Fysioterapi i forebygging mer enn fysisk aktivitet?

Transkript

1 Fysioterapi i forebygging mer enn fysisk aktivitet? NFF avd. Troms årsmøteseminar 6. februar 2009 Fysioterapeut, førstelektor Anne Gretland uit.no

2 Betydelige etiske utfordringer i forebyggende helsearbeid: Ønsket om å formidle kunnskap, endre holdninger og påvirke atferd må veies opp mot respekten for individets autonomi og verdighet faren for sykeliggjøring. (Norsk forening for allmennmedisin (NFA) 2007)

3 Kunnskap og etikk i helsearbeid Praksis må bygge på kunnskap som er Sann Relevant Vesentlig sammenliknet med annen kunnskap Vi må stille hva slags funksjon kunnskapen har for helsevesenets funksjon i samfunnet, eks.: God behandling av reelt syke? Forebygging som er virksom og uten uønskede bivirkninger? Medikalisering av livsproblem? Friske mennesker endrer status til risikanter? I kliniske møter: Fokus på samhandlingen mellom behandler og pasient. Hvordan griper kunnskapen inn i relasjonen pas-behandler?

4 Forebygging i utvikling.. Tradisjonelt: Årsaksspesifikke forebyggende medisinske tiltak som vaksinasjon, begrensning av smittsomme sykdommer mv. Lite problematisk Nå: proaktiv medisin: hensikten er å gripe inn i multifaktorielle sammenhenger basert på teoretiske risikoberegninger Reiser en rekke etiske og praktiske problemstillinger. (NFA 2007)

5 Kunnskapsgrunnlag forebyggende helsearbeid Evidensbasert medisin, EBM: Randomiserte studier av tilsynelatende uavhengige og avgrensbare risikofaktorer som er objektivt målbare. Eks hjerte- og karsykdom: Blodtrykk, blodlipider, blodsukker, kroppssammensetning etc. er grunnlaget for vurdering av risiko og evnt. intervensjon.

6 Problemer ved ukritisk bruk av EBM: Omfatter ikke utsagn om grunnleggende årsaker tillater bare prediksjon av forløp og påvirkbarhet i form av kalkulerte sannsynligheter. Har vist seg å innebære fare for medikalisering, store grupper av friske personer kan bli definert som behandlingstrengende på grunnlag av målbare biologiske faktorer (Westin og Heath 2005) Kan forhindre eller forsinke en mer radikal og helhetlig tilnærming til sykdomsårsaker og sykdomsforebygging: Betydningsfulle patogene forhold i form av belastende erfaringer vil kunne forbli uerkjent på grunn av metodisk betinget eliminasjon av subjektiv informasjon (Kirkengen, Getz og Hellevik 2008)

7 Det subjektive metodisk eliminert: Bare objektivt målbare variabler inngår i datagrunnlag Eks: Måling av kjevens bevegelsesutslag viser tilfredsstillende utslag i gape-bevegelse, men med tendens til venstredeviasjon i ytre del av bevegelsesbanen

8 EBM: Essensialistisk sykdomsbegrep Spesifisitetsprinsipp for behandling (Wulff 1997)

9 Kunnskap om sykdommers etiologi Av naturlige grunner: En konvensjonell forståelse av sykdom bygger på en rent biologisk tilnæming til menneskekroppen Langvarig forskningshistorie Av unaturlige grunner: Det finnes mye empirisk dokumentasjon på at eksistensielle forhold, ikke minst krenkelser og avmaktserfaringer, har vesentlig patogenetisk betydning Kortvarig forskningshistorie Et raskt voksende, interdisplinært fagfelt psykonevro(endokrino)immunolog (integrativ fysiologi) (Kirkengen, Getz og Hetlevik 2008)

10 Eksistensielle belastninger > sykdom og for tidlig død Traumatiske barndomserfaringer (eks. ACE-studien) Dysfunksjonelle famileforhold, omsorgssvikt Seksuelle overgrep Vold erfart på egen kropp eller observert i familien Rusmisbruk Arbeidslivet (Eks. Whitehall II-studien): Høye krav lite kontroll Urettferdighet, spillereglene følges ikke, misforhold mellom innsats og belønning Mobbing (Einarsen m.fl. 2008) Tap og sorg, tunge omsorgskrav (The caregiver health effects- studies) Miste barn Tunge omsorgsoppgaver

11 Eksistensielle tema Tillit Tilhørighet og næring Respekt Omsorg Ære og stolthet Svik Ensomhet og forsømmelse Krenkelse Forlatthet Vanære, skyld og skam (Kirkengen 2005)

12 Begrepsfesting - typer av krenkelse Å ikke bli sett Utskillelse og ydmykelse Invasjon av den personlige sfære Å bli betraktet bare som representant for en gruppe (Mann 1998 etter Getz 2006)

13 Å vite seg uønsket, foraktet og «feil» affiserer ikke bare det «mentale» domene. Slike erfaringer medieres biologisk, gjennom immun-, hormon- og sentralnervesystemet. Påviste følger av destruktivt stress: konstant forhøyet kortisolnivå nedsatt aktivitet i naturlige drepeceller (natural killer cells) (70, 71). Forstyrret lipid- og karbohydratmetabolisme økt risiko for fedme metabolsk syndrom tromber osteoporose (72). Er i ferd med å forbinde tilsynelatende ulike helseproblemer som fedme, diabetes, hypertensjon, inflammasjoner, tidlig menopause, angst, depresjon, kronisk smerte, premature fødsler og preeklampsi (7, 14, 48, 72-81). Krenkelser øker også risikoen for psykotiske lidelser (82, 83), som har vist assosiasjon både med fedme (84, 85) og andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (30-32, 78, 86, 87). (Kirkengen, Getz og Hetlevik 2008, inkl. primærkilder)

14 Eksistensielle belastninger > sykdom og for tidlig død Kumulativ biologisk effekt: Antall negative erfaringer positivt korrelert med antall lidelser som inngår i komorbiditet Sykdommer/funksjonsforstyrrelser med dokumentert eksistensell samvariasjon Ischemisk hjertesykdom Høyt BT Metabolsk syndrom (bukfedme, diabetes, åreforkalkning) Leversykdom Apopexia cerebri Stressinduserte forandringer i hjernen Psykiske lidelser: Depresjoner, psykoser, personlighetsforstyrrelser, selvmord og selvmordsforsøk Svikt i immunforsvar Osteoporose

15 Eksistensielt blikk på biologi Verdighetens fysiologi Krenkelsens og avmaktens patofysiologi Getz 2006 Kroppens sosiale fysiognomi - kroppen i (det sosiale) rommet Kroppsform Holdning og stillinger Bevegelser og bevegelighet Bruk av rommet Verdighetens holdning bevegelsesmønster? Utvungent og ledig, rank og lett, Krenkelsens og avmaktens bevegelser og stillinger Bundet, klossete, dårlig holdning, krymper seg, (Bourdieu 1990, Young 1990)

16 Kroppen lærer og viderefører sosiale relasjoner Den kommuniserende kroppen i sosiale relasjoner: Sosial tilhørighet livsviktig krever at vi ter oss på måter som er forståelige og passende så vi glir ubemerket inn (Goffman) Kroppen som bærer av sosiale erfaringer (symbolsk) makt Kroppens sosiale fysiognomi Hvordan vi fører oss er en praktisk måte å vise og erfare vår selvfølelse på Bevegelsesvaner og væremåter er innlært av nødvendighet tilpasning til et bestemt sosialt miljø (Bourdieu 1990, 1999)

17 Kroppen - lærer og viderefører sosiale relasjoner Instrumentell utvikling av kroppen Trening, dietter, gjør sterk, smidig, slank og fast som lovet men innebærer også (ureflektert) innlæring av en sosial orden (Foucault) Hva slags erfaringsmuligheter legger vi til rette for i aktiviteter og trening?

18 Mail fra fysioterapeut: Er fremdeles ved. sykehuset, og holder på med smertemestringskurs. Er heldigvis ikke fullt så frustrert over jobben min som tidligere takket være videreutdanningen - føler ihvertfall at jeg er mer på bølgelengde med deltakerne og mener jeg klarer å være mer tilstede for den enkelte i stedet for å skjære alle over en kam. Gjør meg uansett stadig nye erfaringer og får nå innimellom noen relasjonelle ahaopplevelser :) Mvh..

19 Svar:.. Kan du fylle ut litt om hva du mener er problemet ved å skjære alle over en kam? Og litt om relasjonelle ahaopplevelser? Noen setninger ville være fint! Mvh Anne

20 Hvorfor gjør ikke klinikere som forskerne sier? Det er fint med retningslinjer, men anbefalingene passer ikke så godt til mine pasienter. Almenlege (i Hellevik 1999)

21 Fem trinn i menneskelige læringsprosesser 1 Nybegynner Fakta og regler som grunnlag for handling 2 Avansert begynner 3 Kompetent utøver Erfaringsbaserte, situasjonsavhengige elementer supplerer fakta og regler Mål og plan velges bevisst og nøye med sikte på å redusere kompleksitet. Valget er ikke-objektivt og nødvendig. Utøveren er involvert i resultatet med sin egen person 4 Kyndig utøver Intuitiv problemidentifikasjon og intuitivt valg av mål og plan ut fra erfaringsbasert perspektiv. Intuitive valg vurderes analytisk 5 Ekspert Intuitiv, holistisk og synkron identifikasjon av problem, mål plan, beslutning og handling. Flytende, utvungen prestasjon som ikke avbrytes av analytiske overveielser (Dreyfus og Dreyfus etter Flyvbjerg 1991)

22 Kunnskapsproblem: Ekspert møter EBM? Praktisk kompetanse, know-how, erfaringer som sitter i kroppen Kan ikke nødvendigvis verbaliseres og settes på regler Reglene til ekspertsystemene formuleres kun fordi systemet krever det. Reglene er karakteristiske for systemet, ikke for ekspertene Den analytiske rasjonalitetens dominans over praktisk erfaring problem i alle helsefag og nesten alle andre fag Tilgjengelig for vitenskapelig utforskning? (Flyvbjerg 1991)

23 Relevansproblem? I noen situasjoner er biomedisinens måte å begrepsfeste hva som foregår i beste fall inadekvat, og i verste fall destruktiv : når biologiske merkelapper settes på fenomener som først og fremst gjenspeiler eksistensielle erfaringer når utfordrende og vonde livshendelser omdefineres til diagnostiske termer når komplekse sammenhenger kodes som om de var enkle. Launer 2002/Getz 2006

24 God helse avhenger av autonomi, sosial tilhørighet og rettferdighet Power, then, is the key. Marmot 2006.

25 Forebygging på nytt kunnskapsgrunnlag Biomedisinsk tradisjon: Fokus på å hindre sykdomsutvikling og/eller manipulere risikofaktorer Ny viten om sammenhenger mellom krenkelser, risikoadferd, sykdom og for tidlig død: Det mest grunnleggende forebyggende helsearbeid handler om å lage et samfunn der folk flest møter respekt og derigjennom lærer selvrespekt (NFA 2007). Ett av de viktigste forebyggende tiltakene er å sikre at barn får en trygg oppvekst i nærvær av ansvarlige voksne (NFA 2007) Fokus på å fremme helse og stimulere individets ressurser

26 Hva med fysioterapeuters bidrag? Hvorfor er det vanskelig for helsepersonell å oppdage eksistensielle trusler og kriser? Fra tegn til fortolkning: Tegn og symptomer mening og biologi Intensjoner i handlinger og væremåter Kroppen - hensiktsmessig tilpasset en erfart verden? Hvorfor er det vanskelig å fortelleom eksistensielle trusler og kriser? Fra taushet til fortelling:

27 Anbefaling fra ACE-studien: Spørre ALLE pasienter om negative barndomserfaringer Anerkjenne deres livserfaringer med å spørre Hvordan har dette påvirket livet ditt senere? Hjelpe best mulig med det nåværende problemet Utvikle system for tidlig forebygging Felitti og Anda 2005 OBS meldeplikt ved mulig omsorgssvikt og overgrep

28 Rasjonale for bevegelsesgrupper og trening Instrumentell rasjonalitet Tekniske, utvendig mål eks Forebygge sykdom Bedre kondisjon, styrke, koordinasjon etc Kommunikativ rasjonalitet Mål som deltakelse og mestring, kontakt og tilstedeværelse Indre forbindelse mål-middel

29 Faglig utfordring: Hvordan fremme Tillit Tilhørighet og næring Respekt Omsorg Ære og stolthet I behandlingssituasjoner? I bevegelsesgrupper? I gå-grupper? etc

30 Kilder ACE studien: Sammenfatning av funn i power-point-format. Her finnes også eksempler på måter å spørre på, samt kildehenvisninger videre. Einarsen S, Glasø L, Nielsen MB (2008) Mobbing i arbeidslivet: En litteraturoversikt. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 45, nummer 3, s Flyvbjerg B (1991) Rationalitet og makt. Det konkretes videnskap. København: Akademisk forlag. Getz L (2006). Sustainable and responsible preventive medicine. Conceptualising ethic dilemmas arising from clinical implementation of advancing medical technology. Avhandling. Trondheim: Institutt for samfunnsmedisin, NTNU. Hetlevik I. The role of clinical guidelines in cardiovascular risk intervention in general practice. Doktoravhandling. Trondheim: Institutt for samfunnsmedisinske fag, NTNU Irwin MR (2008) Human psychoneuroimmunology: 20 Years of discovery Brain, Behavior, and Immunity Vol 22;2: Kirkengen AL, Hetlevik I (2008): Almenleger som ikke følger retninglinjer kan de ha sine grunner? Tidsskr Nor Legeforen 128: Kirkengen AL, Getz L, Hetlevik (2008) En annen kardiovaskulær epidemiologi. Tidsskr Nor Legeforen 128: Marmot M (2006) Health in an unequal world. The Lancet Vol 368, utg. 9552, 9. des; Norsk forening for almenmedisin. Forebyggende helsearbeid. Policydokument for Norsk forening for allmennmedisin. Oslo: Den norske legeforening, Westin S, Heath I (2005) Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ 330: Schulz R, Scott RB Caregiving as a Risk Factor for Mortality. The Caregiver Health Effects Study, JAMA, 1999;282: