Behandlingslinje for angst og depresjonslidelser

Transkript

1 Behandlingslinje for angst og depresjonslidelser Målgruppen er pasienter over 18 år med både lettere og alvorlige vansker innenfor angst og depresjonslidelser, som kan få sin behandling både hos Lofoten DPS og tjenester for kommunalt psykisk helsearbeid. Gravide og småbarnsforeldre vil ha behov for oppfølging som ikke uttrykkes i denne behandlingslinjen. Mål: tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende Behandlingsforløp: Behandlingens aktører er: *DPS: Distriktspsykiatrisk Senter Pasienten står i sentrum for all behandling hos de involverte aktørene. Pasienten er den viktigste bidragsyter i egen behandling og skal i møte med hjelpeapparatet oppleve: - Åpenhet og involvering - Respekt og forutsigbarhet - Kvalitet og kunnskap 1

2 Pårørende Er du barn og bekymret for voksne eller andre, ta kontakt med din lokale helsestasjon eller ring Alarmtelefon for barn og unge på Er du bekymret for en av dine nærmeste, ta kontakt med fastlege, helsestasjon eller kommunalt psykisk helsearbeid for å rådføre deg, og gjerne sammen med den personen du er bekymret for. Du kan ha rett på eget tilbud, om situasjonen oppleves belastende. Helsevesenet kan fritt ta imot bekymringer og informasjon fra pårørende uten at de bryter taushetsplikten. Slike bekymringer journalføres. Når en person henvises til spesialisthelsetjenesten eller kommunalt psykisk helsearbeid, er det viktig at henvisningen inneholder relevant informasjon om hvordan sykdommen oppleves for de som lever rundt. Hvis pasienten har gitt samtykke, kan du blir spurt av lege eller andre om forhold vedrørende pasienten Utredning, diagnostisering og avklaring: Hvis pasienten har gitt samtykke, kan du blir spurt av lege eller andre om å gi ytterligere opplysninger vedrørende pasienten : Pårørende kan være en viktig ressurs i behandling og oppfølging av pasient, men om det er en belastning for egen helse må du vurdere din egen innsats Hvis pasienten ønsker det, kan du bli spurt om å delta i ansvarsgruppe Du kan ha rett på eget tilbud, om situasjonen oppleves belastende. Ta da kontakt med din fastlege Fastlege Fastlegen er ofte den første til å komme i kontakt med pasient. Fastlege kan ta imot bekymringsmelding, og undersøke saken selv eller henvise bekymringen videre til kommunalt psykisk helsearbeid Fastlegen skal kartlegge: - psykisk helse ved hjelp av strukturert kartleggingsverktøy, eksempelvis SPIFA - bruk av alkohol og andre rusmidler ved hjelp av eksempelvis audit og dudit - vold - eventuell omsorg for barn under 18 år, vurdere omsorgssituasjonen og handle ut fra alvorlighetsgrad Fastlegen foretar i tillegg en somatisk undersøkelse. Pasient og pårørende gis tilbud om videre oppfølging, og hjelpebehovet til barn som pårørende vurderes i særlig grad. Fastlegen lager behandlingsplan og innhenter samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere Fastlegen kan - Henvise til kommunalt psykisk helsearbeid - Henvise til DPS Alvorlighetsgrad vil avgjøre hvorvidt henvisningen sendes til spesialisthelsetjenesten eller kommunalt psykisk helsearbeid. Kommunen skal sikre pasienter med milde, kortvarige lidelser innenfor psykisk helse raskt hjelp og behandling. For pasienter med moderate, korte eller langvarige lidelser skal kommunen etter kartlegging vurdere om kommunen selv skal starte behandling alene, eller henvise til Lofoten DPS. Fastlegen skal i henvisningen - Vurdere av suicidal atferd/selvmordsrisiko - Gi oversikt over medikamentell behandling - Sammenfatte en tydelig beskrivelse av pasientens psykiske problem - Vedlegge relevant somatisk kartlegging 2

3 - Vedlegge anamnese som redegjør for aktuelle problemer/lidelser - Vedlegge resultat av relevante utredninger og undersøkelser - Gi en oversikt over hva som har vært forsøkt tidligere - Vedlegge uttalelse fra samarbeidende instanser - Oppgi status om individuell plan - Skissere forslag til og/eller ønske om type tiltak Fastlegen har ansvar for oppfølging av pasientens psykiske helse inntil spesialist innen psykisk helsevern har overtatt ansvaret jmf Helsepersonelloven 4 andre ledd, viser til IS-1188B. I utredningsfasen kan og bør fastlege benytte seg av kommunal psykisk helsearbeid for å etablere tidlig kontakt med kommunalt hjelpeapparat. Det er ikke nødvendig å henvise til spesialisthelsetjenesten hvis utredning og tiltak i kommunen avhjelper pasientens behov Utredning, diagnostisering og avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Fastlegen skal innkalles og delta ved behov på - Oppsummeringsmøter - Ansvarsgruppemøter Fastlegen skal følge opp somatisk helse, medisinering og psykisk helse Fastlegen bør være deltakende i utarbeidelse av individuell plan, behandlingsplaner og evt andre planer, og skal i alle tilfeller få dette oversendt I tilfeller hvor pasienten mottar sin behandling både i første- og andrelinje, og hvor det er behov for medikamentell behandling, er det naturlig med tett kommunikasjon mellom fastlege og lege/psykolog, gjerne ut over ansvarsgruppemøter E-link er et anbefalt verktøy for kommunikasjon Kommunalt psykisk helsearbeid Arenaer for oppfanging: Pasienten kan selv henvende seg ved oppmøte eller pr telefon til: - Lavterskel dag-tilbud - Dagsenter - Lavterskel kommunal psykisk helsetjeneste Kartlegging av alvorlighetsgrad og ønske om hjelp vil kunne synliggjøres ved hjelp av: - SPIFA-kartlegging - Audit og dudit (alkohol/andre rusmidler) - IPLOS-kartlegging - Samtale rundt somatisk helse - Anamnese - Kartlegging av ressurser, familie, nettverk, økonomi, bosituasjon, utdanning, arbeid, kriminalitet og vold. Kommunalt psykisk helsearbeid kartlegger i tillegg eventuell omsorg for barn under 18 år, vurderer omsorgssituasjonen og handler ut fra alvorlighetsgrad Pasient og pårørende gis tilbud om videre oppfølging, og hjelpebehovet til barn som pårørende vurderes i særlig grad. Pasienten vil kunne motta hjelp til å skrive søknad om kommunalt psykisk/sosialt hjelpearbeid (eget søknadsskjema). Innfris søknaden skal det fattes et enkeltvedtak. Pasient har rett til svar på søknad innen 30 dager med opplysninger om klageinstans i tilfelle avslag på søknad/delvis innfridd søknad. Det må innhentes samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere (og for å kunne behandle søknaden) 3

4 Hvis samtykke foreligger: Formidle resultat av kartlegginger og dialoger man har foretatt, til fastlege sammen med pasienten, slik at henvisningen inneholder alle relevante opplysninger Det er ikke nødvendig å be om en henvisning til spesialisthelsetjenesten hvis utredning og tiltak i kommunen avhjelper pasientens behov Bistå med ytterligere informasjon hvis behov vil variere etter alvorlighetsgrad og hvilke andre instanser som deltar i arbeidet. Eksempler på tiltak i kommunalt psykisk helsearbeid kan være: - Overføringsmøte med fastlege og DPS (hvis aktuelt) - Utforming av behandlingsplan - Utforming av miljøterapeutisk plan - Individuell plan - Lavterskeltilbud og dagsenter (miljøterapi) - Særlig tett oppfølging etter institusjonsopphold - Særlig tett oppfølging etter soning - Tilrettelegging for brukerstyrte samtalegrupper - Opplæring i praktisk bistand med fokus på egenmestring - Arbeidsrettet tiltak (i samarbeid med NAV) - Differensiert bo- og omsorgstilbud - Hold meg frisk-plan og tilbakefallsforebyggende arbeid Terapi på kommunalt nivå kan eksempelvis dreise seg om: - Kognitiv tilnærming - Motiverende intervju/samtale - Relasjonsbygging - Psykoeudukasjon - Målrettet adferdsterapi - Familieterapi I tillegg nevnes: - Psykomotorisk fysioterapi - Fysisk aktivitet - Individtilpasset angsttrening - Pårørendearbeid - Støttekontakt Metoder for å koordinere arbeidet og styrke samhandling er: - Overføringsmøte (hvis samarbeidspartnere fra andrelinje) - Ansvarsgruppemøte - Individuell plan - Koordinator Helsesøstertjenesten Helsesøstertjenesten skal være et sted der barn, unge og foreldre kan komme med sin bekymring eller sine problemer gjennom tilgjengelige tjenester både i skolen og på helsestasjon Helsesøstertjenesten vurderer kontinuerlig hvilke samtaler de kan ha med barn og unge alene, og hvilke problemstillinger de trekker andre samarbeidspartnere inn i. Helsesøstertjenesten kan bistå foreldre i å kontakte fastlege og øvrig kommunalt hjelpeapparat ved behov. Ved alvorlig bekymring rundt barns omsorgssituasjon meldes barnevernet. Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Bistå med ytterligere informasjon hvis behov 4

5 Iverksetter tiltak i samråd med øvrige helsetjenester. Eksempel på tiltak kan være - Samtaler - Gruppetimer - Oppsøkende tjenester i hjem Hjemmetjenesten Hvis det i hjemmetjenestens virke avdekkes nye/endrede hjelpebehov skal hjemmetjenesten: - Bistå i å skrive søknad om kommunalt psykisk/sosialt hjelpearbeid (eget søknadsskjema). - Bistå med hjelp til å ta kontakt med øvrig hjelpeapparat (eksempelvis fastlege) - Innhente samtykke på å ta kontakt med aktuelle samarbeidspartnere (og for å kunne behandle søknaden) - (Ny) IPLOS-kartlegging Bistå med opplysninger til henvisnede instans, som er relevante for pasientens sykdomsbilde, for eksempel i en sammenfattende rapport Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Hjemmetjenesten skal samhandle med andre tjenesteområder, og sikre god pasientoppfølging internt i tjenesten. Hjemmetjenesten skal sørge for: - Medisinsk distribuering - Der pasienten er godt kjent i hjemmetjenesten og kontakt allerede er etablert, kan også hjemmetjenesten inneha koordinatorrolle, utarbeide individuell plan og delta på ansvarsgruppemøter Koordinerende enhet Motta forespørsel/henvisning/søknad og vurdere behov for hjelp Mottar forespørsel/henvisning/søknad fra fastlege, spesialisthelsetjeneste, pårørende, pasienten selv, andre kommunale instanser Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Innhenter samtykke fra pasient, hvis slikt ikke foreligger. Kartlegger pasientens behov eller innhenter relevante opplysninger. Fatter vedtak ut fra pasientens behov til tjenester. Koordinerende enhet har ingen rolle under dette punktet Fatte vedtak og sikre pasienten riktige og verdige tjenester ut fra LEON-prinsippet (LINK) NAV Ved anledning spør saksbehandler om forhold vedrørende psykisk helse og rus. Avdekkes det ukjente forhold oppfordres pasienten til å kontakte fastlege og andre hjelpeinstanser. Kartlegging av pasientens problematikk i forhold til arbeid, aktivitet og økonomi 5

6 Oppfordre til kontakt med arbeidsgiver. Bistå med i arbeid med å lete etter jobb, dekke utgifter til jobbintervju etc. Bistå med relevante opplysninger til henvisende instans Bidra til å gi opplysninger som er relevante for å belyse pasientens problematikk NAV har ulike virkemidler og eksempelvis trekks frem: - Bistå personer til å opprettholde/finne egnet sysselsetting og aktivitet - Avklaring av arbeidsevne i samarbeid med Lofoten Industrier - Økonomisk sosialstønad, råd og veiledning - Plikt til å hjelpe med midlertidig bolig («tak over hodet») - Bistå, sammen med andre kommunale aktører, i arbeidet med å finne permanent bolig - Opplæring i økonomistyring, budsjettering og husholdningsøkonomi - Etablere nedbetalings- og gjeldssaneringsordninger - Inngå avtale om frivillig inntektsforvaltning eller kreve tvungen forvaltning - Ulike støtteordninger ift utprøving av aktivitet - Inntektssikring - Utprøving hos ARK (arbeidsrådgivningskontoret) - Individuell tilrettelegging DPS - Ta imot, og vurdere henvisning, eventuelt innhente ytterligere informasjon - Foreta vurdering ut fra prioriteringsveileder i løpet av 30 dager (10 dager for de som er under 23 år) blir behandlet av Vurderlingsteam på DPS. en vurderes etter følgende punkter: - Rett til prioritert helsehjelp med frist - Behov for helsehjelp, men ikke rett til frist - Ikke behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (tilstanden ansees sannsynligvis ikke å være alvorlig, eller nyttig, eller kostnadseffektiv). Det gjennomføres en inntaks/vurderingssamtale etter standardisert skjema som blant annet inneholder: - Gjennomgang av henvisning i samarbeid med pasient - Vurdering av suicid fare - Kartlegging av ansvar for barn under 18 år og barnets omsorgssituasjon - Diagnostisk vurdering eventuelt ved hjelp av diagnostiseringsverktøy, eks MINI - Motivasjonskartlegging - Tentativ diagnose Vurdere behov for somatiske utredninger/ anamnese/blodprøver. Eventuelt: - Andre kartleggingsskjemaer - Vurdere behov for nevropsykologisk undersøkelse / kognitiv funksjon - Komparentopplysninger - Vurdere behandlingsalternativer Forslag til behandlingsplan med kopi til henviser Det utnevnes en pasientansvarlig og behandlingsplan utformes. Utredningen kan fortsette samtidig som behandling iverksettes. Valg av utredning og terpiformer er avhengig av årsak og type angst/depresjonslidelse. De nasjonale 6

7 retningslinjene gir forslag til hvilke type behandling som er effektiv i de ulike tilfellene ( pdf) ( Aktuelle behandlingsformer kan være: - Ulike kognitive terapiformer - Korttids psykoterapi - Psykodynamisk psykoterapi - Mentaliseringsbasert terapi - Interpersonlig terapi - Gruppeterapi - Psykoedukasjon - EAP - Kunst og uttrykksterapi - Støtteterapi Vurdere om pasienten kan ha nytte av medikamentell behandling. Ved panikklidelse, tvangslidelse og alvorlig og evt. tilbakevendende depresjon må medikamentell behandling alltid vurderes ECT vurderes ved terapiresistent depresjon I tillegg vurderes behovet for: - Familiesamtaler - Pårørendesamtaler - Tiltak i forhold til barn som pårørende DPS bidrar i arbeid med: - Individuell plan og deltar på ansvarsgruppemøter Fastlege skal ha tilbakemelding ved vesentlige endringer i behandlingsplanen Ved behov for overføringsmøte skal dette finne sted før behandling er avsluttet Pasient er å regne som ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten når endelig epikrise er oversendt fastlege med plan for videre oppfølging. Epikrise skal ut senest innen 7 dager. Feil/klager/rettigheter Klagegang kommunal sektor Klage på kommunal hjelp kan gjøres alene eller i samarbeid med kommunal tjeneste, og sendes til den instansen som har gitt deg avslag. Klagefrist er 4 uker. Hvis du ønsker å opprettholde klagen, kan denne sendes til kommunens pasient- og klientutvalg. Om klagen ikke etterkommes; sendes den i siste omgang til Fylkesmann. For råd om veiledning om pasientrettigheter som bruker av helse- og sosialtjenesten kan man kontakte Pasient- og brukerombudet i Nordland. Se Klagegang NAV NAV-kontoret har plikt til å hjelp deg med å utforme en klage. Du kan benytte deg av NAVs hjelpeskjema for klage. Du Sender klagen til NAV-kontoret ditt. Hvis vedtaket du klager på er fattet av NAV hjelpemiddelsentral, skal du sende klagen dit. Når du klager, vil kontoret som har fattet vedtaket vurdere saken din på nytt. Hvis vedtaket ikke endres, blir klagen videresendt til behandling hos NAV Klageinstans som vil overprøve saken i sin helhet. Klagefrist er oppgitt i veddtaket du har mottatt. NAV.no har egne sider som forteller mer om klager og saksgang. Klagegang DPS Klage rettes i første omgang i avdelingsleder. Klagefrist er 4 uker, og svar gis i løpet av tre uker. Hvis påklager 7

8 ikke er fornøyd med utfallet av klagen, kan man i neste omgang klage til Fylkesmannen i Nordland. For råd om veiledning om pasientrettigheter som bruker av helse- og sosialtjenesten kan man kontakte Pasient- og brukerombudet i Nordland. Se Kunnskapsgrunnlag Retningslinjer og veiledere IS-2076 Sammen om mestring Veilederutkast 30. august 2013, Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne IS-1561 Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primærog spesialisthelsetjenesten IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser Statens helsetilsyn: Angstlidelser kliniske retningslinjer for utredning og behandling, nr 4-99 Lovverk Pasient- og brukerrettighetsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Tannhelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Spesialisthelsetjenesteloven Kartleggingsverktøy Audit og Dudit se Spifa se 8