Oslo universitetssykehus HF

Transkript

1 Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 25. september.2009 Dato møte: 8. oktober 2009 Saksbehandler: Vedlegg: Direktør for pasientsikkerhet, kvalitet, kontinuerlig forbedring Målekort Oslo universitetssykehus Risikorapporter Aker, Rikshospitalet, Ullevål Strategiske områder risikovurdering Oslo universitetssykehus SAK 135/2009 LEDELSENS GJENNOMGANG ANDRE TERTIAL 2009 Ledelsens gjennomgang er administrerende direktørs gjennomgang av den totale virksomheten og legges frem for styret etter hvert tertial. Tertialrapporteringen inneholder et utvidet sett med kvalitetsindikatorer som er i tråd med føringer fra eier og føringer presentert på styreseminaret 25. mars I forbindelse med arbeidet med opprettelse av Oslo universitetssykehus har administrerende direktør funnet det riktig å fravike noe fra kravene til ledelsens gjennomgang styringsdialogen på foretaks nivå. Dette begrunnes i at ny organisasjon er under etablering og at de tre sykehusene har selvstendig resultatansvar ut I henhold til driftsavtalen med Helse Sør-Øst RHF skal sykehuset benytte risiko- og vesentlighetsvurderinger i tråd med Helse Sør-Øst sin veileder. I tillegg skal foretakene gjennomføre ledelsens gjennomgang av arbeidet med kvalitet og intern kontroll i virksomheten. Fokus i dialogen skal være resultatoppnåelse i henhold til driftsavtalene og forbedringstiltak dersom det er avvik. Hovedsakelig skal ledelsens gjennomgang skje som en dialog mellom administrerende direktør og neste nivå med ledergruppe. Fokus skal være på følgende områder: Oppfølging av eiers krav i oppdragdokumentet og foretaksprotokoll med særlig fokus på handlingsplaner og tiltak Risikovurderingen i forhold til strategiske mål og andre vesentlige områder som eksempelvis sikkerhet, ytre miljø, skader, smittevern etc med tilsvarende handlingsplaner og tiltak Brukerundersøkelser, medarbeiderundersøkelser etc Avvik fra oppsatte mål med tiltak og oppfølging av tiltak Revisjoner og tilsyn

2 Oslo universitetssykehus HF styresak 135/2009 Side 2 av 6 Tidligere styrevedtak: Sak 82/2009 Ledelsens gjennomgang. Enstemmig vedtak: 1. Styret tar rapporten om ledelsens gjennomgang 1. tertial til etterretning. 2. Styret ber om at Oslo universitetssykehus videreutvikler felles metodikk og rutiner for god virksomhetsstyring slik at dette er på plass senest 1. januar Gjennomføring av ledelsens gjennomgang i de 3 sykehusene Hver av de administrerende direktørene avholder lokale dialogmøter med sine enheter knyttet til andre tertial. Aker Ledelsen ved Oslo universitetssykehus, Aker har sammen med klinikksjefene jevnlig gjennomgang av aktiviteter, resultater og økonomi. I tillegg til dette foretas ledelsens gjennomgang hver tertial. På grunn av den pågående omstillingsprosessen har en også i 2. tertial valgt å gjennomføre en forenklet gjennomgang. Det har medført at ikke alle klinikker har hatt like omfattende gjennomgang med lederne i de ulike avdelinger. Likevel har en gjennom den løpende rapporteringen og ledelsesdialogen samlet data og vurderinger som er aktuelle for dette arbeidet. Hovedgjennomgangen for sykehusnivået ble foretatt på ledermøtet 8. september Ved siden av vurdering av systemer og indikatorer er det også gjort en risikovurdering med bakgrunn i de strategiske hovedområdene og risikobildet for 1. tertial. Gjennomførte tiltak har ført til positiv utvikling innen enkelte områder. Der hvor det er nødvendig er det fastsatt nye tiltaksplaner som ledelsen vil følge opp gjennom neste tertial. Rikshospitalet Rikshospitalets ledelse har jevnlig oppfølging med klinikkene med hensyn til økonomi, aktivitet og tiltak gjennom ordinære klinikksjefmøter hver 14. dag. Etter sommerferien har sykehusledelsen forsterket oppfølgingen med utvalgte klinikksjefer for å sikre god oppstart og høy aktivitet etter ferieperioden. For å oppsummere, utdype og følge opp klinikkene enkeltvis mht særskilte temaer, har sykehusledelsen hatt ledelsens gjennomgang med de kliniske klinikklederteamene i uke 36. Tema for møtene var aktivitetsresultater og forventet inntjening, resultatkrav /gjennomføring av vedtatte og eventuelt nye tiltak for å nå styringsmålene for 2009, utfordringer knyttet til bemanning (herunder sykefravær) og forventet nedbemanning, oppfølging av variable lønnskostnader og driftsplanlegging for høsten 2009 med høy- og lavaktivitetsperioder og igangsetting av nytt sykehotell. Av kvalitetsindikatorene ble det igjen fokusert på ventelistesituasjonen, med vekt på datakvalitet og de reelle utfordringene sykehuset har mht ventetider. Flere klinikker har startet et forbedrings- og oppfølgingsprogram mht ventetider. Ulike andre kvalitetsindikatorer som epikrisetid, strykninger på operasjonsprogram og pasientklager ble tematisert ut fra klinikkenes ulike utfordringsbilde. Ledelsens gjennomgang ble oppsummert i referater som følges opp i det videre.

3 Oslo universitetssykehus HF styresak 135/2009 Side 3 av 6 Ullevål Ledelsens gjennomgang på Ullevål er gjennomført i uke 38 mellom adm.direktør og divisjonsdirektør med ledergruppe. Gjennomgangen baseres på en aggregert risikoanalyse og målekort for hver enkelt divisjon. Administrerende direktør ved Ullevål har med utgangspunkt i dette avholdt dialogmøter med alle divisjonene. Møtene avholdes i henhold til internt styringsdokument; instruks for ledelsens gjennomgang som bygger på standarden i ISO 9001:2000. Fokus på møtene 2.tertial har vært; Divisjonenes risikobilde Avvik fra mål med fokus på tiltak Oppfølging av driftsavtalen med særlig fokus på helse, miljø og sikkerhet, opplæring i medisinsk teknisk utstyr, status FoU, bemanning og økonomi. Status integrering av virksomhetsstyring i daglig drift Resultatene fra møtene er dokumentert, tiltak og handlingsplaner følges opp neste tertial. Administrerende direktør har i tillegg oppfølgingsmøter med divisjonene hver 14. dag med fokus på økonomi, bemanning og effekt av tiltak. Denne rapporteringen sees i sammenheng med månedsrapporteringen som rapporteres til styret. Status risiko, Oslo universitetssykehus Ledelsens gjennomgang for andre tertial i Oslo universitetssykehus er basert på risikorapportering til Helse Sør- Øst i september I tillegg er det gjort en overordnet risikovurdering knyttet til de 6 strategiske målområdene som Helse Sør Øst har definert og som inngår i sykehusenes driftsavtaler. Risikobilde relatert til de 6 strategiske målområdene er vedlagt. Etablering av sykehusområder parallelt med den daglige drift er krevende og vurdert som høyrisiko. Lederne ved de ulike sykehusene skal ha full fokus på drift, omstilling og innsparinger parallelt med aktiv deltagelse i integrasjonsprosessen. Risiko for økonomisk underskudd er reell etter 2 tertial Det er et merforbruk på 130 millioner kroner per 2. tertial og det er risiko for avvik i forhold til budsjettmål selv om den økonomiske utvikling nå er positiv. Budsjettprosessen 2010 er vurdert som vanskelig da budsjettering må være i forhold til ny ledelse- og organisasjonsstruktur. Det er nå ansatt ledere i alle nivå 2 stillinger samtidig som organisasjonsstrukturen på nivå 3 er anbefalt av prosjektgruppene i integrasjonsprosjektet. Etablering av ny organisasjonsstruktur på avdelingsnivå, ansettelse av nivå 3 og 4 ledere, samtidig som flertallet av disse skal drifte gamle enheter, må gå parallelt med budsjettprosessen og kan få konsekvenser for gjennomføringsevne. Sykefraværet er fortsatt for høyt. Per 2. tertial er snittet 8.2 mot 8.6 ved inngangen av året. Det er for tidlig å slå fast trenden på grunn av stor variasjon. Aktivitet Det er fremdeles en risiko knyttet til nivået for aktiviteten ut året. Spesielt er det en

4 Oslo universitetssykehus HF styresak 135/2009 Side 4 av 6 risiko knyttet til uttellingen i form av DRG poeng som følge av omlegging fra heldøgnsopphold til poliklinikk og dagbehandling, samt mulighetene for å hente inn etterslep fra tidligere måneder uten at kostnadene øker tilsvarende. Som eksempel tjener Ullevål 260 DRG-poeng på endringer i DRG-systemet på døgnopphold, men taper i samme periode 442 DRG-poeng på dagbehandling (dagkirurgi og dagmedisin). Pasientsikkerhet Omstilling og reetablering av avdelinger, ulike protokoller og prosedyrer, styringssystemer og infrastruktur kan gi økt risiko for uønskete pasienthendelser i integrasjonsprosessen. Det er en lederoppgave å bevisstgjøre medarbeiderne, monitorere og iverksette forebyggende eller skadereduserende tiltak. Foretaksledelsen har i tillegg et spesielt ansvar med å etterspørre informasjon og sikre oppfølging av tiltak. Pr. i dag følger sykehusene sine lokale systemer og rutiner. Harmonisering av de ulike sykehusenes arbeid innen pasientsikkerhetsområde er i full gang. I tillegg til ovennevnte er følgende risikoområder definert i de tre sykehusene: Aker Riskovurderingen fra 1.tertial er gjennomgått og justert i forhold til status i 2. tertial. Det er gjennomført en rekke risikoreduserende tiltak og for noen områder har dette medført at risikoen er redusert. Dette gjelder avvikssystemet og den sikkerhetskulturen som vi anser er i en positiv utvikling. Videre er risikobildet redusert for legemiddelhåndteringen og arbeidet med kontinuitet i pasientansvaret. Likevel gjenstår en del arbeid før vi kan være tilfreds med disse områdene. Med bakgrunn i den ventede influensapandemien må en anse at risikoen innen smittevernområdet er økt. Også når det gjelder ventetider og den generelle økonomiske situasjonen vurderes dette som områder med økt risiko. I risikokartet for 2. tertial har ledelsen funnet det riktig å ta med utfordringene i forbindelsen med omorganiseringsprosessene både innad i OUS og utad mot Ahus. Flere forhold knyttet til den økonomiske utvikling og den usikre situasjon som mange ansatte står opp i, har medført at det store arbeidspresset på medarbeiderne anses nå som et eget risikoområde. Den fremdriftsplan for de strategiske hovedområdene som var satt opp for ventelistehåndtering, medisink teknisk utstyr, oppfølging av strategi og planer for forskning, arealdisponering, innkjøp, medarbeidertilfredshet og investeringsmidler, er fulgt opp. Rikshospitalet Økonomi, aktivitet og resultat har vært i sterkt fokus også i 2. tertial og ved utgangen er man stort sett på plantall. Det er imidlertid lagt ambisiøse plantall for 3. tertial, så risikoen vurderes fortsatt som høy. Medisinsk teknisk utstyr Manglende teknisk oppgradering på medisinsk teknisk utstyr og fallende teknisk standard som følge av svakt investeringsbudsjett i 2009, krever særlig aktsomhet på

5 Oslo universitetssykehus HF styresak 135/2009 Side 5 av 6 dette ressursområdet. Samlet representerer dette en risiko for aktivitet/kapasitet og pasientsikkerhet. Det er registrert avvik i pasientbehandlingen på grunn av sammenbrudd i foreldet utstyr, for eksempel i billeddiagnostikk. Eiendom / infrastruktur Svikt i bygningsmessig standard har fått konsekvenser for kapasitet på MRundersøkelser og representerer HMS-utfordringer i eldre deler av bygningsmassen. Kvalitet på styringsdata og avlevering av data til NPR Anslagsvis 40% av styringsdata må etableres manuelt, blant annet fordi Rikshospitalet har flere ulike pasientadministrative systemer som ikke er egnet til uttrekk av data med de spesifikasjoner som kreves. Derfor er det krevende å etablere gode styringsdata for Rikshospitalet og dermed for OUS. Særlig krevende å innfri kravet til XML-rapportering til NPR. Etablering av nytt felles pasientadministrativt system for OUS er viktigste enkelttiltak og er samtidig sentralt for bedre samhandling i OUS. Prevalens av sykehusinfeksjoner En liten nedgang i forhold til 1. tertial er innenfor normal statistisk variasjon og kan ikke med sikkerhet tilskrives at det ble gjennomført en bredt anlagt hygienekampanje ved inngangen til 2.tertial. Ullevål Resultatet pr september viser merforbruk på 80 millioner kroner. Det er en risiko for at effekt og omfang av tiltak for å oppnå budsjettbalanse ikke er tilstrekkelig. Investeringsbudsjettet er svært lavt og situasjonen har forverret seg i Kun kassasjon av medisinsk teknisk utstyr kvalifiserer for utskifting. Manglende investeringer innebærer en risiko for drift, redusert pasientsikkerhet og mindre forutsigbarhet mht opplæringsplaner for de ansatte. Vedlikeholds og leieutgifter øker også med alderen på utstyr. Ledergruppen vurderer risiko mht integrasjonsprosessen som høy. Omstillingen og effektiviseringen krever stor innsats fra lederne. Det er avgjørende at lederne har kapasitet og tilgjengelighet til både å ha fokus på ledelse og styring av enhetene, samtidig som man er inne i mange omstillinger. God ledelse er en forutsetning dersom sykehuset skal lykkes i å nå sine mål om god pasientbehandling og budsjettbalanse. Analyser viser fortsatt et stort antall ferdigbehandlede pasienter. Snitt så langt i år vise at ca 25 pasienter ferdigbehandlede pasienter er innlagt til enhver tid. Dette medfører for lav kapasitet i spesielt Medisin- og Bevegelse divisjonen med dertil uhensiktsmessige pasientforløp og pasienter i korridoren. Sykehuset belaster det ytre miljøet med kjemikalieutslipp. Det er en viss risiko for eksponering av arbeidstakere ved manuell håndtering. Investering for lukket kjemikaliesystem er beregnet til ca. 18 millioner og har ikke blitt prioritert. I tillegg er dette forbundet med omdømmerisiko.

6 Oslo universitetssykehus HF styresak 135/2009 Side 6 av 6 Tilstrekkelig intensivkapasitet er avgjørende for å kunne ivareta akutt, traume og beredskapsfunksjonen til sykehuset. Behovet for intensivsenger er økende. Kapasiteten er noe bedret gjennom åpning av nye medisinske intensivsenger og samhandling mellom sykehus og omlegging av pasientforløp med redusert belastning på PO. Kapasiteten vurderes fortsatt som marginal. Det har siste tertial vært økt tendens til ustabilitet i pasientadministrative IKTsystemer. Gjelder spesielt journalsystemet og systemene på AMK. Medfører forsinkelser og usikkerhet i behandling og driftsituasjoner. Økt aktivitet medfører økt responstid for akutte oppdrag samt uforutsigbarhet og uakseptable ventetider på lavere prioriterte oppdrag. Økte forventninger og krav til personellet krever også bedre opplæring og oppfølging. Siste tertial viser negativ trend. Riskoanalysene følges opp med egne handlingsplaner. Brukerundersøkelser/ medarbeidertilfredshet I tråd med sykehusenes års kalendere er det ikke gjennomført gjennomgående tilfredshetsundersøkelser på de tre sykehusene dette tertialet. Det arbeides med standardisering av metodene for Interne revisjoner/ eksterne tilsyn De tre sykehusene følger opp sine interne planverk ut Bortsett fra kjemikalieutslippene på Ullevål, hvor tiltak er under utarbeidelse er det ikke avdekket områder med høyrisiko ved gjennomgang av disse internkontroll aktivitetene. Videre plan for Ledelsens gjennomgang God virksomhetsstyring som er gjennomgående for hele organisasjonen er under etablering i Oslo universitetssykehus. Dette innebærer at krav fra eier gjenspeiles i avtaler, styrende dokumentasjon og rapportering både innad, til styret og tilbake til eier. Arbeidet med harmonisering av de tre sykehusenes praksis er godt i gang og vil danne grunnlag for felles tilnærming i Oslo universitetssykehus fra og med 1. januar Forslag til vedtak Styret tar rapporten om ledelsens gjennomgang 2. tertial til etterretning. Oslo den 25. september 2009 Siri Hatlen sign.