Saksframlegg til styret

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato Sak nr: 063/2010 Sakstype: Oppfølgingssak Sakstittel: Ledelsens gjennomgang ( LGG) 2 tertial 2010 Trykte vedlegg: ingen Bakgrunn for saken Ledelsens gjennomgang( LGG) forelegges styret ved tertialrapportering. Hensikten med LGG er å gi overblikk over risikobildet, dvs. synliggjøre risiko for ikke å nå et fastsatt mål og hvilke tiltak som iverksettes for å redusere sannsynligheten for at situasjonen ikke inntrer. Utgangspunktet for vurdering av risikobildet pr 2 tertial er Oppdragsdokumentet fra Helse Sør-øst, foretaksprotokoller 2010 og den enkelte leders lederavtale. Saken fokuserer på de områdene som er framkommet med høy risikofaktor og foreslåtte tiltak for å redusere risiko for at mål ikke nås. Forslag til vedtak: Styret er tilfreds med at risikovurdering som metodikk er forankret i alle ledernivå i organisasjonen. Styret også tilfreds med at regnskapet pr 2 tertial er i balanse og at risikovurderingene av de ulike områdene viser at de ulike ledernivå ved sykehuset har arbeidet seriøst og målrettet med iverksetting av tiltak for å nå de målene som er satt i oppdragsdokumentet og i lederavtaler. Styret ber adm. Dir ta de nødvendige initiativ for å sikre gode avtaler med Sykehuspartner med hensyn til IKT-drift. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 10

2 Faktabeskrivelse Mål og resultatstyring er det overordnede prinsipp i offentlig forvaltning. Dette innebærer at det skal settes mål og resultatkrav, og at oppnådde resultater skal sammenholdes med målene som er satt. Ledelsens gjennomgang baseres på at det er tre kategorier av målsettinger som virksomheten skal oppfylle: Mål og resultatkrav, slik de framkommer i oppdragsdokument, foretaksmøter, styrevedtatte mål, lederavtaler etc. Pålitelig regnskapsrapportering og økonomiforvaltning Overholdelse av lover, regler og forskrifter, herunder 11 tilsyn. LGG skal gjennomføres tertialvis, hvor tredje tertial fanges opp i Årlig melding. Ved SiV har LGG, fram til nå, ikke hatt tilstrekkelig oppmerksomhet som verktøy for forbedring og læring på alle organisasjonsnivåer. Risikostyring er en prosess i integrert mål- og resultatstyring som Gjennomføres av virksomhetens ledelse og øvrige ansatte Anvendes i fastsettelse av strategi og planer og på tvers av virksomheten for å gi rimelig grad av sikkerhet for at virksomheten oppnår sine målsettinger Tar utgangspunkt i definerte mål og vurderer hva som kan hindre måloppnåelse Prosessen er utformet for å kunne identifisere, vurdere, håndtere og følge opp risiko slik at risikoen er innenfor akseptabelt nivå Avklarer hvordan vi bør forholde oss til identifiserte risikofaktorer, for eksempel ved å avklare om de skal aksepteres/reduseres/overføres/elimineres. På denne måten skal risikostyringen bidra til å skape bedre balanse mellom mål, risiko, styring og kontrolltiltak og dermed bedre ressursutnyttelse. Viktige spørsmål for ledelsen er: Hvilke faktorer er avgjørende for måloppnåelse i min del av virksomheten? Hvordan kan jeg identifisere nye og endrede risikoområder? Hvilke av disse risikoområdene er vurdert som vesentlige i forhold til måloppnåelse for min virksomhet? Hvordan balansere risiko, kontroll og kost/nytte ved ulike tiltak og kontrollaktiviteter? For 2.tertial er risikovurderingen gjort på alle ledernivå i klinikkene, slik at risikovurderingene på seksjonsnivå aggregeres til avdelingsnivå, avdelingsrisiko aggregeres til klinikknivå, og klinikkrisiko aggregeres til HF-ets risiko. Side 2 av 10

3 Resultatene fra risikovurderingen viser at det for de fleste av de mål/krav som et gitt i Oppdragsdokument, foretaksprotokoller og i lederavtaler, er det liten eller ingen risiko for at målene ikke nås. Direktøren forelegger styret aggregerte vurderingen innenfor de seks målområdene, med vekt på risikobilde og planlagte tiltak for å håndtere risikoen. Det er derfor de risikoutsatte områdene som gis oppmerksomhet i denne saken. Ettersom risikobildene kan variere mellom seksjoner, avdelinger og klinikker, legges det i nedenstående kommentarer opp til å gi styret mer informasjon om hvor organisasjonen har størst risiko for ikke å nå målene. Målområde 1 Pasientbehandling Risikobildet fra klinikkene viser at det er oppmerksomhet mot følgende risikoområder innenfor pasientbehandling: Legemiddelhåndtering Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk Fristbrudd (Kirurgisk klinikk og Medisinsk Klinikk) Ventetider (Klinikk KMD og Kirurgisk klinikk) Korridorpasienter (Kirurgisk klinikk) Oppholdstid i akuttmottaket (Kirurgisk klinikk og Medisinsk Klinikk) Epikrisetid (Medisinsk klinikk) Risikovurdering målområde 1Pasientbehandling 2 tert 2010 sannsynlighet ny Legemiddel Håndtering Fristbrudd 4 Oppholdstid akuttmottaket Korridor pasienter KK Konsekvens 3 Ventetider ( KMD/KK/MK) Epikrisetid 2 1 Legemiddelhåndtering Side 3 av 10

4 Innen område Legemiddelhåndtering er risikoen for Feilbehandling og pasientskade vurdert ved både Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk. Tiltak for å redusere risikoene er iverksatt i begge klinikker, bla annet Redusere samtidighetssituasjoner Større fokus på ordinering og seponering Investere i IKT-systemer for legemiddelhåndtering Cytodose Kontinuerlig intern revisjon fra Apoteket. intern revisjon av kurveføring og medikamenthåndtering Fristbrudd. For september var det for SiV registrert 68 fristbrudd av 2240 henvisninger. Det er et krav om 0 fristbrudd. Både Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk vurderer risikoen for ikke å nå målet om 0 som høy. Begge klinikkene har iverksatt tiltak for å redusere antall fristbrudd. Sikre at kapasitetsfordelingen er i samsvar med klinikkens prioriteringer og ventelister. Etterleve etablerte administrative rutiner som varsler forestående fristbrudd og sikrer innkalling av pasienten i rett tid. Bedre oppfølging av kontrollrutiner. Øke aktivitet for å bli à jour. Kommunisere 0-kravet tydeligere, følge opp lederavtaler Epikrisetid Det er gjennom siste året gjennomført tiltak som har gjort at SiV i gjennomsnitt er nær målet om 80% epikriser innen 7 dager. For september er resultatet 78,1%. Flere avdelinger har nådd målet og sender ut 100% av epikrisene innenfor 7-dagersfristen. For de få avdelingene der målet ikke er nådd iverksettes nå rutineendring som medfører at epikrisen sendes ut innen fristen. Korridorpasienter Målet er 0% For september var det 1,4% korridorpasienter ved SiV. Dette tilsvarer 6 senger pr døgn i snitt. Kirurgisk klinikk melder dette som et risikoområde og melder følgende tiltak: arbeide med pasientlogistikk og behandlingslinjer Etterlevelse av interne rutiner Gjennomføre oppgaver og ansvar i definerte roller Justere elektiv inntak ved høy tilstrømning av ø.hj. Redusere liggetid vhj.a o Bedret pasientlogistikk ø.hj.ortopedi. Utarbeide behandlingslinje for sårbehandling i samarbeid med kommuner, ambulante team Oppholdstid i akuttmottaket Det er registrert en økning i antallet pasienter som venter mer enn 6 timer i akuttmottaket. Tiltak som iverksettes/ er iverksatt er: Legebemanningen er styrket i akuttmottaket både for under- og overordnet lege. Arbeide med logistikk- og ansvarsfordeling. Flere arbeidsstasjoner for medisinske leger Arbeide for høyere kompetanse sykepleier/lege på skadestua. Bruke deler av inntekten til å finansiere legeressurs som kan dekke skadestua på dagtid. Side 4 av 10

5 Ny struktur og pasientlogistikk; timeavtaler/akutt henvendelser Ventetid Målet for ventetid er at denne skal i snitt reduseres i hht fjorårrets resultat. For 2.tertial er ventetiden for nyhenviste med rett redusert fra 67 i jan til 51. Målet oppfattes å være nådd. Selv om snitttallet er godt, melder både Klinikk kirurgiske fag (KK) og Klinikk medisinsk diagnostikk (KMD) at de har områder med høy risko for ikke å nå målet om reduksjon i ventetiden. Dette gjelder spesielt ventetid radiologi og innenfor operasjon av åreknuter, overvekt, småkirurgi gastro og diabetespasienter øye. Det er iverksatt tiltak i begge avdelinger for å redusere ventetider. Tiltakene omfatter: tiltak knyttet til effektiv utnyttelse av utstyr og av legetid Planlagt prosjekt varicer, overvekt, småkirurgi gastro og diabetespasienter øye ligger i budsjett 2011 Målområde 3 Kunnskapsutvikling og god praksis For målområdet Kunnskapsutvikling retter Kirurgisk klinikk spesielt blikket mot Brukermedvirkning og etterlyser bedre pasienttilfredshetsundersøkelser for slik å sikre en bedre innsikt i resultatet av behandlingen. Utfordringer i samhandling både internt og ekstern er også fokusert. For den eksterne samhandlingen påpekes at det er en risiko for at viktig pasientinformasjon kan glippe, at det blir uhensiktsmessige pasientforløp og unødvendig ressursbruk som følge av at det er et stort antall aktører med ulike forventinger til samhandling. Meldingsløftet er forventet å gi resultater. Tiltak for bedre samhandling internt er iverksatt i Kirurgisk klinikk. Tiltaket omfatter omorganisering av kirurgiske poliklinikker inkludert skadepoliklinikken som organiseres innefor riktig faglig ramme. Det etableres i tillegg en sekretær/koordinatorfunksjon for å få til en bedre intern samhandling og det forventes at tiltakene vil gi riktig ressursvurdering, faglig kvalitetsforbedring, sikre inntektene og redusere feilbehandling, skader og unødig forsinkelse i behandlingskjeden. Side 5 av 10

6 Risikovurdering målområde 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 2 tert 2010 sannsynlighet ny 5 4 Samhandling med eksterne Bruker medvirkning) Konsekvens 3 Samhandling internt i SiV 2 1 Side 6 av 10

7 Målområde 4 Organisering og utvikling av fellestjenester Alle klinikkene melder at det er høy risiko for ikke å nå målene der IKT er nødvendig hjelpemiddel. Bekymringen er spesielt synliggjort i forhold til driftsoppfølging fra Sykehuspartner. Et av tiltakene som foreslås er større tydelighet og forpliktelse i avtalene som tegnes. Bygningsmessige forhold vurderes som en risikofaktor som innvirker på effektiviteten i pasientbehandlingen, gir økt sannsynnlighet for ikke å ivareta lover og forskrifter (herunder taushetsplikten) og mangel på enerom som tilbud til pasienter i livets sluttfase. Det er mulig å iverksette enkle tiltak innenfor eksisterende arealer, men det er et samstemt behov for iverksetting av 7.byggetrinn. Risikovurdering område 4 org og utvikl av fellestjenester 2 tert 2010 sannsynlighet ny 5 4 Bygningsme ssige forhold IKT-drift Konsekvens Målområde 4 Mobilisering av medarbeidere og ledere Avvikene fra Arbeidstilsynets God vakt er ikke lukket. Arbeidet med lukking følger fastsatt plan. Siste påleggspunkt har frist enheter er involvert og følger strukturert opplegg - 4 av 5 påleggspunkter er allerede lukket. Kirurgisk klinikk og medisinsk klinikk utrykker bekymring for utvikling og vedlikehold av kompetanse. Tiltak som vil bli iverksatt for å sikre god kvalitet på pasientbehandlingen, lav turnover og høy medarbeidertilfredshet: Intensivere internopplæring/fagdager i regi av fagutviklingssykepleiere. Side 7 av 10

8 Opplæring av leger i pas.administrative rutiner. Vurdere endring i oppgavefordeling lege/sykepleier/sekretær. Øke grad av involvering/engasjement i endringsprosessene Planer er lagt og iverksatt ift dette i kontoravdelingen, samt vil bli ytterligere effektuert og utvidet. Det er lagt en plan for 10 sykepleiere i etterutdanning i 2011 med avtale om bindingstid. Det er innført et nytt system for veileding av leger og psykologer i spesialisering Risikovurdering målområde 5Mobilisering av medarbeidere og ledere 2 tert 2010 sannsynlighet ny 5 4 Kompetansenivå Konsekvens 3 Lukking avvik God vakt 2 1 Målområde 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Dette er det området som har vært forkusert sterkest i tidligere risikovurderinger. Den gjennomført vurderingen viser at alle klinikkene vurderer investeringsbudsjettet som risikoområde, spesielt fremheves manglende investeringer i MedisinskTekniskUtstyr MTU. Det er fortsatt svikt i leveransen fra sentrallageret etablert av HSØ i Drammen, som fører til høyere kostnader ved SiV som følge av at varer må skaffes fra leverandører uten avtale. Side 8 av 10

9 Risikovurdering målområde 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring 2 tert 2010 sannsynlighet ny 5 Behandlings hjelpemidler 4 Sentrallageret (HSØ) Konsekvens 3 Investeringer Gjestepasienter Biologiske legemidler 2 1 Etter at SiV hadde positivt avvik på driften i juli er august i budsjettbalanse slik som alle tidligere måneder. Det er noe bedre enn forventet da Kirurgisk klinikk hadde store omstillinger i august og risikoen for negative budsjettavvik i den forbindelse var stor. Gjestepasienter hadde negativt avvik i juli, men er også tilbake i balanse for august isolert og SiV rapporterer derfor et positivt budsjettavvik i tråd med estimatet. SiV har et høyere behov for investeringer i 2010 enn det som er tildelt som investeringsmidler. For å få likviditet til dette økte behovet er det nødvendig å få et positivt resultatavvik mot budsjett for året. Estimatet for 2010 er derfor resultat i balanse, noe som er 10 mill kr bedre enn budsjett. Resultatet per august er 6,6 mill kr bedre enn budsjett noe som er i tråd med dette estimatet Det er fortsatt risiko for negative budsjettavvik, spesielt når det gjelder gjestepasienter. Driften ved SiV har imidlertid stabilisert seg og de områdene som i første halvår hadde negative avvik er i ferd med å oppnå balanse. Det reduserer risikoen for negative avvik for resten av året. I tillegg til usikkerheten rundt gjestepasienter er det identifiserte risiko på områdene aktivitet (se nedenfor) og A/B-blokk (investeringer). Til tross for et ambisiøst aktivitetsbudsjett og gjennomføring av organisatoriske endringer i Kirurgisk klinikk i august, har aktiviteten vært omtrent som budsjettert. Det gjør at risikoen for negativt aktivitetsavvik for året totalt er redusert, og at vi derfor fortsatt forventer å nå det totale aktivitetsbudsjettet. Det som bekymrer mest er inntekten knyttet til kostnadskrevende legemidler. Kostnadene på kostnadskrevende legemidler tyder på at inntekten heller skulle vært større enn mindre. Det arbeides videre med å finne årsaker til dette bl.a. gjennom samarbeid med Telemark og gjennom møter med HSØ. Side 9 av 10

10 Andre risikoområder I tillegg til de 6 målområdene har klinikkene vurdert sannsynlighet og konsekvens for manglende lukking av avvik etter eksterne tilsyn, mangelfull oppfølging og gjennomføring av interne revisjonsrutiner, rutiner for avvikshåndtering og risikoen for brudd på lov/forskrift/avtaleverk. Ingen av disse områdene er vurdert til risikonivå rødt, men klinikkene har tiltak for å redusere faren for dette. Det utrykkes bekymring for at avvikssystemet ikke utnyttes til læring og forbedring. Klinikkene vil legge ytterligere vekt på oppfordring til å melde avvik, samt sørge for opplæring av alle. Det er et ønske og enighet i hele organisasjonen om riktig bruk av TQM og det foreslås et forum for læring og dokumentasjon Det vil bli iverksatt Seksjonsvise tverrfaglige kvalitetsgrupper som behandler hendelser i sin seksjon. Systematisering av sertifisering og opplæring på MTU. Eget introduksjonsprogram for leger og sykepleiere. Økt fokus på veiledning. Vurderinger Det er i forarbeidet til denne saken gjort et grundig arbeid på de ulike ledernivåene og det meldes tilbake at risikovurdering som metode er forankret ute og oppfattes som et svært nyttig ledelsesinstrument. Direktøren er tilfreds med at på det er stor sannsynlighet for at mål og resultatkrav innfris på fleste områder. Direktøren vil gjennom de etablerte rapporteringssystemene holde styret orientert om utviklingen innenfor de risikoutsatte områdene. Side 10 av 10