Oppfølging av pasientar med lett og moderat traumatisk hjerneskade. Eirik Vikane stipendiat / overlækjar Haukeland Universitetssjukehus

Transkript

1 Oppfølging av pasientar med lett og moderat traumatisk hjerneskade Eirik Vikane stipendiat / overlækjar Haukeland Universitetssjukehus

2 Definisjon av lett traumatisk hjerneskade Mild traumatic brain injury (MTBI) GCS Medvitslaus < 30 minutt Post traumatisk amnesi (PTA) < 24 timar Carroll 2004; WHO collaborating centre task force on MTBI Kay 1993; American Congress of rehabilitation Medicine MTBI

3 Definisjon av moderat traumatisk hjerneskade Moderate traumatic brain injury GCS 9-12 Medvitslaus 30 minutt - 24 timar Post traumatisk amnesi (PTA) 1 7 dagar Carroll 2004; WHO collaborating centre task force on MTBI MTBI

4 «Concussion» - hjerneskaking eller hjernerystelse Kompleks patofysiologisk prosess som påverkar hjernen og som er indusert av traumatisk biomekaniske krefter McCrory 2009 MTBI

5 Førekomst 70-90% er lett hjerneskade innleggingar i sjukehus per Total tal skada ca 600 per Cassidy 2004 Oslo 83,3 innleggingar i sjukehus per med TBI 86% MTBI menn 109/ ( 75 år 228/ ) kvinner 59/ (0-4 år 185/ ) Andelic 2008 MTBI

6 Nokre skademekanismar ved MTBI Aksonal skade Barkhoudarian 2011 Nevrometabolsk kaskade Endra genekspresjon (genuttrykk) Auke i mrna transkript til ASPA gen (Nacetylaspartate acylase) Giza 2001 Vagnozzi 2007 Endra aktivering Nedregulering i NMDAR (Glutamat reseptor) betydning for læring og depresjon Barkhoudarian 2011 MTBI

7 Nevrometabolsk kaskade etter TBI Auka glukose omsetning Redusert energiproduksjon og «blood floow» Apotose / celledød Aksonal skade Giza 2001 MTBI

8 Kvifor kvile etter MTBI Patofysiologi etter akutt hjerneskaking Abnorm nevralaktivering Ione inn- og utstrøyming nevrotransmitterar Hypermetabolisme Endra «blood flow» Redusert hjerne kapasitet Sårbar for ny skade Unngå overlappande skadar kan føre til forsterka patofysiologisk respons Kognitiv- og åtferdsretta svikt Uttalt aksonal skade MTBI 2014 Barkhoudarian 2011

9 Oppfølging som rutine ved MTBI? Effekt av oppfølging 7-10 dagar etter skade Post-commotio symptom (PCS) Betre sosial fungering Wade DT 1998 MTBI

10 Effekt av informasjonsskriv ei veke etter skade Mindre plager (angst og PCS) Ponsford J 2002 MTBI

11 Ingen effekt av tidleg intervensjon: MTBI

12 Ingen effekt av tidleg intervensjon: MTBI

13 Intervensjon ved MTBI? Tidleg oppfølging med kunnskapsbasert informasjon kan redusere plager på langsikt Ei undergruppe vil trenge oppfølging Borg J 2004 Fokus på pasientar med plager 1-3 månader etter skade Elgmark 2007 MTBI

14 Behov for oppfølging ved MTBI n=63 82% MTBI Symptom som oppstår etter eit traume er sterk prediktor for aktivitetsnivå 1 år etter MTBI Dette understrekar behov for oppfølging etter TBI for å identifisere personar som står i fare for og utvikle redusert aktivitetsnivå Sveen 2010 MTBI

15 Effekt av tverrfagleg poliklinisk behandling hjå pasientar med lett traumatisk hjerneskade ein randomisert studie MTBI

16 Rettleiing Hovudrettleiar: Birettleiarar: Medforfattar: Professor/ dr.med Jan Sture Skouen Professor/ dr.med Cecilie Røe Professor/ dr.med Erik Bautz Holter Avdelingsoverlege Matthias Hütler Overlege Torgeir Hellstrøm Statistisk rettleiing: Statistikar Jörg Assmus Tidlegare Tore Wentzel-Larsen Samfunnsøkonomisk rettleiing: Astrid L. Grasdal MTBI

17 Bakgrunn oppdragsdokument og rapport frå sosial og helsedirektoratet 7/2005 pasientar med lett hjerneskade (MTBI) poliklinisk tilbod tverrfaglege team i alle fylker MTBI

18 Mål Samanlikne tverrfagleg poliklinisk oppfølging med oppfølging hjå fastlege etter tverrfaglege utgreiing Utkomme Arbeidsevne Seinfølgjer MTBI

19 Metode Nevrokirurgisk avdeling ved Haukeland- og Oslo universitetssykehus MTBI - Glasgow Coma Scale år Innkalling til undersøking hjå spesialist 6-8 veker etter skade sjukmeldt fare for sjukmelding eller for å falle ut av skule MTBI

20 Figure 1 Flow Diagram. Enrollment Assessed for eligibility (n=866) Excluded (n=715) Substance abuse (n=76) Somatic diseases (n=65) Psychiatric diseases (n=17) Lack of language skills (n=26) Other reasons (n=18) Not meeting inclusion criteria (n=252) Not attending to follow-up (n=261) Multidisciplinary examination Multidisciplinary Treatment group = 81 Allocation Usual Care group = 70 Analysed (n=81) Analysis Analysed (n=70) MTBI

21 Tverrfagleg utgreiing Etter individuelle behov Nevropsykolog Intervju og testing Ergoterapeut Struktur og planlegging Sosionom eller sjukepleiar Arbeid, familie, faktorar som påverkar arbeid Tverrfagleg tilbakemelding Avklaring og rådgjeving MTBI

22 Tverrfaglege oppfølging Grupper 4 gonger over 4 veker Individuell oppfølging i inntil 2 år Tilbake i arbeid Struktur og planlegging Kognitiv terapi Psyko-edukativ tilnærming MTBI

23 Tverrfaglege oppfølging Fokus grupper Erfaringsutveksling Undervisning Skape tryggleik Vanlege plager og reaksjonar Handtering av plagene Tilbake i arbeid og skule Fysisk aktivitet MTBI

24 Kognitiv og åtferdsretta terapi (CBT) Gjennom åtferdseksperiment påverke tankesett: endre tolking av smerter og andre vanskar som hemmar dei i det daglege redusere symptomfokus redusere åtferd der dei unngår betre meistring av psykososiale faktorar impulskontroll 24

25 Tverrfaglege oppfølging samarbeid NAV arbeidsgjevar familie fastlege / kommunehelsetenesta MTBI

26 Pasient kasus ung mann, sambuar utsett for overfall hovudverk, uttalt trøytt og ortostatisk svimmel CT og MR: udislosert fractur oksibitalt høgre side, liten kontusjon frontalt venstre side og små mengder blod subduralt. Normal nevrologi, forslått. 2 månader trøytt, hovudverk, redusert balanse, redusert lukt, gløymer lett, var for lyd, øyresus, redusert humør, engsteleg ustø ved Romberg 26

27 The Rivermead Post Concussion Questionnaire (RPQ), King 1995 MTBI

28 Subjektive helseplager (SHC), Ursin 1988 MTBI

29 Pasient kasus Nevropsykolog lette vanskar med hukommelse, konsentrasjon og psykomotorisk tempo Ergoterapeut normale testar, opplever svekka hukommelse, lite struktur i det daglege Sjukepleiar lite sosial, saknar normal aktivitet og daglege rutinar MTBI

30 Pasient kasus Tverrfagleg tilbakemelding forlenge sjukmelding lett arbeid heime aktiv sjukmelding om 3 veker utarbeide vekeplan føre dagbok finne balanse arbeid og kvile Friskmeldt 3 månader etter skade stadfesting og forklaring på plagene klare råd korleis forholda seg til skaden normalt med fysisk og psykisk reaksjon etter skaden 30

31 Resultat Intervention group Control group Total n (%) Total n (%) Age, years¹ [16,55] [16,55] Men (61%) (61%) Single 25 (31%) 17 (24%) Living with parents 15 (19%) 11 (16%) Married/cohabiting 38 (47%) 36 (51%) Divorced 3 (4%) 6 (9%) Full Time 60 (74%) 55 (80%) Part-Time 5 (6%) 1 (1%) Unemployed 4 (5%) 1 (1%) Student 12 (15%) 12 (17%) Traffic accident 23 (28%) 21 (30%) Fall 30 (37%) 26 (37%) Assault 16 (20%) 11 (16%) Sports injury and others 12 (15%) 12 (17%) 31

32 Resultat Intervention Control Glasgow Coma scale (GCS) [13,15] [13,15] GCS 13 6 (7%) 2 (3%) GCS (19%) 16 (23%) GCS (74%) 52 (74%) PTA PTA < 1 hour 56 (71%) 47 (75%) PTA > 1 hour 23 (29%) 16 (25%) Consumed alcohol (42%) (34%) Hospital length of stay¹ 80 2 [1,16] 70 1 [1,9] Radiological examination CT examination (98%) (94%) Intracranial injury (28%) (26%) Skull fracture (12%) (17%) 32

33 Resultat Intervention group (n=81) Control group (n=70) Total n (%) Total n (%) p-value Sick-listed when injured 81 9 (11%) (14%) 0.627³ Self-reported data: Sick-listed 2 months after injury (58%) (54%) 0.742³ Sick-listed 6 months after injury (36%) (38%) 1.000³ Sick-listed 12 months after injury (32%) (30%) 0.848³ 100% Sick-listed 12 months after injury (18%) (25%) 0.248³ ¹ Median [min, max] ² Mann-Whitney U Test ³ Chi-squareTest 33

34 Resultat Intervention (n=81) Control (n=70) Total n (%) Total n (%) p-value The Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire Total score (0-64)¹ [0,48] 56 21,5 [0,50] 0.096² Number of symptoms (0-16)¹ 6 [0,16] 8 [0,16] 0.041² Glasgow Outcome Scale - Extended (1-8)¹ 69 7 [5,8] 56 7 [5,8] 0.193² Patient Global Impact Change(PGIC) (1-7) 67 2 [1,5] 53 2 [1,6] 0.285² Bether PCIC (87%) (83%) 0.615³ The Hospital Anxiety and Depression Scale Total score (0-42)¹ 68 8 [0,32] 56 9,5 [0,30] 0.716² ¹ Median [min, max] ² Mann-Whitney U Test ³ Chi-squareTest 34

35 Konklusjon Intervensjonsgruppa: færre plager etter MTBI svak styrke i studien ikkje signifikant forskjell i sjukefråvær manglar sjukmeldingsdata frå NAV MTBI

36 4 Clusters (n=270): Kognitiv (n=42) Låg (n=129) Somatisk (n=57) Høg (n=42) MTBI

37 1 (Cognitive N=42) 2 (Low N=129) Cluster 3 (Somatic N=57) 4 (High N=42) Headache Dizziness Nausea Noise sensitivity Sleeping problems Fatigue Irritability Depression Frustration Forgetting Problems with consentration Take longer to think Ublurred vision Light sensitivity Diplopia Restless MTBI

38 Funn ved cluster analyse Høg symptom skår: RTW Angst Depresjon Uføre Helseplager skade på CT MTBI

39 Konklusjon Tilby spesialisert rehabilitering for utvalte pasientar der symptomprofil vert lagt til grunn MTBI

40 Takk! Helene Christiansen, fysioterapeut Kaia Frøyland, nevropsykolog Helene Halleland, nevropsykolog Torgeir Hellstrøm, overlege, Gunvor Hjelmervik, sosionom Erik Bautz Holter, birettleiar Lise Holter, sosionom Øyvor Ø Holthe, nevropsykolog Anne Hummelsgaard, koordinator Mathias Hütler, birettleiar Vibeche Thon Iversen, sjukepleiar Ingerid Kleffelgård, fysioterapeut Ragnhild Lossius, nevropsykolog Karin-Merete Marthinsen, sekretær Tone Brodal Mongstad, sosionom Thomas Brandal Myklebust, nevropsykolog Silje Mæhle, sjukepleiar Sonja Ofte, nevropsykolog Eli Christine Olsen, fysioterapeut Silje Karin Pedersen, ergoterapeut Cecilie Røe, birettleiar Nadia Shaukat, lege Jan Sture Skouen, hovudrettleiar Fredrik Smith, lege Unni Sveen, ergoterapeut Helene Søberg, fysioterapeut Rune Raudeberg, nevropsykolog Eike Ines Wehling, nevropsykolog Randi Aabol, ergoterapeuter 40