Barnemishandling fra bekymring til utredning og tiltak. Sykepleierdagen 2014, Aust-Agder Kathinka Aslaksen

Transkript

1 Barnemishandling fra bekymring til utredning og tiltak Sykepleierdagen 2014, Aust-Agder Kathinka Aslaksen

2 Disposisjon Om barn som ikke trives; symptomer kan det være mishandling? Om barnemishandling Fra bekymring til utredning og tiltak Presentasjon av Håndbok for helsepersonell ved mistanke om barnemishandling

3 Barndommen setter sine spor Rød var min barndoms dal Alle senere år er som stillere Blodrypp fra barndommens Ulegte sår Gunvor Hofmo

4 Om barn som ikke trives Fysiske plager Bekymringsfull adferd og/eller utsagn om opplevelser eller livssituasjon Psykiske plager Forsinket utvikling Ofte kombinasjon av symptomer

5 Om barn og symptomer Ofte uspesifikke, særlig hos de minste, ett symptom kan ha ulike forklaringer Uttrykksform varierer med barnets alder, temperament og utvikling Symptomer må vurderes i en helhetlig sammenheng men ikke bortforklares. Symptomene er barnets språk

6 Irritabilitet Spisevansker Brekninger Spebarnet som ikke trives

7 Spebarn med hodeskade Påført hodeskade bør vurderes ved alle typer hodeskade hos spe og småbarn der det ikke har vært andre vitner til ulykken enn omsorgspersonene Der oppgitt skademekanisme ikke kan forklare skadeomfanget Ved funn av subdural blødning styrkes mistanken ved: Funn av retinale blødninger Ledsagende hypoxiforandringer Funn av andre skader

8 Kombinasjon av skader Subdural blødning, øyebunnsblødninger og bruddskader

9 Småbarn som ikke trives Språkvansker Forsinket utvikling. Stagnasjon i utvikling Barneautisme Forsinket språk på grunn av understimulering Spesifikk språkvanske

10 Alle aldre: Psykiske symptomer ADHD symptomer Angst Tristhet Tvang Rigiditet Spisevansker

11 Barn i alle aldre: bekymringsfull adferd Uro og konsentrasjonsvansker Ukritisk adferd Aggresjon og vold Oppmerksomhetskrevende Tilbaketrukket/isolert Fravær fra barnehage/skole Taper ferdigheter Utsagn fra barnet Manglende oppmøte til avtaler

12 Alle aldre: somatiske/fysiske plager Hodepine, magesmerter, encoprese, enurese Ulike type skader Dårlig tannstatus Kronisk tretthet Spisevansker/anorexi Søvnvansker Selvskading og intox hos tenåringer Uforklarlige anfall Rusmisbruk

13 Ved alvorlig fysisk mishandling - ofte et mindre forutgående traume Blåmerker Skade i munn og ansikt

14 Konklusjon - barn og trivselsymptomer Barns symptomer er ofte uspesifikke Barnemishandling kan skjule seg bak et spekter av symptomer En åpen og aktiv tilnærming er viktig

15 Barnemishandling begreper Fysiske overgrep Seksuelle overgrep Psykiske overgrep: vedvarende avvisning, isolering, trusler, latterliggjøring, urealistiske forventninger, hån og ydmykelser som undergraver barnets selvfølelse og velvære, manglende emosjonelt engasjement i barnet Vitne til vold Omsorgsvikt/vannskjøtsel/neglect: forsømme å dekke barnets grunnleggende behov Medisinsk mishandling/munchausen by proxy

16 Om barnemishandling Barnemishandling/omsorgssvikt er en trussel mot barns helse og utvikling Påført hodeskade: 8% dødelighet og 55% alvorlig nevrologisk senskade (barn under to år) Vedvarende psykisk stress og mishandling påvirker barnehjernen slik at det kan føre til varig funksjonsnedsettelse Betydelig øket risiko for angstlidelse, depresjon, lærevansker, rusmisbruk, vold og annen negativ adferd Barnemishandling gjennom de første fire leveår gir særlig høy risiko for senere alvorlig funksjonssvikt

17 Mishandling er ikke en avgrenset handling Omsorgsmiljø Trusler Utrygghet Svik Vold/overgrep Uforutsigbarhet Avvisning Multiviktimisering

18 Barnet tilpasser seg men utvikler stress symptomer /signaler som er uspesifikke!

19 «Tilpasning» Tilbaketrekning og angst Ironi og latterligjøring Det usynlige barnet

20 Barnemishandling og omsorgssvikt er ofte vanskelig å oppdage Fra min hverdag Tenåringen som viser tilbaketrukket adferd og skolefravær Tiåringen som aldri vil ha med venner hjem (Knausgård) Tvillinger som har forsinket språk og sosial utvikling Gutt som stadig har «anfall» hjemme (aldri anfall i barnehagen)

21 Barnemishandling er ikke uvanlig Fysisk mishandling 4-8% (NOVA, Acta Paed. 2010, FHI) Psykisk mh og neglect 10% SO 5-10% 4% av kvinner som har barn rapporterer om vold og mishandling i 1. svangerskap

22 Hvorfor så vanskelig å oppdage? «Bm kommer i forkledning» Uspesifikke og vage symptomer Barn beskytter sine omsorgspersoner Tabubelagt å snakke om forhold hjemme Små barn har ikke ord til å beskrive Seksuelle overgrep Tabubelagt Barnets kognetive umodenhet: mangler begrepsapparat til å forstå Blir følelsesmessig knyttet til overgriper Utsettes for trusler Hvem skal barnet betro seg til om misforhold hjemme?

23 Hva hindrer oss i å se det mishandlede barnet? Manglende kunnskap om symptomer og risikoforhold Angst for å såre /komme i konflikt med foresatte. angst for justismord Holdninger i eget fagmiljø Manglende rutiner for håndtering av mistanken Manglende tverrfaglig og etatlig samarbeid Holdninger i de juridiske miljøer Samfunnsholdninger Tidsklemma

24 Hjemme verst

25 Kunnskap om symptomer og risikoforhold Barnets generelle trivselstegn Foreldreadferd Foreldre barn samspill; betydning for barnehjernens utvikling Risikofaktorer

26 Foreldreatferd og samspill Viktige observasjoner Foreldrenes engasjement i og omtale av barnet Han er født sint Han har aldri klart å innordne seg Jeg hater den ungen Virker uinteressert Stiller urimelige krav Er unnvikende, møter ikke opp Viser uvanlig bekymring for et friskt barns helse MBP

27 Barnehjernen: Prosjekt i utvikling! Utviklingen er relatert til særlig to forhold Genetiske forutsetninger Omsorgsmiljøet Samspill mellom foreldre og barn: et biosystem

28 Tidlig utvikling - nevrobiologisk perspektiv Hjernen det mest kompliserte system i universet med 100 milliarder nerveceller Spebarnhjernen umodent organ ved fødselen Overordnet struktur og nevroner etablert Genetisk betinget

29 Hjernens utvikling er bruksavhengig De første leveår: nerveforgrening synapsedannelser myelinisering Støtteceller Synapsedannelsen størst fra like før fødsel til slutten av 1.leveår Synapsedannelse er regulert av arv og stimulering

30 Hjernens struktur påvirkes av mishandling/omsorgsvikt Fra Lasse liten. Legeforeningens utredning om belastning tidlig i livet 2010

31 Kunnskap om risikoforhold Rus : 2oo.ooo barn i Norge er påvirket av foreldrenes rusproblem (BUP data 2007) LAR Psykiatri:Problemadferd hos barn mellom 1-2 år er nært korrelert til mors psykiske helse (TOPPstudien 2007) - Vold Umodne foreldre: lite kunnskap om barns behov, stiller urealistiske krav Sosioøkonomiske faktorer Forhold ved barnet som fører til foreldrestress

32 Fra bekymring til utredning og tiltak A Gode rutiner, skaper profesjonalitet og trygghet B Ikke slipp bekymringen/mistanken! C Tverrfaglig samarbeid

33 Fra bekymring til utredning og tiltak Samtale med barnet Ikke behov for videre tiltak Systematisk observasjon og kartlegging Behov for mer kartlegging Bekymring for et barn Konkretiser bekymringen og drøft med kollegaer Samtale med foresatte Bekymringen avklares i team Melding til BV Ved mistanke om SO eller vold melding til BV/politi uten å varsle foresatte Drøfting og vurdering av andre fagpersoner for eks, HS, fastlege,fysiotera peut, familiesenter, Henvisning til andre instanser - PPT, BUP, HABU, BA Tiltak i regi av skole BH Etabler ansvarsgruppe Sett tidsfrister for alle tiltak

34 Konkretiser bekymringen, kartlegg og drøft med kollega Forhold ved barnet? Skade, utvikling, adferd, psykisk helse, somatiske symptomer? Risikoforhold? Rus, psykiatri, familievold, umodne foreldre, kognitiv svikt? Forhold ved foreldre/barn kontakt? Foreldrenes følelsesmessige engasjement, krav til barnet, omtale av barnet vurder bringe/hentesituasjon Foreldreadferd? Oppdragerstil? Er barnet stellt? Tannstatus? Fremmøte på skole i barnehage

35 Vurder om bekymringen utløser meldeplikt til BV og eventuelt politi Helsepersonelloven, barnehageloven, barnevernsloven: Oppmerksomhetsplikt og opplysningsplikt til barneverntjenesten Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker

36 Melding til politi (hpl 31) Ved mistanke om grov vold og eller seksuelle overgrep skal saken meldes til barnevern og politi uten å varsle foresatte på forhånd Hindre gjentagelse Sikre bevis Forhindre bevisforspillelse (på åsted) Sikre profesjonelt avhør av barnet og mistenkte

37 Statens barnehus Ivareta barns rettsikkerhet Dommeravhør av barn Sikre rask hjelp Helhetlige tiltak

38 Tiltak i saker som ikke utløser umiddelbar meldeplikt Informasjon til foresatte den vanskelige samtalen Informer telefonisk om hvorfor du ønsker en samtale, foreslå at foresatte kan ta med en venn eller slektning Sett av tid Sett av rom Tenk gjennom hvordan du vil legge frem din bekymring Tenk gjennom forslag til tiltak Tenk gjennom mulige utfall av samtalen Analyser egne følelser og holdninger

39 Foreldresamtalen forts. Start med nøytrale temaer Du har en bekymring som du vil drøfte med foresatte slik at dere sammen kan ivareta barnet på best mulig måte vær tydelig! Forklar at det din plikt osv. Hva tenker foreldrene om dette? Motforestillinger uenighet: sjekk ut hvorfor, hvilke forestillinger har de osv? Hvordan har de det hjemme med barnet? Generell informasjon om familien få et helhetsbilde - rus,spykiatri, vold? Tillatelse til å innhente andre opplysninger?

40 Foreldresamtalen forts. Har foresatte noen tanker om hva som kan gjøres? Prøv å komme frem til en felles forståelse og en felles plan som skriftliggjøres Oppsummer din forståelse av situasjonen sjekk ut om foresatte har forstått det slik Formuler en skriftlig plan kopi sendes ev hjem Avtal nytt tidspunkt Spør hvordan foresatte opplevde samtalen

41 Foreldresamtalen forts. Tål pauser Vis profesjonell empati Tål sinne og irritasjon Ikke legg svar i munnen på foresatte Bruk korte forklaringer

42 Etter samtalen Evaluering: Fortsatt like bekymret? Har dere kommet frem til tiltak? Vær realistisk i forhold til målsetting Skriv ned eventuelle feilskjær som kan endres neste gang

43 Samtalen med barnet Når Hvem? Med eller uten foresattes samtykke? Hvordan gå frem: Vis interesse, skap trygghet og tillit Ikke overdrevent engasjement Still åpne spørsmål Hva har skjedd med deg Ikke lov at du ikke skal fortelle til andre

44 Utredning et puslespill Innhent opplysninger fra andre instanser: Helsestasjon, barnehage,skole, BUP. HABU, PPT, fastlege,

45 Tverrfaglig drøfting Avklar bekymring og videre tiltak Melding? Anbefale legeundersøkelse, henvisning til BUP?

46 Utredning i barneavdeling og BUP Ved mistanke om mishandling bør barnet alltid undersøkes av lege: Fullstendig klinisk undersøkelse Underlivsundersøkelse bør alltid vurderes Tannlegeundersøkelse bør vurderes Radiologisk-og laboratorieutredning vurderes Øyelege undersøkelse vurderes Utrede mulige differensialdiagnoser

47 Tverrfaglig utredning forts. Ved mistanke om mishandling bør alltid samspillvurdering og vurdering av tilknytning inngå i utredningen Observasjon i naturlige situasjoner Observasjon ifm klinisk konsultasjon Crowel prosedyre Andre aktuelle prosedyrer

48 Fra bekymring til utredning og tiltak Samtale med barnet Ikke behov for videre tiltak Systematisk observasjon og kartlegging Behov for mer kartlegging Bekymring for et barn Konkretiser bekymringen og drøft med kollegaer Samtale med foresatte Bekymringen avklares i team Melding til BV Ved mistanke om SO eller vold melding til BV/politi uten å varsle foresatte Drøfting og vurdering av andre fagpersoner for eks, HS, fastlege,fysiotera peut, familiesenter, Henvisning til andre instanser - PPT, BUP, HABU, BA Tiltak i regi av skole BH Etabler ansvarsgruppe Sett tidsfrister for alle tiltak

49 Et samlet grep gir best resultat Ny drøfting: Oppsummere funn Avklare mistanken Plan for videre tiltak og oppfølging Melding BV Oppfølging BUP, barneavdeling,habu Opprette ansvarsgruppe IP Ingen tiltak

50 Videre oppfølging Ikke slipp familien før forhold er avklart, avtal kontroller Sørg for evaluering av ulike behandlingstiltak

51 Organisering i sykehus Alle som behandler barn og unge bør ha en grunnkunnskap om symptomer på barnemishandling og omsorgssvikt og kjenne til lovgrunnlaget for å melding til barnevern og politi Alle bør kjenne til avdelingens rutiner for å håndtere en mistanke Det bør finnes èn prosedyre om barnemishandling som gjelder hele sykehuset og alle aktuelle avdelinger Alle sykehus bør ha et tverrfaglig sosialpediatrisk team

52 Dokumentasjon Pasientbehandling som omhandler mulig mishandling er potensielle saker for barnevern, straffe og sivilrett Journaldokumentasjon vil være utgangspunkt for legeerklæringer Ved mistanke om seksuelle overgrep benyttes ofte skjermet journal Ved mistanke om annen mishandling åpen journal

53 Noen prinsipper for journalføring Gjengi utsagn og opplysninger så ordrett som mulig Beskriv funn og observasjoner på en objektiv måte uten å tolke Beskriv samhandling mellom foreldre og barn Noter annen foreldreadferd Gjengi samtaler med foresatte og barn Noter kort referat fra samarbeidsmøter Unngå å beskrive konklusjoner rundt barnemishandling før det er tatt stilling til melding til BV og/eller politi

54 Håndbok for helsepersonell ved mistanke om fysisk barnemishandling Mia Cathrine Myhre Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress og Oslo Universitets sykehus Geir Borgen Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress Karen Rosendahl Haukeland Universitessykehus og UiB Arne Myhre RVTS-midt og St. Olavs Hospital Kathinka Aslaksen Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, Sørlandet Sykehus og Haukeland universitessykehus

55 Virkemidler Styrke helsearbeideres kunnskap om varselsymptomer og risikoforhold Gi råd om rutiner som øker sannsynligheten for at barnemishandling blir fanget opp i helsetjenesten Beskrive beste praksis for utredning ved mistanke om fysisk barnemishandling Bidra til å styrke barns rettssikkerhet Gi oversikt aver relevante lover og regelverk

56

57 Hvordan oppdage BM i en hektisk hverdag? Tenk på diagnosen! Kunnskap om symptomer og risikoforhold Del mistanken med andre! Gode rutiner for utredning, håndtering og samhandling Sørg for oppfølging også i saker der barnevernet er involvert

58 Referanser Veileder: Til barnets beste - samarbeid mellom barnehage og barnevernstjenesten Barne-likest. og kunnsk.dep NOU 2012:5 Bedre beskyttelse av barns utvikling Da lykkeliten kom til verden- Om belastninger i tidlige livsfaser. Den norske legeforening