Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 3. tertial 2009

Transkript

1 STYREMØTE 22. mars 10 Side 1 av 5 Styresak nr.: Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 09/557 Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 3. tertial Sammendrag: Ledelsens gjennomgåelse med risikovurdering gir en samlet og helhetlig oversikt over utviklingen for de mest alvorlige områdene med fare for svikt, samt status for tidligere risikoområder i på foretaksnivå. Forslag til vedtak: Styret tar ledelsens gjennomgåelse og den samlede risikovurderingen per 3. tertial til etterretning. Fredrikstad, den Just Ebbesen adm. direktør Vedlegg: 1. Presentasjon risikovurdering 2. Eksterne tilsyn gjennomført i, og status for lukking av avvik

2 Styremøte 22. mars 10 Side 2 av 5 1. Administrerende direktørs anbefalinger / konklusjoner Arbeidet med å utarbeide en samlet risikovurdering av ledelsens gjennomgåelse er en tertialvis prosess i ansvarslinjen på alle nivåer i Sykehuset Østfold (SØ). Resultatene rapporteres og diskuteres i dialogmøter mellom ledelsesnivåene, før det helhetlige risikobildet vurderes i et eget møte i sykehusledelsen. 2. Faktabeskrivelse Hensikten med LGG er å få en samlet oversikt over alle områder som påvirker måloppnåelse for SØ, og å gjennomgå disse med tanke på å få frem risikofaktorer og fare for svikt (risikovurdering) og å avdekke forbedringsområder og iverksette tiltak. LGG er et hjelpemiddel for styring og kontroll av virksomheten og en regelmessig gjennomgang av internkontrollen for å undersøke om virksomheten er hensiktsmessig, sikker og effektiv og om rapporteringen er pålitelig. Oppfølging av tiltak fra 2. tertial Operasjonskapasiteten i Fredrikstad er fortsatt for dårlig og det er for mange strykninger av planlagte operasjoner. Årsakene til strykningene siste tertial analyseres. Rutinene for forberedelse av pasienter til operasjon revideres og byttetider mellom operasjoner forsøkes redusert for å få operert flere pasienter per operasjonsstue/team. Det pågår en utprøvning av elektronisk dokumentasjon av den forberedende prosessen før operasjon. Epikrisetiden er forbedret med 18 prosentpoeng fra forrige tertial og resultatet er innenfor nasjonale krav og målsetting. Tiltakene rettet mot fristbrudd har resultert total gjennomgang av prosessen knyttet til registrering, vurdering og oppfølging av henvisninger. Innsatsteamet fortsetter med opplæring av medarbeidere. Kvalitetsindikatorer Kvalitetsparametere er i positiv utvikling. SØ har 3. tertial det laveste antallet korridorpasienter innen somatisk sektor siden 04, og det er fortsatt ikke registrert korridorpasienter i psykisk helsevern i løpet av de siste to til tre årene. Selv om antall utskrivningsklare pasienter og liggedøgn viser en nedgang, er det iverksatt oppfriskningskurs i utskrivningsrutiner i regi av kommunikasjonsog samhandlingsavdelingen. Det arbeides med etablering av enhet for akuttgeriatri. Andel fristbrudd alle tjenesteområder. - Prosent tertial tertial 3.tertial 1.tertial tertial tertial somatikk psykisk helsevern rusbehandling

3 Styremøte 22. mars 10 Side 3 av 5 Andelen pasienter med rett til prioritert helsehjelp som ikke får behandling innen fristen, er fortsatt høy. Det er ikke avdekket systematiske feil eller ureglementerte endringer av fristdatoer i SØ. De nye prioriteringsveilederne er implementert for å sikre mer ensartet vurdering og prioritering av henvisninger, slik at pasienter tildeles rett til prioritert helsehjelp og en individuell behandlingsfrist på grunnlag av sykdommens alvorlighet og antatt nytte av behandlingen. Interne revisjoner har ikke funnet avvik i forhold til kravet om at henvisningene skal vurderes innen 30 dager og/eller av rett faginstans. Det utredes kapasitetsøkning innen rusbehandling og poliklinisk virksomhet innen urologi, gastro- og plastikkirurgi. For å løse utfordringene innen kreftbehandling utvides samarbeidet med Oslo universitetssykehus Ullevål. Det gjennomføres endringer av oppgave- og funksjonsfordeling innenfor barnehabilitering. Andel epikriser sendt ut innen 7 dager SØ-total tertial 2.tertial 3.tertial 1.tertial 2. tertial 3.tertial Det er nedlagt en betydelig innsats både fra gruppen som har foretatt gjennomgangen av epikriseprosessen, leger innenfor alle fagområder, ansatte i dokumentasjonssenteret og medarbeidere i sentrale stabsfunksjoner for å effektivisere epikriseprosessen og unngå svikt. Epikrisetiden overvåkes og resultater måles ukentlig for fagområdene for å oppdage og korrigere avvik med synkende andel (<80 %) epikriser utsendt innen 7 dager. Kjernevirksomhet Risikoområder hvor tiltakene har hatt positiv effekt og ført til betydelig forbedring siden forrige tertial slik at de ikke lenger representerer særlig risiko for SØ er: 1. Epikrisetid 2. Ventetid radiologi 3. Korridorpasienter Epikrisetiden for SØ totalt er 81 % sendt ut innen 7 dager i 3. tertial, men tiltakene videreføres og fokus opprettholdes inn i 10. Ventetider ved radiologisk avdeling viste bedring forrige tertial innen de fleste områder. Ventetiden til MR-undersøkelser er for uprioriterte pasienter i 3. tertial maks 6-8 uker, en forbedring fra 12 uker i 2. tertial, mens det fortsatt er utfordringer knyttet til ventetid for ultralyd og CT-undersøkelser i Moss. Kritiske områder med fare for svikt som er vurdert til å representere størst risiko for SØ ved utgangen av 3. tertial er:

4 Styremøte 22. mars 10 Side 4 av 5 1. Operasjonskapasiteten i Fredrikstad 2. Brudd på individuell frist for behandling (fristbrudd) 3. Pasientreiser I Fredrikstad var strykninger av planlagte operasjoner på 11,6 % i 1. tertial. Det iverksettes et prosjekt med ortopedisk dagkirurgi i Moss for å frigjøre og øke kapasitet til operasjoner i Fredrikstad. Det arbeides med å redusere antall fristbrudd i SØ, som for somatikken er på hele 26 %. SØ har et økende kapasitetsproblem innen kreftbehandling. Tiltak som skal redusere antall fristbrudd er: Økt poliklinisk kapasitet innen kreftbehandling, urologi, gastro- og plastikkkirurgi Implementering av prioriteringsveiledere Opplæring som fokuserer på å unngå de feilene som er påvist i registrering og ventelister Felles prosedyre for rydding i fristbrudd Felles prosedyre for håndtering av fristbrudd Merforbruk til pasientreiser i forhold til disponible midler er igjen stigende etter en periode med utflating i forbindelse med at nye rutiner vedrørende reiseregninger for pasienter ble innført fra november. SØ arrangerer holdningsskapende informasjonsmøter med rekvirenter internt og eksternt. Det tas hensyn til geografisk tilhørighet ved organisering og oppsett av poliklinikktimer for å øke graden av samreiser og redusere ventetidskostnader. Man tilstreber å redusere rekvisisjoner som ikke er forankret i pasientrettigheter. Utvikling og status for samtlige risikoområder er redegjort for i vedlegget. Eksterne tilsyn Alle eksterne tilsyn gjennomført i løpet av og status for lukking av eventuelle avvik følger vedlagt i egen oversikt (vedlegg 2), som også er oversendt til Helse Sør-Øst. Interne revisjoner Det er gjennomført internrevisjon ved 3 poliklinikker i 3. tertial, for å undersøke og eventuelt få bekreftet om mottak, vurdering og prioritering av henvisninger og føring og oppfølging av ventelister er i tråd med lov og forskrift og interne prosedyrer. Det ble ikke funnet avvik i forhold til kravet om at henvisningene skal vurderes innen 30 dager og/eller av rett faginstans. Det ble påvist avvik i forhold til at pasienter med rett til prioritert helsehjelp ikke er sikret behandling innen individuell behandlingsfrist ved 2 poliklinikker. Forbedringstiltak er iverksatt og avvikene er lukket innen fristen. Det er også gjennomført internrevisjon av internkontroll i enkelte deler av virksomhetene. Avvikene er rapportert lukket, bortsett fra i en enhet hvor fristen for lukking og rapportering ikke er utgått. Ressurser SØ hadde per 31. desember et positivt økonomisk resultat i forhold til budsjett på 45 mill. kroner. Lønnskostnader og utgifter til innleie av personell er samlet sett innenfor budsjett per desember. De største negative avvikene er medikamentkostnader med 11,9 mill. kroner, hvorav TNFhemmere og MS-medikamenter utgjør 9 mill. kroner. Merkostnader til pasientreiser utgjør ca 17 mill. kroner. Aktivitetsbaserte inntekter er samlet sett i balanse. Det er produsert 5 % flere poeng innenfor ISFrefusjon for poliklinisk virksomhet, enn til samme tid i fjor, mens DRG-poeng for innlagte pasienter

5 Styremøte 22. mars 10 Side 5 av 5 ligger ca 2 % under planlagt nivå. Gjennomsnittlig liggetid er gått ned i henhold til plan. Aktiviteten innen psykisk helsevern og TSB har samlet sett en vekst i forhold til samme periode i. HR Forbruk i antall årsverk viser en økning i forhold til plantall. Det meste av denne økningen har skjedd i somatisk sektor og viser at styringsfarten i denne sektoren ved utgangen av året er noe høyere sammenlignet ved inngangen av. Sykefraværet holder seg stabilt høyt, og målsettingen med reduksjon på 1 prosentpoeng er ikke nådd. Det er imidlertid variasjon mellom ulike deler av virksomheten, og det er gode eksempler på enheter som har oppnådd betydelig reduksjon i sykefraværet som formidles slik at andre kan lære og få tips om gode tiltak. Flere av fagområdene som har hatt utfordringer knyttet rekruttering av spesialister, har oppnådd full dekning. Men det er fortsatt fagområder som benytter seg av innleie. Det er 6 spesialiststillinger ubesatt innen psykisk helsevern, og en arbeidsgruppe vurderer ulike modeller for å sikre en bedre fordeling av overlegeressursene internt i divisjonen. 3. Administrerende direktørs vurderinger Manglende måloppnåelse når det gjelder fristbrudd er fortsatt ett av de alvorligste risikoområdene i SØ. Innsatsteamet ble flyttet fra epikriser til risikoområde fristbrudd i november, og korrigerende og forebyggende tiltak iverksettes i tråd med funn som avdekkes i forbindelse med intensivert gjennomgang av registrerings- og henvisningsprosessen. Epikrisetiden oppfyller nasjonale krav, og dette forventes å holde seg. Det er utarbeidet en plan for fullført implementering av epikrise i hånden innen utgangen av 10. Operasjonskapasiteten i Fredrikstad er et risikoområde, hvor det iverksettes flere korrigerende og risikoreduserende tiltak. Sykefraværet er stabilt og viser en liten nedgang innen deler av virksomheten, men er fortsatt for høyt og gjenstand for intensivert oppfølging. Administrerende direktør anser at hovedutfordringen nå er å redusere ventetiden for øyeblikkelig hjelp operasjoner i Fredrikstad, antall og andel fristbrudd samt oppnå kontroll over kostnader til pasientreiser. Det må iverksettes ytterligere tiltak innen disse områdene for å redusere avvik og faren for svikt. LGG bidrar til styring og kontroll med virksomheten og gir god oversikt over rapporterte avvik fra måloppnåelse. Dialogmøtene i LGG gir anledning til å diskutere risikoområdene og tiltakene, samt vurdere effekten av tiltakene som kan virke ulikt på forskjellige områder i organisasjonen.