Glomerulopatier. Diagnostiske og terapeutiske utfordringer. NMBU veterinærhøgskolen, 2018 Heidi Sjetne Lund

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Glomerulopatier. Diagnostiske og terapeutiske utfordringer. NMBU veterinærhøgskolen, 2018 Heidi Sjetne Lund"

Sigurd Thorstensen
5 år siden
Visninger:

1 Glomerulopatier Diagnostiske og terapeutiske utfordringer NMBU veterinærhøgskolen, 2018 Heidi Sjetne Lund

2 Innhold Definisjoner Anatomi/fysiologi/patologi Klinikk og diagnostikk Behandling

3 Definisjoner Glomerulopati (GP): sykdom i glomeruli, foretrekkes framfor glomerulonefritt som generelt begrep da det ikke alltid foreligger reell inflammasjon, glomerulonefropati brukes også Protein losing nephropathy (PLN): inkluderer alle tilstander som skyldes proteintap via nyrene (primært glomerulær og tubulær proteinuri) Nefrotisk syndrom (NS): proteinuri i kombinasjon med hypoalbuminemi, hyperkolesterolemi og ødemdannelse (perifere ødemer og/eller kroppshuler) Chronic kidney disease (CKD): strukturelle og/eller funksjonelle abnormaliteter i et eller begge nyrer med kontinuerlig tilstedeværelse minst 3 mnd IRIS staging

4 Anatomi/fysiologi - nefron

5 Anatomi/fysiologi - glomerulus Filtrasjonsbarriere i 3 lag: 1. Endotel 2. Glomerular basement membrane (GBM) 3. Epitel podocytter Vann og små partikler passerer fritt over i råfiltratet i det Bowmanske rom Celler og større og/eller negativt ladede partikler holdes tilbake i blodet Mesangiale celler danner matrix som fyller ut mellom kapillærene og støtter kapillærnøstet

6 Glomerulopatier Kjennetegnes ved proteinuri Svært varierende klinisk presentasjon, avhenger av alvorsgrad av proteinuri, tilstedeværelse/fravær azotemi og bakenforliggende årsak Kan være arvelig betinget eller sekundært til en trigger (inflammatorisk, infeksiøs eller neoplastisk), men ofte identifiseres ikke bakenforliggende årsak Kan forekomme ved alle aldre, raser og i begge kjønn, men innen spesifikke GP kan det være alders-, rase- og kjønnspredileksjon Klinisk mistanke typisk ved proteinuri, hypoalbuminemi eller ved mistanke spesifikk nyrelidelse (Borreliose, Leismaniose, rasespesifikke lidelser, tegn NS)

7 Proteinuri Urinstix fanger primært opp albumin, er mindre sensitiv for globulin og fanger ikke opp Bence-Jones proteiner Proteinuri målt på urinstix må sees i sammenheng med urinens spesifikke vekt Alkalisk urin, inflammasjon og hematuri kan gi falske positive utslag på urinstix Urine protein-creatinine ratio (UPC) bør benyttes for kvantifisering UPC Normalverdi hund/katt: < 0.2 Borderline hund: Borderline katt: Proteinuri hund: > 0.5 Proteinuri katt: > 0.4 Mistanke glomerulær proteinuri > 2.0 UPC fluktuerer, bør måles flere ganger

8 Prerenal proteinuri Normal permeabilitet, unormale nivåer av protein i plasma Normale proteiner: * Fritt hgb, mgb Unormale proteiner: * Bence-Jones Proteinuri Renal proteinuri Normale proteiner, unormal nyrefunksjon Fysiologisk: Hard fysisk aktivitet, anfall, feber, stress, ekstrem temp. Tubulær: tubulær reabsorbsjon Glomerulær: Endret permeabilitet Interstitiell: Protein tilføres urinen fra peritubulære kapillærer Postrenal proteinuri Tilførsel av protein til urin fra nyrebekken og videre distalt Urinveisrelatert: Blødning eller exudative prosesser i urinveiene fra nyrebekken og distalt Ikke urinveisrelatert: Blødning eller eksudative prosesser i kjønnsveier eller eksterne genitalia

9 Prerenal proteinuri Normal permeabilitet, unormale nivåer av protein i plasma Normale proteiner: * Fritt hgb, mgb Unormale proteiner: * Bence-Jones Proteinuri Renal proteinuri Normale proteiner, unormal nyrefunksjon Fysiologisk: Hard fysisk aktivitet, anfall, feber, stress, ekstrem temp. Tubulær: tubulær reabsorbsjon Glomerulær: Endret permeabilitet Interstitiell: Protein tilføres urinen fra peritubulære kapillærer Postrenal proteinuri Tilførsel av protein til urin fra nyrebekken og videre distalt Urinveisrelatert: Blødning eller exudative prosesser i urinveiene fra nyrebekken og distalt Ikke urinveisrelatert: Blødning eller eksudative prosesser i kjønnsveier eller eksterne genitalia

10 Proteinuri trinnvis tilnærming 1) Vurdere prerenal proteinuri: evaluer proteininnhold serum/plasma 2) Vurdere postrenal ikke urinveisrelatert proteinuri: cystourin 3) Vurdere postrenal urinveisrelatert proteinuri: tegn til inflammasjon eller blødning nyrebekken og videre distalt? Sediment. 4) Renal proteinuri med UPC > 2.0: stor sannsynlighet glomerulær 5) Renal proteinuri med UPC 0.4/ : * Fysiologisk: hvis proteinuri mild, forbigående og samsvarer med anamnese/klinikk 6) Hvis UPC 0.4/ og ikke * Interstitiell: hvis mild og tegn på aktiv nefritt (feber, ømme nyrer, azotemi) * Tubulær: mild persisterende proteinuri, sannsynlig ved funn av andre tubulidefekter som normoglykemisk glukosuri, elektrolyttubalanse * Glomerulær: milde former kan ikke skilles fra tubulær proteinuri ved fravær av andre tegn på tubulidefekter

11 Proteinuri

12 Proteinuri

13 Diagnostikk Nivå 1: Ukomplisert renal proteinuri Nivå 2: Renal proteinuri med hypoalbuminemi uten azotemi Nivå 3: Renal proteinuri med azotemi Definerte undergrupper for hver nivå.

14 Diagnostikk

15 Diagnostikk

16 Glomerulopatier - rasepredisposjon Lidelse Amyloidose Hereditary nephritis MPGN Atrofisk glomerulopati Podocytopati Andre Affiserte raser Shar-Pei, Foxhound, Beagle, Abbysiner Eng cocker spaniel, Samoyed, Dalmatiner, Bull terrier Berner sennen, Breton Rottweiler SCW terrier, Airdale terrier Pembroke Welsh corgi, Doberman, SCW terrier, Bullmastiff, Newfoundlandshund, Greyhound

17 Glomerulopatier - triggere Infeksjon Inflammasjon Immunmediert sykdom (fx IMHA, IMTP, IMPA, SRMA, PUO/FUO, IBD?) Neoplasi Endokrin sykdom Toksisk påvirkning Genetisk Vaksiner?

18 Sammenheng CKD/GP/Proteinuri CKD primært tubulær/interstitiell skade CKD kan være et resultat av proteinuri Proteinavleiring i tubuli sylindre/casts - obstruksjon Absorbsjon i proksimale tubuliceller: direkte skade (cytotoksisk), hypertrofi, celledød Redusert glomerulær funksjon gir redusert perfusjon tubulointerstitielt ved Inntil 50 % antatt glomerulopati som bakenforliggende årsak hd CKD grunnet tubulointerstitielle forandringer kan gi glomerulær hypertensjon og dermed sekundær glomerulopati Intact nephron theory Glomerulopatier ofte subkliniske fram til relativt alvorlig grad av proteinuri og utvikling azotemi og CKD Mao tidlig diagnose og behandling GP kan forhindre/sinke utvikling CKD Monitorer proteinuri hos CKD pasienter

19 Nyrebiopsier, histopatologi Vurdere hos alle med proteinuri > 3.5 og ikke end-stage disease Hvis ingen respons på standard behandling eller progresjon av sykdom tross standard behandling Hvis immunosupressiv behandling vurderes/forsøkes Husk måle blodtrykk, platetall og koagulasjon LM, TEM og IF! Biopsiene må spesielbehandles innen 15 min fra uttak. Bør sendes til Ohio, Texas eller Utrecht sjekk på forhånd Foregår spennende arbeid med mrna markører for ulike GP (urin)

20 Glomerulopatier De vanligste glomerulopatiene hos hund: Immunkompleksmedierte glomerulopatier: Membranoproliferativ GN Membranøs GP Ikke-immunkompleksmedierte glomerulopatier: Amyloidose Glomerulær sklerose Hos katt: Membranøs GP (Amyloidose Abyssiner)

21 Glomerulopatier De vanligste glomerulopatiene hos hund: Immunkompleksmedierte glomerulopatier: Membranoproliferativ GN Membranøs GP Ikke-immunkompleksmedierte glomerulopatier: Amyloidose Glomerulær sklerose Hos katt: Membranøs GP

22 Glomerulopatier De vanligste glomerulopatiene hos hund: Immunkompleksmedierte glomerulopatier: Membranoproliferativ GN Membranøs GP Ikke-immunkompleksmedierte glomerulopatier: Amyloidose Glomerulær sklerose Hos katt: Membranøs GP

23 Glomerulopatier De vanligste glomerulopatiene hos hund: Immunkompleksmedierte glomerulopatier: Membranoproliferativ GN Membranøs GP Ikke-immunkompleksmedierte glomerulopatier: Amyloidose Glomerulær sklerose Hos katt: Membranøs GP

24 Glomerulopatier De vanligste glomerulopatiene hos hund: Immunkompleksmedierte glomerulopatier: Membranoproliferativ GN Membranøs GP Ikke-immunkompleksmedierte glomerulopatier: Amyloidose Glomerulær sklerose Hos katt: Membranøs GP

25 Glomerulopatier Cianciolo et al, Veth Pathol 2016

26 Behandling

27 Behandling - standard Behandle bakenforliggende årsak hvis kjent og mulig Nyrediett Omega3 ACEi og/eller ARBs benazepril eller telmisartan: UPC ned til 0.5 eller 50 % reduksjon Ytterligere blodtrykkssenkende midler - amlodipine Forebygge trombedannelse lavdose aspirin eller klopidogrel Aldosteron reseptor blokker? Spironolakton. Antidiuretika ved ødemer/ns Ellers som anbefalt ved CKD hvis tubulointerstitielle forandringer sekundært

28 Behandling - immunosuppresiv Anbefalte førstevalg ved kjent patologi (nyrebiopsi): Stabil eller langsomt progredierende GP: Mycophenolate (Cellcept fx) Perakutt eller raskt progredierende GP: Mycophenolate alene eller i kombinasjon med prednisolon Cyclophosphamide (Sendoxan fx) kontinuerlig/pulsbehandling med/uten prednisolon

29 Terapeutiske utfordringer Tolererer ikke ACEi og/eller ARBs azotemi og hyperkalemi Tolererer ikke immunosuppressiv behandling Glukokortikosteroider proteinuri Azotemi pga behandling eller sykdommens progresjon? Primære glomerulopatier oppdages ofte sent i forløpet Relativt dårlig prognose hvis ingen kjent kurerbar bakenforliggende årsak

30 Oppsummering Ikke glem glomerulopatiene Husk på muligheten for sekundær GP ved triggertilstander som for eksempel pyometra og IBD Sammenhold proteinutslag stix med spesifikk vekt på urinen UPC! Blodtrykksmålinger! Pasienter med GP kan kreve høy grad av oppfølgning Ofte årsak CKD

Like dokumenter

Akutt nefrologi i allmennpraksis. - Hva kan gjøres i allmennpraksis? - Hva bør akutthenvises?

Akutt nefrologi i allmennpraksis - Hva kan gjøres i allmennpraksis? - Hva bør akutthenvises? Maria Radtke, Nidaroskongressen 2015 Alfred 73 år Hypertensjonsbehandlet siden -03, Prostatabesvær, BPH påvist