HELSEDIREKTORATETS PLANER FOR RUSBEHANDLING I ÅRENE FREMOVER

Transkript

1 HELSEDIREKTORATETS PLANER FOR RUSBEHANDLING I ÅRENE FREMOVER BODØ 5.SEPTEMBER 2008 Seniorrådgiver Gabrielle Welle-Strand, Avdeling rusmidler gwe@helsedir.no

2 DISPOSISJON Rusreformen Lov/retningslinjer/tilsyn - Helsedirektoratets faglig normerende rolle Opptrappingsplan RUS Retningslinjer og veiledere på gang Annet Helsedirektoratet arbeider med i forhold til TSB Noen tankekors gws sep

3 Opptrappingsplanen for rusmiddelfeltet Helhetlig plan - Omfatter både alkohol og narkotika - Tverrfaglig - Forebygging, behandling og oppfølging - Nasjonalt og internasjonalt Overordnet mål - Redusere de negative konsekvensene som rusmiddelbruk har for enkeltpersoner og samfunnet gws sep

4 Kvalitetsforbedring av sosial- og helsetjenesten gws sep

5 STRATEGISKE FOKUSOMRÅDER Alkoholproblemene er det største rusmiddelproblemet i Norge avrusningstilbudet må bedres polikliniske behandlingstilbud bør styrkes kompetanseutvikling er nødvendig Legemiddelavhengighet Tilgjengelighet av tjenester primære tjenester, herunder egenandeler bedre tilgjengelig avrusningstilbud kortere ventetid for behandling Pårørende/barn av rusmiddelmisbrukere Tvang hjemlet både i Sosialtjenestelov og Lov om psykisk helsevern rettssikkerhet ved tvang Øke dokumentasjon gjennom forskning og evaluering Bolig og omsorg, særlig for personer med komorbide lidelser gws sep

6 RUSREFORMEN MÅL Kvalitetsreform og forvaltningsreform Rusmiddelmisbrukere skal få bedre tjenester og behandlingsresultatene skal bli bedre Tiltaksapparatet må danne en helhetlig kjede Tiltakene må organiseres slik at rusmiddelmisbrukernes individuelle behov fanges opp og slik at mangfoldet og bredden i tilbudet sikres Ansvaret må til enhver tid være klart og det må samarbeides mellom og innenfor de ansvarlige forvaltningsnivåer gws sep

7 RUSREFORMEN forts. Tjenestene skal være tverrfaglige Tjenester skal gis ut fra helhetlig tilnærming Individuelt tilpasset behandling Større innslag av helsefaglig personell gws sep

8 EVALUERING AV RUSREFORMEN IRIS 2006 OPPSUMMERT: Vellykket forvaltningsreform, mye igjen når det gjelder kapasitet og kvalitet RHFene har økt budsjettene til TSB med ca 40 % fra Økning i tallet på plasser og årsverk Flere henvisninger til TSB Store regionale forskjeller i rett til nødvendig helsehjelp Noe økt ventetid, mer for korttidstiltak Økning i bruk av Individuell Plan gws sep

9 Evaluering, forts Mer fragmentert og rigid tilbud Mange brudd i behandlingsforløpene Mindre individuelt tilpasset behandling DEN STØRSTE UTFORDRINGEN: Utvikle samhandlingsmodeller og praksisformer som oppfyller faglige krav til sammenhengende og tilpasset behandling gws sep

10 LOVGRUNNLAG ETTER RUSREFORMEN Pasientrettighetsloven (hjemler blant annet prioriteringsforskriften) Spesialisthelsetjenesteloven Helsepersonelloven Kommunehelsetjenesteloven (hjemler blant annet (re)habiliteringsforskriften) Legemiddelloven og Apotekloven (hjemler blant annet utleveringsforskriften) Annen helselovgivning Sosialtjenesteloven Krav til forsvarlig behandling er utrykkelig nevnt i helselovene, men bare indirekte i sosialtjenesteloven Forskrift om Individuell plan er hjemlet i en rekke lover som en frivillig rettighet for pasienten og som en plikt for tjenesteutøver gws sep

11 Statlige virkemidler Lover, forskrifter Bevilgninger, finansieringsordninger Organisering, styringssystemer Handlingsplaner Strategiske dokumenter Faglige retningslinjer og veiledere Pedagogikk og stimulering for å oppnå forbedringer Eierstyring Tilsyn Autorisering av personell m.v. gws sep

12 Myndighetenes viktigste formelle virkemidler for å påvirke praksis Lover, forskrifter (departementet) Faglige retningslinjer, veiledere, rundskriv (direktoratet) Tilsyn (Helsetilsyn og Riksrevisjon) Helsedirektoratets ansvar er i hovedsak faglig normering gws sep

13 TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING (TSB) Et begrep som ble innført med rusreformen Trenger nærmere presisering og innhold Helsedirektoratet ønsker å bidra til klargjøring av begrepet sammen med fagfeltet Mange utfordringer å ta tak i de nærmeste årene gws sep

14 TVERRFAGLIG SPESIALISERT BEHANDLING RHFenes SØRGE-FOR-ANSVAR Balanse mellom poliklinisk behandling og døgnbehandling Poliklinisk behandling Ruspoliklinikker PUT/sos.med/A-klinikker etc Dagbehandling Døgnbehandling Avrusning/avgiftning (=medisinsk) Kortvarig behandling Langvarig behandling gws sep

15 TVERRFAGLIG SPES.BEHANDLING Noe bør finnes på HF-nivå Noe bør finnes på RHF-nivå Graviditetstiltak 6-2/6-2a/6-3 ROP Mye ideologi Manglende forståelse av at behandling for rusproblem er blitt en del av helsetjenesten Individuell behandling Pasientrettigheter Brukermedvirkning Samarbeid med andre deler av spesialisthelsetjenesten gws sep

16 OPPTRAPPINGSPLAN RUS

17 Fem hovedmål 1. Tydelig folkehelseperspektiv 2. Bedre kvalitet og økt kompetanse 3. Mer tilgjengelige tjenester og økt sosial inkludering 4. Forpliktende samhandling 5. Økt brukerinnflytelse og bedre gws sep 2008 ivaretakelse av barn og pårørende 17

18 1. Folkehelseperspektiv Redusere totalforbruket av alkohol Styrke arbeidet mot illegale rusmidler Styrke informasjonsarbeidet Styrke rusforebyggingen i arbeidslivet Styrke det internasjonale arbeidet gws sep

19 2. Kvalitet og kompetanse Styrke forskning og undervisning Styrke kompetanse og rekruttering Bedre kvalitet i tjenestene Bedre dokumentasjon og statistikk Heve kvaliteten i frivillig sektor gws sep

20 TILTAK - De regionale helseforetakene skal prioritere forskning om rusbehandling - Legge til rette for forskning kombinert med klinisk tjeneste og forskningspermisjon for leger og psykologer innen tverrfaglig spesialisert behandling - Utvikle en informasjonskanal om rusmiddelproblematikk for leger - Evaluere bruken av tilbakeholdelse i institusjon uten eget samtykke - Bedre statistikk og dokumentasjon i hele rusfeltet - Styrke praksiskonsulentordningen ved å øke antall deltidsstillinger i tverrfaglig spesialisert behandling gws sep

21 Antall saker etter 6-2a årlig a 6-2a midlertidig * gws sep

22 FORSKNING Universitetstilknyttet forskningssenter for rusmiddelforskning ca 9 millioner/år hovedmiljø for rusmiddelforskning i Norge undervisning og veiledning av mastergrads- og doktorgradsstudenter nettverksfunksjon hovedvekt på klinikknær rusmiddelforskning SERAF (Senter for rus- og avhengighetsforskning) etablert november 2007 (tidligere SKR) Rusmiddelforskningsprogram (NFR) ca 10 millioner/år 1.utlysning juni 2007 forskjellig typer forskning gws sep

23 Rekruttere tilstrekkelig med leger (og andre yrkesgrupper det er mangel på) gws sep

24 gws sep

25 Stor mangel på leger innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling På helsa løs (2006) Legeforeningas ruspolitiske utvalg Spørreskjema til alle registrerte rusbehandlingsenheter (200) 84 svarte Halvparten av legehjemlene var besatt ¼ hadde lege på deltid og 50 % hadde ikke lege Helsetilsynets tilsyn gws sep

26 Statistikk Russtatistikkprosjektet (NPR, minste basis datasett, ventelisterapportering) Kvalitetsindikatorer gws sep

27 KVALITETSINDIKATORER Målsetningen med nasjonale kvalitetsindikatorer: Måle og evaluere tjenestene og på den måten styrke beslutningsgrunnlaget til brukerne av tjenestene, tjenesteytere og eiere/beslutningstakere Målstyringsparametre for utforming og videreutvikling av tjenestene Utfordring: Finne frem til indikatorer som gir uttrykk for egenskaper ved tjenestetilbudet man ønsker å forbedre gws sep

28 KVALITETSINDIKATORER forts Viktig å velge indikatorer som anses for å være nyttige Det må foreligge et potensiale for forbedring på det området man har valgt å fokusere Dataene må være sammenliknbare, lett tilgjengelige, lette å registrere og å innhente Indikatoren må være konsistent og pålitelig må være et sant mål på det vi ønsker informasjon om Gode systemer og rutiner for innrapportering er viktig for å sikre høy kvalitet på indikatorene gws sep

29 3. Tilgjengelige tjenester Tidlig intervensjon og mer tilgjengelige tjenester til barn og unge Styrke tilbudet til rusmiddelavhengige i kommunene Styrke boligtilbudet til rusmiddelavhengige Styrke kapasiteten i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Bedre tilgjengeligheten til tjenester for innsatte og domfelte gws sep

30 NOEN TILTAK Øke innsatsen og behandlingskapasiteten til tverrfaglig spesialisert behandling (HOD) og i psykisk helsevern (for de med samtidige lidelser) Sikre bedre rutiner for å unngå behandlingsavbrudd (HOD) gws sep

31 4. Forpliktende samhandling Bedre samordning av tjenester til barn og unge Bedre samhandling og kontinuitet i tjenestene Styrke bruken av individuell plan Øke bruken av avtalesystemer Bedre samordning av lokale forebyggingstiltak gws sep

32 NOEN TILTAK Bedre de regionale helseforetakenes veiledning til kommunene og kommunenes formidling til de regionale helseforetakene. Øke bruken av individuell plan Innføre prøveordning med koordinerende tillitspersoner/ los (i kommunen) gws sep

33 5. Økt brukerinnflytelse og bedre ivaretakelse av barn og pårørende Bedre oppfølging og hjelp til barn av personer med rusmiddelproblemer Styrke brukernes medvirkning Mer systematisk bruk av brukererfaringer i kvalitetsarbeidet gws sep

34 NOEN TILTAK Kartlegge omfang av barn og unge med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer og hvilke behov de har for oppfølging Gjennomføre temaundersøkelse for brukererfaring i tverrfaglig spesialisert behandling (nasjonalt kunnskapssenter/hod). gws sep

35 Noe av det viktigste: FAGLIGE RETNINGSLINJER OG VEILEDERE normative dokumenter basert på best tilgjengelig kunnskap systematikk i prosessen bidrag til å fremme faglig forsvarlig praksis gws sep

36 Hvorfor faglige retningslinjer? Uønskede forskjeller i praksis Praksis uten effekt Unødvendig dyr praksis Utvikle faglige retningslinjer gws sep

37 Retningslinjer virker ved å: Sammenfatte kunnskap og erfaring, og gi støtte til beslutninger, både i politisk ledelse, ledere og utøvere i tjenestene, og til befolkningen Samle aktuelle miljøer og drøfte frem en enighet Formulere god praksis, og sikre kvalitet, samt danne utgangspunkt for videre fagutvikling gws sep

38 Direktoratets retningslinjer og status Helsedirektoratets faglige retningslinjer gir uttrykk for hva som anses som god praksis på utgivelsestidspunktet Faglige retningslinjer er i prinsippet å anse som anbefalinger og råd Retningslinjer er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger ansatte må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten gws sep

39 HVORDAN LEGGE TIL RETTE FOR AT VEILEDERE OG RETNINGSLINJER BLIR BENYTTET? Prosessen når den lages må inkludere dem som skal bruke veilederen Dokumentet må være forståelig Innholdsmessig Språklig Åpen prosess Den må være nyttig for dem som trenger den Implementeringsprosessen er viktig Evaluering og revidering gws sep

40 Faglige retningslinjer igangsatt: 1. RUS OG PSYKIATRI Målsetning mer adekvat utredning og diagnostisering styrket utrednings- og behandlingskompetanse integrert behandling av komorbide lidelser Prosjektgruppe (primo 2007), referansegruppe Målgruppe behandlere/saksbehandlere i den kommunale sosial- og helsetjeneste og i spesialisthelsetjenesten Kunnskapssøk Ferdigstilles 2009 gws sep

41 Samtidige problemer Rus Psykisk med samtidig ruslidelse og psykiske problemer gws sep

42 Faglige retningslinjer igangsatt 2. LAR (legemiddelassistert rehabilitering) Mål Normalisere LAR innen spesialisthelsetjenesten Utarbeide kunnskapsbasert regelverk Få til en enhetlig praksis slik at LAR blir tilgjengelig i hele landet på like vilkår Legge særlig vekt på psykososialt oppfølgingsarbeid Ferdigstillelse utsatt til 2009 gws sep

43 Faglig retningslinje LAR (legemiddelassistert rehabilitering) Mål Klargjøre det etiske (f.eks.når skal behandling startes og avsluttes) og faglige grunnlaget for LAR Målgruppe Nasjonale myndigheter, fagmiljøer som arbeider med LAR og brukerne av tjenestene Resultatmål for retningslinjen Større grad av konsensus omkring hensikten med LAR Klarere forventninger til muligheter for behandling og hva den innebærer både hos tjenestemottakere og tjenesteytere Mer enhetlig praktisering av de faglige begrunnelsene for LAR gws sep

44 PASIENTER I LAR I NORGE Oslo Resten av landet Totalt gws sep

45 OVERDOSEDØDSFALL I NORGE (Kripos-tall) Oslo Resten av landet Totalt gws sep

46 PROSESS Prosjektgruppe Kunnskapsinnhenting Kunnskapssenteret og IRIS Ot.prop.53 Ryddeproppen Forskriftsarbeid Høring Ferdigstilles 2009 gws sep

47 Lovendring og retningslinje er overlappende prosesser Alle prosedyrer i behandling må ha hjemmel i lov LOV har forrang gws sep

48 Faglige anbefalinger må hjemles i forskrift dersom sider ved pasientgruppa sider ved legemiddelet sider ved behandlingen er av en slik karakter at det kan være nødvendig å benytte tiltak og prosedyrer som fraviker normal behandlingspraksis og som kan oppleves av pasienten som et inngrep gws sep

49 3. Gravide i LAR og oppfølging av barn frem til skolealder Målsetting: Gi anbefalinger for hele pasientforløpet Svangerskap Fødsel- og nyfødtperiode Oppfølging av barn og familie frem til ca skolealder Behandlingen/oppfølgingen involverer mange instanser Førstelinje (helse, sosial, barnevern) Spesialisthelsetjeneste (fødselshjelp, nyfødtmedisin, barne- og ungdomspsykiatri, rusbehandling) Prosjektgruppe, referansegrupper, rådslag, konferanse Kontroversielt tema, spesielt i Norge Ulik behandling i forskjellige deler av landet Etiske dilemmaer Mye medie- og politisk oppmerksomhet Ferdigstilles 2009 samarbeid med BUF-dir gws sep

50 ANTALL BARN FØDT I LAR ÅRLIG TOTALT metadon buprenorfin gws sep

51 VEILEDER FOR VURDERING AV HENVISNING TIL TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING Operasjonalisering av prioriteringsforskriften Initiativet kom fra RHFene Målgruppe: Vurderingsinstansene Fikk en litt skjev start gws sep

52 BAKGRUNN Behov for operasjonalisering av prioriteringsforskriften Teoretisk og praktisk hjelpemiddel når spesialisthelsetjenesten skal vurdere: Om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp Fristfastsettelse Spennende samarbeid; sammensying av Juss Tverrfaglig spesialisert rusbehandling gws sep

53 Prioriteringsforskriftens 2 fastsetter 3 vilkår for rett til nødvendig helsehjelp alle må være oppfylt 1. ALVORLIGHET: Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes 2. NYTTE: Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen 3. KOSTNADSEFFEKTIVITET: De forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt gws sep

54 ALVORLIGHETSKRITERIET forhold som er relevante for vurderingen 1. Graviditet 2. Fare for liv og helse/selvdestruktivitet 3. Suicidalitet 4. Kriser og alvorlige livshendelser 5. Progresjon i misbruk 6. Misbruk ved lav alder 7. Komorbiditet ved somatisk og psykisk helse 8. Konsekvenser for barns omsorgsituasjon 9. Sosiale forhold med betydelig konsekvenser for prognosetap 10.Andre forhold av betydning gws sep

55 NYTTE her skal følgende forhold vurderes Ønske om endring/ eget engasjement Behandlingserfaring Kort varighet på misbruk Kognitiv fungering Grad av komorbiditet gws sep

56 KOSTNADSEFFEKTIVITET Dette er vanskelig å vurdere hos en pasientgruppe med sammensatte lidelser og hvor dødelighet og sykelighet er høy Individuelt, familie/nettverks- og samfunnsperspektiv Resultater hvordan måles det? Fullføringsprosent % døgnbehandling Retensjon i behandling Andel rusfrie/ reduksjon i misbruk gws sep

57 KOSTNADSEFFEKTIVITET forts.. Dødelighet Kost/nytteprosjektet til SIRUS Populasjon som ikke er i behandling 3-4 %/år Behandlingspopulasjon 1,9 %/år Dødelighet LAR (T.Clausen, SKR) På søkerlisten 2,1 %/år (86 % OD) I behandling 1,3 %/år (39 % OD) Utskrevet 3,8 %/år (71 % OD) Hva er dokumenterbar effekt? gws sep

58 Agledalutvalgets anbefalinger barn og unge under 23 år med rus- eller psykisk lidelse ( ) Vurderingsgaranti: Pasientene skal sikres vurdering innen 10 virkedager Behandlingsgaranti: Skal sikres start på helsehjelp innen 90 virkedager Bedre samhandling mellom linjene ved bedre henvisningsrutiner og oppfølging i ventetid Foreslår tiltak for å øke produktivitet og effektivisere tidsbruk i poliklinikkene gws sep

59 Andre retningslinjer og veiledere på områdene Skal dekke hele TSB med retningslinjere/veiledere innen 2015 Kartlegging/utredning i tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2007? Avrusning Behandling Generelt For de ulike rusmidlene Hvilke andre? gws sep

60 Not everything that counts can be counted And not everything that can be counted counts. Albert Einstein gws sep

61 In God we trust; all others please bring your data 40 gws sep

62 Resultat etter to litteratursøk i arbeidet med LAR-retningslinjen De fleste svarene litteratursøkene ga, er kjent fra før De fleste spørsmålene stilt av ekspertgruppa er fortsatt ubesvart forskningsmessig gws sep

63 PARADOKS i retningslinjearbeid innen rusfeltet - I Personer med rusmiddelavhengighet er svært ulike, lider av mange plager, har ofte tilbakefall og behandles med mange ulike tiltak over lang tid vs Randomiserte kontrollerte studier og andre effektstudier egner seg best til å studere effekt av enkeltstående tiltak (medikamenter) over kort tid på klart definere lidelser med lineære behandlingsforløp gws sep

64 PARADOKS II Nesten all forskningsbasert kunnskap knytter seg til den medisinske behandlingen av ruslidelser vs Vi skal utarbeide retningslinjer som også omfatter sosialfaglig behandling gws sep

65 Kunnskapsbasert praksis kontekst Forskningsbasert Kunnskap = evidence Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap kontekst Etter Jamtvedt 2004 Brukerkunnskap og brukererfaringer Pårørendeerfaringer? kontekst gws sep

66 Rusreformen, et jordskjelv Vedtak i Helsetilsynet: Overprøvingsvedtak etter utskriving fra LAR Overprøvingsvedtak etter utskriving fra terapeutisk samfunn Pasientrettigheter gjelder uavhengig av terapeutisk effekt Fristbruddsregler gjelder også for ruspasienter gws sep

67 Helsedirektoratets tolkning av gjeldende lovsituasjon Rusmiddelavhengige har individuelle behov / muligheter og har krav på individuell vurdering Rusmiddelavhengige kan normalt bare skrives ut av TSB av medisinske grunner (manglende forsvarlighet / oppfyller ikke kravene i prioriteringsforskriften) Rusmiddelavhengige som skrives ut av et tiltak, har lovbestemt rett til et annet tilbud om nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten gws sep

68 Vil nye retningslinjer skape en ny virkelighet? Utfordringene er sammensatte, komplekse og vanskelige å løse Alle stortingsmeldinger, handlingsplaner, opptrappingsplaner, reformer siden 1969 har hatt som mål å løse utfordringene Dette maner til nøkterhet og ydmykhet gws sep

69 HVA FORVENTES AV AKTØRENE? Følger opp intensjonene i Rusreformene og Kvalitetsstrategien Sørge for at man har tilstrekkelig faglig kompetanse Ta i bruk nasjonale veiledere og retningslinjer Prioriterer evaluering av tiltak og forskning God samhandling/samordning med 1.linjetjenesten og andre aktører i spesialisthelsetjenesten Bruker og påvirkningsperspektivet ivaretas gws sep

70 QUE VADIS? Tilgjengelighet på behandling god i hele landet Den faglige kvaliteten på all behandling er høy Tilstrekkelig rekruttering av alle yrkesgrupper Tverrfaglig spesialisert behandling er godt beskrevet Tiltakene har beskrevet sin faglige profil, ideologi og metode Evaluering og praksisnær forskning bidrar til stadig forbedring av tjenestene Retningslinjer og veiledere er utarbeidet på de områdene det trengs og er implementert i tiltaksapparatet God balanse mellom polikliniske tilbud og institusjonstilbud individuelt tilpassede behandlingstilbud Brukermedvirkning på individ- og gruppenivå gws sep