Vansker uten løsning?

Transkript

1 Vansker uten løsning? 21.nov.2017 Marte Ørud Lindstad Universitetslektor, Bachelor Ergoterapi, NTNU i Gjøvik Kunnskap for en bedre verden

2 Jeg har vært veldig pådriver selv, men har ikke sett hva som må til En kvalitativ studie om erfaringer med kommunebasert rehabilitering etter traumatisk hjerneskade (TBI) med langvarige kognitive vansker. Hvordan opplever personer med langvarige kognitive vansker etter TBI kommunebasert rehabilitering? Hva oppleves hensiktsmessig og tilpasset deres behov? Kunnskap for en bedre verden 2

3 Hodeskader stort folkehelseproblem, viktig årsak til funksjonshemming og tidlig død (industrialiserte land) Norge: / Trafikkulykker 60%, fall 20-30%, vold, arbeid, sport. Eldre: fall (obs: fra egen høyde blodfortynnende), lik kjønnsfordeling Yngre: menn (M. Aarhus, 25. OUS-symposium 2016) Kunnskap for en bedre verden 3

4 Bakgrunn norske forhold Studier av Andelic m fl (2014, 2010, 2009) store vansker med kognitive aktiviteter, sosial integrajson og deltakelse e. 1 år bedring e. 10 år, men redusert livskvalitet 58% får kommunebasert rehab (86% fysio, 20% ergo, 25% dagsenter eller psykologisk hjelp) 1 år etter. 75% selvstendige fysiske aktiviteter (FIM-M), 50% selvstendige kognitive daglige aktiviteter (FIM-COG) tjenestene møtte ikke behovene IP hadde positiv innvirkning (studie 5 år etter skade). Kunnskap for en bedre verden 4

5 Kognitive og atferdsmessige endringer mer innflytelse på hvordan man greier seg enn fysiske funksjonsnedsettelser. (Ponsford et al 1995) Fysiske bekymringer var dominerende i begynnelsen, mens bekymringer relatert til kognitive problemer øker etter det første året etter skade. (Powell et al 2001) Nyere kunnskap om hjernens plastisitet, eksperimenteres med prestasjonsfremmende stoffer Cicerone (2011) og Guertsen (2010): -Effekt av kognitive rehabiliteringsprogram er dokumentert og anbefalt. Aldri for sent. Men kognitiv rehabilitering vil i overskuelig framtid dreie seg mest om tilrettelegging og kompenserende tiltak - leve godt med begrensninger (Helsedirektoratet, 2010) Kunnskap for en bedre verden 5

6 Navn, alder Sivilstatus 5 år etter Egenopplevde funksjonsbegrensninger i dag (tilfeldig rekkefølge) Type ulykke Ufør/arbeid Stein, 52 Samboer/1+1 stebarn Hukommelse, psykisk balanse, irritasjon og sinne Arbeid Søkt 100% ufør, jobber ikke Petter, 28 Samboer/1 Hukommelse, trettbarhet Trafikk 100% ufør e ca 4 år, jobber i hjemmet nå, men har tanker om lønnsarbeid på lang sikt Nina, 29 Samboer/1 Hukommelse, trettbarhet, komme til saken og rød tråd i kommunikasjon Trafikk 100% ufør e ca 3,5 år, jobber i hjemmet nå, men har tanker om lønnsarbeid på lang sikt Atle, 42 Samboer/2 Hukommelse, bruker mye energi for å snakke tydelig, trettbarhet, kontroll over sinne Åge, 55 Gift/2 voksne Hukommelse, psykisk balanse, ting tar lenger tid Eli, 41 Skilt/3 Trettbarhet, bruker mye energi når hun snakker, noe hukommelse Trafikk 100% ufør e ca 4 år, jobber 3 halve dager/uka Arbeid Søkt 50% ufør, jobber mye i egen bedrift Trafikk 100% ufør e ca 3,5 år, jobber 4 halve dager i uka Ronny, 24 Ugift Hukommelse og struktur, trettbarhet, overoppmerksom Trafikk AAP, men uten å være i tiltak/jobb, jobber mye svart Kunnskap for en bedre verden 6

7 Resultat Nødvendig assistanse til egen innsats -Indre prosess -Los i ukjent farvann -Flere veier til målet Mennesket er grunnleggende aktivt Vansker uten løsning? Om strategier Kunnskap for en bedre verden 7

8 Indre prosess Fikk kontakt med psykiatrisk sykepleier for ca 2 år siden etter at faren min hadde henvendt seg. /../ Familie og venner har vært til veldig god støtte de, altså, men jeg trengte noen utenfra til denne kommunikasjonsbiten. Har vært god nytte! Vi snakker om alt mulig, finne ut hvor jeg er, sortere tanker. Har derigjennom også fått hjelp til å godta situasjonen. Deprimerende å se jevnaldrende rase av gårde i livene sine, mens jeg står bom fast. Petter, 28 Kunnskap for en bedre verden 8

9 I senere tid, siste halvår,...har jeg ønsket slik psyk.psykiater? som kan hjelpe. Lager meg.., synes ting ser jævlig ut, dette orker jeg ikke, tenker jeg. Synes det er nesten skummelt med tankene jeg har...jeg vil snakke med psykiater for å lette på trykket, få hjelp til å ordne tanker. Stein, 52 Kunnskap for en bedre verden 9

10 Det er klart noe tid tar det å akseptere. Legen og jeg har snakket om det vi også, det er liksom spørsmål om kommer du noen gang til å akseptere det, må du akseptere det, hvor viktig er det?/ / Han er en sånn type sånn lege som har alltid tid tel å prate og er like rolig og... Jeg gir ikke slipp på han frivillig. Nei, egentlig ikke brukt han for å lufte ut, for en veit at de har så mye å gjøre og en får dårlig samvittighet hvis en skal beslaglegge tida dems, en beslaglegg mer tid enn en burde gjort. Det er veldig greit å vite at han som er legen min sier at om det skulle være noe er det bare å ta kontakt når det måtte være, bare ring eller kom, eller telefonkontakt. Bare det å vite at du kan gjøre det. Åge, 55 Kunnskap for en bedre verden 10

11 Los i ukjent farvann Kommunen er som en grå masse, vet ikke hvem jeg skulle kontaktet for å få hjelp. Det jobber jo 1000 folk der. Petter, 28.det er klart hadde jeg ikke hatt den planen [IP] hadde jeg ikke hatt møter jevnlig og da kanskje ting hadde sklidd ut. Jeg har vært veldig pådriver selv, men ikke sett hva som har vært nødvendig for å få det til og fått tips om å gjøre sånn og sånn. Atle, 44 Kunnskap for en bedre verden 11

12 Føler jeg blir mer verdt når jeg har med helsepersonell til å snakke for meg. Hun [ergoterapeuten] hjalp med å finne ut hva jeg skulle gjøre som neste steg, var med på møter ved NAV, var med på å få ting til å skje, møte med attføringsbedriften, sette ord på ting jeg ikke klarte å fortelle forståelig selv for NAV og andre. Nina, 29 Kunnskap for en bedre verden 12

13 Åge, 55, litt oppgitt og ergerlig i tonen: forsøkt å få oversikt over førerkorttesting, sykepenger, avklaringspenger og meldekort og jeg veit da pokker..hvem spør du når du ikke finner ut av det. Jeg har egentlig kastet inn håndkleet for lenge siden og vet ikke hva jeg skal gjøre. Det er det som er problemet mitt, da/.../ jeg vet ikke hvem jeg har som kontaktperson på NAV, jeg, for jeg får ny hver gang jeg er der, så det hjelper ikke si noe til dem./ / Ronny, 24 Kunnskap for en bedre verden 13

14 Flere veier til målet Støttekontakta hjalp til i huset først og fremst, vaske og slikt, og så var hu leksehjelp til unga Eli, 42 jeg måtte ha en plan for dagen så jeg ikke satt hjemme og så på TVn, det er ikke noe negativt med det, men jeg ville ha en plan sjøl og komme meg ut. Jeg hadde satt meg mål at jeg skulle bli så bra som mulig så fort som mulig og så sa legen på Sunnaas at å sitte hjemme og se på TV hver dag det er ikke bra. De[Hj.spl] var hos meg ved 9-10-tida om morgenen og da måtte jeg ha laget en plan. Atle, 44 Kunnskap for en bedre verden 14

15 Mennesket er grunnleggende aktivt Man må bare prøve å fylle dagen for å få ting i gang, for sitter man bare hjemme uten noe å gjøra, da råtner man på rot, altså. Men er du ute som jeg er, som har fått komme ned på jobben og ha noe å gjøra, for da at dagen er til nytte. Atle, 44 Jeg er på mitt 5. år nå med å ikke gjøre noe som helst. Jeg begynner å bli ganske drit lei. Jeg har alltid hatt lyst til å jobbe./ / Jeg hater å sitte på rævva uten å ha noe å gjøra. Nei, nå har de satt meg på noe som heter arbeidsavklaringspenger og det er det. Ronny, 24 Kunnskap for en bedre verden 15

16 Definert ut av normaliteten Arbeid Ønske om jobb, vanskelig å bli definert ufør (også jmfr Romsland, 2008, Einbu, 2011) Arbeidsutprøving viktig for å finne den nye kapasiteten, gi ny innsikt og mulighet til å utvikle mestringsstrategier. Tar tid og krever sparringpartner. Undring: Kan veiledning og tilpasning over tid gi andre resultater i uførhetsgrad etter TBI? Kunnskap for en bedre verden 16

17 Vansker uten løsning? Strategier særlig i forbindelse med Nedsatt hukommelse Tretthet Sinne/Irritabilitet Undring: Ligger det uutnyttet potensiale i mer spesifikk kognitiv rehabilitering i primærhelsetjenesten? Kunnskap for en bedre verden 17

18 Strategier Her: Innsats for å håndtere og mestre spesifikke krav fra aktiviteter eller omgivelser som er større enn det personen umiddelbart mestrer Lazarus RS, Folkman S. (1984) Stress appraisal, and coping. New York, Springer Publishing Company Verhaege S, Defloor T, Grypdonck M. (2005) Stress and coping among families of patients with traumtaic brain injury. J Clin Nurs, 2005;14(8): Kunnskap for en bedre verden 18

19 Resultat prosessen med å utvikle strategier Diskusjon av kartlegging og testresultater med fagpersoner Kunnskap og språk for vanskene Møte forståelse for vanskene «Møte veggen» Foreslåtte strategier fra (spesialist-)helsetjenesten Støtte til å implementere strategi av fagperson på hjemsted over tid Automatisere nye vaner og aktivitetsmønstre Kunnskap for en bedre verden 19

20 Jeg har lært meg å hele tiden fokusere på det jeg skal og må stenge andre ting ute når jeg skal noe, for eksempel handle. Derfor fungerer også hukommelsen ganske bra nå, når jeg ikke er så sliten. Nina, 29 Bruker telefonen som jeg legger inn avtaler og ting jeg må gjøre. Så legger jeg inn det at det piper. Det er jo et arbeidsredskap. For det har jeg funnet ut nå etterpå at jeg bruker innmari mye energi på å minne meg selv på ting 20 ganger om dagen, og da tenker du så hardt på det at en blir sliten. Åge, 55 Kunnskap for en bedre verden 20

21 Hukommelsen er viktigste begrensning etter skaden...jeg har hukommelse som en gullfisk Går ikke an å trene opp igjen hukommelsen. Jeg hadde PDA (elektronisk hukommelseshjelpemiddel) før som fungerte godt når jeg husket ha på lyden og husket å skrive inn. Sluttet å bruke den fordi den ble ødelagt. Nå bruker jeg Iphone, og den legger jeg alltid på bordet for å huske å ta den med og ha på lyden igjen. Ronny, 24 Kunnskap for en bedre verden 21

22 Sinne/irritabilitet Da bruker jeg mye energi og blir sliten og så blir jeg irritert og forbanna. Har jobbet med det i spesialisthelsetjenesten, men jeg har funnet ut at det må vel..hmm.. være for andre i tilfelle at det er noe problem at jeg blir forbanna. Tror ikke noe kan hjelpe. Vet ikke hvem som kan stresse eller være forbanna for deg. Prøver å avpasse hvor mye jeg jobber, men er ikke flink til det. Jeg hater egentlig å presse meg for hardt. Det går ut over. jeg holdt på å si, psykisk balanse. Åge, 55 Kunnskap for en bedre verden 22

23 Jeg blir sliten og så må jeg sove når jeg kommer hjem, ofte helt til neste dag. Jeg er vant til å pushe kroppen til jeg går i bakken, jeg. Det er det som er problemet. Ikke funnet noen strategi på hvordan jeg skal unngå det. Ronny, 24 Kunnskap for en bedre verden 23

24 Utnytte kroppens kunnskap Relasjonell forståelse kan avdekke uventede løsninger. God dialektikk som med fordel kan utnyttes bedre i helsefaglig praksis (Heggdal, 2008, s 148). Når personens uttrykk og mening gis rom og kombineres med helsepersonellets kunnskap, vil både forståelsen av helseproblemet og løsningene bli mer relevante for den det gjelder Fenomenologisk-hermenutisk væremåte som utfyller medisinsk ekspertmodell hvem styrer tema? Kunnskap for en bedre verden 24

25 Språket konstituerer verden Det som gjorde at jeg skjønte dette var da de på Sunnaas fortalte om glasset som renner over i forhold til bruk av energi du kan ikke fylle på mer i glasset når det allerede var fullt. Petter, 28 Kontinuitet i oppfølging og samtaler, få begreper og metaforer for tilstanden kan forebygge for værendets krise (også jmfr Romsland, 2008) Få begreper om muligheter og samtidig bli hørt om individuelle behov (også jmfr Leith, 2004, Rotondi, 2007, Jumisko, 2007) Kunnskap for en bedre verden 25

26 Diskusjon strategier De gikk hardt ut, stilte samme krav til seg selv som før skaden - manglet kunnskap om sin egen kapasitet Nytteverdien av å møte veggen usynlige vansker blir synlige bevisstgjøre sammenhenger innsikt Få språk for å formidle vansker for seg selv og andre Jobben «å anvende» strategier er energikrevende Automatisering vane sekundæreffekt på andre funksjoner Kunnskap for en bedre verden 26

27 Oppsummering strategier Utvikling av strategier til nye vaner hang for informantene tett sammen med bevisstgjøring og noen å reflektere høyt sammen med, ha et språk for vanskene og kunnskap om egen skade. Betydelig egeninnsats samtidig: «Jeg har vært veldig pådriver selv, men har ikke sett hva som må til». Kunnskap for en bedre verden 27

28 Implikasjoner generelt - kognitiv rehab i kommunehelsetjeneste Oppfølging over tid ikke trekk deg ut for tidlig Samarbeidspartner med kunnskap om hjerneskade/kognitive funksjoner/forløpet etter TBI Innspill fra andre, refleksjoner, undervisning om egen skade, kunnskap hos omgivelsene Utvikle et språk for vanskene - bruk av metaforer (men obs noen greier ikke abstrakt tenkning) Aktivitet viktig for å utvikle ny bakgrunnserfaring Automatisere vaner og rutiner Tydeligere ansvarsfordeling i kommunene hvem er det naturlig tar disse oppgavene? Individuell plan Kunnskap for en bedre verden 28

29 Fordeler ved intervensjon i hjem/nærmiljø Familieperspektiv Fokus på problemer definert av bruker og familiemedlemmer Konteksten for hverdagslivet og meningsfulle aktiviteter Støtte i omgivelsene øve (strategier) der det faktisk skal utføres Kan evt. tilrettelegge omgivelsene Kunnskap for en bedre verden 29

30 Basic God næring (mat) Søvn Balanse i livet Fysisk aktivitet pga nevrokjemi best mulig betingelser for nervecellene å fungere Kunnskap for en bedre verden 30

31 Få tak i (tidligere) vilje/spirituality, vaner, roller, utførelse, hverdagsaktiviteter og omgivelser/arenaer Kunnskap for en bedre verden 31

32 Generelt prinsipp: Feilfri læring errorless learning (terapeutisk ferdighet) Forankrende væremåte mindre krav til hukommelsen ved gjenkjenning enn ved gjenkalling av fakta. Kunnskap for en bedre verden 32

33 Bruk av mål Nøkkel i intervensjon Bruk av målsetting som metode, også som del av intervensjon, bla. ved: SMARTE mål (Spesifikke, målbare, aktivitetsrelaterte, relevante, tidsavgrensede og engasjerende) GAS (Goal Attainment Scaling) (for enkel info se eks: Winsnes, A. B Målrettet oppgaveorientert trening ved bruk av COPM og GAS) Kunnskap for en bedre verden 33

34 Kognitiv behandlingsmodell Kunnskap for en bedre verden 34

35 Intervensjonsstrategier Undervisning/informasjon Kompensering indre/ytre strategier Oppgaverelatert trening (og deltakelse) Stimulering av underliggende kognitive funksjoner (Malia& Brannagan 2006 og Fisher 2013 (OTIPM) Kunnskap for en bedre verden 35

36 Undervisning Smådrypp med læring, både individuelt og i gruppe (også til pårørende/omgivelsene ellers) Forklar hva du gjør og hvorfor Fortell hva du ser/finner ut av, så bruker selv kan følge med For å få ord på vanskene (Romsland, 2008) Bruke metakognisjon til å møte vanskene/lære strategier Som del av brukermedvirkning Kunnskap for en bedre verden 36

37 Kompensering indre/ytre Kognitiv rehabilitering vil i overskuelig framtid dreie seg mest om tilrettelegging og kompenserende tiltak for på en best mulig måte å leve videre med de begrensninger som måtte ha oppstått (Helsedirektoratet, 2010) Eks: -Pårørende til personer som har hatt hjerneslag bør få god og realistisk informasjon og opplæring. -struktur av dagen, lister -alarmer og påminnere Kunnskap for en bedre verden 37

38 Oppgaverelatert trening (eks. Tuntland, 2011) Ved kognitive funksjonsutfall anbefales generell stimulering og oppgaverelatert trening fra alt personell involvert i pasientens behandling og rehabilitering (Helsedirektoratet 2010) Spesific Task Training Lære inn en rutine for den spesifikke oppgaven/aktiviteten. Trene eks strategier i den aktiviteten du faktisk skal gjøre. Kan dele opp aktiviteten i mindre deler om nødvendig, men bruk gjerne helheter og «tilfeldig» trening (naturlige situasjoner). Global strategilæring kompenserende indre strategi Kunnskap for en bedre verden 38

39 Stimulering av underliggende kognitive funksjoner Øve oppmerksomhet Øyemotorikk Bruk av dataspill som egentrening Gå tur i ulendt terreng som egentrening Lese «oppdagelsesbok» med barnebarn som egentrening (type «Finn Willy») Kunnskap for en bedre verden 39

40 Eks. Oppsummert forskning neglekt -trene øyebevegelser -speilterapi (hånd) -visuell skanning -stimulering av affisert side (inklusive bilaterale aktiviteter som fremtvinger bruk av affisert side, CI-terapi) (Klinke et al, 2015) Kunnskap for en bedre verden 40

41 Oppsummert forskning kognitiv rehabilitering Forbedring av oppmerksomhet: Direkte oppmerksomhetstrening (practice standards) Metakognitiv trening (p.s.) Forbedring av visuospatial og praxi vansker: Visuospatial rehab inkl. visuell skanning-trening for ve.sidig visuell neglect/hø.sidig hj.slag (p.s.) Spesifikk guiding for apraxi ved ve.sidig hj.slag (p.s.) Forbedring av språk og kommunikasjon: Øve leseforståelse og språkformuleringer høy intensitet (practice guideline) Forbedring av hukommelse: Strategitrening for milde hukommelsesvansker (både interne og eksterne) (p.s.) Ekstern kompensasjon knyttet direkte til aktivitet for større skader (p.g) Feilfri læring av strategier. (Cicerone et al 2011) Kunnskap for en bedre verden 41

42 Forts. Forbedring av eksekutive funksjoner: Metakognitiv strategi (selvmonitorering og selvregulering); også som komponent for bedring av oppmerksomhet, hukommelse og neglekt (p.s.) Problemløsningsstrategier i hverdagsaktiviteter postakutt (p.g.) Gruppe-basert intervensjon (practice option) Helthetsforståelse av nevropsykologisk rehab: Flere parallelle metoder som møter behov for både kropp og sinn, både individuelt og i gruppe. Kognitiv rehabilitering er effektivt også mange år etter skaden! (Cicerone et al, 2011) Kunnskap for en bedre verden 42

43 Bruk av andre sanser Taktilt/muskel-leddsans Guide/håndlede: hele bevegelsen til lite hjelpestimuli/ (prompte bevegelse) Verbalt korte, presise beskjeder. Stikkord (kan være enten taktilt, verbalt, visuelt ofte kalt cue eller prompt) Visuelt vise/demonstrere Forsterking (eks bilde av barna i huskedagboka, info rett før frokost hver dag/bruke eksisterende rutiner) Vurdere når man bruker hva ikke overless folk, mange ganger lurt å jobbe nonverbalt Kunnskap for en bedre verden 43

44 Kunnskap for en bedre verden 44 Moriarty et al (2016)

45 Kunnskap for en bedre verden Moriarty et al (2016) 45

46 Terapeutisk ferdighet Ikke overfyll folk Gi tid for respons Ikke gi flere valg enn de kan takle (spes. ved eksekutive vansker) Men la de ta avgjørelser. Delaktighet i aktiviteter og sosiale settinger gir generell kognitiv stimulering. Kunnskap for en bedre verden 46

47 Terapeutisk relasjon/væremåte Gi håp og bygg opp under motivasjon Hjelpe noen til å lære Brukerstyring med helsepersonellmedvirkning (Kårhild Husom Løken, 2017) Kunnskap for en bedre verden 47

48 Ikke stopp når du begynner å kjede deg kognitive vansker kan ha langsom bedring Bruk gode kognitive strategier selv, god struktur på tilnærming Gå inn i personens verden for å forstå be the insider, not the outsider (Malia og Brannagan, 2006) Kunnskap for en bedre verden 48

49 Stadig mer evidens til å støtte intervensjoner, kognitiv rehabilitering generelt, men også spesifikt i kommunehelsetjenesten Norsk: Needs and treatment options in the chronic phase. RCT-studie på kommunebaserte intervensjoner ( Cecilie Røe leder) Søke Google Scholar: -INCOG (Expert panel reacommendation, Ponsford m fl. 4-5 artikler) -American Cognitive Rehabilitation Manual (ACRM) Eks. annen diagnose: Evidenced Based Cognitive Rehabilitation for Persons with Multiple Sclerosis: An Updated Review of the Literature from : Kunnskap for en bedre verden 49

50 Cicerone, K et al (2011) Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Updated Review of the Litterature from Arch Phys Med Rehabil 2011 Apr;92 : Guertsen m.fl. (2010) Comprehensive rehabilitation programmes in the chronic phase after severe brain injury: a systematic review J Rehabil Med 2010; 42: Helsedirektoratet (2010) Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag [online] URL: Klinke, M. E. mfl. (2015) Ward-based interventions for patients with hemispatial neglect in stroke rehabilitation: A systematic literature review. I: International journal of nursing studies. Malia, K. og A. Brannagan (2006) Cognitive Rehabilitation Workshop for Professionals. Brain Tree Training Kursmateriale. Schell, B. A. B., G. Gillen og M. Scaffa (2014) Willard and Spackman's Occupational Therapy. 12th ed. utg. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins. Kap 55 (s ) Wæhrens, E. E., A. Winkel og H. S. Jørgensen red. (2013) Neurologi og neurorehabilitering. 2 utg. København: Munksgaard. Kunnskap for en bedre verden 50

51 Andelic, N., Soberg, H. L., Berntsen, S., Sigurdardottir, S. og Roe, C. (2014) 'Self-Perceived Health Care Needs and Delivery of Health Care Services 5 Years After Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury', PM&R, 6(11), s MORIARTY, H., WINTER, L., ROBINSON, K., PIERSOL, C. V., VAUSE- EARLAND, T., IACOVONE, D. B., NEWHART, B., TRUE, G., FISHMAN, D., HODGSON, N. & GITLIN, L. N A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Veterans' In-home Program for Military Veterans With Traumatic Brain Injury and Their Families: Report on Impact for Family Members. PM&R, 8, Levack WMM, Kayes NA, Fadyl JK. Experiences of Recovery and Outcome Following Traumatic Brain Injury; A metasynthesis of Qualitative Research. Disability and Rehabilitation 2010; 32 (12): Lindstad, M. (2012) Jeg har vært veldig pådriver selv, men har ikke sett hva som må til. En kvalitativ studie om erfaringer med kommunebasert rehabilitering etter traumatisk hjerneskade (TBI) med langvarige kognitive vansker. HIOA; Master i rehabilitering: ODA Lindstad, M. Ø., Sveen, U. og Andelic, N. (2016) 'Utvikling av strategier for å håndtere kognitive vansker. En kvalitativ studie om erfaringer fem år etter traumatisk hjerneskade', Ergoterapeuten, 59(2), s. 40. Kunnskap for en bedre verden 51