Kommunal rehabilitering - korleis sikre gode og trygge tenester

Transkript

1 Kommunal rehabilitering - korleis sikre gode og trygge tenester Overlækjar / PhD-stipendiat Eirik Vikane Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering Haukeland Universitetssjukehus

2 ReHabiliteringsklinikken Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering 3 sengepostar inkludert Regional eining for traumatisk hovudskade (RETH) Poliklinikk for fysikalsk medisin Nakke og ryggpoliklinikken Muskel- og skjelettpoliklinikk Skulderpoliklinikk Hypermobilitetspoliklinikk Poliklinikk for rehabilitering CFS/ME poliklinikk Slag Hovudskadepoliklinikk Vikane

3 Definisjon på rehabilitering "tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltakelse sosialt og i samfunnet" Stortingsmelding nr Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Vikane

4 Mål med rehabilitering Nasjonale strategiplanen for habilitering og rehabilitering "skal bidra til å bedre og bevare funksjonsnivå, hjelpe til å endre helseskadelig livsstil, bidra til at eldre kan klare seg lengst mulig selv og bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv Vikane

5 Biopsykososial forklaringsmodell World Health Organization: The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF 2001) HELSETILSTAND plage eller sykdom Lokal funksjon Kroppsstrukturer og -funksjon impairme nt Aktivitet Deltakelse arbeid & fritid Omgivelser Sosiale faktorer Personlige faktorer Psykiske faktorer Vikane

6 Tilbod av rehabilitering Spesialisthelseteneste Døgnbasert Dagtilbod Poliklininikk Ambulant Rehabiliteringsinstitusjonar Døgnbasert Dagtilbod Kommunal rehabilitering Vikane

7 Tilviste til Regional vurderingseining for rehabilitering i 2011 Helse Førde 443 av 3080 (14%) Aurland 3 Leikanger 10 Luster 28 Lærdal 6 Sogndal 20 Vik 12 Årdal 24 Vikane

8 Avslag regional vurderingseining 943 av 3080 (32%) 311 bør ivaretakast av førstelina 128 gjentekne opphald 73 psykiatri hovudproblem 65 utilstrekkeleg rehabilitering i førsteline tenesta Vikane

9 Fordeling av diagnosar vurdert frå Helse Førde Muskel-skjelett 289 (65%) Nervesystemet 66 (15%) Sirkulasjon 26 ( 6%) Psykiske lidingar 20 ( 5%) Svulstar 16 ( 4 %) Åndedrett 5 ( 1%) Øyresjukdomar 5 ( 1%) Skadar 4 ( 1%) Vikane

10 Kvar? Ansvars- og oppgåvedeling mellom kommune og spesialisthelsetensta Helsedirektoratet 2012 Vikane

11 Kommunal vs spesialisert rehabilitering Vikane

12 Gode og trygge tenester Kunnskapsbasert Forskingsbasert Kunnskapsoppsummering Nasjonale- og internasjonale databaser Nasjonale retningslinjer Erfaringsbasert Kvalitetsregister Forbetringsprosjekt Brukarkunnskap Pasienterfaringsundersøkingar Helse Vest 2012 Vikane

13 Nasjonale faglege retningslinjer 2010 Regionale retningslinjer forskingsbasert kunnskap 13

14 Førekomst hjerneslag Noreg nye tilfelle per år følgjesymptom etter slag Indre Sogn 80 Helse Førde 325 Innlagt i 2010 Førde sentralsjukehus 224 Nordfjord sjukehus 78 Lærdal sjukehus 57 Totalt 359 Vikane 2013 Ellekjær 1996 Fjærtoft 2007 Helse Vest

15 Hjerneslag 3. hyppigaste dødsårsak Dødelegheit redusert med 2/3 siste 40 år Hyppigaste årsak til alvorleg funksjonshemming Årleg kostnad 48 millionar NOK/år i Sogn 50% fleire slagtilfelle neste 20 år Ellekjær 1996 Fjærtoft 2007 Vikane

16 Prognose etter hjerneslag God overleving Sjølvhjelpen i ADL (daglege aktivitetar) ved 3 månader Eriksson 2008 mrs 0-2 sjølvhjelpen mrs 3 Kan gå utan støtte mrs 4 Kan ikkje gå Vikane

17 Slageining Tverrfagleg spesialopplært personale Standardisert program Diagnostikk Observasjon Akutt behandling Tidleg rehabilitering Effekt Reduserer dødelegheit (OR 0,86) Reduserer alvorleg funksjonshemming Reduserer behov for sjukeheimsplass Helsedirektoratet 2010 Vikane

18 Tidleg støtta utskriving ESD = Tidleg støtta utskriving Koordinert av tverrfagleg team Systematisk samarbeid med slageining og kommune Oppgåveorientert trening heime Stimulerande aktivitetar NNT = 9 for å få ein sjølvstendig pasient Fjærtoft 2003 Helsedirektoratet 2010 Vikane

19 Bent Indredavik

20 Bent Indredavik

21 x Bent Indredavik

22 Life late After Stroke The LAST study - Bent Indredavik

23 Kommunehelsetenesta Tverrfagleg Motiverande miljø Aktivitet Sosial stimulering Engasjerte medarbeidarar Trening / rehabilitering Målretta Oppgåveorientert Heimebasert Institusjonsbasert Interkommunale løysingar Vikane 2013 Helsedirektoratet

24 Slagbehandlingskjeden - Bergen AFMR Poliklinisk oppfølging Ambulant team Bergen kommune Innsats team Dagrehabilitering (dagsenter) Oppsøkande rehabilitering (heim) Vikane

25 INKLUD. SLAG- ENHETEN EKSKL. METODE - OVERSIKT Diverse unders. Diverse unders. Diverse unders. ESD 1 ESD 2 VANLIG BEHANDLING EVAL. inkl. EVAL. ut av Slagenheten EVAL. 3 mnd. Sykehusopphold Poliklinisk oppfølging Dagbehandling Hjemmeoppfølging Testing av fysio/ ergoterapeut Undersøkelse av språk og kognisjon HOVEDEVALUERING SLUTTEVALUERING EVAL. 6 mnd. EVAL. 12 mnd. EVAL. 24 mnd. Håkon Hofstad 25

26 Tilnærming Brukaren sine eigne mål Eigeninnsats Tverrfagleg kartlegging Samtale med fokus på endring Trening Tilrettelegging Rapport frå et utviklingsprosjekt Dag- og oppsøkende rehabilitering i Bergen Kommune Vikane

27 Tverrfagleg team Ergoterapeut Fysioterapeut Sjukepleiar Permanent teneste kombinasjon av oppsøkande og dagrehabilitering Halvparten år Rapport frå et utviklingsprosjekt Dag- og oppsøkende rehabilitering i Bergen Kommune Vikane

28 Kommunal rehabilitering Vestfold 2012 Vikane

29 Døme kommunal rehabilitering Hjerneslag, lårhalsbrot eller kroniske lidingar Strukturert, intensiv tverfagleg rehabilitering 16 senger til innbyggjarar 50% lækjar 4 fysioterapeutar 3 ergoterapeutar Sjukepleiarar og pleie personell Johansen 2012 Vikane

30 Vikane

31 Resultat Strukturert, intensiv tverfagleg rehabilitering samanlikna med korttidsavdeling i sjukeheim n = år Funksjosnivå betre Kortare liggetid Mindre bruk av heimetenester Lågare kostnad Vikane Johansen 2012

32 Smertetilstandar -samansette plager Bergensprosjektet aktiv oppfølging Tverrfagleg behandling Utvikla i spesialisthelsetenesta Kan organiserast som del av lokalmedisinsk senter? NOU 2000: 27 Vikane

33 Haldorsen EM, Grasdal AL, Skouen JS et al. Is there a right treatment for a particular patient group? Comparison of ordinary treatment, light multidisciplinary treatment, and extensive multidisciplinary treatment for long-term sick- listed employees with musculoskeletal pain. Pain 2002;95:49-63

34 Bergensprosjektet aktiv oppfølging Samanlikne tilbake i arbeid og samfunnsøkonomisk gevinst etter 3 behandlingstiltak og gruppert etter prognose: vanleg behandling initiert hjå primærlege ein lett tverrfagleg individuell behandlingsmodell ved ryggpoliklinikk ein meir omfattande tverrfagleg behandlingsmodell i gruppe ved ryggpoliklinikk Vikane

35 Tverrfagleg poliklinisk behandling Tverrfagleg utredning og behandling Teamet består av lækjar, fysioterapeut, sjukepleiar (og psykolog) Samarbeid og møter med andre relevante spesialistar Samarbeid med arbeidsgjevar og NAV Oppfølging i inntil 1/2 år Vikane

36 Full return to work with different prognosis Outcome for patients classified with poor prognosis (n=178) % who returned to work Time after testing (months) Jan Sture Skouen 2002 Treat. as usual (n=70) Light mult. treat (n=57) Ext. mult treat (n=51) 36

37 The fear avoidance model J.W.S. Vlaeyen, S. J. Linton / Pain 85 (2000)

38 Helse- direktoratet 2012 Vikane

39 Tilvising til Nakke- og ryggpoliklinikken, HUS Hovudsakleg yrkesaktive Nakke-, skulder-, rygg og generaliserte smerter Sjukmeldt 2-4 månader Hyppige kortvarige sjukmeldingar Ikkje sikker betring etter 6-8 veker Gule flagg Pasientar som ein er i tvil om dei treng operasjon evnt. postoperativt Vikane

40 Rehabilitering i spesialisthelsetenesta Pasientar med rehabiliteringsløp som krev spesiell kompetanse og / eller intensitet Vurderingsopphald Poliklinisk vurdering Bidra til oppbygging av kompetanse Hospitering Ambulante tenester Videokonferanse / telemedisin E-læring Vikane 2013 Sunnaas Sykehus

41 Rehabilitering i kommunen Rehabilitering nær eller i heim Må ivareta særskilde behov Tett samarbeid og utveksling av kompetanse med spesialisthelsetenesta Robuste kommunale fagmiljø Samarbeid Samla kompetanse aukar Personleg koordinator Individuell plan Kunnskapsbasert praksis Vikane Sunnaas Sykehus 2011

42 Organisering i kommunen Døgn- og dagavdeling Tidleg oppfølging og rehabilitering heime Aktuelle faggrupper: Ergoterapeut Fysioterapeut Lege Logoped språkvanskar krev intensiv trening Psykolog Sjukepleiar Sosionom Synspedagog Vikane 2013 Sunnaas Sykehus

43 Vikane

44 Kvardagsrehabilitering Vikane

45 Vikane

46 Forsking og mål på kvalitet Interkommunalt samarbeid Lettar fagleg samarbeid med spesialisthelsetenesta Lettar forsking i kommunen Kvalitetsregister Tilgjenge Resultat av behandling Pasienttryggleik Pasient- og brukartilfredsheit Sunnaas Sykehus 2011 Vikane

47 Utfordring Geografi Vilje til samarbeid mellom kommunane? Rekruttering av fagpersonar Tenkje alternative arbeidsformer Døme Senja modellen 4 kommunar 1 felles kontor 1-2 dagar på utekontor Reise i arbeidstida Vikane

48 Nokre råd Byggje på det ein er god på Velje store diagnosegrupper Sikre overføring av erfaring og kunnskap Samhandling mellom akutthjelp og rehabiliteringsteam Vikane