Posterior tilt og risiko for osteosyntesesvikt ved behandling av lårhalsbrudd i god stilling

Transkript

1 Posterior tilt og risiko for osteosyntesesvikt ved behandling av lårhalsbrudd i god stilling Mina Adampour Masteroppgave, profesjonsstudiet i medisin UNIVERSITETET I OSLO I

2 Preoperative posterior tilt and the risk of fixation failure in 322 patients treated for undisplaced fractures of the femoral neck Copyright Mina Adampour 2014 Posterior tilt og risiko for osteosyntesesvikt ved behandling av lårhalsbrudd i god stilling Mina Adampour Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo II

3 Innholdsfortegnelse 1 Bakgrunn Introduksjon Behandling av lårhalsbrudd Studiens målsetting Pasient og metode Inklusjon Måling av posterior tilt Statistikk Resultater Diskusjon Referanser Appendiks III

4 1 Bakgrunn 1.1 Introduksjon Lårhalsbrudd representerer en stor utfordring, både for helsevesenet og ikke minst den enkelte som rammes med tap av selvstendighet, dårligere gangfunksjon og redusert livskvalitet. Lårhalsbrudd medfører imidlertid ikke bare dårligere funksjon. Bruddene er også assosiert med høy dødelighet, og rundt tjuefem prosent av pasienten dør i løpet av det første året 1. Figur 1 Antall nye hoftebrudd per personer per år fra , Omsland, T.K., et al., I Norge er insidensen av lårhalsbrudd blant verdens høyeste, og i henhold til Nasjonalt Hoftebruddregister behandles det i underkant av 5000 pasienter årlig 1. Selv om risikoen for å pådra seg lårhalsbrudd ikke lenger ser ut til å øke (figur 1), vil demografiske endringer i form av høyere levealder og en stadig større andel eldre i befolkningen medføre at antall lårhalsbrudd øker totalt sett. De økonomiske kostnadene for behandling av et enkelt lårhalsbrudd er beregnet til å ligge mellom NOK 2, i tillegg kommer behovet for sykepleiere, leger, fysioterapeuter og institusjonsplasser. Etter vårt syn, stiller pasienter med lårhalsbrudd få krav til helsetjenesten, og de har i mindre grad enn andre pasientgrupper støtte fra innflytelsesrike pasientorganisasjoner. Mange av pasientene lider av fysiske eller kognitive svekkelser, som innebærer en dårligere forståelse av skaden og behandlingen 1

5 som tilbys. Dette medfører at helsepersonell har et spesielt ansvar for å ivareta disse pasientens interesser. Figur Behandling av lårhalsbrudd Lårhalsbrudd kan behandles med intern fiksasjon hvor bruddet settes på plass med hjelp av skruer eller nagler (figur 2A), eller ved innsetting av en hofteprotese hvor lårhalsen og lårbenshodet erstattes med et implantat (figur 2B). Valg av behandling avhenger av type lårhalsbrudd som foreligger. Gjennom årene har det vært foreslått mange forskjellige klassifikasjonssystemer for inndeling av lårhalsbrudd, men det har vist seg at en enkel inndeling basert på grad av feilstilling vurdert på vanlige røntgenbilder tatt forfra er mest nyttig3,4. Bruddene deles da inn i brudd uten særlig feilstilling (figur 3A) og brudd med feilstilling (figur 3B). Figur 2 2

6 Generelt behandles brudd uten særlig feilstilling med intern fiksasjon, mens feilstilte brudd behandles med innsetting av en protese. Dette fordi en uakseptabel høy andel av de feilstilte bruddene behandlet med intern fiksasjon, senere må opereres på nytt5 7. Dessuten er de funksjonelle resultatene bedre ved protesekirurgi5. Når det gjelder bruddene uten særlig feilstilling er den vitenskapelige dokumentasjonen langt dårligere, men generelt har disse bruddene blitt behandlet med intern fiksasjon på bakgrunn av en lavere risiko for svikt av behandlingen. Imidlertid har det i løpet av de tre siste årene blitt publisert arbeider som har vurdert betydningen av feilstilling sett i sideplan, forutsatt at det ikke foreligger noen feilstilling i frontalplanet8 11 (Figur 4). En dansk gruppe har funnet ut at en feilstilling på over tjue grader sett fra siden, medfører en høyere risiko for svikt av behandlingen ved intern fiksasjon10. Man har derfor på de største sykehusene i Danmark innført en behandlingsalgoritme hvor disse bruddene behandles med protesekirurgi11. Imidlertid har en stor svenske undersøkelse publisert i fjor, ikke kunnet reprodusere resultatene til den danske gruppen9. Det foreligger derfor stor usikker knyttet til behandlingen av disse pasientene. Figur 3 Selv ved liten feilstilling sett forfra (A), kan det foreligge stor feilstilling sett fra siden (B) 3

7 2 Studiens målsetting Studiene til Palm et al. og Lapidus et al., reiser tre viktig spørsmål. Ikke minst på bakgrunn av motstridende funn: 1) Hvor god er reliabiliteten til metoden utviklet av Palm et al. til å evaluere posterior tilt? Med andre ord, i hvilken grad stemmer målinger gjort av ulike observatører overens. 2) Hvor valid er målingen? Det er viktig å skille validitet fra reliabilitet, da validitet beskriver hvor godt et måleverktøy er til å utføre målingen man ønsker. I dette tilfellet, i hvilken grad et ustandardisert todimensjonalt røntgenbilde kan gi en riktig fremstilling av den reelle feilstillingen til et lårhalsbrudd. 3) Først etter å besvart de to foregående spørsmålene, kan man vurdere den egentlige problemstillingen; i hvilken grad posterior tilt har betydning for prognosen ved behandling med osteosyntese av lårhalsbrudd i god stilling. For å besvare det første spørsmålet, har vi parallelt med denne studien utført en evaluering av inter og intrarater reliabilitet (IRR) ved at ti ulike observatører har klassifisert femti røntgenbilder to ganger med seks ukers mellomrom. For å besvare det andre spørsmålet, er vi i ferd med å utføre en studie hvor vi sammenholder vurderingene av posterior tilt, med den reelle feilstillingen målt på tredimensjonale modeller generert ved segmentering av CT bilder. Hensikten med denne studien har derfor vært å gi et svar på det tredje spørsmålet. Vi har riktignok sett på IRR til de to observatørene som har utført målingene av dorsal tilt og gjort noen refleksjoner rundt dette, men hovedfokuset har vært på den betydning posterior tilt har for behandlingsresultatene. Konkret, har vi vurdert hvorvidt ulike metodologiske valg, kan forklare noen av uoverensstemmelsene mellom Palm et al. og Lapidus et al. Vi har dessuten forsøkt å reprodusere resultatene i disse to studiene, og vurdert i hvilken grad metodologien har hatt betydning for konklusjonene som har blitt truffet. 4

8 3 Pasient og metode 3.1 Inklusjon Figur 5 Forenklet flytskjema over inklusjon i studien Ved å bruke en forenkling av Gardens klassifikasjonsmetode hvor lårhalsbrudd deles inn i brudd med og uten feilstilling 12, klassifiserte to observatører røntgenbildene til alle pasienter behandlet med skrueosteosyntese på Akershus universitetssykehus i 5

9 perioden juni 2005 til februar Pasienter med feilstilte brudd, ufullstendig eller manglende radiografisk dokumentasjon, påfølgende kontralaterale lårhalsbrudd gjennom studieperioden (disse ble inkludert kun en gang), utenlandsk tilhørighet og ekstrakapsulære brudd ble ekskludert fra de endelige analysene. Dette ga en kohort på 322 pasienter som ble fulgt frem til september 2013 (figur 5). Alle journaldokumenter og røntgenbilder tilhørende pasienter inkludert i studien ble gjennomgått for hele oppfølgingsperioden. Det ble ikke rutinemessig benyttet validerte verktøy for vurdering av kognitiv funksjon i den aktuelle oppfølgingsperioden, men det forelå journalopplysninger om kognitiv status på alle inkluderte pasienter. Tilkommet feilstilling med svikt av fiksasjonen, utvikling av pseudartrose eller avaskulær nekrose ble definert som osteosyntesesvikt. Manglende tilheling ble benyttet som en fellesbetegnelse for fiksasjonssvikt og pseudartrose. Studiens hovedendepunkt var osteosyntesesvikt og behov for protesekirurgi. For å kunne identifisere reoperasjoner utført på andre sykehus, innhentet vi data på alle inkluderte pasienter fra Nasjonalt Hoftebruddregister. 3.2 Måling av posterior tilt Preoperativ posterior tilt ble vurdert på innskutte røntgenbilder. To observatører beregnet antall grader ved å bruke metoden beskrevet av Palm et al. 10, målingene ble utført ved hjelp av programmet mdesk (RSA Biomedical, Umeå, Sverige). Utviklerne av mdesk laget en egen versjon av programmet til bruk i vår studie hvor metoden til Palm et al. ble programmert inn som egen funksjonsalgoritme. Vinkelmål for posterior tilt ble oppnådd ved å trekke en linje gjennom den smaleste delen av lårhalsen, for så å trekke to nye parallelle linjer på hver sin side av denne, med en avstand på fem millimeter. Midtcollumlinjen (MCL) ble så trukket gjennom midtpunktet til hver av disse parallelle linjene. Man tegnet så en sirkel som tangerte avgrensingen 6

10 av lårbeinshodet, og radiuscollumlinjen (RCL) ble definert som en linje trukket fra sentrum av sirkelen, til sirkelens krysningspunkt med MCL. Vinkelen (α) mellom MCL og RCL ga da feilstillingen målt i antall grader. Kontinuerlige måledata ble kategorisert i to ( 19 og 20 ) eller tre kategorier ( 9, og 20 ) for å muliggjøre sammenligning med studiene publisert av Palm et al. og Lapidus et al. 10,13. Ved ulik kategorisering av et brudd, ble det benyttet tre observatører. Alle observatørene var blindet for det kliniske utfallet. Etter en utvaskingsperiode på seks uker 14, ble grad av posterior tilt også klassifisert som brudd med og uten feilstilling. Hensikten med dette var å vurdere om en forenkling av klassifiseringen, ville ha samme evne til å kunne predikere risiko for osteosyntesesvikt sammenlignet med vinkelmålet. Dette ville i så fall være analogt til forenklingen av Gardens klassifikasjon 12,15. I de tilfelle hvor det forelå uenighet om klassifiseringen, ble det benyttet en tredje observatør. 3.3 Statistikk Ved sammenligning av epidemiologiske data benyttet vi oss av kji kvadrat test ved kategoriske data og students t test ved kontinuerlige data. Risiko for osteosyntesesvikt i løpet av det første året ble analysert på samme måte som i Palm et al. sin studie, ved at bruddene ble delt inn i to kategorier og risiko for osteosyntesesvikt ble regnet ut ved hjelp av logistisk regresjon. Risiko for osteosyntesesvikt i løpet av hele oppfølgingsperioden ble beregnet på samme måte som i studien til Lapidus et al., ved hjelp av Cox regresjon og inndeling i tre kategorier. 10,13. Intraclass correlation coeffisient (ICC) for posterior tilt ble beregnet ved å bruke en toveis blandet modell, absolutt overenstemmelse og gjennomsnittlige mål. Verdien kan deles inn i: ingen korrelasjon (<0.50), svak ( ), moderat ( ), god ( ) og svært god ( 0.90). For å beregne interobservatør reliabilitet for kategoriserte vinkelmål brukte vi Cohens kappa. Verdien kan deles inn i: ingen korrelasjon ( ), svak ( ), moderat ( ), god ( ) og svært god ( ). Ved inndeling i tre kategorier ble det utført lineær vekting. Målefeil ble regnet ut fra standarddeviasjonen til forskjellen mellom vinkelmål utført på samme pasient 11. 7

11 Protokollen ble presentert for Regional Etisk Komite uten at det ble funnet krav om innhenting av samtykke med begrunnelse i at studien var observasjonell. Innsamling og bearbeidelse av person og helseopplysninger for bruk i studien ble tilrådt av personvernombudet ved Akershus Universitetssykehus. 8

12 4 Resultater Totalt ble det inkludert 322 pasienter med lårhalsbrudd uten feilstilling. Gjennomsnittsalderen var 78 (SD 10) år og 232 (72 %) av pasientene var kvinner. Median oppfølgingstid var 943 dager (variasjonsbredde, ]. Behandlingen sviktet hos 44 (13.6 %) av pasientene, og av disse forelå det avaskulær nekrose hos 13 pasienter. Alle avaskulære nekroser ble diagnostisert etter ett år. Behandlingen sviktet hos 30 pasienter i løpet av det første året og 3 av disse pasientene ønsket ingen videre kirurgisk behandling. Dette var også tilfelle for 3 av pasientene som utviklet avaskulær nekrose. Pasienter med osteosyntesesvikt som ikke ønsket ny operativ behandling, ble analysert i samme gruppe som pasientene som ble reoperert. Tabell 1 Demografiske data oppgitt i antall (%) < p-verdi Antall pasienter 279 (100) 43 (100) Alder* 78 (10) 77 (10) 0.50 Kvinner 205 (74) 27 (63) 0.15 ASA III 140 (50) 21 (49) 1.00 Demens 59 (21) 6 (14) 0.32 Tidspunkt for kirurgi > 24timer 156 (56) 20 (47) 0.26 *Gjennomsnitt (SD) Pasientene ble primært inndelt i to grupper avhengig av grad av posterior tilt vurdert på innskutte røntgenbilder. Vi benyttet oss av 20 som cut off verdi i likhet med Palm et al. Demografiske data er angitt i tabell 1, det forelå ingen signifikante forskjeller mellom gruppene med hensyn til alder, kjønn, ASA score, kognitiv funksjon og tidspunkt for kirurgi. ICC (95 % CI) for måling av posterior tilt var 0.95 ( ), som er sammenlignbart med resultatene publisert av Palm et al. 9

13 Målefeilen til vinkelmålet var på 2.7. Dette medførte at verdiene av to målinger med 95% sannsynlighet befant seg mindre enn 10.5 fra hverandre, og at gjennomsnittet til multiple målinger med 95% sannsynlighet ville befinne seg mindre enn 5.2 fra den reelle verdien. For å vurdere om det kunne foreligge systematisk bias, ble det utført et Bland Altman plot 9. Dette viste at differansen mellom vinkelmål utført av de to observatørene var relativt jevnt fordelt, dette også for lave og høye verdier. Det forelå heller ingen mistanke om systematisk bias ved utregning av paret t test (data ikke vist). Den dikotomiserte klassifiseringen ga en kappaverdi (95 % CI) på 0.59 ( ), og inndeling i tre kategorier ga en kappaverdi på 0.68 ( ). Kurve 1 Bland-Altman plot for de to observatørene. Verdier er angitt i antall grader ( ) I likhet med Palm et al 10, fant vi at pasienter med posterior tilt på 20 hadde en signifikant høyere risiko for osteosyntesesvikt i løpet av det første året. Dette ble vist 10

14 både ved univariat og multivariat logistiske regresjon. I den multivariate modellen ble det justert for alder, kjønn, ASA score, kognitiv svikt og tidspunkt for kirurgi (tabell 2). Tabell 2 Risiko for osteosyntesesvikt i løpet av det første året angitt i odds ratio (OR) N (%) Univariat analyse Multivariat analyse OR (95% KI) p-verdi OR (95% KI) p-verdi Alder* 78.1 (9.5) 1.0 ( ) ( ) 0.77 Kvinne 232 (72.0) 2.1 ( ) ( ) 0.11 ASA III 161 (50.0) 1.2 ( ) ( ) 0.71 Demens 65 (20.2) 0.4 ( ) ( ) 0.14 Tidspunkt for kirurgi > 24 timer Posterior tilt (54.7) 0.9 ( ) ( ) (13.4) 2.7 ( ) ( ) 0.03 Konfidensintervall (KI) *Gjennomsnitt For å kunne sammenligne resultatene i vår studie med resultatene publisert av Lapidus et al., ble graden av posterior tilt inndelt i tre kategorier i stedet for to. Vi benyttet oss av da av 10 og 20 som cut off verdier, og osteosyntesesvikt ble registrert for hele oppfølgingsperioden. I likhet med Lapidus et al. fant vi ingen signifikant økt risiko for osteosyntesesvikt betinget av posterior tilt, men for posterior tilt større enn 20 forelå det grensesignifikans med p verdi på Det var dessuten tendens til økt risiko for osteosyntesesvikt ved større grad av posterior tilt (tabell 3a). Det forelå for øvrig ingen signifikans ved inndeling i to kategorier med 20 som cut off verdi (ved univariat cox regresjonsanalyse p=0.20, ved multivariat cox regresjonsanalyse p=0.15). 11

15 Tabell 3a Risiko for osteosyntesesvikt i løpet av hele oppfølgingsperioden angitt i hasard-ratio (HR) Cox univariat analyse Cox multivariat analyse HR (95% KI) p-verdi HR (95% KI) p-verdi Posterior tilt< 10 Ref Ref 10 Posterior tilt < 20 Posterior tilt ( ) ( ) ( ) ( ) 0.06 Ved å dele osteosyntesesvikt inn i manglende tilheling og avaskulær nekrose, fant vi en signifikant sammenheng mellom posterior tilt og risiko for manglende tilheling. Vi fant imidlertid ingen signifikant innflytelse av posterior tilt på utviklingen av avaskulær nekrose. Tabell 3b Risiko for manglende tilheling i løpet av hele oppfølgingsperioden angitt i hasard-ratio (HR) Cox univariat analyse Cox multivariat analyse HR (95% KI) p-value HR (95% KI) p-value Posterior tilt< 10 Ref Ref 10 Posterior tilt < 20 Posterior tilt ( ) ( ) ( ) ( ) Vi utførte også en forenklet klassifisering av posterior tilt, tilsvarende forenklingen av Gardens klassifisering. Bruddene ble da inndelt i brudd med og uten feilstilling basert på innskutte røntgenbilder. 12

16 Tabell 3c Risiko for avaskulær nekrose i løpet av hele oppfølgingsperioden angitt i hasard-ratio (HR) Cox univariat analyse Cox multivariat analyse HR (95% KI) p-verdi HR (95% KI) p-verdi Posterior tilt< 10 Ref Ref 10 Posterior tilt < 20 Posterior tilt ( ) ( ) ( ) ( ) 0.55 I henhold til denne inndelingen ble 106 av 322 pasienter vurdert til å ha brudd med feilstilling, og inter observatør reliabiliteten hadde en kappaverdi (95 % KI) på 0.68 ( ). Brudd med feilstilling hadde en økt risiko for osteosyntesesvikt, uavhengig av oppfølgingstid og statistisk metode. Odds ratio var 2.6( ), p=0.015 og 2.7( ), p=0.012 for univariat og multivariat analyse, respektivt. Korresponderende hasard ratio var 2.0( ), p=0.021 og 2.1( ), p=

17 5 Diskusjon En forutsetning for å kunne vurdere om posteror tilt har innflytelse på risikoen for osteosyntesesvikt ved intern fiksasjon av lårhalsbrudd, er at metoden for å måle posterior tilt har en tilfredsstillende reliabilitet. Palm et al., rapporterte svært gode verdier for ICC, resultater som også vi har reprodusert i vår studie. Et problem med studien til Palm et al. var imidlertid at han kategoriserte sine vinkelmål og brukte dette som utgangspunkt for å vurdere risikoen for osteosyntesesvikt. Dette uten å oppgi inter observatør reliabiliteten til klassifiseringen. Vi fant imidlertid at korrelasjonen var moderat ved inndeling i to grupper, og god ved inndeling i tre grupper. Klassifiseringen hadde derfor en relativt god reliabilitet hvis vi sammenligner med tilsvarende klassifikasjonssystemer 4. En annen interessant verdi er målefeilen som gir oss en største forventet forskjell på målinger utført av ulike observatører. Målefeilen for metoden til Palm et al. var på 2.67, som igjen innebar at to målinger sjeldent befant seg mer enn 10 grader fra hverandre. Totalt sett fant vi at metoden utviklet av Palm et al. egnet seg til å vurdere posterior tilt, dette gjaldt også inndelingen i kategorier. Det må imidlertid understrekes at vi ikke vurderte intra observatør reliabiliteten, og at vi benyttet kun to observatører. Dessuten kan det også være slik at reliabiliteten til vinkelmålet avhenger av kompetansen til observatøren. En annen erfaring vi gjorde var at utføringen av vinkelmålet var omstendelig og tidkrevende. Vi forenklet derfor klassifisering tilsvarende forenklingen av Gardens klassifikasjon. Kappa verdien for denne inndelingen var god, og selve klassifiseringen var svært enkel å utføre. Imidlertid må det igjen understrekes at vi ikke har sett på reliabiliteten til målinger utført av samme observatør, og vi har kun benyttet oss av to observatører. I likhet med Palm et al. fant vi at posterior tilt hadde innflytelse på risikoen for osteosyntesesvikt det første året (tabell 2). Risikoen var riktignok betydelig lavere i vårt materiale sammenlignet med Palm et al., som rapporterte at over 50 % av pasienten med posterior tilt på over 20 senere måtte reopereres. I henhold til våre tall lå denne andelen på 13.4 %, dette ligger nærmere resultatene til Lapidus et al. som oppga en andel på 10 %. Det må imidlertid understrekes at pasientene i Palm et al. studie ble fulgt prospektivt, noe som kan forklare hvorfor andelen osteosyntesesvikt i denne studien var betydelig høyere sammenlignet med våre og Lapidus et al. sine tall. I vår studie 14

18 forelå det ingen rutinemessig oppfølging utover kontroll etter tre måneder, og kun 59 % av pasientene møtte til denne kontrollen. Når vi så på osteosyntesesvikt i løpet av hele oppfølgingsperioden, avdekket vi ingen signifikant innflytelse av posterior tilt på risikoen for osteosyntesesvikt. I motsetning til Lapidus et al., fant vi imidlertid grensesignifikante verdier ved inndeling i tre kategorier, og vi observerte dessuten en tendens til større risiko for osteosyntesesvikt ved økende grad av posterior tilt (tabell 3a). Dette kan bety at hvis vi hadde inkludert et større antall pasienter, ville vi kanskje ha oppnådd statistisk signifikans også ved coxregresjon for hele oppfølgingsperioden. Median oppfølgingstid i vår studie på 2.6 år var riktignok noe lavere sammenlignet med studien til Lapidus et al., som hadde en median oppfølgingstid på 3.5 år. Vi fant at brudd med feilstilling i henhold til den forenklede klassifiseringen, predikerte risiko for osteosyntesesvikt, uavhengig av statistisk metode. På bakgrunn av våre data kan det dermed synes som om valg av metodologi ikke alene kan forklare diskrepansen mellom resultatene publisert av Lapidus et al. og Palm et al. Vi undersøkte derfor om posterior tilt hadde mindre innflytelse på risikoen for sen osteosyntesesvikt, som i all hovedsak skyldtes avaskulær nekrose. Vi fant da at posterior tilt på over 20 ikke så ut til å øke risikoen for avaskulær nekrose, og p verdien var på 0.55 (tabell 3c). Dette kan imidlertid vanskelig forklares rent klinisk, da det synes lite sannsynlig at grad av feilstilling ikke skal ha innflytelse på risikoen for å ødelegge blodforsyningen til lårbeinshodet. Dette strider også mot hva som tidligere har blitt publisert 8, Det foreligger en rekke studier som påpeker at det kan være en sammenheng mellom posterior tilt vurdert på innskutte røntgenbilder og risiko for osteosyntesesvikt ved intern fiksasjon av lårhalsbrudd Arbeidet til Palm et al. er imidlertid den første studien som har publisert gode resultater med hensyn til reliabilitet for måling av posterior tilt, og som på bakgrunn av sin målemetode hevder å kunne predikere risiko for osteosyntesesvikt. I likhet med Palm et al. finner også vi at av graden av posterior tilt sannsynligvis har innflytelse på risikoen for at pasienten senere må opereres på nytt, og reliabiliteten til målemetoden synes dessuten å være tilfredsstillende. Forskjellen i risiko for osteosyntesesvikt betinget av posterior tilt, er imidlertid liten i henhold til 15

19 våre tall. For å få endelig avklaring på om måling av posterior tilt har klinisk relevans og gir en behandlingsmessig gevinst, er man nødt til å gjennomføre en større prospektiv studie. Ahus Universitetssykehus i samarbeid med Bærum og Elverum sykehus, er i ferd med å fullføre en prospektivt randomisert studie som sammenligner hemiprotese med osteosyntese ved behandling av lårhalsbrudd uten feilstilling. Denne studien vil kanskje kunne tillate analyser av undergrupper som igjen vil kunne bidra til å belyse dette spørsmålet. En annen problemstilling er hvorvidt et todimensjonalt innskutt røntgenbilde kan gi et riktig bilde av den reelle feilstillingen (figur 6 og 7), og validiteten til målinger av posterior tilt har ikke blitt undersøkt. Figur 6 Tredimensjonal rekonstruksjon av lårhalsbrudd uten feilstilling. Skadet side i rødt projisert over frisk side i hvitt. Sett forfra (A) og fra siden (B). Absolutt vinkelavstand kan regnes ut ved vektorregning (C) Figur 7 Feilstillingen målt fra siden varierer fra 23.7 (A) til 44.2 (C), avhengig av lårbeinets posisjon. Dessuten fant vi at målemetoden utviklet av Palm et al. var tidkrevende, således fungerte en forenklet inndeling i brudd med og uten feilstilling like godt. Denne 16

20 klassifiseringen var i henhold til våre tall, like godt egnet til å predikere risiko for osteosyntesesvikt. Denne inndelingen er sannsynligvis også mer i tråd med dagens praksis hvor man ofte velger å sette hemiproteser på brudd uten særlig feilstilling, men hvor det tilsynelatende foreligger stor grad av posterior tilt. 17

21 Referanser 1. Nasjonalt Hoftebruddregister. Edited, Helse Bergen HF, Ortopedisk klinikk, Haukeland universitetssjukehus, Frihagen, F.; Waaler, G. M.; Madsen, J. E.; Nordsletten, L.; Aspaas, S.; and Aas, E.: The cost of hemiarthroplasty compared to that of internal fixation for femoral neck fractures. 2 year results involving 222 patients based on a randomized controlled trial. Acta Orthop, 81(4): , Bjorgul, K., and Reikeras, O.: Low interobserver reliability of radiographic signs predicting healing disturbance in displaced intracapsular fracture of the femoral neck. Acta Orthop Scand, 73(3): , Karanicolas, P. J.; Bhandari, M.; Walter, S. D.; Heels Ansdell, D.; Sanders, D.; Schemitsch, E.; and Guyatt, G. H.: Interobserver reliability of classification systems to rate the quality of femoral neck fracture reduction. J Orthop Trauma, 23(6): , Frihagen, F.; Nordsletten, L.; and Madsen, J. E.: Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial. BMJ, 335(7632): , Frihagen, F.; Madsen, J. E.; Aksnes, E.; Bakken, H. N.; Maehlum, T.; Walloe, A.; and Nordsletten, L.: Comparison of re operation rates following primary and secondary hemiarthroplasty of the hip. Injury, 38(7): 815 9, Parker, M. J., and Gurusamy, K.: Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev, (4): CD001708, Min, B. W., and Kim, S. J.: Avascular necrosis of the femoral head after osteosynthesis of femoral neck fracture. Orthopedics, 34(5): 349, Bland, J. M., and Altman, D. G.: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet, 1(8476): , Palm, H.; Gosvig, K.; Krasheninnikoff, M.; Jacobsen, S.; and Gebuhr, P.: A new measurement for posterior tilt predicts reoperation in undisplaced femoral neck fractures: 113 consecutive patients treated by internal fixation and followed for 1 year. Acta Orthop, 80(3): 303 7, Bland, J. M., and Altman, D. G.: Measurement error. Bmj, 312(7047): 1654, Thomsen, N. O.; Jensen, C. M.; Skovgaard, N.; Pedersen, M. S.; Pallesen, P.; Soe Nielsen, N. H.; and Rosenklint, A.: Observer variation in the radiographic classification of fractures of the neck of the femur using Garden's system. Int Orthop, 20(5): 326 9, Lapidus, L. J.; Charalampidis, A.; Rundgren, J.; and Enocson, A.: Internal fixation of garden I and II femoral neck fractures: posterior tilt did not influence the reoperation rate in 382 consecutive hips followed for a minimum of 5 years. J Orthop Trauma, 27(7): ; discussion 390 1, Audige, L.; Bhandari, M.; and Kellam, J.: How reliable are reliability studies of fracture classifications? A systematic review of their methodologies. Acta Orthop Scand, 75(2): ,

22 15. Frandsen, P. A.; Andersen, E.; Madsen, F.; and Skjodt, T.: Garden's classification of femoral neck fractures. An assessment of inter observer variation. J Bone Joint Surg Br, 70(4): , Alho, A.; Benterud, J. G.; Ronningen, H.; and Hoiseth, A.: Prediction of disturbed healing in femoral neck fracture. Radiographic analysis of 149 cases. Acta Orthop Scand, 63(6): , Karaeminogullari, O.; Demirors, H.; Atabek, M.; Tuncay, C.; Tandogan, R.; and Ozalay, M.: Avascular necrosis and nonunion after osteosynthesis of femoral neck fractures: effect of fracture displacement and time to surgery. Adv Ther, 21(5): , Nilsson, L. T.; Johansson, A.; and Stromqvist, B.: Factors predicting healing complications in femoral neck fractures. 138 patients followed for 2 years. Acta Orthop Scand, 64(2): 175 7, Alho, A.; Benterud, J. G.; Ronningen, H.; and Hoiseth, A.: Radiographic prediction of early failure in femoral neck fracture. Acta Orthop Scand, 62(5): 422 6, Bjorgul, K., and Reikeras, O.: Outcome of undisplaced and moderately displaced femoral neck fractures. Acta Orthop, 78(4): , Clement, N. D.; Green, K.; Murray, N.; Duckworth, A. D.; McQueen, M. M.; and Court Brown, C. M.: Undisplaced intracapsular hip fractures in the elderly: predicting fixation failure and mortality. A prospective study of 162 patients. J Orthop Sci, 18(4): , Conn, K. S., and Parker, M. J.: Undisplaced intracapsular hip fractures: results of internal fixation in 375 patients. Clin Orthop Relat Res, (421): ,

23 6 Appendiks Kurve 1 Scatterplot for måling av posterior tilt, verdier angitt i antall grader ( ) 20

24 Kurve 2 ROC (receiver operating characteristic) kurve for posterior tilt og risiko for osteosyntesesvikt i løpet av første år Cut-off Sensitivitet (95% KI) Spesifisitet (95% KI) Likelihood ratio Optimal > ( ) 72.0 ( ) 2.0 Palm et al. > ( ) 89.8 ( )