Omsorgssvikt Barnemishandling Du ser det ikke før du ser det!

Transkript

1 Omsorgssvikt Barnemishandling Du ser det ikke før du ser det!

2 Vi ser det ikke før vi tror det! Den største utfordringa mht. diagnosen mishandling eller grov omsorgssvikt er tilstedeværelsen av en følelsesmessig blokade hos den profesjonelle Kari killen

3 THE HIDDEN CRIMINALITY

4 Sykepleieren Unik mulighet til å se Kommer nær innpå familien Er med å steller pasienten Kirurgi pga skader Funn av skader ved kirurgi av annen årsak Familien mindre på vakt? Vanskelig posisjon for å handle?

5 Program Fenomenet barnemishandling - bakgrunn Fysiske overgrep (Seksuelle overgrep) Omsorgssvikt Kliniske tegn Lover Handling

6 Fysiske overgrep Fysiske overgrep mot barn innebærer at en voksen person påfører et barn smerte, kroppslig skade eller sykdom. Fysisk avstraffelse brukt for å disiplinere og oppdra barn defineres også som fysisk mishandling Physical abuse of a child is defined as the intentional use of physical force against a child that results in or has a high likelihood of resulting in harm for the child s health, survival, development or dignity. This includes hitting, beating, kicking, shaking, biting, strangling, scalding, burning, poisoning and suffocating. Much physical violence against children in the home is inflicted with the object of punishing. Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. World Health Organization and International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect 2006

7 Omfang, norske tall (NOVA rapport 20/07) 20% av jentene og 14% av guttene var blitt slått med vilje av en voksen i familien minst én gang i løpet av oppveksten ca 2% av både jentene og guttene rapporterte at de var blitt slått av en voksen >10 ganger i løpet av oppveksten

8 Omfang, norske tall (NOVA rapport 20/07) Mild vold (dyttet, ristet, lugget, kløpet, slag med flat hånd) fra mor: 19% fra far: 13% Grov vold (slag med knyttneve el gjenstand, bank/juling, andre voldelige hendelser) fra mor: ca 5% fra far: ca 5% fra begge foreldre 2%

9 Forekomst av påførte hodeskader hos små barn I Norge 5 15 pr år? The incidence of inflicted traumatic brain injury in the first 2 years of life was 17.0 (95% confidence interval [CI], ) per person-years. Infants had a higher incidence than children in the second year of life (29.7 [95% CI, ] vs 3.8 [95% CI, ] per person-years). A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. JAMA Aug 6;290(5):621-6.

10 Barnevernsstatistikk Saker meldt fra lege/sykehus 182 Saker hvor fysisk overgrep var oppgitt grunn til å sette i gang tiltak Under 2 år: 21 saker 3-5 år: 25 saker 6-12 år: 61 saker år: 72 saker 162 Saker der omsorgsvikt var grunn til å sette i gang tiltak 10

11 Omsorgssvikt Omsorgssvikt innebærer å forsømme å dekke et barns behov i en slik grad at det utsettes for fysisk eller psykisk skade eller fare Dreier seg om å forsømme basale behov: Kjærlighet Respekt og aksept Bli sett og hørt Adekvat ernæring, klær og hygiene Sikkerhet og beskyttelse Stimulering Utdannelse Helse (somatisk, mentalt, tannhelse)

12 Fabulated or indused disease Fabrikkert eller påført sykdom? Oppdiktet eller fremkalt sykdom? Medical Child Abuse Medisinsk barnemishandling? Münchausen by proxy Omsorgsperson fabrikkerer eller påfører symptomer hos barn Utredning og behandling Medisinsk mishandling

13 Barnemishandling er en kronisk tilstand Overlapp mellom forskjellige typer Høy gjentagelsesrisiko Ofte økende alvorlighetsgrad Risiko for varig skade eller dødelig utgang

14 En ulykke kommer sjelden alene Polyviktimisering Omsorgssvikt Munchausen by proxy Fysisk mishandling Seksuelle overgrep

15 Barn i helsevesenet Barn som er utsatt for mishandling og omsorgssvikt har generelt økt sykelighet Barn med kroniske sykdommer og handikap har øket risiko for å bli utsatt for mishandling

16 Selv om ca 10 % av barna som blir innlagt i sykehus har blitt mishandlet i løpet av det siste året, kommer svært få på grunn av skader og symptomer direkte forårsaket av vold. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries, Gilbert R, Widom, CS, Browne K, Fergusson D, ebb E, Janson S,The Lancet, Volume 373, Issue 9657, Pages 68-81, 3 January 2009.

17 Få fysiske skader som følge av mishandling krever medisinsk behandling Mishandling påvirker imidlertid barnets mentale velvære Kan ha alvorlig konsekvenser for barns utvikling og mentale helse

18 Avdekking Selv om helsepersonell kun står for en liten del av rapporteringen til barneverntjenesten, er det de som har mulighet til å oppdage, og plikt til å melde fra om barn som har blitt alvorlig mishandlet med skader og symptomer til følge

19 9 mnd gammel jente, innlegges av helsestasjon/allmennlege pga dårlig vektøkning og observerte bloduttredelser Alvorlig leverskade Eldre brudd i 3 ribben, underarm og lårben Dette var 4. innleggelse 3 mnd: ALTE 6 mnd: Non-organic failure to thrive med funn av binyreblødning 7-8 mnd: NOFT

20 Skader bør vekke mistanke når forklaringen ikke er god Skadeomfanget stemmer ikke med oppgitt hendelse Ingen ulykke eller hendelse som vil gi skade blir oppgitt Oppgitt hendelse passer ikke med hva barnet klarer eller er på annen måte umulig Endringer av forklaring Kommer sent til lege

21 Alder Yngre barn i de nye sakene Små barn får alvorligere skader fra mishandling Hodeskader Lettere å gjennkjenne dårlige og usannsynlige forklaringer på skade Eldre barn (median 5 år) I etablerte saker Avdekket fordi barnet selv eller en nrstående person har fortalt om mishandling Hvor lenge har mishandlingen foregått før avdekking?

22 Skadetyper som bør vekke mistanke om barnemishandling

23 BLÅMERKER OG SÅR (Maguire et al 2005) Blåmerker og sår hos barn som ikke selv kan forflytte seg Blåmerker utenom benete fremspring Blåmerker eller sår som danner mønster Flere store blåmerker A child who don t cruise, don t bruise!!

24 Which injuries may indicate child abuse? S Maguire Arch Dis Child Educ Pract Ed published online October 6, 2010

25 BRANNSKADER Seteområdet Brannskader med hanske eller sokk utbredelse Klar demarkering med lite sprut Mønster

26

27 BRUDD Brudd i lange rørknokler hos små barn. Bøttehankbrudd i lange rørknokler. Armer og ben slenger kraftig ved risting Ribbensbrudd Hardt grep av store hender rundt barnets brystkasse Brudd i skulderblad eller brystbein Flere brudd av ulik alder

28

29 HODESKADER SHAKEN BABY Subduralblødning Øyebunnsblødninger Ribbensbrudd Bøttehankfrakturer Andre skadetyper kan også forekomme Skade på hjernevev Varig funksjonssvikt

30 Symptomer Nedsatt bevissthet Kramper Uregelmessig respirasjon, apnoe, respirasjonsstans Oppkast Spise problemer Slapphet Irritabilitet

31 Subdural blødning - Shaken Baby 5 months old child, born slightly premature. Admitted in hospital, found unconscious by father. Possibility of a fall from a sofa mentioned.

32 Retinal haemorrhages

33 OMSORGSSVIKT I motsetning til fysisk mishandling er omsorgssvikt mangel på ønskede handlinger/adferd Kan være utilsiktet eller tilsiktet

34 Sikkerhet og beskyttelse Fra fysisk skade Fra psykologisk traume og skade Vold i hjemmet, misbruk i familien, psykiatrisk sykdom i familien PTSD Attachment disorder / disturbances Emosjonelle vansker

35 Vold eller uhell? Kan ofte være vanskelig å avgjøre om historien stemmer med skaden Ulykker kan skyldes manglende tilsyn og omsorgssvikt må vurderes Like risikofaktorer Både for omgivelsene, foreldre og barn Omsorgssvikt Mishandling Ulykke

36 Å diagnostisere omsorgssvikt Foreldre adferd Neglekt Symptomer hos barnet

37 Observasjon av foreldrene Likgyldighet og manglende medfølelese med barnet Urealistiske forventinger til barnet Snakker negative og respektløst om barnet Gjør narr av barnet Truer barent Nekter barnet å komme til ordet Samspillet mellom barnet og foreldrene

38 Mistrivsel failure to thrive Forsinket vekst uten organisk forklaring

39 Hva med fedme? Elste søster 12 ½ år Yngste søster 5 år

40 God omsorg God nok omsorg En tverrfaglig vurdering Avhengig av samfunn og normer

41 Münchausen by proxy Fabrikert eller påført sykdom Omsorgsgiver (vanligvis moren ) dikter opp eller påfører sykdom hos barnet Undersøkelser og unødvendig behandling Medisinsk mishandling Veldig alvorlig form av omsorgssvikt farlig Behandling og utredning i narkose

42 Medisinsk mishandling bare fantasien setter grenser. Allergier Magesmerter Kramper Forgiftning Injeksjon av bakterier og annet skadelig Kvelningsepisoder Vanskelig å utrede - utelukke sykdom Meget omfattende, til dels plagsom utredning Medisinsk mishandling helsevesenet påfører barnet ubehag Psykiatriske symptomer reelle og oppdiktet

43 Seksuelle overgrep - fysiske skader Sjeldne, lokalisert hvor som helst, sjelden behov for medisinsk oppfølging Vanskelige å påvise, vanskelige å tolke Småskader knyttet til kjønnsorganene gror raskt uten å etterlate spor

44 Medisinsk utredning

45 Formålet med medisinsk utredning Kartlegge den aktuelle skaden Finne eventuelt skulte skader Nye og gamle Se etter andre tegn til mishandling - Overlapp Utelukke andre sykdommer Avklare behandlings behov Dokumentasjon

46 Utredning ved omsorgssvikt, failure to thrive og Münchausen by proxy Utelukke sykdom Kan bli meget omfattende Igjen bare fantasien setter grenser? Eller hvordan sette grense? Diagnostisk ved mishandling Symptomer forvinner nå omsorgs situasjonen endres! MEDISINSK MISHANDLING

47 Documentation

48

49 Absence of proof is not proof of absence

50 Lover og forskrifter

51 Helsepersonelloven, 33 (Opplysningsplikt til barnevern-tjenesten, svarer til BVL 6-4) Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksomme på forhold som kan føre til tiltak fra barnevern-tjenestens side.

52 Helsepersonelloven, 33 (forts.) Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, jf. lov om barnevern-tjenester 4-10, 4-11, 4-12.

53 Helsepersonells opplysningsplikt er knyttet opp til kriteriene i den enkelte av disse bestemmelsene Når foreldre ikke sørger for nødvendig helsehjelp til et barn med en livstruende eller alvorlig sykdom eller skade 4-11 Når foreldre ikke sørger for at et funksjonshemmet eller spesielt hjelpetrengende barn får nødvendig behandling og opplæring 4-12 Når situasjonen er så alvorlig at vilkårene for å overta omsorgen er til stede

54 Barnevernsloven Omsorgssvikt 4-12 Alvorlige mangler ved daglig omsorg og personlig kontakt og trygghet Manglende oppfølging av sjukdom, funksjonshemming og opplæring Mishandling eller andre alvorlige overgrep Andre forhold som kan føre til alvorlig skade på barnets helse eller utvikling

55 Helsepersonelloven, 33 (forts.) Det samme gjelder når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker jf. nevnte lov 4-24 Rutiner og prosedyre med innleggelse etter selvmordsforsøke eller overstadig beruselse på intensiv

56 Melding til barnevern Barneverntjenesten er den viktigste samarbeidsparten når man har behov for å sikre barnet Det skal sendes melding til barnevernet om alle barn der det er mer enn en vag mistanke om mishandling Alle tilfeller hvor det er utført medisinsk utredning på grunn av mistanke om mishandling og hvor det ikke er kommet til en konklusjon om at mishandling ikke har funnet sted, vil etter vår vurdering være meldepliktig til barnevern.

57 Barn som innlegges som følge av overstadig beruselse eller selvskading representerer etter vår vurdering alvorlig adferds avvik og vil være meldepliktig til barnevern Intensiv Barn som innlegges med aksidentell skade som følge av manglende tilsyn eller beskyttelse kan være utsatt for omsorgssvikt og melding bør vurderes

58 I tillegg til skriftlig melding anbefaler vi at en tar direkte muntlig kontakt (møte/telefon) med barnevernet for å tydeliggjøre funn og gi en risikovurdering vedrørende omsorgsituasjonen Man kan drøfte saken anonymt med barnevernet Helsepersonell har selvstendig meldeplikt, men det er en fordel å drøfte med noen som har erfaring med den aktuelle problemstillingen før bekymringsmelding sendes. Avdelingsledelsen skal informeres om at melding er sendt.

59 Varsling av politi Det er ikke alltid sykehus innleggelse og det å gi opplysninger til barneverntjenesten vil gi barnet tilstrekkelig beskyttelse raskt nok. Helsepersonell har da plikt til å varsle politiet for å forhindre ytterligere alvorlige skade på person. Plikt til å varsle politiet og brannvesen ved fare for alvorlig skade på person eller eiendom (hpl 31) Plikt til å avverge (strl 139) Rett til å gi opplysninger videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre (hpl 23 nr 4) Det finnes også hjemler for å holde opplysninger tilbake fra foreldre

60 Helsepersonelloven, 31 (Opplysninger til nødetater, parallell til strl 139) Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom. Gjentakelsesrisiko ved barnemishandling

61 Straffelovens 139 Med bøter eller med hefte eller fengsel inntil 1 år straffes den som unnlater gjennom betimelig anmeldelse for vedkommende myndighet eller på annen måte å søke avverget en alvorlig forbrytelse eller sammes følger, skjønt han til en tid da forbrytelsen eller dens følger ennå kunne forebygges, har fått pålitelig kunnskap om at den er i gjære eller er forøvd.

62 Helsepersonelloven, 23 (Begrensninger i taushetsplikten) Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre

63 Anbefalinger for melding til politi Har et barn vært utsatt for mishandling vil det være fare for gjentakelse dersom ikke omsorgssituasjonen endres, og avvergeplikt gjør seg gjeldene. Det er ikke alltid sykehus innleggelse gir nødvendig beskyttelse. Sannsynlig påførte skader som trenger medisinsk behandling eller overvåkning i sykehus vil etter vårt skjønn i denne sammenheng kunne betraktes som alvorlig nok til at helsepersonell har avvergeplikt. Mindre alvorlige skader som følge av mishandling er også resultat av en kriminell handling men her vil det være naturlig at barnevern melder til politiet, da de har myndighet til å handle i barnets interesse.

64 Det må være rimelig grunn til å mistenke alvorlig mishandling for at helsepersonell har avvergeplikt og skal varsle politi. Til politiet skal en gi et realistisk bilde av hvor sterk mistanken er og hvor sikker en ut i fra medisinske betraktninger kan være på at skaden ikke har annen årsak. Man kan rådføre seg med politiet i enkeltsaker uten å navngi pasienten. Politiet får gjort en bedre etterforskning om de blir kontaktet tidlig. God politi etterforskning er viktig både for barnets og foreldrenes rettsikkerhet. Avvent kun svar på undersøkelser som det er sannsynlig at vil endre bildet, og informer politiet om hva som gjenstår av utredning. Drøft med politiet når og hvordan foreldrene kan informeres. Det er viktig at foreldrene i så liten grad som mulig kan samordne forklaringer og fjerne eventuelle bevis. Medisinsk ansvarlig overlege på avdelingen hvor barnet er innlagt og på barneavdeling skal være informert før politianmeldelse. På dagtid bør avdelingsledelsen også informeres.

65 Vi må altså Tørre å tenke tanken Barnemishandling skjer Foreldrene snakker ikke alltid sant Foreldre vil ikke alltid sitt barns beste Tørre å varsle Tørre å spørre

66 Handlingsrom for sykepleier Melde fra barnevenstjenesten Si i fra til pasientansvarlig lege Si i fra til overordnede Si i fra til barnelege Varsle politiet

67 Rutiner på sykehuset som omfatter alle avdelinger Etablert samarbeid med de andre avdelingene Avdelings prosedyre

68

69 The world is dangerous to live in not because of evil people but because of those who watch the evil and do nothing about it Albert Einstein

70

71 Vår oppgave Å fange opp og ta vare på barnet og familien Å stanse pågående overgrep Å forebygge ytterligere overgrep Å sikre forsvarlig oppfølging og forebygge seinkomplikasjoner bidra til å straffeforfølge og omprogrammere gjerningspersonen

72 Problemstill. som gjerne dukker opp Er jeg bekymret nok/har jeg tilstrekkelig bevis? Hva med å diskutere bekymring med fex helsesø el lærer? Kan jeg overlate til fex helsesø å melde er det lov og hvordan kan jeg få snakka med barnet alene? Melde anonymt? Informere foreldre om mld? Hva med tillit fra foreldrene? represalier fra foreldrene? Hvordan arbeider BVT? saksgang når BVT får ei melding, tidsfrister gir BVT mld til foreldrene? får melder tilbakemld?