk forskning, og all erfaring i politisk arbeid, har påvist tydelig at det er enkeltsakene som vinner opinionen. Det betyr at vi tar med i våre vurderinger hvordan vi skal forholde oss når våre prinsipielle og faglige innspill kobles til brennbare politiske enkeltsaker. Fortsatt kritiske Det er ikke vanskelig å anerkjenne at alle slike saker som dette er utfordrende å håndtere. om hvordan vi gjør dette, er således bare bra. Jeg mener likevel vi hviler på en lang tradisjon i Psykologforeningen når vi engasjerer oss som vi gjør. Og det nevnte landsmøtevedtaket i 2010 bekrefter og forsterker dette. Psykologforeningen skal ikke være en aksjonsgruppe for alle mulige saker. Vi får mange henvendelser i løpet av året fra organisasjoner og aksjoner som ønsker vår støtte eller vårt engasjement. De fleste av disse avviser vi fordi vi ikke ser hvordan vårt bidrag skal kunne holdes prinsipielt eller overordnet, og knyttes til psykologi, men også fordi disse henvendelsene ofte er preget mer av aksjonisme enn av noe vi har jobbet langsiktig med gjennom MRU eller på andre måter i foreningen. Jeg vil derfor forsikre Mona Saugstad om at vi ikke har noen planer om å bli mindre kritiske til hva vi engasjerer oss for i fremtiden. tor@psykologforeningen.no 379

3 Enig i kritikk av politisk aksjonisme Jeg er helt enig med Mona Saugstad i at foreningen ikke skal drive politisk aksjonisme. Tilslutningen til støtteaksjonen «Ingen mennesker er ulovlige» bør avsluttes så snart som overhodet mulig. Morten Andersen Psykolog DEBATT: SAMFUNNSENGASJEMENT Psykologforeningen har gitt sin tilslutning til oppropet «Ingen mennesker er ulovlige». Problematisk, hevdet Mona Saugstad i marsutgaven. Alle medlemmer må kunne føle tilhørighet til en profesjonsforening uavhengig av politisk ståsted. Morten Andersen støtter henne i kritikken. Jeg er prinsipielt helt enig med Saugstad, og jeg mener at det virkelig er en fatal uting at Psykologforeningen bedriver en slik virksomhet som her omtales og med rette kritiseres skarpt. Denne type virksomhet er også egnet til å splitte foreningen, og det er ingen av oss tjent med. For øvrig er det min erfaring etter å ha snakket med en god del kolleger at svært mange deler Saugstads synspunkter. Psykologforeningen er vår profesjonsforening. Derfor blir Saugstads argumentasjon særlig viktig. Jeg vil herved be om at de rette instanser innen foreningen avslutter vår tilslutning til støtteaksjonen «Ingen mennesker er ulovlige» så snart som overhodet mulig. Det skulle ikke være nødvendig å komme med argumenter utover de som Saugstad så utmerket har presentert. morten@andersen.no Psykoanalyse for fattig og rik Slik helsetilbudet fungerer i dag, får folk med dårlig økonomi sjeldnere tilbud om terapi som er rimelig og gir pasientene den tiden de trenger og ønsker Haldis Hjort Avtalespesialist og vitenskapelig rådgiver, Sintef : Psykoanalyse Evang, Kristiansen og Høydahl vil fjerne myten om at psykoanalyse passer best for pasienter med «hvit, vestlig middelklassekapital». I marsnummeret skrev de at psykoanalysen er aktuell for alle typer mennesker, og at den vekker stor interesse i Sør-Amerika, Øst-Europa og Asia. Haldis Hjort skriver at problemet her i Norge ikke først og fremst er forskjeller mellom terapiformer, men heller at folk med egen inntekt og relativt høy utdannelse lettere får tilgang til en meget ressurskrevende terapi som avtalespesialisttjenesten tilbyr. Begrepet «psykoanalyse» i allmenn- og mediekulturen oppfattes ofte som det som i fag-kulturen er blitt kalt «klassisk analyse». Der ligger pasienten på sofa, behandlingen er intensiv med flere timer i uka, og terapien varer som regel i flere år. Det er dette som er mytepreget, og som det fortsatt kan være morsomt å karikere og tulle med. Hvis man tenker internasjonalt, tror jeg at det stort sett er hvite, vestlige middelklasse- eller overklassefolk som har økonomi og tid til en slik behandling. Unntaket kan være Norge, med en internasjonalt ganske unik avtalespesialistordning som gjør at fattige folk kan få en slik behandling hvis avtalespesialistene prioriterer dem (se mitt debattinnlegg i nr. 2/2010). Et annet unntak er kanskje de landene som har en ordning med «low fee», som Evang, Kristiansen og Høydahl forteller om. Men de tilbudene har vel ikke den kapasiteten som norske avtalespesialister har? Alle samfunnslag Men når de tre psykoanalytikerne sier at psykoanalyse tilbys mennesker fra alle sosioøkonomiske lag, så vil jeg tro at det handler om det jeg og mange fagfolk kaller «psykoanalytisk orientert» eller «psykodynamisk» terapi. Det vil si terapi basert på teorier, begreper og fremgangsmåter fra 380

4 Jeg tror psykoanalytisk orientert/psykodynamisk terapi er mindre vestlig enn den terapiformen som kanskje er den mest populær i dag: kognitiv terapi ert Mennesker i psykisk nød bukker under i kampen mot NAV bare egner seg for den Det er en myte at psykoanalysen r psykoanalysen stor vestlige middelklassen. I dag møte og ikke minst i Asia. interesse i Øst-Europa, i Sør-Amerika Hvilken kompetanse? Politiadvo, katen som behandlet anmeldelsen henla saken. Statsadvokaten avviste anken. Det er greit at sjelesørgerne kaller dette «løst fundert skjønn» som de har lite forståelse og respekt for, men hvilken juridisk kompetanse besitter de som går og kari Høydahl karl eldar evang, sølvi kristiansen Forening nestleder i Norsk Psykoanalytisk Henholdsvis styremedlem, leder og for historisk tradisjon for å arbeide aktivt og at nytten av psykoanalytisk metode bestemkunnskap ikke skal begrenses til vi ser te sosioøkonomiske grupper. Hvis psykisk av på den historiske utviklingen psyat kjent godt det er helsevern i Norge, koanalytikere har vært sentrale pådrivere tilbud i arbeidet for et bedre behandlings Waal for utsatte grupper, for eksempel Nic og innenfor psykisk helsevern for barne unge. Et eksempel på at denne interessen Varvins pro2010 er aktuell også i dag, er Sverre I Tidsskriftets desembernummer psykoterapi til Berge sjekt med psykoanalytisk har psykolog Jan-Martin Sannes O. Gab- flyktninger. et intervju med professor Glen sei land der en ikke har trygdefinani fanbard med tittelen: «Filmindustrien drives selv er ring av psykologisk behandling, get i Freud-myten». Gabbard, som for å gi et skre- «low fee»-klinikker nettopp praktiserende psykoanalytiker, har ikke har økonomi til å som de til tilbud Må bli hørt teravet flere bøker om hvordan terapi, til at betale for behandlingen. Som eksempel I mitt arbeid er jeg smertelig vitne peuter og psykiske lidelser blir fremstilt under Psychoanalysis i mennesker i psykisk nød bukker følgen- kan nevnes Institute of på film. Intervjuet avsluttes med bud der London, som har et lavterskeltil i kampen mot NAV. Deres helseplager de innspill: «Det er fristende å konkludere det, kan få snakke med en forverres ofte i så stor grad at kampen i dag gjelder pasien- de som ønsker psykoanalyse at med Dette erfaren psykoanalytiker. De har samtaler mot NAV blir hovedproblemet. hvit, vestlig middelklassekapital.» med ter har hvert år, og har tidligere fra er ofte mennesker som hvem med cirka 120 mennesker Dette er en kjent feiloppfatning av overpsykoanafor fee» utsatt «low i oversett, pasienter opptil 60 blitt sviktet, som søker psykoanalyse eller psykoanatid. grep, omsorgssvikt eller andre traumer. Gab- lytisk behandling til enhver lytisk orienterte behandlinger, noe hørt, De tåler ikke mer press. De må bli meret bard også korrigerer i februarnum aikke bare i Vesten respektert og forstått av hjelpeappar av Tidsskriftet. preget At psykoanalysen har sin rot i og er tet. Det må være deres egen vurdering Hvis av den vestlige kulturarv, er ubestridelig. av hva de kan klare, som vektlegges. alle typer mennesker ved er det å registrere ikke kan vi møte dem som tiggere begren- Desto mer interessant Psykoanalyse som metode er ikke en en av store interessen for psykoanalys Oslo Sentralbanestasjon, eller som sosioøkonomiske grupper. den bestemte til set, velsør-amerika såkalte i vårt mange selvmordsofre i og utenfor Vesten, ikke bare Både blant praktiserende analytikere størsom i flere tiår har hatt blant verdens ferdssamfunn. blant deres pasienter finner vi mennesogså i men kere, psykoanalyti av tetthet Dette er et økende samfunnsproblem kul- ste ker fra ulike sosiale lag og med ulik og vi i antall psyveksten Asia. i og Øst-Europa som jeg mener Psykologforeningen lang en turell kapital. Psykoanalysen har psykologer bør engasjere oss i. l 280 i Domprost Per-Otto gullaksen ble 2007 anmeldt av en kvinne for seksuelt overgrep og misbruk av sjelesørgerrollen. saken ble henlagt, men kvinnen er innvilget kroner i voldsoffererstatning. Hennes to og sjelesørgere har gått ut anonymt kritisert at saken ble henlagt. Villedende om psykoanalyse DeBatt: PsykOana lyse utover juristenes? Kommentator Jon Magne Lund i Vårt Land 2. februar Et intervju med Glen Gabbard i Tidsskriftil tets desembernummer 2010 førte i samdiskusjon om myter og virkelighet menheng med psykoanalytisk behandling. her til Evang, Kristiansen og Høydahl viser langt ut at psykoanalysen møter interesse over Vestens middelklasse. tidsskrift for norsk psykologfo M tyngde De to sjelesørgerne, som her har uttalt seg, går ikke inn i lovanvendelsen, men kritiserer juristenes tilsidesettelse av sakkyndige uttalelser. Dette er en kritikk de har all mulig rett til å fremme. Psykolog Kari Halstensen i Vårt Land 7. februar FOTO: MIKE BELTzNER/FLICKR.CO For mye press selv Arbeidsminister Bjurstrøm uttalte sykeat hun ikke kunne ha vært gradert borte meldt i den perioden da hun var fra sitt arbeid. Er ikke det en tankeveker ker? For mange med psykiske plager stress det ofte nettopp for mye press og til som har vært den utløsende årsaken gjensykemelding. En depresjon varer ganger noen nomsnittlig 3 5 måneder, en kortere, noen ganger mye lenger. Skal deprimert lege jobbe med noen pasienen del ter, en deprimert lærer undervise ta seg timer, en «utbrent» førskolelærer av enkelte barn i uka? nå Når det gjelder uførepensjon, er det som slik at de fleste med psykiske lidelser skal søker, i første omgang får avslag. Det spørsforetas funksjonsvurderinger, og restarnoen finnes kan målet er om det fra beidsevne igjen. Dette er reelle forslag til: En NAV som jeg har fått kjennskap skal 64 år gammel utslitt industriarbeider. En forsøkes omskolert til kontorarbeid jobbe 60 år gammel sykepleier settes til å lege deltid i en kantine. En 65 år gammel fikk forslag om å jobbe som hjelpepleier. Dette sier noe om hvor lite virkelighetssyke press mye hvor nært NAV jobber, og for. utsatt bli kan mennesker sakkyndighet løgndetektorer Psykologen eller terapeuten stiller slik det blir forklart i retten ikke spørsmål med hva som virkelig hendte. norske psykoanalytikere til To ganger i året reiser en gruppe behandling. Tenkningen Kina og underviser i psykoanalytisk interesse og metoden har blitt møtt med stor og koanalytiske institutter i Øst-Europa interesrussland har vært formidabel, og i året sen i Asia er sterkt økende. To ganger ikereiser en gruppe norske psykoanalyt sk re til Kina og underviser i psykoanalyti har behandling. Tenkningen og metoden blitt møtt med stor interesse av kinesiske psykologer og psykiatere, og undervisninhelsegen støttes økonomisk av kinesiske første myndigheter. I oktober 2010 ble den avasiatiske psykoanalytiske kongressen deltaholdt i Beijing. Den samlet over 500 disse kere fra en rekke asiatiske land, blant Kina, Sør-Korea, India og Japan. KongresTimes. sen fikk stort oppslag i New York som Psykoanalysens perspektiv oppleves de med svært relevant av langt flere enn «hvit, vestlig middelklassekapital». De sakkyndige ser heller ikke hvilken tyngde deres tittel og posisjon gir deres uttalelse, ei heller hvordan de ved sine erklæringer kan forurense bevisbildet, og kaste et slør over hva som faktisk skjedde. Enda verre blir det når de alt for ofte, slik Halstensen åpenbart her er eksponent for, tar steget lenger og uttaler seg om troverdighet, og nærmest opptrer som en menneskelig løgndetektor. Advokat Brynjar Meling i Vårt Land 10. februar kari.hoydahl@gmail.com tidsskrift for norsk psykologfo rening rening den psykoanalytiske kulturarven. Jeg kan for eksempel ikke tro at de flinke psykoanalytikerne Karl Eldar Evang og Sverre Varvin driver med «klassisk analyse» på sofaen for papirløse og traumatiserte flyktninger. De gjør vel som Yalom anbefaler: «Create a new therapy for every patient» ved å bruke all sin erfaring og inspirasjon fra Freud og andre gode analytikere til å hjelpe akkurat den pasienten i den situasjonen han eller hun er i. Den samme sosiale ansvarligheten viste mange førstegenerasjonsanalytikere, som Braatøy, Evang, Schjelderup og Nic Waal. Jeg tror psykoanalytisk orientert/psykodynamisk terapi er mindre vestlig enn den terapiformen som kanskje er den mest populære i dag: kognitiv terapi. Ikke minst blomstrer kognitiv terapi nå i landet som har påvirket faget vårt mest etter siste verdenskrig, og den kan (mis)brukes som hånd i hanske for nyliberalismen, ser det ut til at Ole-Jacob Madsen (2010) og Philip Cushman (1995) mener. (Se Madsen: Den terapeutiske kultur og Cushman: Costructing the self, constructing America: A cultural history of Psychotherapy.) Kan det ha noe med politikk å gjøre at Sør-Amerika, Øst-Europa og Asia ikke er så glade for å bli for mye påvirket av USA, og er mer interessert i psykoanalyse? Psykoanalysen har jo en mye lengre tradisjon enn kognitiv terapi, og kan ha andre idealer for «det sunne og modne menneske». Skreddersøm Jeg har som vestlig, eldre terapeut hatt stor hjelp av å gå i psykoanalyse i ungdommen og, etter at jeg ble 50 år, hos to avtaleterapeuter. Selv om begge behandlingene var sofaligging med flere timer i uka, var både praksis og teori hos de to terapeutene svært forskjellig. Jeg har brukt erfaringene i alle jobbene jeg har hatt, sammen med andre terapiretninger systemiske, kroppsorienterte og også kognitive i oppsøkende arbeid med rusmisbrukere, i skolepsykologi, akutt- og «tungpsykiatri», poliklinikk og privatpraksis. Noen lå på sofa flere timer i uka, noen satt på stol og kom hver tredje uke, noen pratet jeg med på kafé, noen besøkte jeg hjemme, noen var i gruppeterapi. Og for en del pasienter bruker jeg mye av tiden til å få løst problemer som er viktigere enn indre konflik- ter: få kontakt med NAV for å skaffe arbeidsavklaringspenger, skrive rapporter til UNE (som ikke betaler) for å skaffe oppholdstillatelse og bolig, og delta i ansvarsgruppe-møter. Jeg prøver å gjøre det beste ut fra den kulturen og situasjonen vi lever i. Det er viktig å forstå et kulturelt fenomen som psykoanalyse fra to sider: på den ene siden det faglige og idémessige, på den andre siden det sosioøkonomiske og klassepregete. I mitt innlegg i fjorårets februarnummer beskrev jeg resultater i en undersøkelse fra Sintef helsetjenesteforskning. Den viste at pasienter med høy utdanning og inntekt av eget arbeid har hatt mye større sjanse statistisk for å få behandling i avtalespesialisttjenesten enn pasienter som må leve av sosialhjelp eller trygd. Disse har oftere behandling på DPS. Avtalespesialisttjenesten kan gi den rimeligste og mest langvarige behandlingen. Jeg tipper at det er flere avtalespesialister som er psykoanalytisk enn kognitivt orienterte. Det er fordi avtalespesialistene gjennomsnittlig har høy alder, og fordi det nesten ikke er kommet nye hjemler siden starten av opptrappingsplanen. Jeg tipper også at flere av de som har etablert privatpraksis uten inntekt fra det offentlige, er kognitivt orientert. Vanlig timelønn for disse i dag har jeg forstått er kr eller mer. Hvis mine antakelser stemmer med virkeligheten, er det altså slik at folk med dårlig råd ofte vil være ekskludert ikke bare fra det tilbudet som er rimeligst og har mest rom for langvarig oppfølging, men også i stor grad fra behandlere med psykoanalytisk orienterte tilnærminger. Problemet ligger på et strukturelt nivå, fordi det er folk med god økonomi som lettest slipper til hos terapeuter som tilbyr psykodynamisk terapi. Så hvem kan da gi psykoanalytisk orientert terapi til mennesker som ikke har hvit, vestlig middelklassekapital? haldis.hjort@sintef.no 381

5 Livsfriskt fra Løkke! Jeg kjenner igjen Løkkes beskrivelse av dagens psykisk helsevern for barn og unge. Metoder som er forlokkende enkle, men som appellerer til regressive og umodne trekk hos ungdommene, tilbys dessverre oftere og oftere. Truls Tallberg psykologspesialist : Instrumentell fornuft I forrige utgave av Tidsskriftet beskrev Per Are Løkke hvordan barn og unge som trenger psykisk helsehjelp stadig oftere blir møtt med tilnærminger som utålmodig legger vekt på symptombedring uten å gi dem hjelp til å oppdage sine livsdramaer og sin individualitet. Truls Tallberg støtter Løkkes bekymring for utviklingen i psykisk helsevern. Per Are Løkkes fagessay «Ungdommens følelser og møtet med den instrumentelle fornuften» i Tidsskriftets marsnummer tydeliggjør på en fin måte at det psykologiske arbeidet med ungdom blir mer effektivt når det ikke avgrenses til det han så presist og hardtslående kaller «den instrumentelle fornuftens metoder». Han viser gjennom sin kliniske praksis med fem ungdommer at ordentlig gjennomarbeiding av kriser forutsetter en bredere tilnærming til behandlingen enn en begrenset symptomopptatthet. Gjennomarbeiding av kriser muliggjør noe som vi gjennom teori og vår kliniske erfaring vet er en forutsetning for å gi en tilstrekkelig langsiktig behandlingseffekt. Istedenfor at behandleren går inn i pasientens presentasjon av sitt problem, avledes pasienten til å følge behandlerens forståelsesmodell Psykologien teknifiseres Etter å ha arbeidet med barn og ungdom i psykisk helsevern i snart 20 år, kan jeg i stor grad si meg enig med Løkke. Han setter fokus på det han kaller «den instrumentelle fornuftens metoder». Formuleringen oppleves som svært treffende, særlig når en ser hvordan norsk psykologi teknifiseres ved at kvantitativ forskning lettere anerkjennes enn kvalitativ, at gruppefunn ikke grundig nok veies opp mot pasienters individuelle behov, og at den humanistiske tradisjonen blir satt under press. Løkkes formulering «et gigantisk medisinsk eksperiment» berører meg, fordi «den instrumentelle fornuftens metoder» blir så gjenkjennelige, og fordi dette fremstår som et helsepolitisk reaksjonært og sjansefylt grep. Konkret kan det merkes i psykisk helsevern, hvor helsehjelp stadig oftere reduseres til kun å sette en ICD-10 diagnose, ved at behandlingstiltakene som settes inn kun er generelle og gjerne basert på gruppefunn, og hvor individuelt tilpassede tiltak ikke blir gitt. Istedenfor at behandleren går inn i pasientens presentasjon av sitt problem, avledes pasienten til å følge behandlerens forståelsesmodell, og pasientens symptomer måles nesten utelukkende gjennom standardiserte tester. Av og til går det så langt at barn med minoritetsbakgrunn vurderes ut fra norske/svenske/amerikanske normer, uten at dette problematiseres og vektes i rapportene. Behandleren underslår dermed pasientens mulighet til å kunne ytre seg der hvor symptomene kan være reaktive og adekvate reaksjoner på for eksempel en vanskelig livssituasjon. Vekker frykt Løkkes henvisning til «anti-individualistiske metodikker» er ikke bare forståelig, men vekker frykt hos meg. Karakteristikken peker på metoder som er forlokkende enkle, men som appellerer til regressive og umodne trekk hos ungdommene. Opptrappingsplanen for psykisk helsevern og innføringen av helseforetak med handlingsplan og kvantitativt fokus fra arbeidsgiveren har på tross av positive sider medvirket til en negativ utvikling med reduksjon av fagbaserte prioriteringer. I alle år har kliniske psykologers arbeid blitt gjort i form av «skreddersøm», ved å være individuelt tilpasset til den enkelte pasient og dennes livssituasjon og til behandlingsinstitusjonens resurssituasjon. Løkke er åpenbart bekymret over visse sider ved psykisk helsevern i Norge. Jeg deler denne bekymringen. truls.tallberg@gmail.com 382

6 Illustrasjon: YAY Micro Trøbbel med tester Etter å ha lest hundrevis av rettspsykiatriske erklæringer, har jeg sett at variasjonsbredden med hensyn til kvalitet og etterrettelighet er stor. Pål Grøndahl Psykologspesialist, Ph.d. ved Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst : Sakkyndighet Pål Grøndahl mangler forståelse for testers begrensninger i sin kritikk av sakkyndiges manglende bruk av tester, skrev Karl Heinrik Melle og Kirsten Rasmussen i marsnummeret. Uenigheten er neppe dramatisk stor, men det er rom for forbedringer, mener Grøndahl. Karl Heinrik Melle og Kirsten Rasmussen rykker ut med kritikk av ytringene mine om rettspsykiatrisk metodikk. De fyrer løs med at kritikken min generelt ikke treffer «i nærheten av målskiven». Jeg synes de skyter med hagle, og ville ikke sendt dem på landsskytterstevnet. Melle og Rasmussen avviser på den ene siden at det gjøres for lite bruk av etterrettelige metoder, og at testing av observanders hukommelse er bevisførsel. Dessuten skriver de at det ikke finnes tester som avdekker den rettspsykiatriske forståelsen av psykose. På den andre siden skriver de at vanlige diagnostiske prosedyrer kan falle igjennom, og at «bare positive holdepunkter kan berettige en positiv konklusjon». I tilknytning til vurdering av psykisk utviklingshemmet i høy grad, er Melle og Rasmussen enige i at det kan være riktig å bruke tester. Ifølge de to vil bruk av tester i mange tilfeller bare «fylle den sakkyndiges lommebok». Ikke så uenige Tidligere utenriksminister i USA Henry Kissinger skal ha sagt at akademiske krangler er så innbitte fordi det egentlig står så lite på spill. Dette er kanskje et eksempel på noe slikt. For jeg er ikke overbevist om at uenigheten er så stor. Etter en ren klinisk undersøkelse kan noen sakkyndige konkludere med at et påstått hukommelsestap, for eksempel knyttet til et drap, ikke samsvarer med lovens begrep bevisstløshet. Andre sakkyndige kan gå dypere inn i materien, og supplere med ulike tester for å se om observanden faktisk yter sitt beste hukommelsesmessig. Etter mitt skjønn gjør begge en type (bevis) vurdering som retten ofte vil legge til grunn ved sin totalvurdering av bevisene. Vil en konklusjon basert på skjønn alene, fremfor å benytte seg av standardisert tilleggsmetodikk, innebære et «gjennomtenkt forhold til det rettspsykiatriske mandat», slik Melle og Rasmussen synes å hevde? Jeg er fullstendig klar over at det ikke finnes tester som direkte kan avdekke om en person er utilregnelig i gjerningsøyeblikket. Validerte metoder/tester som underbygger den kliniske vurderingen, bør imidlertid brukes når det er relevant. Det er altså ikke slik at jeg er talsperson for massiv bruk av testing for å fylle sakkyndiges lommebøker. To eksempler: A) Det oppstod tvil vedrørende strafferettslig tilregnelighet hos en observand som hadde begått flere straffbare handlinger. Observanden hadde et massivt forbruk av hasj og vi (min sakkyndige kollega og undertegnede) konkluderte med at psykosen var utløst av hans rusmiddelmisbruk. Noen år senere ble vi bedt om å gjøre ny vurdering. Problemstillingen var den samme, var det rusutløst eller en grunnleggende psykose? De kortvarige innleggelsene med mangelfulle journalnotater ble vi ikke kloke av. Under observandens siste innleggelse ble det foretatt en grundig psykologisk testing (PANSS, SCID, samt flere nevropsykologiske tester) av ham. Denne utredningen i tillegg til kliniske intervjuer viste at han hadde en tilgrunnliggende psykotisk lidelse. Her mener jeg at den grundige utredningen var utslagsgivende for vår mulighet til å konkludere med noenlunde sikkerhet. 383

7 B) I en drapssak hevdet observanden amnesi for deler av hendelsesforløpet. Etter flere samtaler med ham fant vi ikke noe grunnlag for å anse at hans manglende hukommelse kunne tilfredsstille noen form for bevissthetsforstyrrelse. I ankeforhandlingene dukket det opp et sakkyndig vitne som hadde testet observanden med intet mindre enn ti ulike instrumenter. Vitnet endte opp med å anse at observanden hadde en «tilpasningsforstyrrelse». Helt irrelevant for det rettspsykiatriske mandatet og fullstendig «overkill» med hensyn til testbruk slik jeg som sakkyndig vurderte saken. Erfaring er ikke nok Som sakkyndige må vi uansett unngå å skjule manglende etterrettelighet og tvil ved å henvise til lang erfaring. Vi bør ikke havne i samme sanne scenario som legen i følgende rettssak (referert etter Nicholsen og Norwood, i Law and Human Behavior, 24, 9-44, 2000): Driver noen heksejakt? I marsnummeret anmeldte Andreas Høstmælingen min bok Manipulasjon. Forståelse og håndtering. Han hevder jeg bygger en modell med en fundamental svakhet: «har man først dannet seg en teori om en persons beveggrunner, vil all atferd som fremvises, kunne tolkes som en bekreftelse på teorien». Doctor: Memory loss may be an early sign of psychosis. Attorney: What questions did you ask to assess memory loss? Doctor: I don t remember. Etter å ha lest hundrevis av rettspsykiatriske erklæringer har jeg sett at variasjonsbredden med hensyn til kvalitet og etterrettelighet er temmelig stor. Dette vil jeg anta vi er enige om. Her er det rom for forbedringer slik jeg ser det. Vet vi nok om praksis bak utarbeidelsen av rettspsykiatriske erklæringer? Har vi utredet godt nok hvilke verktøy som bør brukes ved ulike problemstillinger? Neppe. Igjen er det rom for forbedringer. Jeg har skrevet det før, og gjentar det gjerne: Som praktiserende sakkyndig er jeg lojal overfor dagens praksis, men som forsker tillater jeg meg å referere og tolke de funnene jeg har gjort, og stille kjetterske spørsmål. Mitt ønske er å bidra til forbedring av fagfeltet, som med rette og urette har vært utsatt for så mye slags kritikk. Og når Melle og Rasmussen avslutter med å skrive at de støtter bruk av sjekklister og strukturerte verktøy, så er vel ikke uenigheten så veldig stor? pagron@kompetanse-senteret.no Grethe Nordhelle Psykolog, advokat og fagbokforfatter : Manipulasjon I en anmeldelse i marsutgaven hevdet Andreas Høstmælingen at Grethe Nordhelle i boken Manipulasjon: forståelse og håndtering inviterer til en ukritisk jakt på manipulerende personer. Forfatteren svarer her med å påpeke at anmelderen ikke har skjønt den induktive metoden. Tidsskriftets lesere som er interessert i temaet, fortjener en korrigert informasjon om boken. Jeg kan, ved en velvillig tolkning, karakterisere anmelderen til å bygge sitt resonnement på en misforståelse av bokens tema. Han har ikke forstått at boken er bygd på en induktiv tilnærming, det vil si utledning av teori fra mangeårig unike erfaringsbaserte kunnskaper. Denne tilnærmingen er det motsatte av først å danne seg en teori for deretter å anvende denne for å forstå virkeligheten. Min doble kompetanse som psykolog og advokat har utvidet min forståelse av fenomenet manipulasjon. Mange av mine klienter har opplevd å leve under press og kontroll. Da de oppdaget at virkeligheten var annerledes enn den de fikk presentert, hadde trodd på og levd med, fikk de sår, smerter og psykiske forstyrrelser. I etterkant skjønte de at den andre parten på falske premisser hadde dominert og kontrollert dem. Min teori om fenomenet manipulasjon oppsto som forklaring på det de opplevde. Slik blir teori dannet. Tittelen på anmeldelsen var Inviterer til heksejakt. Høstmælingen fremsetter en påstand som anmeldelsen bygges på: Å avsløre manipulatorer basert på de kriterier som er skissert i boken, vil være det samme som å avsløre og forfølge hekser på 1500-tallet. Men denne boken har tvert imot hjulpet mange. Det var også hensikten; å være en hjelp til de som har problemer, ikke et straffetiltak eller en heksejakt mot andre. Det ser ut som Høstmælingen kommuniserer som mannen i eventyret: «God dag, mann!» «Økseskaft.». post@nordhelle.no 384

8 Gir hjerneforskning økt innsikt og bedre behandling? Selv om jeg mener at hjerneforskning er nyttig i mange andre sammenhenger, sitter jeg igjen med en uro etter å ha lest Nils Eide-Midtsands artikler i Tidsskriftet. Børge Holden Habiliteringstjenesten i Hedmark og i Stavanger kommune : Hjerneforskning og praksis Tidsskriftet har den siste tiden publisert to artikler av Nils Eide-Midtsand der han hevder at ny kunnskap om hjernens utvikling har mye å tilføre arbeidet med utagerende barn og unge. Børge Holden presenterer her fire grunner til at han er skeptisk. Nils Eide-Midtsand skriver i to artikler (Tidsskriftet 12/2010 og 2/2011) om hvordan «Kunnskap om hjernens utvikling kan bidra til økt forståelse for og empati med utagerende barn» (2010, s. 1098), og hvordan dette beriker både den teoretiske og den praktiske siden av psykoterapifeltet. Hjerneforskningen har for ham blitt en «ny og fullstendig uventet døråpner» til å forstå hvordan verden oppleves av barn med slike erfaringer, og videre at «forskning på hjernens plastisitet åpner for nye muligheter for å rette opp dysfunksjoner som tidligere ble ansett å ligge utenfor rekkevidden av psykososiale behandlingstiltak» (2011, s. 144). Særlig skal det ifølge ham være nyttig i behandling av barn og unge som har opplevd tidlige traumer. Eide-Midtsand belyser alt dette ved hjelp av to klienter. Selv er jeg skeptisk til nytten av de fire grunnene som jeg presenterer nedenfor. 1. Atferd og hjerne påvirkes samtidig av de samme hendelsene Eide-Midtsand mener at erfaringer, ikke minst samspill med omsorgspersoner, påvirker hjernen. Jo tidligere påkjenninger setter inn, desto dypere hjernestrukturer påvirkes, og desto større blir skjevutviklingen. I neste omgang blir disse hjerneendringene årsak til atferdsforstyrrelser: Jo større trussel som registreres i hjernestammen, desto kraftigere alarm, og jo reddere vi er, desto mer kobles hjernebarken ut. På hjernestammenivå reagerer vi altså automatisk og før vi rekker å tenke. Men alt vi erfarer, påvirker hjerne og atferd samtidig, og det er en kontinuerlig korrespondanse mellom tilstand i hjernen og atferd, inkludert tanker og følelser. Endringer som skyldes de samme erfaringene, kan neppe forklare hverandre. Når endringer i hjernen skyldes erfaringer som også fører til endringer i atferd, er det derfor snarere en omvei å forklare atferd med endringer i hjernen. Eide-Midtsand utelater faktisk også selv hjerneendringer som forklaring i sin framstilling, særlig på den første guttens reaksjoner, som i stor grad skal skyldes guttens erfaringer i analoge situasjoner og manglende hjelp med å regulere aktivering og med å tolke situasjoner riktig. Det kan tyde på at heller ikke Eide-Midtsand opplever at hjerneforklaringer trengs. For hvis slike forklaringer bare trengs noen ganger, må man vel også kunne si når de trengs? 2. Vi vet ikke noe spesifikt om et individs hjerne i slike tilfeller Hjerneviten av den typen som Eide-Midtsand er inne på, er nødvendigvis generell og må gjelde på gruppenivå. Han sier ikke noe spesifikt om klientenes hjerner, og ingen undersøkelser av hjernene ligger til grunn for hans forsøk på å forutsi og påvirke klientenes atferd. Eide-Midtsand drøfter heller ikke andre faktorer enn rene erfaringer som kan ha påvirket hjernen, som genetikk, ernæring eller direkte påførte skader. Er det tenkelig at hjerneforskere kan komme fram til noen annen test på hva klienter trenger, enn hva som fører til at det går bra med dem? 385

9 3. Tilstanden i en intakt hjerne sier i seg selv ingenting om atferd Eide-Midtsand skriver om hva som skjer når tilknytningsatferd ikke fører til omsorg, og når omsorgspersoner selv skaper påkjenninger som får barnet til å søke omsorg. Da fungerer ikke de normale responssystemene som er innebygd i barnets hjerne, og hjernen må finne andre måter å reagere på. Dette kan gi varige forstyrrelser i hjernens aktivering og i personens reaksjoner på stress. I verste fall slutter personen å tenke rasjonelt, og reagerer til sist refleksivt etter hvert som kontrollen forflyttes nedover i hjernen. Det skal stadig svakere trusler til før alarmen går, og flere og flere stimuli kan utløse den. Men i rolige situasjoner fungerer hjernebarken og «det sosiale engasjementsystemet» som formodentlig skal finnes i hjernen. Det finnes sikkert viten om slike hjernetilstander og om hvordan de kan oppstå. Nytten begrenses imidlertid av at slike hjernetilstander i seg selv ikke sier noe om atferd vi må vite noe om «hjerneeierens» atferd for å kunne si hvilken atferd de korrelerer med. Uten observerte forstyrrelser i atferd er det umulig å finne de hjernetilstandene som Eide-Midtsand sikter til. Derfor er det umulig å få mer innsikt i atferd ved å studere hjernen enn ved å studere atferden. Trengs hjerneforklaringer? Nils Eide-Midtsand utelater hjerneendringer som forklaring i sin fremstilling, mener Børge Holden. Det kan tyde på at heller ikke Eide- Midtsand opplever at hjerneforklaringer trengs. Foto: Flickr/ Corinne Kuhlmann 4. Utgangspunktet for behandling må være klientens atferd Eide-Midtsand skriver at klienters valg av aktiviteter i terapirommet stemmer med hva hjerneforskerne har funnet at de trenger, og framhever nytten av aktiviteter som hjerneforskere mener er god «medisin» mot skjevutviklinger i hjernen. Eide-Midtsand skildrer også et terapiforløp, og sammenholder det med en «nevrosekvensiell terapimodell». Ut fra denne bør vi tilpasse behandlingen til den delen av hjernen der skjevutviklingen sitter. Blant annet er lek hjernens viktigste kilde til fryd, og stimulerer utvikling av pannelappen og dermed refleksjon, forestillingsevne, empati og kreativitet. Hjerneforskning begrunner også hvorfor glede bør få større plass i terapi, på bekostning av det som er vondt og vanskelig. Jeg lurer imidlertid på hvordan hjerneforskere kan vite hva barn trenger, uten å vite hva barn trenger for sin atferdsmessige utvikling. Det hjerneforskere mener at klienter trenger, må nødvendigvis samsvare med hva som i praksis gagner klienters utvikling. Er det tenkelig at hjerneforskere kan komme fram til noen annen test på hva klienter trenger, enn hva som fører til at det går bra med dem? I stedet for å si at et svart blikk viser at alarmen dypt inne i hjernen er aktivert, og at gutten trenger hjelp til å roe ned, er det vel mer nyttig å si at blikket tyder på angst, som Eide-Midtsand også skriver. Dét bør være et bedre utgangspunkt for å hjelpe gutten enn generelle hjernespekulasjoner. Et viktig behandlingsprinsipp for Eide-Midtsand er at forutsigbart og kontrollerbart stress i moderate doser fører til «nevrobiologisk habituering». Det er imidlertid vanskelig å snakke om slik habituering uten å observere habituering på atferdsnivå. Av den grunn er det vel det siste vi har mest nytte av å se etter når vi skal hjelpe klienten til å venne seg til noe. Eide-Midtsand skriver selv at vi får en anelse om hvilke former for samspill som virker positivt på forskjellige deler av hjernen, ved å studere hva som utløser fryd, nysgjerrighet og interesse hos barn på forskjellige alderstrinn. Han foreslår korrigerende relasjonelle erfaringer som en overordnet terapeutisk faktor. Dette forstår jeg som at det er barnets atferdsmessige reaksjoner i konkret samhandling, ikke hva som måtte skje i hjernen, som viser hva som er bra for barnet. Når Eide-Midtsand mener at relasjonelt traumatiserte barn har en tendens til enten å mistolke farlige situasjoner som trygge eller å oppfatte ufarlige situasjoner som utrygge, oppfatter jeg det som at barnets atferd kan være utgangspunkt for å prøve å lære barnet andre måter å forholde seg på. Eide-Midtsand klarer seg altså uten å ha hjernen som guide. Ellers er det interessant at Eide-Midtsand ofte beskriver endringer ved hjelp av læringsprinsipper som sensitivisering, generalisering og habituering. Også prinsippet unnslippelse ligger nær mye av særlig den første guttens atferd kan forstås som unnslippelse fra ubehagelige situasjoner. Legg til at atferd også er påvirket av kognisjon, så har vi en forståelse som er i tråd med kognitiv atferdsterapi og atferdsanalyse. Avsluttende kommentarer Knapt noen tror vel at hjernen er ferdig en gang for alle i en bestemt alder. De fleste 386

10 vil også mene at erfaring og læring endrer hjernen, og at en person med en forstyrret atferd har hatt erfaringer som også har endret hjernen. Jeg har ingen grunn til å kritisere Eide- Midtsand som terapeut, men jeg opplever ikke hans hjerneperspektiv som utvidende. Selv om jeg mener at hjerneforskning er nyttig i mange andre sammenhenger, sitter jeg snarere igjen med en uro etter å ha lest hans artikler. 1. Etter min mening framstiller Eide- Midtsand den første guttens reaksjoner som refleksive; gutten har overhodet ikke noe valg. Men «klikker» alle som tilsynelatende gjør det? Hvor langt opp i alder bør vi forstå handlinger som noe personen ikke har kontroll over? Kan det bli fatalistisk, ved at visse påvirkninger utløser nødvendige reaksjoner? I den forbindelse er Eide-Midtsand inne på generalisering, ved at flere stimuli utløser de samme reaksjonene, også kalt stimulusgeneralisering. Kan det ikke også skje en responsgeneralisering, det vil si at reaksjonene «sprer seg» til nye situasjoner, og at utagering kan «brukes» mer eller mindre bevisst for å oppnå eller unngå ting? 2. Jeg tror at vi kan få minst like mye forståelse av og empati med klienter ut fra kjennskap til hva de har opplevd. Jeg synes ikke at Eide-Midtsand viser hvordan hjerneforskning kan bidra til dette, eller til å utvide terapeutiske perspektiver. Mye empati har åpenbart ikke opphav i hjernebetraktninger, og Eide-Midtsand nevner ingen nye terapeutiske tiltak. 3. Etter det jeg kan se, utelater Eide-Midtsand blant annet medfødte biologiske faktorer. Kan dette bidra til en dogmatisk insistering på psykologiske traumer som ikke finnes? Ellers fører hjernens kompleksitet lett til noen rare formuleringer når dens fungering skal beskrives. Eide-Midtsand skriver at hjernen må «finne» alternativer, og at det er kilder til hjernens «fryd». Hvordan går det for seg når hjernen skal finne noe, eller fryder seg? Selv om hjernen i høyeste grad deltar i atferd, utfører den neppe atferd selv. borge.holden@sykehuset-innlandet.no Arbeid er helsefremmende Tap av arbeid kan ha stor negativ helseeffekt. Det er mye god terapi i å støtte folk på veien tilbake i jobb. Marit Hannisdal Psykologspesialist og teamleder ved Senter for jobbmestring, NAV Arbeidsrådgivning Oslo Jon Fiske, sjefspsykolog og leder NAV Arbeidsrådgivning Akershus Hilde Schei Psykologspesialist og teamleder ved Senter for jobbmestring, NAV arbeidsrådgivning Akershus : NAV I iveren etter å holde folk i arbeid glemmer en ofte å lytte til den det gjelder. Jeg er stadig vitne til at menneskers lidelser blir forverret i møtet med NAV, skrev Åsne Tveito i marsnummeret. Hannisdal, Fiske og Schei mener derimot at arbeidslivet er helsefremmende for de aller fleste. Etter å ha lest Åsne Tveito sitt innlegg i Tidsskriftets marsnummer, har vi behov for å nyansere debatten noe. Tveito har et poeng i at ikke alle med psykiske lidelser bør presses raskt tilbake i jobb. Noen vil på grunn av høyt symptomtrykk ha behov for en pause fra arbeidslivet. Likevel er hovedregelen at lengre fravær fra arbeid gjør at man blir mer sosialt isolert, opplever mindre mestring i arbeidslivet og dermed blir mer passivisert. Dette er faktorer som forsterker symptomene ved psykiske helseplager. Det å få et godt behandlingstilbud samtidig som en holder kontakt med arbeidsplassen og får tilrettelagt arbeidet i forhold til funksjonsnivå, vil derimot øke sjansen for jobbmestring og symptommestring. Et godt samarbeid mellom den sykemeldte, arbeidsgiveren, sykemelderen, NAV og behandleren, vil øke sjansen for målrettet innsats mot arbeid og aktivitet. Utfordrer selvbildet Personer med depresjon og andre psykiske plager opplever ofte manglende tro på egen evne til å mestre sine arbeidsoppgaver og sitt sosiale arbeidsmiljø. En devaluering av egne bidrag og muligheter er en del av symptombildet. Med dette utgangspunktet opplever de sykemeldte at trygdeytelser er helt avgjørende for å overleve. I et slikt verdensbilde er det selvsagt helt avgjørende å bli møtt med forståelse og forsikring om at økonomisk trygghet er på plass. Vi er derimot ikke så overbevist om at det alltid er til beste for pasientene at deres vurderinger av arbeidsevne og egne muligheter alene legges til grunn for bistanden de tilbys. Vi møter til daglig mange pasienter som er opptatt av å fortelle om hvorfor de ikke kan gå på jobb, som argumenterer for at de må ha hvile og skjermes fra den altfor krevende jobben. Senere er de ofte svært takknemlige for at dette verdensbildet ikke ble bekreftet, men snarere utfordret og nyansert i møte med oss. Det er mye god terapi i konkret, håndfast veiledning i fremgangsmåter for et møte på jobben, hjelp til tilrettelegging og ikke minst hjelp til å finne veien over i alternativ jobb dersom man er i et arbeidsforhold som faktisk ikke er bra for helsa. Personer som sliter med angst og depresjon vil ofte nedvurdere egne prestasjoner, sine evner og sine muligheter for 387