I feel very hounoured to receive this prestisjous reward

Transkript

1 I feel very hounoured to receive this prestisjous reward Størst takk til de som på legatbestyrelsens vegne fant å ville tildele meg prisen for 2009 Og Takk til Norsk forening for allmennmedisin og Allmennmedisinsk forskningsutvalg ved lederne for innstillingen og til nordiske kolleger som har gitt sin støtte til den Også en takk til Linn Getz og Anna Luise Kirkengen samarbeidspartnere ved AFE Trondheim 1

2 Det kan være at jeg nå har fått en pris for å gjennom de siste 25 år å holde på med noe som ikke synes å virke så godt som man hadde tenkt På 80 tallet bidro til kvalitetssikringssystemer for blodtrykksbehandling i AP sammen med spesialister - Papirversjoner og elketroniske de virket ikke; heller ikke hos oss AL som laget dem og var dedikerte PÅ 90 tallet produserte og implementerte nasjonale retningslinjer det virket heller ikke etter intensjonen Begynte å ane at når befolkningen ble anmodet om å gå til lege for å trygge sin helse så kunne de falle i risikogrøfter de hadde feil på sine målinger og ble gjort til pasienter; spesielt de eldre dette er tegningen på forsiden av min avhandling i 1999 Det gav meg økt nysjerrighet for det teoretiske utgangspunktet for aktiviteten - Oppsporing og manipulering av risikofaktorer hos friske -Og fant at vesentligheter var utelatt Slik som betydningen av risikopopulasjonens størrelse gitt medisinske definisjoner Jeg trodde først at det var en forglemmelse Men har skjønt at 2

3 Men har skjønt at det er en systematisk analytisk unnlatelse - Slik som I disse retningslinjene fra 2003 produsert av 8 Europeiske expert societies 3

4 -Som I kraft av definisjoner av normalitet for 2 risikofaktorer for hjertekarsykdom blodtrykk og kolesterol -Kan gjøre 3 av fire voksne nordmenn til risikanter dvs friske med risiko for hjertekarsykdom - inkludert 90% av 50 åringer og halvparten av 25 åringer -I et land der befolkningen er blant de som lever lengst med best helse 4

5 De samme retningslinjene gjør nesten alle menn over 40 år til røde høyrisikoindivider som skal gies maksimal oppfølging maximal clinical attention - i helsetjenesten - Slik også for majoriteten av kvinnene 5

6 Og forsøket på å bedre evnen til risikoprediksjon ved å integrere flere risikofaktorer - røyk, vekt, kroppsfasong og arv Gjør det hele bare verre da blir det knapt noen hjertekarfriske igjen I Norge -Kun et lite grønt friareal oppad til venstre -- for de unge heldigvis er det fortsatt et lite grønt friareal øverst til venstre - for de yngste 6

7 La oss bevege oss fra epidemiologien til allmennlegekontoret Trykk Der vi grovt sett kan si at det eksisterer en subjektiv pasientakse pasienten som opplever god helse eller grader av uhelse Trykk og en objektiv legeakse legen skal kategorisere pasienten som syk eller frisk I Kategori 1(trykk) kan vi møte en person som ikke har verken sykdom eller risikofaktorer iikfkt gitt gjeldene jld definisjoner dfiij I kategori 2 (trykk) helseplager uten objektive funn kan vi møte en person med kroniske smerter (Trykk) Kategori 3 er de tradisjonelle organsykdommene. F.eks en person med brystsmerter som har hjerteinfarkt. Trykk kategori 4 er risikotilstandene. Personen er subjektivt frisk, men legen finner slike målefeil som jeg har omtalt eller andre i andre organer Denne objektiverende tilnærmingen er ikke en gudegitt sannhet i hvordan medisinen BØR nærme seg de friske og de syke den er resultatet av et valg et teoretisk utgangspunkt 7

8 PÅ bakgrunn av denne tilnærmingen blir Håvard Hauge tvunget til et kategoriskifte en 70 åring som alltid har kjent seg helt frisk -Å erklære seg frisk er viktig for er hans identitet -Men når han pga alder trenger legeattest for fortsatt å kunne kjøre bil- blir han umiddelbart gjort til hjertepasient pga en objektiv måling -Uten relevans for kjøreevnen 8

9 Kunnskapsproduksjonens vesen rammer også Signe Skred om enn på en annen måte Hun har lidd av smerter hele sitt voksne liv - hun har helseproblemer uten forklarende objektive funn men ikke en kropp uten feil disse feilene finner allmennlegen når han undersøker henne slik han er opplært til Hun ender derfor opp med I alt 7 forebyggende medikamenter alle evidence based og alle er for annet enn det hun opplever å feile. DET beskrives som funksjonelt det kan også være forskningsteorien som er dysfunksjonell. Nærmest all medisinsk forskning er forankret I den naturvitenskapelige teori som er så implisitt at detn ikke engang omtales I medisinske artikler Tilnærmingen gir oss disse to store medisinske dilemmaer -Risiko hos de friske der alle kan bli blir risikanter- gitt medisinske definisjoner -Og funksjonelle lidelser dvs opplevd sykdom som en objektiverende tilnærming ikke gir god forklaring på Evt : selv om naturvitenskapen nå I økende grad kan dokumentere fra Linn 9

10 Hva kan ha påvirket denne utviklingen innenfor medisinen? Jeg presenterer noen norske data Trykk Dette er data fra Den norske legeforeningen som viser den heller beskjedne økningen av allmennleger i Norge siste 20 år Trykk -Og den formidable i 2. og 3 linjenivå organspesialister innenfor og utenfor sykehus Den generelle medisinske forskningen utgår I hovedsak fra denne spesialisthelsetjenesten og fra universitetene- gjerne I samarbeid 10

11 Spesialister på dette nivå betrakter kliniske problemstilinger fra et definert og begrenset perspektiv, med stor tilgang på high-tech og har forsåvidt et mandat til å ha en slik tilnærming Det er likevel lov å reflektere over hvordan tilgang på teknologi kan være avgjørende for perspektivet som anlegges TRYKK -Formulert slik av Mark Twain: to a man with a hammer, everything looks like a nail 11

12 Hvis et økende antall spesialister appliserer stadig mer sofistikert teknologi på de menneskelige problemer, får vi en mengde objektive og korrekte målinger omtalt som orginale data I forskningen Selv om de ikke nødvendigvis gir det beste bidraget til å forstå de problemene folk I allminnelighet sliter med Det kan slik bidra til at medisinen blir opptatt og overarbeidet med overflatefenomener - som blodtrykk og kolesterol 12

13 Men kan man ikke få holde på med sine spiker I fred på dette nivået? To forhold taler for å svare nei Trykk Det ene er ressursproblemene I sykehusene I hvert fall I Norge - det produseres så mye spiker at de knapt mestrer det de selv skal ta hånd Trykk x3 Dernest at spikrene har en tendens til å falle ned I primærhelsetjenesten For allmennlegene å implementere nærmest imperativt - slik som hos Håvard Hauge og Signe skred Men - Spesialister klager over at allmennlegene ikke gjør som de anbefales innenfor de fleste organområder. Allmennlegene l kan ha sine grunner. Konsekvente analytiske unnlatelser I anbefalinger er en dvs en teoretisk, akademisk feil 13

14 14

15 En annen grunn kan være at den objektiverende tilnærmingen der allmennlegen nærmest skal sette alle spikrene sammen for å nærme seg og å prøve å forstå - et helt mennenske -Heller ikke virker -Forsøkslegene sa det slik i mitt doktorgradsprosjekt vi vil gjerne ha retningslinjer flere og nyere - selv om de ikke passer så godt til MINE pasienter -Medisinsk forskning skal selvfølgelig være empirisk basert. Men massiv empiri og empirien er massiv innenfor medisinsk forskning er ikke det eneste nødvendige og kanskje heller ikke i dag det viktigste. Derfor hevder vi Academia Mobile at det er Too much doing and too little thinking in medical science 15

16 Det kan sågar være at helsetjenesten i beste mening er sykdomsskapende Skapar vården ohälsa? I denne helt ferske boken produsert av Nordisk risikogruppe som ble etablert etter Nordisk kongress i AM i Trondheim i 2003 og som derfor er et ektefødt barn av det nordiske kongress-samarbeidet -Finnes allmennmedisinske refleksjoner om tema -Takk igjen for prisen -Den skal bli brukt til å holde frem med allmennmedisinske refleksjoner 16