Oslo universitetssykehus HF

Transkript

1 Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. juni 2012 Saksbehandler: Direktør for pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: 1. Risikovurdering 1. tertial Utdypende kommentarer til Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2011 SAK 42/2012 LEDELSENS GJENNOMGANG 1. TERTIAL 2012 Forslag til vedtak: Styret tar ledelsens gjennomgang for1. tertial 2012 til etterretning. Oslo, den 13. juni 2012 Bjørn Erikstein

2 Oslo universitetssykehus HF styresak 42/2012 Side 2 av 5 Sammendrag Ledelsens tertialvise gjennomgang skal sikre god styring og kontroll i virksomheten. Administrerende direktør med stabsdirektører har avholdt møter med alle klinikkenes ledergrupper med gjennomgang av resultater, risikoforhold og tiltak for læring og forbedring. Klinikkene arbeider målrettet med å videreutvikle organisasjonen, og det er stor aktivitet innen samorganisering og forbedring av pasientlogistikken i og mellom klinikkene. Ledelsens gjennomgang er en del av den tertialvise tilbakemeldingen til styret og må sees i sammenheng med øvrig resultatrapportering per mai Ref. styresak 43/2012. Administrerende direktørs vurdering og anbefaling Administrerende direktørs vurdering, etter ledelsens gjennomgang 1.tertial, er at det arbeides målrettet i klinikkene med å avdekke risikoforhold og sikre pasientene forsvarlig behandling, men at organisasjonen fortsatt er i en krevende situasjon. Spesielt gjelder dette kapasitetsutfordringer i flere fagmiljøer, behovet for omlegging av etablerte driftsformer til mer hensiktsmessig pasientbehandling, flyttinger innen og mellom klinikker og å tilpasse oppgaver og bemanning. Det er fortsatt store utfordringer i daglige arbeidsprosesser grunnet utilfredsstillende IKT støtte og integrasjon på viktige områder, samt kapasitets- og leveranseproblemer hos IKT tjenesteleverandør. Grunnet den økonomiske situasjonen som fortsatt viser negativt resultat, men en noe bedre trend, har det ikke vært mulig å sikre tilstrekkelig med investeringer til utskiftning og modernisering av det medisinsk tekniske utstyret. Det er iverksatt interne tiltak for bedre samordning og utnyttelse av den samlete utstyrsportefølje, men det er administrerende direktørs vurdering at det må etableres et forpliktende investeringsløp over de neste årene for å imøtekomme et stort og kostnadskrevende etterslep innen medisinskteknisk utstyr. Samordning og organisering av Oslo universitetssykehus sitt behandlingstilbud krever endringer for de fleste medarbeidere. Det utøves en god jobb av de ansatte, men det tar tid å innarbeide nye arbeidsprosesser og systemer i alle ledd. Ulike funn fra sykehusets mange kontrollaktiviteter bekrefter at det er nødvendig med styrking av implementeringstiltak generelt og innenfor de pasientadministrative systemene spesielt. Faktabeskrivelse I samarbeid mellom ansatte, brukerutvalget og ledelsen er det i løpet av første tertial utarbeidet en virksomhetsplan for Administrerende direktør har videre initiert et arbeid med å utvikle en framtidig strategi for pasientbehandlingen ved Oslo universitetssykehus i 1. tertial. Dette er en bredt anlagt prosess som styret vil bli holdt løpende orientert om. Tydeliggjøring av oppgaver, mål og resultatforventning er viktige elementer for å bedre sykehusets styringsevne, samt å sikre et ledelsesmessig fokus på prioriterte oppgaver. Ledelsens gjennomgang har tatt utgangspunkt i innhentet dokumentasjon fra klinikkene og resultatrapporteringen for tertialet. Fokus for dialogen 1. tertial: Klinikkenes resultater med spesielt fokus på pasientbehandling, ventelister/ fristbrudd, pasientsikkerhet, arbeidsmiljø og forskning, innføring av samhandlingsreformen. Klinikkens risikobilde 1. tertial Bemanningstilpasning.

3 Oslo universitetssykehus HF styresak 42/2012 Side 3 av 5 Innføring av samhandlingsreformen 1. januar 2012 fordret nye retningslinjer og rutiner i avdelingene. Erfaringene så langt, er at bydelene raskt tar over utskrivingsklare pasienter og at det er et godt samarbeid mellom sykehus og bydeler. Flere av bydelene har fagteam på sykehuset som fortløpende har dialog med ansvarlig avdeling for å sikre at et best mulig tilpasset tilbud står klart for pasientene ved utskrivelse. Det har også vært en mindre nedgang i antall utskrivingsklare pasienter innen psykisk helse og avhengighet selv om det ikke er innført betalingsordning på dette området. Samarbeidet mellom sykehuset og 1.linjen vanskeliggjøres ved at det ikke er mulig på en enkel måte å utveksle informasjon elektronisk. Meldinger til og fra bydeler går via telefaks. Det er heller ikke etablert strukturerte sykehusovergripende systemer for elektronisk overføring av epikriser til fastleger og sykehjem. Samordning og standardisering av behandlingsplaner/ prosedyrer skal sikre pasienten god behandling og er grunnlag for faglige revisjoner og interne kontroll aktiviteter. De faglige diskusjoner ved prosedyreutvikling er et vesentlig bidrag i å utvikle felles kultur i Oslo universitetssykehus. I løpet av første tertial har klinikkene arbeidet videre med nødvendig dokumentasjonsgrunnlag for å kunne utøve styring og kontroll, parallelt med stort fokus på å tilgjengeliggjøre pasientinformasjon på en pedagogisk måte. Hendelsesregistrering og avvikshåndtering er et sentralt område i sykehusets internkontroll og vurdering av risikonivå. Også i første tertial 2012 fortsetter en positiv utviklingen når det gjelder antall registrerte avvikshendelser i avvikssystemet. En positiv utvikling i økt antall meldinger vurderes som bra i lys av åpenhet i sykehuset. Antallet registreringer er 9 % høyere enn i 1. tertial Det er ikke funn som tyder på at det begås flere feil, eller mer alvorlige feil enn tidligere. Antall klager fra pasienter og pårørende, samt henvendelser fra Fylkesmannen og Pasientombudet viser ingen alarmerende nye trender, men en generell jevn økning. Enkeltstående media oppslag, som for eksempel HELFO-saken kan i kortere perioder medføre en økning i antall henvendelser, men uten at dette over tid har medført noen vesentlig endring i antall registrerte klager. I overkant av to tredjedeler av de registrerte klagesakene som ble avsluttet av Fylkesmannen 1. tertial konkluderte uten lovbrudd og uten vesentlig anmerkning til saken. I 11 av sakene fra Fylkesmannen ble det vurdert brudd på lov eller regelverk. Funnene gikk på brudd på informasjonsplikt (2), krav til journalføring (3), pasientrettigheter (3) og forsvarlighet (2). Alle saker følges særskilt opp gjennom linjeledelsen. 83 % av sykehusets meldte alvorlige pasienthendelser (uønskede hendelser som har eller kunne medført betydelig skade) ble avsluttet av Fylkesmannen uten anmerkning. Hittil i 2012 er det gjennomført 12 tilsyn fra ulike tilsynsmyndigheter. Det er så langt mottatt tilbakemelding med tilsynsrapport på 11 av tilsynene. Syv av tilsynene er lukket, og de øvrige arbeides det med da fristene ligger frem i tid. Det utarbeides handlingsplaner for oppfølging av alle saker. Tilsynene sykehuset har hatt hittil i år har ikke avdekket funn som er forbundet med høy risiko, men det er identifisert flere forbedringstiltak. Det forventes at avvikene vil bli lukket med de tiltak som gjennomføres i henhold til plan. Arbeidstilsynet ga i pålegg vedrørende mangler ved bygningsmassens tilstand og kjemikaliehåndtering. 8 av disse er nå lukket. Tiltak gjennomføres fram til fristen 1.mars 2015 og med fortløpende oppfølgingsmøter med tilsynsmyndigheten. (Ref.styresak 6/2012 vedrørende Vedlikeholdsplan pålegg fra Arbeidstilsynet og brantilsyn).

4 Oslo universitetssykehus HF styresak 42/2012 Side 4 av 5 Konsernrevisjonen har i løpet av 1. tertial utført 2 revisjoner i tilknytning til det pasientadministrative systemet og ventelistehåndtering. Begge revisjonene har avdekket mangler og /eller svakheter. Funnene er forbundet med til dels høy risiko og bekrefter at kunnskap, opplæring, harmonisering og implementering av arbeidsprosesser er arbeidskrevende og til dels vanskelige i forhold til et komplisert regelverk. Ventelistehåndtering og pasientrettigheter har vært et viktig område for ledelsen siden oppstart av Oslo universitetssykehus, og det arbeides systematisk med nye tiltak og forbedringer. Det vises for øvrig til styresak 46/2012 og 47/2012. Foretakets risikobilde 1. tertial 2012: Det er i 1. tertial gjennomført risikovurderinger i alle avdelinger, klinikker og i direktørens stab etter fastsatte retningslinjer. Denne første risikovurdering i året er en hovedgjennomgang som skal danne grunnlag for revurderingene i 2. og 3. tertial. Analyser og vurderinger bygger på tilgjengelige data og erfaringer fra drift og styring på bakgrunn av oppdrag og bestilling. Avdelingenes risikoanalyser ledsages av handlingsplaner med tiltak som skal sikre at risikoer kan håndteres innen forsvarlige og akseptable rammer. Det samme gjøres på sykehusnivå. Metoden for risikovurderinger har vært under utvikling fra etablering av helseforetaket. Med bakgrunn i prosess og innspill fra høringsrunder og arbeidsseminar er retningslinjen justert slik at avdelinger og klinikker vurderer risiko i forhold til sykehusets fire målområder. Dermed visualiseres identifiserte risikoer i risikokart for hvert målområde: Pasientbehandling, arbeidsmiljø, forskning (inkl. innovasjon og utdanning) og økonomi. Denne endringen har gjort det mulig å sette et tydeligere fokus på sykehusets hovedoppgaver og se et samlet risikobilde for hvert område. Arbeidet med risikovurderinger utvikles i positiv retning og sykehusets ledere har fått større innsikt og forståelse for å styre ut fra identifisert risiko. Selv om sykehusets risikobilde presenteres noe annerledes denne gangen, er det ingen dramatisk endringer i risikosituasjonen for Oslo universitetssykehus HF. Risikokart og handlingsplaner er vedlagt saken i vedlegg 1. Pasientbehandling Manglende kapasitet innen flere fagområder og spesielt innen radiologi og patologi er forbundet med for høy risiko. Dette synliggjør seg for pasientene ved for lange ventelister og fristbrudd for enkelte pasientgrupper. Vedlikehold og oppdatering av medisinskteknisk utstyr er et annet risikoforhold som innvirker på pasientbehandlingen. Noen steder er disse problemene forsterket ved pågående ombygginger og flytteprosesser. Mangel på spesialsykepleiere og annet fagpersonell sees også i sammenheng med økt press på intensivaktivitet og redusert operasjonskapasitet innen enkelte områder. Pasientbehandlingen er avhengig av fungerende og effektive IKT-systemer, men dessverre er det fortsatt betydelig problemer innen IKT, bl.a. med fare for bortfall av kliniske systemer. Arbeidsmiljø Omstillings- og integrasjonsprosessen kombinert med den økonomiske situasjonen medfører behov for bemanningsreduksjoner og tilpasninger. Flere steder oppleves økt arbeidsbelastning for den enkelte medarbeider. Flytte- og ombyggingsprosessene kan i tillegg gi vanskelige arbeidsforhold med for dårlige plassforhold. Arbeidstilsynet og brannvesen har påpekt betydelige mangler ved bygg- og branntekniske forhold. Alt dette gjør det viktig å ha tilstrekkelig fokus på systematisk HMS arbeid. Blant annet må det sikres tiltak mot kjemikalieksponering. På dette området har en allerede sett at tiltakene har effekt.

5 Oslo universitetssykehus HF styresak 42/2012 Side 5 av 5 Forskning, innovasjon og utdanning Innen forskning, innovasjon og utdanning ser en noen av de samme risikoområdene som innen pasientbehandling. Kapasiteten for kliniske studier er for dårlig blant annet på grunn av for få stillinger, for lite arealer, IKT-infrastruktur, for lite oppdatert utstyr m.m. Etterutdanningsaktiviteten er for lav og det er mangler på praksisplasser for sykepleierstudenter, bachelor- og videreutdanning. Innen biobankområdet er det behov for å sikre bedre lagringsfasiliteter og sporingssystemer IKT. Økonomi Status for gjennomføring av av oppdraget fra Helse Sør-Øst RHF for 2012 viser fortsatt stor risiko for ikke å nå det økonomiske resultatkravet for Utfordringsbildet varierer betydelig mellom klinikkene etter 1. tertial. Det er særlig fire klinikker som har store økonomiske utfordringer. Vedlikeholdsetterslepet krever betydelige investeringer i bygningsmassen i årene framover, og i den forbindelse vurderes store prosjekter. Det vil være en risiko knyttet til oppfølging av disse i prosjektperioden og til å realisere de gevinstene i mer effektiv drift. Det er en utfordring at Oslo universitetssykehus HF ikke har et felles system for innkjøp og logistikk. Manglende enhetlige systemer for ulike funksjoner er en risiko på også andre områder. Dette vil kunne ha negative konsekvenser for effektiv drift og representere en risiko for kvaliteten i pasientbehandlingen. Videre er det begrensninger knyttet til ledelsesinformasjonssystemet (LIS). Det vises for øvrig til vedlegg 1.