KOMMUNENS ROLLE I PAKKEFORLØP HVORDAN KOMME I GANG? Kari Hjertholm Danielsen Rådgiver KoRus - Nord

Transkript

1 KOMMUNENS ROLLE I PAKKEFORLØP HVORDAN KOMME I GANG? Kari Hjertholm Danielsen Rådgiver KoRus - Nord

2 Hjemme/kommune Sp.htj. Hjemme/kommune

3 PAKKEFORLØP Hjemme/kommune Spes Hjem/kommune

4 MÅLSETTING MED PAKKEFORLØP RUS OG PSYKISK HELSE: ØKT BRUKERMEDVIRKNING OG BRUKERTILFREDSHET SAMMENHENGENDE OG KOORDINERTE PASIENTFORLØP UNNGÅ UNØDIG VENTETID FOR UTREDNING, BEHANDLING OG OPPFØLGING LIKEVERDIG TILBUD TIL PASIENTER OG PÅRØRENDE UAVHENGIG AV HVOR I LANDET DE BOR BEDRE IVARETAKELSE AV SOMATISK HELSE OG GODE LEVEVANER

5 FOR HVEM? PAKKEFORLØP TSB: Personer som henvises til TSB for rusmiddelproblemer eller annen avhengighetsproblematikk PAKKEFORLØP PSYKISK HELSE: Når et eller flere tegn på alvorlig psykisk lidelse foreligger

6 ØKT PASIENTFOKUS Pasient og pårørende skal informeres om ulike mulige behandlingsformer (kodes) Pasient og pårørende skal involveres i utarbeidelse av behandlingsplan (kodes) Skal brukes feedbackverktøy (kodes)

7 REGISTRERING AV KODER Fra avrusning til behandling: null dager (kodes) Ved drop out må koordinator/behandler i kommunen varsles Evalueringspunkter er satt opp i veilederen Tilbakemelding til henviser og fastlege når behandlingsplan er utarbeidet, og underveis i forløpet ved behov. (kodes) Samarbeidsmøter med andre instanser (kodes) Gjennomførte møter (kodes) Vurdere hjelpebehov for videre behandling etter utskriving (kodes)

8 KRAV TIL HENVISNING Spesifikke, detaljerte krav til innhold i henvisningen Ved samtidige tjenester i kommunen bør henvisning koordineres internt, koordinator bør oppgis Der det er hensiktsmessig bør fastlege være kontaktperson Dersom henviser ikke er fastlege, bør det konfereres med fastlege før henvisning Sikre medvirkning fra pasient og pårørende Sikre god informasjonsutveksling og dialog Sikre at informasjon som gis er forstått av mottaker

9 Kartlegging noen utfordringer Formålet med kartleggingen må være tydelig og kunne forklares for brukeren Man må selv forstå resultatene av kartleggingen og vite om grensegangen mellom normalitet og vansker vs. lidelser og diagnoser. Resultatene må presenteres for brukeren og oppleves relevante for han/henne Resultatene bør gi føringer for hva som skal skje videre (fokus for den videre oppfølgingen, hva som blir riktig instans) Derfor: ikke hensiktsmessig å spørre om noe dersom man ikke vet hva man gjør med svaret.

10 Behovshjulet gir en god oversikt Utarbeidet av psykologspesialist Siv Tonje Luneng, KoRus Sør

11 Ruskartlegging AUDIT- screening for problematisk alkoholbruk DUDIT- screening for problematisk narkotika- eller legemiddelbruk Alkohol-E - utforsker rusens funksjon DUDIT-E - kartlegger personens positive og negative opplevelser ved bruk av rusmidler, samt gir en indikasjon på motivasjon for endring og behandling Snakkomrus.no/kartleggingsverktoy Øvrige kartleggingsverktøy se helsebiblioteket.no/psykisk-helse/skaringsverktoy

12 FORLØPSKOORDINERNING I SPESIALISTHELSETJENESTEN Alle virksomheter som utreder og behandler skal utpeke forløpskoordinator Ansvar for, og myndighet til å sikre sammenhengende pasientforløp uten unødig ventetid På nettsidene skal det stå telefonnummer til forløpskoordinator Overordnet funksjon

13 FORLØPSKOORDINERING I KOMMUNEN Lederansvar For personer som allerede har behandler/koordinator i kommunen, naturlig at denne ivaretar arbeidet med forløpskoordinering For personer som ikke har behandler/koordinator i kommunen bør det fremgå kontaktinformasjon på kommunens nettside Gjøre kjent retten til koordinator uavhengig av IP Gode kommunikasjonsferdigheter Anerkjenne og ta på alvor at koordinering er en krevende øvelse Alle har et ansvar, men koordinator er krumtappen i samhandlingen Koordinering gir ingen mening om ikke alle aktørene tar sin del av ansvaret

14 OPPGAVER FOR FORLØPSKOORDINATOR Informere, veilede og gi råd til pasient/pårørende Samarbeide med forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten Sikte helhetlig oppfølging med utgangspunkt i pasientens mål, ressurser og behov Sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenestene Sikre god samordning av tjenestetilbudet Initiere, innkalle og eventuelt lede samarbeidsmøter Følge opp, evaluere og oppdatere IP Forberede og koordinere tiltak/tilbud i god tid før utskriving

15 KOORDINERING Viktig å definere koordinators rolle og oppgaver Tydelige forventninger til rollen Bli kjent med både personer og system Skille roller koordinator, saksbehandler Koordinator bør jobbe tett med bruker Samhandling er en relasjonell ferdighet, krever relasjonskompetanse Samle tjenesteyterne, og sikre at innsatsen er rettet mor brukerens mål