Behandlingsforløp: Behandlingens aktører: Mål: Tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende

Transkript

1 Behandlingslinje for mennesker med ruslidelser Målgruppen er pasienter over 18 år med ruslidelser alene eller i kombinasjon med andre lidelser, som kan få sin behandling både hos Lofoten DPS og i kommunal rustjeneste. Behandlingsforløpet gjelder ikke for gravide med rusavhengig lidelser. Mål: Tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende Behandlingsforløp: Behandlingens aktører: DPS*: Distriktspsykiatrisk senter Pasienten står i sentrum for all behandling hos de involverte aktørene. Pasienten er den viktigste bidragsyter i egen behandling og skal i møte med hjelpeapparatet oppleve: - Åpenhet og involvering - Respekt og forutsigbarhet - Kvalitet og kunnskap 1

2 Pårørende Er du barn og bekymret for voksne eller andre, ta kontakt med din lokale helsestasjon eller ring Alarmtelefon for barn og unge på Er du bekymret for en av dine nærmeste, ta kontakt med fastlege, helsestasjon eller kommunalt psykisk helsearbeid for å rådføre deg, og gjerne sammen med den personen du er bekymret for. Du kan ha rett på eget tilbud, om situasjonen oppleves belastende. Helsevesenet kan fritt ta imot bekymringer og informasjon fra pårørende uten at de bryter taushetsplikten. Slike bekymringer journalføres. Når en person henvises til spesialisthelsetjenesten eller kommunalt psykisk helsearbeid, er det viktig at henvisningen inneholder relevant informasjon om hvordan sykdommen oppleves for de som lever rundt. Hvis pasienten har gitt samtykke, kan du blir spurt av lege eller andre om forhold vedrørende pasienten Utredning, diagnostisering og avklaring: Hvis pasienten har gitt samtykke, kan du blir spurt av lege eller andre om å gi ytterligere opplysninger vedrørende pasienten : Pårørende kan være en viktig ressurs i behandling og oppfølging av pasient, men om det er en belastning for egen helse må du vurdere din egen innsats Hvis pasienten ønsker det, kan du bli spurt om å delta i ansvarsgruppe Du kan ha rett på eget tilbud, om situasjonen oppleves belastende. Ta da kontakt med din fastlege Fastlege Fastlegen er ofte den første til å komme i kontakt med pasient. Fastlege kan ta imot bekymringsmelding, og undersøke saken selv eller henvise bekymringen videre til kommunalt psykisk helsearbeid Fastlegen skal kartlegge: - psykisk helse ved hjelp av strukturert kartleggingsverktøy, eksempelvis SPIFA - bruk av alkohol og andre rusmidler ved hjelp av eksempelvis audit og dudit - vold - eventuell omsorg for barn under 18 år, vurdere omsorgssituasjonen og handle ut fra alvorlighetsgrad Fastlegen foretar i tillegg en somatisk undersøkelse. Pasient og pårørende gis tilbud om videre oppfølging, og hjelpebehovet til barn som pårørende vurderes i særlig grad. Fastlegen lager behandlingsplan og innhenter samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere Fastlegen kan - Henvise til kommunalt rustjeneste - Henvise til Vurderingsinstans TSB eller Vurderingsteamet RUS - skal inneholde følgende: Alvorlighetsgrad vil avgjøre hvorvidt henvisningen sendes til spesialisthelsetjenesten eller kommunalt rusarbeid. Kommunen skal sikre pasienter med milde, kortvarige lidelser innenfor psykisk helse og rus raskt hjelp og behandling. For pasienter med moderate, korte eller langvarige lidelser skal kommunen etter kartlegging vurdere om kommunen selv skal starte behandling alene, eller henvise til spesialisthelsetjenesten. 2

3 Fastlegen skal sørge for at henvisningen til Vurderingsinstans TSB eller Vurderingsteamet RUS inneholder følgende: - Personopplysninger (navn, adresse, fødselsnummer, telefon) - Familieforhold, foreldreansvar / sosial status - Sysselsetting / trygdestatus - Utestående dommer / planlagt soning - Tidligere behandlingshistorikk - Historikk rusproblematikk (debut, når problematisk, omfang, varighet o.l) - Aktuelt rusproblematikk med god beskrivelse av hvilke rusmidler som inntas, inntaksmåte, mengde og frekvens. Ved alkohol er det vesentlig at konsum (antall enheter pr. døgn og pr. uke) fremkommer. Hvis rusmiddel injiseres er det vesentlig at dette fremkommer samt injeksjonssted. - Anamnese og vurdering av psykisk- og somatisk helse - Aktuell medisinering - Mål for iverksatt / planlagt habilitering / rehabilitering - Involverte instanser, inkludert beskrivelse av samarbeidsrelasjoner - Vurdering av rett til Individuell Plan - Samtykke til innhenting av relevante opplysninger - Relevante epikriser - Forslag til type tiltak - Vurdering av om det er behov for avrusing for å kunne gjennomføre behandling - Det foretas en vurdering om pasient fyller helsekravene til førerkort, der dette er aktuelt. - Det opplyses om pasient har førerkort eller ikke - I utredningsfasen kan og bør fastlege benytte seg av kommunal rustjeneste for å etablere tidlig kontakt med kommunalt hjelpeapparat. Fastlegen har ansvar for pasienten inntil spesialist innen psykisk helsevern har overtatt ansvaret jmf Helsepersonelloven 4 andre ledd, viser til IS-1188B. Det er ikke nødvendig å henvise til spesialisthelsetjenesten hvis utredning og tiltak i kommunen avhjelper pasientens behov Se for øvrig infoskriv om henvisning bak i dokumentet Utredning, diagnostisering og avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov vil variere etter alvorlighetsgrad og hvilke andre instanser som deltar i arbeidet. Ved kortvarige og milde lidelser kan fastlege eksempelvis tilby: - Tett oppfølging med motiverende samtaler for rusmestring - Nedtrapping av ulike rusmidler - Holdnings- og endringsarbeid - Oppfølging av psykisk- og somatisk helse Ved moderate og alvorlige lidelser vil fastlegen inngå i et samarbeid med flere aktører. Fastlegen skal ved behov: - Følge opp somatisk helse, eventuell medisinering og psykisk helse - Delta på overføringsmøter - Delta på ansvarsgruppemøter Fastlegen skal være deltakende i utarbeidelse av individuell plan, behandlingsplaner og evt andre planer I tilfeller hvor pasienten mottar sin behandling både i første- og andrelinje, og hvor det er behov for medikamentell behandling, er det naturlig med tett kommunikasjon mellom fastlege og psykiater, gjerne ut over ansvarsgruppemøter E-link er et anbefalt verktøy for kommunikasjon 3

4 Kommunal rustjeneste Arenaer for oppfanging: Pasienten kan selv henvende seg ved oppmøte eller pr telefon til: Lavterskel dag-tilbud Dagsenter Lavterskel kommunal rustjeneste Kartlegging av alvorlighetsgrad og ønske om hjelp vil kunne synliggjøres ved hjelp av: - Audit og dudit (alkohol/andre rusmidler) - Motiverende intervju - IPLOS-kartlegging - Samtale rundt somatisk og psykisk helse - Kartlegging av ressurser, familie, nettverk, økonomi, bosituasjon, utdanning, arbeid, kriminalitet og vold. Kommunal rustjeneste kartlegger i tillegg eventuell omsorg for barn under 18 år, vurderer omsorgssituasjonen og handler ut fra alvorlighetsgrad Pasient og pårørende gis tilbud om videre oppfølging, og hjelpebehovet til barn som pårørende vurderes i særlig grad. Pasienten vil kunne motta hjelp til å skrive søknad om kommunalt psykisk/sosialt hjelpearbeid (eget søknadsskjema). Innfris søknaden skal det fattes et enkeltvedtak. Pasient har rett til svar på søknad innen 30 dager med opplysninger om klageinstans i tilfelle avslag på søknad/delvis innfridd søknad. Det må innhentes samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere (og for å kunne behandle søknaden) Kommunalt rusarbeid skal utarbeide henvisning til Vurderingsinstans TSB eller Vurderingsteamet RUS i samarbeid med fastlege, og kopi sendes fastlegen. en skal inneholde følgende: - Personopplysninger (navn, adresse, fødselsnummer, telefon) - Familieforhold, foreldreansvar / sosial status - Sysselsetting / trygdestatus - Utestående dommer / planlagt soning - Tidligere behandlingshistorikk - Historikk rusproblematikk (debut, når problematisk, omfang, varighet o.l) - Aktuelt rusproblematikk med god beskrivelse av hvilke rusmidler som inntas, inntaksmåte, mengde og frekvens. Ved alkohol er det vesentlig at konsum (antall enheter pr. døgn og pr. uke) fremkommer. Hvis rusmiddel injiseres er det vesentlig at dette fremkommer samt injeksjonssted. - Anamnese og vurdering av psykisk- og somatisk helse - Aktuell medisinering - Mål for iverksatt / planlagt habilitering / rehabilitering - Involverte instanser, inkludert beskrivelse av samarbeidsrelasjoner - Vurdering av rett til Individuell PlanRelevante epikriser - Forslag til type tiltak - Vurdering av om det er behov for avrusing for å kunne gjennomføre behandling - Det opplyses i tillegg om pasienten har førerkort eller ikke I tillegg skal kommunalt rusarbeid vurdere om pasient fyller helsekravene til førerkort, der dette er aktuelt, og 4

5 melde fastlege Bistå med ytterligere informasjon hvis behov vil variere etter alvorlighetsgrad og hvilke andre instanser som deltar i arbeidet. Eksempler på tiltak i kommunalt psykisk helsearbeid kan være: - Overføringsmøte med fastlege og DPS (hvis aktuelt) - Utforming av behandlingsplan - Utforming av miljøterapeutisk plan - Individuell plan - Lavterskeltilbud og dagsenter (miljøterapi) - Særlig tett oppfølging etter institusjonsopphold - Særlig tett oppfølging etter soning - Tilrettelegging for brukerstyrte samtalegrupper - Opplæring i praktisk bistand med fokus på egenmestring - Arbeidsrettet tiltak (i samarbeid med NAV) - Differensiert bo- og omsorgstilbud - Hold meg frisk-plan og tilbakefallsforebyggende arbeid Terapi på kommunalt nivå kan eksempelvis dreise seg om: - Kognitiv tilnærming - Motiverende intervju/samtale - Relasjonsbygging - Psykoeudukasjon - Målrettet adferdsterapi - Familieterapi I tillegg nevnes: - Psykomotorisk fysioterapi - Fysisk aktivitet - Individtilpasset angsttrening - Pårørendearbeid - Støttekontakt Metoder for å koordinere arbeidet og styrke samhandling er: - Overføringsmøte (hvis samarbeidspartnere fra andrelinje) - Ansvarsgruppemøte - Individuell plan - Koordinator Helsesøstertjenesten Helsesøstertjenesten skal være et sted der barn, unge og foreldre kan komme med sine bekymringer eller sine problemer, gjennom tilgjengelige tjenester både i skolen og på helsestasjon. Metoder for å avdekke ruslidelser kan være motiverende intervju eller bruk av audit og dudit. Helsesøstertjenesten vurderer kontinuerlig hvilke samtaler de kan ha med barn og unge alene, og hvilke 5

6 problemstillinger de trekker andre samarbeidspartnere inn i. Helsesøstertjenesten kan bistå foreldre i å kontakte fastlege og øvrig kommunalt hjelpeapparat ved behov. Ved alvorlig bekymring rundt barns omsorgssituasjon meldes barnevernet. Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Iverksetter tiltak i samråd med øvrige helsetjenester. Eksempel på tiltak kan være - Samtaler - Gruppetimer - Oppsøkende tjenester i hjem Hjemmetjenesten Hvis det i hjemmetjenestens virke avdekkes nye/endrede hjelpebehov skal hjemmetjenesten: - Spør om rusvaner ved bekymring - Bistå i å skrive søknad om kommunalt psykisk/sosialt hjelpearbeid (eget søknadsskjema). - Bistå med hjelp til å ta kontakt med øvrig hjelpeapparat (eksempelvis fastlege) - Innhente samtykke på å ta kontakt med aktuelle samarbeidspartnere (og for å kunne behandle søknaden) - (Ny) IPLOS-kartlegging Bistå med opplysninger til henvisende instans, som er relevante for pasientens sykdomsbilde, for eksempel i en sammenfattende rapport Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Hjemmetjenesten skal samhandle med andre tjenesteområder, og sikre god pasientoppfølging internt i tjenesten. Hjemmetjenesten skal sørge for: - Medisinsk distribuering - Der pasienten er godt kjent i hjemmetjenesten og kontakt allerede er etablert, kan også hjemmetjenesten inneha koordinatorrolle, utarbeide individuell plan og delta på ansvarsgruppemøter 6

7 Koordinerende enhet Motta forespørsel/henvisning/søknad og vurdere behov for hjelp Mottar forespørsel/henvisning/søknad fra fastlege, spesialisthelsetjeneste, pårørende, pasienten selv, andre kommunale instanser Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Innhenter samtykke fra pasient, hvis slikt ikke foreligger. Kartlegger pasientens behov eller innhenter relevante opplysninger. Fatter vedtak ut fra pasientens behov til tjenester. Koordinerende enhet har ingen rolle under dette punktet Fatte vedtak og sikre pasienten riktige og verdige tjenester ut fra LEON-prinsippet (LINK) Barnevern Barneverntjenesten er tilgjengelig for barn og ungdom samt deres familie. Barneverntjenesten skal i tillegg vurdere familiers behov for hjelp, etter bekymringsmelding fra private eller offentlige aktører. Metoder for å avdekke uheldig bruk av rusmidler: - Karleggingssamtaler - Innhente opplysninger fra f.eks lege, politi - Rusprøver - Tilsyn i hjemmet Barneverntjenesten kan - Barneverntjenesten kan hjelpe og motivere foreldre å komme i kontakt med fastlege for videre henvisning Bistår med ytterligere opplysninger ved behov Hvis nødvendig, fatte vedtak og sikre nødvendig hjelp til barn og foreldre. 7

8 NAV Ved anledning spør saksbehandler om forhold vedrørende psykisk helse og rus. Avdekkes det ukjente forhold oppfordres pasienten til å kontakte fastlege og andre hjelpeinstanser. Kartlegging av pasientens problematikk i forhold til arbeid, aktivitet og økonomi Oppfordre til kontakt med arbeidsgiver. Bistå med i arbeid med å lete etter jobb, dekke utgifter til jobbintervju etc. Bistå med relevante opplysninger til henvisende instans Bidra til å gi opplysninger som er relevante for å belyse pasientens problematikk NAV har ulike virkemidler og eksempelvis trekks frem: - Bistå personer til å opprettholde/finne egnet sysselsetting og aktivitet - Avklaring av arbeidsevne i samarbeid med Lofoten Industrier - Økonomisk sosialstønad, råd og veiledning - Plikt til å hjelpe med midlertidig bolig («tak over hodet») - Bistå, sammen med andre kommunale aktører, i arbeidet med å finne permanent bolig - Opplæring i økonomistyring, budsjettering og husholdningsøkonomi - Etablere nedbetalings- og gjeldssaneringsordninger - Inngå avtale om frivillig inntektsforvaltning eller kreve tvungen forvaltning - Ulike støtteordninger ift utprøving av aktivitet - Inntektssikring - Utprøving hos ARK (arbeidsrådgivningskontoret) - Individuell tilrettelegging DPS For alle pasienter som mottar behandling ved Lofoten DPS, er forhold til rusmidler tatt opp under vurderingssamtale. I tillegg følges temaet opp underveis ved behandling. vedrørende pasienter til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) poliklinikk og døgnbehandling sendes til Vurderingsinstansen i Bodø. Rusteamet ved Lofoten DPS er representert i Vurderingsinstansen. Adressen er oppgitt bak i dokumentet. Vurderingssamtale: - Gjennomgang av henvisning i samarbeid med pasient - Diagnostisk vurdering - Kartlegge motivasjon - Vold og risikovurdering - Suicid vurdering - Kartlegge barn som pårørende, vurdere og handle ut fra alvorlighetsgrad - Innehavelse av førerkort 8

9 - Tentativ diagnose Vurdere behov for somatisk utredning, evt andre kartleggingsskjema Vurdere behov for nevropsykologis undersøkelse, kognitiv funksjon, komparentopplysninger (innhente opplysning fra andre) Oppnevne pasientansvarlig Vurdere behandlingsalternativer Forslag til behandlingsplan med kopi til henviser Tjenester og tiltak vedtaksfestes av Vurderingsinstans for TSB. Rusteamet ved DPS vil blant annet kunne tilby: - Utforming av behandlingsplan av pasientansvarlig - Arbeid med motivasjon for endring - Psykoeudukasjon - Pårørendesamtaler - Kontinuerlig vurdere situasjon for barn som pårørende, vurdere og handle ut fra alvorlighetsgrad - Tilbakefallsforebyggende arbeid og rehabilitering - Utredning for eventuelle tilleggslidelser - Henvise intern ved behov Koordinere arbeidet og styrke samhandling ved å: - Delta ved utarbeidelse av Individuell plan - Delta på ansvarsgruppemøte - Gi fastlege tilbakemelding ved vesentlige endringer i behandlingsplanen - Innkalle til overføringsmøte før utskiving Pasient er å regne som ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten når eller endelig epikrise er oversendt fastlege med plan for videre oppfølging og anbefaling videre. Epikrise skal ut til henvisende instans senest innen 7 dager. Kriminalomsorgen Undersøke om pasienten er villig til å motta hjelp, og i tillegg til egne virkemidler, sette dem i kontakt med lokalt hjelpeapparat Innhente samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Kriminalomsorg kan tilby flere soningsalternativer i kombinasjon med rusbehandling. For mer informasjon Kriminalomsorgen skal i tillegg samarbeide tett med spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester 9

10 Feil/klager/rettigheter Klagegang kommunal sektor Klage på kommunal hjelp kan gjøres alene eller i samarbeid med kommunal tjeneste, og sendes til den instansen som har gitt deg avslag. Klagefrist er 4 uker. Hvis du ønsker å opprettholde klagen, kan denne sendes til kommunens pasient- og klientutvalg. Om klagen ikke etterkommes; sendes den i siste omgang til Fylkesmann. For råd om veiledning om pasientrettigheter som bruker av helse- og sosialtjenesten kan man kontakte Pasient- og brukerombudet i Nordland. Se Klagegang NAV NAV-kontoret har plikt til å hjelp deg med å utforme en klage. Du kan benytte deg av NAVs hjelpeskjema for klage. Du Sender klagen til NAV-kontoret ditt. Hvis vedtaket du klager på er fattet av NAV hjelpemiddelsentral, skal du sende klagen dit. Når du klager, vil kontoret som har fattet vedtaket vurdere saken din på nytt. Hvis vedtaket ikke endres, blir klagen videresendt til behandling hos NAV Klageinstans som vil overprøve saken i sin helhet. Klagefrist er oppgitt i veddtaket du har mottatt. NAV.no har egne sider som forteller mer om klager og saksgang. Klagegang DPS Klage rettes i første omgang i avdelingsleder. Klagefrist er 4 uker, og svar gis i løpet av tre uker. Hvis påklager ikke er fornøyd med utfallet av klagen, kan man i neste omgang klage til Fylkesmannen i Nordland. For råd om veiledning om pasientrettigheter som bruker av helse- og sosialtjenesten kan man kontakte Pasient- og brukerombudet i Nordland. Se Kunnskapsgrunnlag Retningslinjer og veiledere IS-2076 Sammen om mestring Veilederutkast 30. august 2013, Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser IS-1505 Vurdering av henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling IS-2043 Prioriteringsveileder tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) IS-2076 Sammen om mestring Veilederutkast 30. august 2013, Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne Lovverk 10

11 Pasient- og brukerrettighetsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Tannhelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Spesialisthelsetjenesteloven Kartleggingsverktøy Audit og Dudit se Spifa se HENVISNINGSPRAKSIS VEDR PASIENTER TIL TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING (TSB) VURDERINGSINSTANS TSB, NORDLANDSSYKEHUSET HF, POSTBOKS 1480, 8092 BODØ Både generelle og pasientrelaterte henvendelser i tilknytning til vurdering innen TSB kan rettes pr. e-post til tsb@nlsh.no eller til konsulent TSB Inger E. Strand på telefon til Legemiddelassistert rehabilitering sendes til Rus og spesialpsykiatrisk klinikk Vurderingsteam RUS Postboks Tromsø til Legemiddelassistert rehabilitering sendes til UNN, og bør inneholde opplysninger skissert nedenfor. For mer informasjon sjekk: 11