Kunnskapsbasert kognitiv rehabilitering En introduksjon til Cognitive Rehabilitation Manual

Transkript

1 Kunnskapsbasert kognitiv rehabilitering En introduksjon til Cognitive Rehabilitation Manual Ergoterapeutenes fagpolitiske konferanse Oslo og Akershus Hanne Jorunn Egeland, ergoterapeut ved team for rehabilitering av pasienter med moderate til alvorlige kognitive vansker etter TBI Anne-Marthe Sanders, fagansvarlig ergoterapeut ved Seksjon for hjernekskade, MSc, Spesialist i somatisk helse

2 Sunnaas Sykehus HF Kjernevirksomheten (Klinikken) 159 senger (Nesodden and Askim) Cirka 500 ansatte 2800 utskrevne pasienter i 2011 Ca 4500 polikliniske konsultasjoner 62% menn, 38% kvinner 90 barn under 18 år (2011) Tverrfaglig behandlingstilbud CARF akkrediterte rehabiliteringsprogram (2006, 2009, 2012) Egeland & Sanders,

3 Pasientgrupper Ryggmargsskader (RMS) Alvorlige multitraumer Alvorlige hodeskader (TBI) Hjerneslag og kognitive vansker etter hjerneskader Alvorlige brannskader Nevrologiske sykdommer Sjeldne diagnoser

4 Persepsjon Automatisitet Sekvensiering Læring Visuell funksjon Problemløsning Hukommelse Oppmerksomhet Regulering Konsentrasjon Gjenkalling Metakognisjon Begrepsdannelse Organisering Hva er kognisjon? Planlegging Kapasitet Rom- og retningssans Våkenhet Psykomotorisk tempo Sosiale antenner Eksekutive funksjoner

5 Kognitiv rehabilitering Barbara Wilson: en prosess hvor mennesker med hjerneskader arbeider sammen med helsepersonell for å forbedre eller lette kognitive problemer forårsaket av nevrologisk sykdom eller skade Wilson et al (2009): Neuropsychological Rehabilitation: Theory, Models, Therapy and Outcome. Cambridge: Cambridge University Press

6 Generelle rehabiliteringsprinsipper Holistisk rehabilitering Tverrfaglig samarbeid Et godt terapeutisk miljø Målstyrt rehabilitering Tiltak bør ta hensyn til personlige faktorer, symptombildet og tid siden skade. Wilson et al (2009): Neuropsychological Rehabilitation: Theory, Models, Therapy and Outcome. Cambridge: Cambridge University Press

7 Helhetlig rehabilitering med fokus på pasientens totale livssituasjon Holistisk rehabilitering Sekundæreffekt av aktuell skade innen områder som familieliv, meningsfull hverdag, livskvalitet og psykisk helse anses som like viktige i behandlingen, som tiltak rettet mot primærsymptomer Wilson et al (2009): Neuropsychological Rehabilitation: Theory, Models, Therapy and Outcome. Cambridge: Cambridge University Press

8 Cognitive rehabilitation manual Translating evidence-based recommenations into practice Hovedforfatter: Edmund C Haskins Medforfattere: Keith Cicerone Kristen Dams-O Connor Rebecca Eberle Donna Langebahn Amy Shapiro-Rosenbaum Redaktør: Lance E. Trexler ACRM American Congress of Rehabilitation Medicine BI-ISIG: Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group 2012

9 Cognitive rehabilitation manual Translating evidence-based recommenations into practice Gir en ramme for hvordan den kognitive rehabiliteringen bør legges opp, steg for steg Gir forslag på metoder, men vi kan også ta i bruk metoder som som er tilsvarende Gir retningslinjer for Hva vi skal gjøre behandlingsstandard ( Practice standard ) Hva vi bør gjøre behandlingsanbefaling ( Practice guideline ) Hva vi kan gjøre - valgfri behandling ( Practice option )

10 Cognitive rehabilitation manual Translating evidence-based recommenations into practice Gir anbefalinger for gjennomføring av evidensbaserte behandlingstiltak innenfor disse områdene: eksekutive funksjoner hukommelse oppmerksomhet neglekt sosial kommunikasjon

11 Hva var hensikten med å utarbeide en slik manual?

12 Hovedmål med kognitiv rehabilitering....er å minimalisere utfall for å øke sikkerheten, daglig funksjon, selvstendighet og livskvalitet. Fremgang skjer stegvis med vekt på ulike langtidsmål: Problemorientering, bevisstgjøre og sette mål: Bevisstgjøring av pasienten Hjelpe pasienten til å sette langtids- og korttidsmål. Kompensering Alternative måter å mestre aktiviteter på Internalisering Gjøre adferd automatisert gjennom repetisjon Generalisering Overførbarhet til andre situasjoner

13 En ramme for hvordan kognitiv rehabiliteringen bør legges opp Kartlegging og planlegging: Det er ikke bare sentralt å ha oversikt over utfallene, men kunnskap om hvordan de påvirker hverandre. Prioriter! Eks; Trening på bruk av huskedagbok kan ødelegges av vansker knyttet til eksekutive funksjoner Eks2; Trening av eksekutive funksjoner kan påvirkes av oppmerksomhets- eller konsentrasjonsvansker Lag en individuell, koordinert plan for behandling av alle utfall Ta utgangspunkt i hvilke oppgaver eller situasjoner pasienten skal mestre

14 Ved behandlingsplanlegging og skriving av mål Samarbeid med pasient og pårørende! På starten ønsker pasienter ofte tilbake til arbeid, bli som før.. Vanskelig å prediktere om det vil skje Langtidsmålene deles i mindre, målbare deler: korttidsmål Viktig med sammenheng mellom mål og intervensjon (for motivasjon) Når mye fremgang: forvent mer Når lite fremgang: finn alternative behandlingsstrategier (mange grunner til lite fremgang) Gi pasienten tilbakemelding underveis i treningen. Juster målene etter behov. Hold oversikt over pasientens fremgang!

15 En ramme for hvordan kognitiv rehabiliteringen bør legges opp forts. Implementering av behandlingsplanen Tre hierarkiske stadier: 1. Fortell pasienten om behandlingsstrategien som er valgt. Lær dem hensikten og prosedyrene. Hva gjør man og hvorfor? 2. Pasienten begynner å ta i bruk strategiene i samarbeid med terapeut 3. Pasienten begynner å ta i bruk strategiene i hverdagssituasjoner både i klinikk og utenfor

16 Faktorer som kan påvirke behandlingen Innsikt Tid siden skade Omfang av skaden Premorbid funksjon Følelsesmessige reaksjoner Familie/nettverk Rusmidler Forutsetning til å mestre store påkjenninger

17 Hva skal fokus i behandlingen være? Oppgavespesifikk intervensjon for å bedre utførelse på en bestemt oppgave Strategisk intervensjon for å bedre utførelse eller kompensere for bestemt utfall Forskning støtter strategisk tilnærming Gjennom kompensering for kognitive vansker er det større sannsynlighet for at pasienten kan generalisere utenfor behandlingssituasjonen. Oppgavespesifikt eller strategisk tilnærming til behandling?

18 Behandlingsplanleggingstreet

19 Behandlingsplanleggingstreet Er pasienten bevisst sine svikttegn? Ja Nei Kan pasienten bruke ytre strategier? Ja På hvilket nivå er pasientens svikttegn? Nei Bruk oppgavespesifikk metode: feilfri læring, spaced retrieval, chaining Ta i bruk teknikker for å øke bevisstheten Ta i bruk begge ved behov Mild/moderat Alvorlig Bruk kun ytre strategier; bruk hint (cuing) og assistanse Ta i bruk indre strategier ut ifra kapasitet Ta i bruk begge ved behov Fortsett med ytre strategier med assistanse hvis det er behov

20 Skadeforståelse/ innsikt 1. Nevrokognitive faktorer grunnet organiske forandringer i hjernen (anosognosia) 2. Psykologiske faktorer vil kunne påvirke erkjennelsen av en skades følgevirkninger. Personlighet, mestringsstil, samt personlig livshistorie har betydning 3. Sosiale og miljømessige faktorer handler om at mangel på informasjon gitt til pasienten eller mangel på deltagelse i aktiviteter der svikttegnene kommer til syne Flashman & McAllister, 2002, Flemming & Ownsworth, 2006, Haskinsk 2012, Sherer et al, 1998

21 Selvregulering Problemløsning, ha en forventning, sette mål (logikk, abstraksjon, kreativitet) Innlæring og hukommelse Informasjons prosessering Oppmerksomhet/konsentrasjon, aktivering, tempo Dams-O Connor & Gordon, 2013, Brain Inpairment, 14, p 56, Cambridge Univercity Press Egeland & Sanders,

22 Hva er eksekutive vansker eller reguleringsvansker?

23 Helhetlig evne til.. å formulere mål.. problemløsning.. å kunne forutse konsekvensen av handlinger.. å planlegge.. å organisere adferd.. å initiere relevant adferd.. å kontrollere og tilpasse adferd til en gitt oppgave eller situasjon

24 BI-ISIG: Nedsatte eksekutive funksjoner Behandlingsstandard Metakognitiv strategitrening (selvmonitorering og selvregulering) for pasienter med.... eksekutiv dysfunksjon og problemer med emosjonell selvregulering etter TBI.

25 BI-ISIG: Nedsatte eksekutive funksjoner Behandlingsanbefalinger Trening på problemløsningsstrategier og tilpasning av disse i hverdagssituasjoner og funksjonelle aktiviteter for pasienter i....postakutt rehabilitering etter TBI Formål: å lære pasienter å håndtere situasjoner på en rasjonell og systematisk måte, analysere problemet, vurdere alternative løsninger, prioritere og iverksette en løsning og vurdere utfall

26 Beslutningstre for behandlingsplanlegging av eksekutiv dysfunksjon Ja Er pasienten bevisst sine svikttegn? Nei Kan pasienten bruke problemløsningsstrategier med assistanse? Ja På hvilket nivå er pasientens svikttegn? Nei Bruk oppgavespesifikk metode: feilfri læring, spaced retrieval, chaining Ta i bruk teknikker for å øke bevisstheten Ta i bruk begge ved behov Mild/moderat Alvorlig Bruk kun ytre strategier; bruk hint (cuing) og assistanse Ta i bruk indre strategier ut ifra kapasitet Ta i bruk begge ved behov Fortsett med ytre strategier med assistanse hvis det er behov

27 Hukommelse omfatter....korttidshukommelse eller ARBEIDSHUKOMMELSE Informasjon fra siste sekunder. Begrenset kapasitet. 7+/- 2

28 og hukommelsen omfatter....langtidshukommelse Hendelser eller informasjon fra de siste minuttene. fra de siste dagene eller ukene. som er samlet i løpet av flere år, for eksempel ting som skjedde da vi gikk på skolen. Egeland & Sanders,

29 Hva er hukommelsesvansker? Egeland & Sanders,

30 BI-ISIG: Nedsatte hukommelsesfunksjoner Behandlingsstandard Strategitrening for hukommelse inkludert bruk av indre strategier og ytre kompensering for hukommelse for pasienter med....milde (moderate) hukommelsesvansker etter TBI Eksempel: Hukommelsesteknikker som krever relativt høyt nivå av bevissthet/innsikt og indre kontroll

31 BI-ISIG: Nedsatte hukommelsesfunksjoner Behandlingsanbefalinger Ytre kompensering som tas direkte i bruk i funksjonelle aktiviteter for pasienter med....alvorlige hukommelsesvansker etter slag eller TBI Eksempel: teknikker som er laget for å forenkle organiseringen av hukommelsen, inkludert skrevne planer/notater

32 BI-ISIG: Nedsatte hukommelsesfunksjoner Valgfri behandling Gruppebasert trening kan vurderes for pasienter med hukommelsesvansker etter TBI Teknikker for feilfri læring kan vurderes for pasienter med alvorlige hukommelsesvansker etter TBI

33 Beslutningstre for behandlingsplanlegging av hukommelsesvansker Kan pasienten bruke huskedagbok eller elektronisk hjelpemiddel med assistanse? Ja Ja På hvilket nivå er pasientens svikttegn? Er pasienten bevisst sine svikttegn? Nei Og Nei Bruk oppgavespesifikk metode: feilfri læring, spaced retrieval, chaining Ta i bruk teknikker for å øke bevisstheten Mild/moderat Alvorlig Ta i bruk begge ved behov Bruk kun ytre strategier; bruk hint (cuing) og assistanse Ta i bruk strategitrening for hukommelse Ta i bruk begge ved behov Fortsett med ytre strategier med assistanse hvis det er behov

34 Oppmerksomhet Evnen til å ta inn stimuli Stimuli = input, som oftest sanseinntrykk, men også indre stimuli som for eksempel tanker og følelser Konsentrasjon Evnen til å være oppmerksom over tid Disse er nødvendige for innlæring og hukommelse!

35 Oppmerksomhet og konsentrasjon: hva ser vi hos pasientene? Tempo Hvor fort går det? Effektivitet Hvor hensiktsmessig er prosessen? Reaksjonstid Når starter han/ hun? Når kommer han/ hun i gang?

36 Oppmerksomhetsproblemer kan påvirke....tankeprosesser Hukommelse, impulsivitet, perseverasjon..vurderingsevne i sosiale situasjoner Sosial tilbaketrekking, frustrasjon, aggresjon, liten vilje til samarbeid, nedsatt evne til å tolke sosiale signaler..selvinnsikt Mangel på innsikt, nedsatt evne til bekymring..kommunikasjon Tar ting for bokstavelig, nedsatt initiativ, nedsatt evne til å forstå abstrakte begreper, lese- og skrivevansker

37 BI-ISIG: Nedsatte oppmerksomhetsfunksjoner Behandlingsstandard Direkte oppmerksomhetstrening og strategitrening (metakognitiv) for å legge til rette for utviklingen av kompensatoriske strategier og fremme generalisering til hverdagen ved....postakutt rehabilitering etter TBI Forslag: 1. Attention Process Training (APT), 2. Program for å trene tidspress (metakognitiv strategi), 3. Strategitrening av arbeidsminne for pasienter med lette hjerneskader

38 BI-ISIG: Nedsatte oppmerksomhetsfunksjoner Valgfri behandling Pc-baserte intervensjoner som supplement til individuell trening for pasienter etter.. Fraråding slag eller TBI Kun pc-basert trening uten involvering av terapeut

39 BI-ISIG: Neglekt Redusert oppmerksomhet mot egen kropp eller rommet på den ene siden, vanligvis venstre Behandlingsstandard Visuell skannetrening for venstresidig neglekt etter....slag høyre side

40 Uansett kognitivt utfall gjelder forutsigbarhet og struktur

41 Hefter Kan lastes ned som PDF fil fra

42 Ved spørsmål kontakt Anne-Marthe Sanders