Prosjekt. Glemt av sykehuset. Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid i Sykehuset Innlandet

Transkript

1 Prosjekt Glemt av sykehuset Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid i Sykehuset Innlandet Prosjektplan v 1.0 1(7)

2 1. MÅL OG RAMMER Bakgrunn Prosjektmål Effektmål Resultatmål Rammer Avgrensing ORGANISERING Prosjektledelse Øvrige roller OPPFØLGING Oppfølging Rapportering RISIKOANALYSE OG KVALITETSSIKRING Kritiske suksessfaktorer Kvalitetssikring GJENNOMFØRING Hovedaktiviteter MÅL OG RAMMER 1.1 Bakgrunn Kvaliteten i pasientbehandlingen omfatter ikke bare diagnostikk og behandling, men også at selve pasientforløpet blir ivaretatt. Hvis pasienter ikke blir mottatt eller fulgt opp som de skal, kan det medføre forsinkelser eller bortfall av helsehjelp, med potensial for alvorlige konsekvenser. Dokumentasjon og deling av informasjon må sørge for kontinuitet, og nødvendig oppfølging av pasientene må ikke være avhengig av enkeltpersoner. Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har gjennomført revisjon om intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i (rapport 12/2012). I I Sykehuset Innlandet HF ble to avdelinger revidert våren 2011 (rapport 4/2011). Rapportene fra alle reviderte helseforetak bekreftet at det er omfattende utfordringer på mange områder i de pasientadministrative prosessene. Sykehuset Innlandet HF To avdelinger i SI er revidert, og rapporten ble styrebehandlet sommeren 2011 (Sak ). I tillegg til avdelingenes lukking av avvik ble det utarbeidet en handlingsplan på foretaksnivå. Det høyest prioriterte tiltaket var lukking av ikke godkjente dokumenter. I august 2011 var det dokumenter opprettet i 2010 eller tidligere med registrert status ikke godkjent. De mest kritiske (epikriser, polikliniske notater eller brev) utgjorde dokumenter (23 %). Det ble iverksatt en ryddeprosess med tett oppfølging, og ved utgangen av mars 2012 gjenstod registrert som åpne dokumenter opprettet før 2012, og dette tallet er redusert til 740 pr. 1. september. Prosjektplan v 1.0 2(7)

3 Ryddeprosessen var vellykket, men det var ikke etablert nye rutiner i tilstrekkelig grad, slik at dokumenter opprettet i 2012 som er eldre enn 14 dager har vokst utover i året, til det ser ut til å ha nådd steady state på rundt dokumenter. Polikliniske EDI-notater er den største kategorien (20%). At dokumentene er registrert som åpne, betyr ikke at de ikke er sett på, vurdert eller formidlet, men omfanget som kommer med i rapportene viser at det er et stort behov for gjennomgang av rutiner i Dips, opplæring og ledelsesmessig oppfølging for å få fram de reelle tallene som utgjør en mulig pasientrisiko. Oppfølging på foretaksnivå av revisjonen i SI ble tatt til foreløpig underretning av styret i oktober (sak ), og det ble bedt om en revidert tiltaksplan. Styret påpekte også sammenhengen med arbeidet for å nå målet om null fristbrudd og reduserte ventetider (sak ), et annet prioritert område innenfor det pasientadministrative arbeidet. Helse Sør-Øst RHF Styret i Helse Sør-Øst besluttet å iverksette prosjektet Glemt av sykehuset etter at oppsummeringen av de fire første foretaksrevisjonene ble oppsummert (styresak ). I første fase var hovedoppgaven å utarbeide standardiserte krav til rutiner, prosedyrer og oppfølging, sammen med konkrete forslag til iverksetting og gjennomføring av tiltak. Sykehuset Innlandet har bidratt aktivt inn i den regionale arbeidsgruppen, med fagsjef og rådgiver PAS/EPJ. Sluttrapport fra første fase ble levert 13. september 2012, parallelt med at styret behandlet oppsummeringsrapporten for konsernrevisjonen for hele foretaksgruppen (styresak ). Glemt av sykehuset har definert følgende tiltaksområder: Oppfølgning av åpne journaldokumenter og ikke-signerte prøvesvar Mottak og håndtering av henvisinger Pasienter med åpen henvisningsperiode (omsorgsperiode) uten avtalt ny kontakt Avslutning av arbeidsforhold Pasientinformasjon i andre systemer enn hoved-epj-systemet Obligatorisk opplæring inkl. nytilsattprogram (profesjons- og funksjonsrelatert) Rapportering som ledd i det lokale ledelsesinformasjonssystemet De ulike tiltaksområdene er spesifisert med egne tiltakspakker, rapporteringsrutiner og opplæring, og skal melde status tilbake til Helse Sør-Øst på månedlig basis. Konsernrevisjonen har tilrådd at det etableres lokale kontrollerfunksjoner for å følge opp det pasientadministrative arbeidet, inklusive ventelister, i tett samarbeid med IKT og analyse innen hvert HF. 1.2 Prosjektmål Prosjektet skal på foretaksnivå følge opp og bidra til lukking av avvik og anmerkninger som ble påvist ved revisjon av PAS og følge opp de tiltak som HSØ prosjektet "Glemt av sykehuset" har kommet frem til. Overordnede rutiner skal gjennomgås. Prosjektet skal legge frem tiltak for gjennomføring i de kliniske avdelingene. Ansvar for gjennomføring av disse tiltakene ligger i linjeledelsen. Fremdrift og resultat av arbeidet skal rapporteres til SI-ledelse og Styret i SI. Prosjektet skal følge opp pålagt rapportering til HSØ. Prosjektplan v 1.0 3(7)

4 1.3 Effektmål Risikoen for å bli glemt av sykehuset er under kontroll når: Rutiner og prosedyrer er lagt om og kontinuerlig oppdateres Nye rutiner er gjort kjent, og det er gitt tilstrekkelig opplæring for å sikre etterlevelse. Ledere og enkeltmedarbeidere blir fulgt opp ut fra behov og avvikende praksis avdekket i oppfølgingsrapporter. 1.4 Resultatmål Vurderingsfrister er overholdt. Ingen fristbrudd eller ufrivillig ventende over ett år. Kontroll over ikke signerte lab./rtg. svar, ikke-godkjente dokumenter og ikke utførte oppgaver eldre enn 14 dager. Full oversikt over ikke avsluttede henvisingsperioder. 1.5 Rammer Prosjektet skal tilrettelegge for at avdelingene skal kunne gjennomføre og følge opp det pasientadministrative arbeidet for pasientforløp i en henvisningsperiode. Tilrettelegging av prosedyrer skal være ferdig innen utgangen av 2012, og nødvendige opplæringspakker skal være ferdige innen utgangen av 1. kvartal Avgrensing Prosjektet konsentrerer seg om de administrative prosessene i pasientforløpet, og omfatter ikke faglige vurderinger som ligger til grunn for de ulike beslutningspunktene. Fristbrudd og ventetid har vært fulgt som egen prioritert sak i flere år før Glemt av sykehuset, men siden oppfølgingen inngår i det administrative pasientarbeidet, inkluderes ventetid for rettighetspasienter og pasienter med rett til behandling, ut fra en regional anbefaling. Selve implementeringen må gjennomføres i klinikken og inngå i normalt ledelsesmessig ansvar. Forløpstider for kreft inkluderes ikke i dette prosjektet. 3. ORGANISERING 3.1 Prosjektledelse Prosjektleder: Bjørg Ø. Simonsen, rådgiver stabsområde Helse 3.2 Øvrige roller Prosjekteiere: Adm. dir. og ledergruppen Oppdragsgiver: Toril Kolås, fagdirektør Prosjektgruppemedlemmer: Hans Iver Børresen, fagsjef Marit Dammen, prosjektleder stabsområde Helse Linette Edesberg, rådgiver PAS/EPJ, avd. e-helse og IKT Gry Merete Langsjøvold, rådgiver PAS/EPJ, avd. e-helse og IKT Astrid Nygård, EPJ opplæringsansvarlig Fred Morten Solbakken, virksomhetsarkitekt avd. e-helse og IKT Prosjektplan v 1.0 4(7)

5 Irene Sætran, avd.sjef forvaltning og ressursstyring, stabsområde HR Kostas Vilimas, seksjonssjef analyse og rapportering, økonomiavd. Anne Hilde Aas, rådgiver PAS/EPJ, avd. e-helse og IKT 4. OPPFØLGING 4.1 Oppfølging Prosjektgruppen har faste statusmøter ca hver 14. dag, med rapportering til fagdirektør som oppdragsgiver. Standardisert prosjektrapportering gjøres månedlig etter fastsatte frister til Helse Sør-Øst. 4.2 Rapportering Nr Dato Hendelse Styresak Glemt av sykehuset Prosjektplan SIs ledergruppe Statusrapport SIs ledermøte prosedyrer fullført Statusrapport styret Tertialrapport 1. tertial 2013 opplæringspakker fullført 5. RISIKOANALYSE OG KVALITETSSIKRING 5.1 Kritiske suksessfaktorer 1. At prosjektet fører til varig endring av dokumentasjonspraksis i DIPS, ikke bare skippertak med rydding i gamle dokumenter. 2. At det er tilstrekkelig tid og ressurser for opplæring og gjennomføring. 3. At avdelingssjefer tar ansvar for oppfølging i egen avdeling. 4. At ansvar og ressursbruk for praktisk oppfølging, opplæring og rapportuttak i avdelingen er tydelig definert (Hvem gjør hva og når). 5. At hver enkelt bruker av DIPS ser sammenhengen mellom egen dokumentasjon og kvalitetskontrollen av pasientforløpene. 6. At det pasientadmininstrative arbeidet i et helhetlig pasientforløp prioriteres og oppmerksomheten holdes oppe over tid. Risikobilde for sannsynlighet og konsekvens for de hver av faktorene: SANNSYNLIGHET 5 KONSEKVENS , Prosjektplan v 1.0 5(7)

6 5.2 Kvalitetssikring Helseforetakene har godt etablerte systemer og organisering for oppfølging av økonomi og personaladministrasjon. Med økende muligheter for og krav om å hente ut strukturerte data fra den kliniske virksomheten, vil en kunne tenke seg en utvikling av tilsvarende funksjoner og organisering for faglig oppfølging og kvalitetsutvikling. Konkrete tiltak for å redusere risiko for at pasienter skal bli glemt av sykehuset: Tid: hver enkelt medarbeider må sikre seg at hun har tid til også å ivareta de pasientadministrative oppgavene, og hver enkelt faglig leder må sikre at dette skjer. Dagens oppgaver (inkl. godkjenne journaldokumenter og signere prøvesvær) skal skje daglig. Ledelsesoppfølging. Hensiktsmessig bruk av DIPS-rapporter og Kostas kuber internt, med oppfølgning av disse i ledermøter på alle nivåer i SI. Oppfølging av enkeltmedarbeidere. Opplæring: obligatorisk som forutseting for tilgang, og gjentatt ved endringer og/eller avdekket behov. Opplæring av ledere på alle nivåer i å lese og følge opp rapporter. Forfallsvarsel *) : dvs. system for å fange opp manglende svar/tilbakemelding for forespørsler som er sendt (gjelder særlig for henvisinger og prøvemateriale). Systemforbedringer *) : på en rekke områder, for å bedre arbeidsflyt. Særlig viktig er overføring av alle aktuelle pasientadministrative data når pasienter (videre-)henvises eller overføres til annet sykehus. Fagkontroll-funksjon: oppfølgning av ventelister og datakvalitet i de pasientadministrative systemene. Må ha tett kontakt med brukerne i divisjonene og selv ha høy brukerkompetanse, og også ha tilknytning til sentral fagstab, for målrettet nytteverdi av statistikk, analyser, spesialrapporter etc. Ressurser: Det må planlegges en styrkning av ressursene for å bidra til å øke gjennomføringsevnen i organisasjonen. *) Avhenger av aktører utenfor SI 6. GJENNOMFØRING 6.1 Hovedaktiviteter Kartlegging - nåsituasjon Kartlegge omfang av avvik på alle kritiske dokumenter og oppgaver i arbeidsflyt. Identifisere avdelinger og enkeltpersoner med størst behov for opplæring. Gjennomgang av relevante DIPS-rapporter og Kostas kuber. Prosedyrer Gjennomgå og revidere alle relevante prosedyrer Utarbeide prosedyrer som mangler. Opplæring Gjennomføre generell og målrettet rollebasert opplæring av nøkkelpersoner for å sikre rett kompetanse til de som har ansvar for å ivareta oppgaver i arbeidsflyt. Utnytte allerede etablerte fora, nettverk og arbeidsgrupper for målgruppene som læringsog oppfølgingsarenaer. Foreslå eventuelle sertifiseringskrav. Følge opp opplæringstiltak som blir levert fra Helse Sør-Øst RHF. Ledelsoppfølging Prosjektplan v 1.0 6(7)

7 Tilrettelegge og plassere ansvar for kontinuerlig oppfølging av etterlevelse. Avd.sjefs ansvar Kontortjenestens ansvar Rapporteringsansvar ADs ledermøter og oppfølgingsmøter med divisjonene Rapporter Komme med konkrete tilbakemeldinger til avdelingene på framdrift, og synliggjøre resultatrapporter. Tilgjengelig informasjon Samle informasjon, lenker til prosedyrer og framdriftsoversikter lett tilgjengelig på Intranett, under Pasientsikkerhet. Lenke informasjon fra Min side. Prosjektplan v 1.0 7(7)