Fatigue ved Inflammatorisk tarmsykdom. Lars-Petter Jelsness-Jørgensen Førsteamanuensis/Forskningsrådgiver PhD Høgskolen i Østfold/Sykehuset Østfold

Transkript

1 Fatigue ved Inflammatorisk tarmsykdom Lars-Petter Jelsness-Jørgensen Førsteamanuensis/Forskningsrådgiver PhD Høgskolen i Østfold/Sykehuset Østfold 1

2 Hva er inflammatorisk tarmsykdom? Idiopatisk Genetikk/miljø Hovedsakelig 2 undergrupper Crohn s sykdom (CD), Ulcerøs Colitt (UC) Symptomatologi Oppblåsthet, diaré, blod og slim Behandling Medikamentell/kirurgi 2

3 Lokalisering av Crohn s sykdom Klassifikasjon av CD ved inklusjon i IBSEN studien ( ) L1, terminal ileum: 64 L2, colon: 115 L3, ileocolon: 54 L4, upper GI: 4 Total: 237

4 Ulcerøs colitt Lokalisering av inflammasjon ved UC i IBSEN- studien ( ) Proktitt: 17 Proctosigmoiditt: 101 Venstre sidig: 81 Total colitt: 166 Totalt: 519

5 IBSEN: Sykdomsforløp over en 10-års periode, pasientens perspektiv CD 43% CD 3% CD 19% CD 37%

6 Cancer Kirurgi Solberg et al, Scand J Gastroenterol, ; Solberg et al, Clin Gastroenterol Hepatol, Sekundærkonsekvenser Anemi/jernmangel Forringet livskvalitet Bager et al, 2011 Bernklev et al, Scand J Gastroenterol, 2002; Scand J Gastroenterol, 2004; Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005; Inflamm Bowel Dis, Uføretrygd/sykefravær Bernklev et al, Inflamm Bowel Dis,

7 Symptomforståelse Tradisjonelt målt av helsepersonell Diskrepans mellom pasientens og helsepersonellets oppfattelse Manhattan prosjektet vurderte symptomer ratet av helsepersonell/pasienter. Fatigue minst viktig i Gr.1, viktigst i gruppe 2 Dohrenwend & Crandell,

8 Tre perspektiver Å være syk (Illness) Sykdom (Disease) Syke-rolle (Sickness)

9 Å ha en sykdom (Disease) Å være syk (Illness) Sykerolle (Sickness) Område Profesjon Personlig, eksistensielt Samfunnet Hensikt Lokalisere, forklare, og klassifisere fenomener for å kunne diagnostisere, behandle og lindre Forklare en uønsket situasjon for seg selv Gi rettigheter, frita fra plikter, vurdere tilregnelighet Perspektiv Vitenskapelig Subjektivt Intersubjektivt Attributter Fysiologiske, biokjemiske, molekylærbiologiske tilstander Lidelse/smerte Sosial status Altruistisk tilnærming Helbrede Omsorg Rettferdighet

10 Fatigue must forever be banned from scientific discussion Muscio,

11 Før 1900-tallet intet skille mellom fatigue og depresjon Historikk Etter århundreskiftet (1900) ble neurasteni en av de mest ordinære diagnosene i nevropatologi og nevropsykologi På tross av dette ble kronisk utmattelse sjeldent skilt fra depresjon Andre benevnelser var generell nervøsitet, begynnende psykose eller mannens form for hysteri Shorter 1993; Macmillan

12 Hva skal barnet hete? DaCosta s syndrom, Irritabelt hjerte, forstyrret hjerteaksjon, soldathjerte, nevrosirkulær asteni, Lewis anstrengelsessyndrom Initialt tenkt organisk opprinnelse kardielt Over tid ingen klar fysiologisk årsak skifte til psykosomatiske og psykogene årsaksforklaringer. 12

13 På 1900-tallet flere utbrudd av sykdom med fatigue som sentral komponent (uten kjent fysiologisk årsak). Epidemisk Nevromyasteni Myalgisk Encephalomyelitt Islandssyken Atypisk poliomyelitt Epidemiske utbrudd Stort utbrudd i 1955 blant sykepleiere og medisinsk personell myalgisk encephalomyelitt. Senere: Kronisk Epstein-Barr virus syndrom 13

14 Hva tenker dere på når dere hører begrepet fatigue? 14

15 Men, dessverre 15

16 16

17 Normal Flyktig CFS ME Patologisk Substansiell Kronisk 17

18 Finnes det noen entydig definisjon? NEI Definisjonene ofte avhengig av hva man tillegger av innhold til fatiguebegrepet (hvorvidt det er fysisk, mentalt eller multidimensjonelt) Utgangspunkt for vår studie var multidimensjonell: A feeling of tiredness, reduced energy levels, reduced muscle strength and cognitive impairment Loge et al, Scand J Soc Med,

19 Måle fatigue? Ingen objektive tester Spørreskjema (Ulik struktur og ulike mål FQ vs FSS) Forbigående Multidimensjonelt, fysisk (redusert muskelstyrke), kognitivt (konsentrasjonsvansker, redusert hukommelse, ordfinningsproblemer) Substansiell fatigue (avhengig av cut-off) Kronisk fatigue (> 6 måneders varighet) Chalder et al, 1993; Jelsness-Jørgensen et al, 2011; Lerdal et al,

20 Forekomst av fatigue (prevalens) Forfatter Tidsskrift/år Setting Populasjon Instrument Prevalens Wong et al J Affect Dis 2010 Populasjon Generell FQ 10.7 % Loge et al Lerdal et al J Psychosom Res 1998 Scand J Public Health 2004 Populasjon Generell FQ-CF 11.4 % Populasjon Generell FSS > % Wagner et al Br J Cancer 2004 Sykehus Cancer Ulike % Cauch-Dudek et al Gut 1998 Sykehus PBC FSS 68 % Tench et al Rheumatology 2000 Sykehus SLE FQ, FSS, VAS 81 % Lerdal et al Multiple Sclerosis Populasjon MS FSS > % 20

21 Studier av fatigue ved IBD Van Langenberg (2010) review i AP&T. Identifiserte 10 studier. Kun 1 med fatigue som primært endepunkt (Pediatri). Lite informasjon om utbredelse, prediktorer og betydning. I løpet av 2011 flere studier med fatigue ved IBD som endepunkt 21

22 Norton et al (2013), review AP&T Kun 5 studier med høy vitenskapelig kvalitet. Få som tar for seg pasientens opplevelse 22

23 Mål: Kartlegge forekomst av fatigue og potensielle variabler som kunne predikere fatigue Metode: FQ, Validitet testet med korrelasjon mot SF-36, Fatigue ved IBD sammenlignet med FQ tall fra norsk bakgrunnspopulasjon 23

24 24

25 Ernæring og fatigue Malnutrisjon (MN) assosiert med tap av kroppsmasse. Scneider et al rapporterte 60 % av CD vs HC MN rapportert hos mellom 5-26 % av IBD i rolig fase. Mangel på næringsstoffer som Vit D, B12, Zink, Magnesium assosiert med fatigue Ward et al, 2009; Galland, 1988; Matteini et al, 2008; Geerling et al, 1998; Valentini et al,

26 Fatigue korrelert med inflammatorisk aktivitet ved IBD, SLE, Ankyloserende Spondylitt Fatigue og sykdomsaktivitet Proinflammatoriske cytokiner (TNF-α), Anti- TNF behandling bl.a i RA Joyce et al, 2008; Graff et al, 2006; Tench et al, 2000; Jones et al, 1996; Strand et al,

27 I CD Adalimumab og Infliximab reduksjon av fatigue symptomer. Immunologi og fatigue Det kan synes å være en sammenheng mellom anti-tnf-α og fatiguesymptomer Minderhoud et al, 2007; Loftus et al,

28 28

29 29

30 Fatigue og sykdomsaktivitet Forekomst av kronisk fatigue i vår studie høy Tatt i betraktning akt.scores <10 Minderhoud et al, 2003, rapporterte 41 % prevalens i klinisk remisjon Er det IBS? Subklinisk inflammasjon? Langt nær alle har mucosal tilheling på tross av lav CDAI Sandborn et al,

31 Klassifikasjon og diagnostisering ICD-10 Kode F32 Ved typisk milde, moderate eller alvorlige depressive episoder lider pasienten av senket stemningsleie (nedstemthet), redusert energi og aktivitetsnivå. Evnen til å glede seg, føle interesse og konsentrasjon er nedsatt, og en uttalt trettbarhet og tretthet er vanlig selv etter den minste anstrengelse. Vanligvis blir søvnen forstyrret og appetitten redusert. Selvfølelsen og selvtilliten er nesten alltid svekket, og selv i den milde formen er forestillinger om skyld og verdiløshet ofte til stede. Det senkede stemningsleiet forandrer seg lite fra dag til dag, varierer ikke med omstendighetene og kan ledsages av såkalte «somatiske» (melankoliforme) symptomer, som tap av interesse og lystfølelser, oppvåkning om morgenen flere timer tidligere enn vanlig, depresjon som er tyngst om morgenen, uttalt psykomotorisk retardasjon, uro, appetittløshet, vekttap og tap av seksualdrift. 31

32 F32.0 Mild depressiv episode 4 symptomer F32.1 Moderat depressiv episode 5 til 6 symptomer F32.2-F32.3 Alvorlig depressiv episode > 7 symptomer. 32

33 Hovedkriterier DSM-IV Depressivt humør mesteparten av dagen, nesten hver dag. Redusert glede eller interesse i alle, eller nesten alle, aktiviteter Subkriterier Vekttap og apetittreduksjon, insomnia, psykomotorisk retardasjon, Fatigue nesten hver dag, konsentrasjonsvansker, dødstanker (selvskading/selvmord), følelse av verdiløshet 33

34 Fatigue et diagnostisk kriterium for depresjon i både DSM-IV og ICD-10 klassifikasjonssystemene. Mens det er et subkriterium i DSM-IV er det et av kardinalkriteriene i ICD-10 34

35 Forekomst (Prevalens) Cross-national epidemiology of DSM-IV major Depressive episode Bromet et al, BMC Medicine, Populasjonsbasert studie, 18 land, n= måneders prevalens 5.5 % i høyinntekts land, Livstidsprevalens 14.6 % 12 måneders prevalens 5.9 % i lavinntekts land, Livstidsprevalens 11.1 % 35

36 Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys Moussavi et al, Lancet 2007;370: Populasjonsbasert, 60 land, n = Prevalens av depresjon basert på ICD-10 kriteriene Funn: 1-års prevalens for ICD-10 depressiv episode alene 3.2 % (95 % CI ) 36

37 12 mnd prevalens 7.8 % (OSLO) Livstidsprevalens 17.8 % Norge Kringlen et al, Am J Psych 2001;158: Ingen forskjell mellom Oslo og Lofoten, men mellom Oslo og Sogn og Fjordane Sandanger et al, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999;34: Kringlen et al, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:

38 Kroniske sykdommer WHO studie % av personer med kroniske lidelser (Angina, Arthritt, Asthma, Diabetes) har samtidig komorbid depresjon MS Livstidsprevalens ~ 50 % Parkinsons sykdom, MD 17 % (review 36 paper) Cancer, MD 38 % Moussavi et al, Lancet, 2007 Siegert et al, BMJ, 2005 Reijnders et al, Mov Dis, 2008 Massie, JNCI Monographs,

39 Halvparten av alle som er deprimerte søker ikke lege. Halvparten av de som søker lege presenterer seg med somatiske plager. Mange forblir udiagnostiserte Nasjonale retningslinjer, Helsedir, 2009 Depression, Nat Inst Health Clin Exc: London, 2007 Kirmayer et al, Am J Psych,

40 Fatigue Depresjon 40

41 Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurological disability Bakshi et al, Multiple Sclerosis Fatigue Severity Scale (FSS), Hamilton Depression Inventory (HDI), Beck Depression Inventory (BDI). Signifikant mer depresjon blant MSFatigue enn non Fatigue (P=0.005 for HDI og P=0.03 for BDI). Moderat positivt korrelert. 46 % av MS pasienter klassifisert som ikke depressive hadde signifikant fatigue 41

42 Fatigue and Psychiatric Morbidity Among Hodgkin s Disease Survivors Loge at al, J Pain Symptom Manage, Fatigue Questionnaire (FQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) N=421 Korrelasjon HADS angst dimensjon mot MF, PF og TF r. 0.38, 0.40, 0.44 Korrelasjon HADS depr dimensjon mot MF, PF og TF r. 0.39, 0.46, 0.49 Konklusjon: Fatigue og psykologisk stress er separate fenomen, men fatigue er også assosiert med økt score innen angst og depresjon 42

43 Is fatigue an independent and persistent symptom in patients with Parkinson disease? Alves et al, Neurology 2004;63: FSS, BDI, Montgomery and Aasberg Depression Rating Scale (MADRS), Excessive Daytime Sleepiness (EDS). N=233, prospektivt 8 år, målinger baseline, 4 år, 8 år. Logistisk regresjon fant fatigue signifikant relatert til høyere score i MADRS (P<0.001), BDI (P<0.01), EDS (P<0.05). Trinn 2: Eksklusjon MADRS score > 19 og BDI > 18. Fatigue hyppig forekommende (32.1 % baseline 38.9 % 8 år) Fatigue relatert til depresjon, men kan ikke forklares av denne komorbiditet alene. 43

44 Finnes det biologiske holdepunkter for en sammenheng/forskjell mellom depresjon og fatigue? Kortikotropin og CNS respons på stress Lavere nivåer av CRH sett ved fatigue, høyere ved depresjon. Sirkulerende cytokiner (IL-1, IL-6, TNF-α) assosiert til både depresjon og fatigue (sykdomsrepons) Swain, Clin Sci,

45 Er det sammenheng mellom tidligere psykiske symptomer og fatigue? Loge et al, J Pain Symptom Manage, 2000, fant ingen signifikant assosiasjon mellom psykiatriske symptomer før diagnostisering av Hodkin s sykdom, psykiatriske symptomer under behandling og utvikling av kronisk fatigue Friedman et al, Mov Dis, 2001, i en 9 årig prospektiv oppfølging av PD pasienter ingen prediktiv verdi av depresjon på fatigue (eller motsatt). Sykdomsforløp av størst betydning. 45

46 Depresjon og fatigue i kombinasjon, betydning? Fatigue og depresjon i kombinasjon har større negativ innflytelse på både fysiske, sosiale og arbeidsmessige aspekter enn dersom de opptrer alene Cairns et al,

47 Dersom A B Behandling A B 47

48 Vil behandling for depresjon også bidra til redusert fatigue? 48

49 Effect of paroxetine hydrochloride (Paxil ) on fatigue and depression in breast cancer patients receiving chemotherapy Roscoe et al, Breast Cancer Res Treat N=94 Dobbel-blind randomisert til enten 20 mg paroxetine p.o dagl (n=44) eller placebo (n=50). Paroxetine mer effektiv enn placebo i forhold til reduksjon av depressive symptomer under kjemoterapi Ingen effekt på reduksjon av fatigue 49

50 Differential Effects of Paroxetine on Fatigue and Depression: A randomized, Double-Blind Trial Morrow et al, J Clin Oncol N=549 Randomisert til 20 mg paroxetine p.o daglig (n=244) eller placebo (n=235) i 8 uker Etter 8 uker signifikant forskjell i depresjonsnivå (P<0.01) mellom behandlings og Placebogruppe (høyere score i sistnevnte). Ingen forskjell i fatigue score 50

51 Minton et al, Cochrane Syst Rev,

52 Mål: Å undersøke betydningen av kronisk fatigue for generell og sykdomsspesifikk helserelatert livskvalitet. Metode: Sammenlignende analyse av IBD pasienter med kronisk fatigue og ikke-kronisk fatigue mot livskvalitetsscore i SF-36 og N-IBDQ 52

53 Funn 6/8 SF-36 dimensjoner redusert ved UC 5/8 dimensjoner i CD Betydning mest uttalt i RP, RE og GH Minst effekt i MH (kun UC-CF) 53

54 54

55 89/140 pasienter tilfredsstilte kriteriet for remisjon <4 SCDAI (CD) eller <3 SCCAI (UC) + ikke bruk av steroider. 55

56 Hva kan helsepersonell gjøre 1 Gjennomgå sykehistorien på nytt Ekskludere minimalt aktiv sykdom (endoskopi, røntgen, fecal-test og blodprøver) Stoppe behandling med fatigue induserende medikamenter (Thiopuriner (Imurel), CNS - depressiva 56

57 2 Ved tegn til aktiv sykdom: Sikre etterlevelse (adherence/compliance) Øke medisinsk behandling, endre terapi Vurdere kirurgi 57

58 Utelukke anemi eller jernmangel Transfundere blod ved hb < 8g/dl Jernbehandling Evt erytropoietinbehandling 58

59 Utelukke mangeltilstander Ernæringsfysiolog Måle og substituere Vitamin B12, Vitamin D, Zinc, Magnesium, Selenium, 59

60 3 Utelukke andre komorbide tilstander: 1. Endokrine: hypothyreose, hypoadrenal, hypogonadisme (menn), diabetes 2. Nyre, hjerte, respirasjons/lever dysfunksjon. 3. Nevrologi: Demens, myastenia gravis, multippel sclerose 4. Autoimmune: PSC/hepatitt, Lupus, cøliaki 5. Okkult infeksjon: EBV, CMV, Viral hepatitt, Tuberkulose 60

61 4 Ekskluder psykisk komorbiditet (spesielt stemningsforstyrrelser) Vurdere antidepressiv terapi (SSRI) Psykoterapi evt. andre behandlingsformer 61

62 5 Ekskludere dårlig søvnkvalitet Polysomnografi Behandle funksjonelle lidelser Gi råd om søvnhygiene Henvise søvnterapeut 62

63 6 Livsstilsråd: Lavintensitetstrening Begrense alkohol, koffein eller annen stimulantia Stress eller avspenningsterapi 63

64 Hva kan pasienten gjøre Planlegg aktiviteter. Fordel energien. De viktigste ting først. Ta et skritt av gangen: Gjør det som er realistisk å oppnå. Ikke føle skyld og aksepter dagsform. Dagbok over daglige symptomer enklere å tilrettelegge for helsepersonell og pasienten selv ved å gjenkjenne mønster. 64

65 Oppretthold et sosiale liv. Lett trening, selv gåtur i frisk luft kan ha en effekt for noen. Diskuter symptomene med oss!! 65

66 Hva kan FORSKNINGEN gjøre Lete etter flere prediktorer. Teste anti-cytokin terapi Teste alternative behandlingsmetoder modafinil, justering av veksthormon etc. Teste betydning av vitaminsubstitusjon, sollys etc 66