Ungdom og rusbehandling med verdigheten i behold

Transkript

1 Ungdom og rusbehandling med verdigheten i behold En studie av hvordan ungdom i barnevernsinstitusjon og ansatte vektlegger læringsbasert rusbehandling og relasjoners rolle i behandlingen Ingrid Bjørdal Tangen Masteroppgave Psykososialt arbeid selvmord, rus, vold og traumer Institutt for klinisk medisin. Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO 2016

2 II

3 III

4 Ungdom og rusbehandling med verdigheten i behold En studie av hvordan ungdom i barnevernsinstitusjon og ansatte vektlegger læringsbasert rusbehandling og relasjoners rolle i behandlingen. IV

5 Ingrid Bjørdal Tangen 2016 Ungdom og rusbehandling med verdigheten i behold. En studie av hvordan ungdom i barnevernsinstitusjon og ansatte vektlegger læringsbasert rusbehandling og relasjoners rolle i behandlingen. Ingrid Bjørdal Tangen Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo V

6 VI

7 Sammendrag Bakgrunn: Læringsbasert rusbehandling (LBR) ble innført som behandlingsmetode i to barnevernsinstitusjoner under Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat) i Det finnes forskning på hvilke faktorer i behandlingen som kan tillegges mest betydning for gode behandlingsresultater; behandlingsmetode eller andre faktorer (relasjoner). Men det forekommer lite kunnskap om hvordan ungdommer i LBR-behandling i Norge og ansatte vektlegger betydningen av behandlingsmetode (LBR) og relasjoners betydning for positive behandlingsresultater. Hensikt: Formålet med studien er å få fram kunnskap om ungdommers og ansattes erfaringsbaserte meninger om rusbehandlingsmetoden LBR og relasjoners betydning for måloppnåelsen rusfrihet. Metode: Datagrunnlaget er hentet fra to spørreundersøkelser laget til bruk i denne studien; en til ungdommer og en til ansatte. Begge gruppene ble spurt om det samme. Spørreundersøkelsen hadde åpne og lukkede svaralternativer. Problemstillingen ble belyst ved hjelp av fire forskningsspørsmål anvendt på det empiriske materialet. Resultatene er sammenholdt med den teoretiske bakgrunnen for studien. Resultater: Funnene tyder på at ungdommene er opptatt av behandlingsmetoden LBR som ytre motivator (belønninger), og relasjoner til ansatte. Ungdommene vektlegger likevel både betydningen av LBR for rusfrihet og relasjoners betydning lavt. Funnene tyder på at de ansatte kan mye om LBR, er opptatt av gode verktøy i behandlingen og er bevisst betydningen av relasjoner som ledd i behandlingen. De ansatte vektlegger både betydningen av LBR for rusfrihet og relasjoners betydning høyt. Konklusjon: Ungdom vektlegger både betydningen av LBR for rusfrihet og relasjoners rolle i behandlingen klart lavere enn ansatte. Studien sier noe om aktørenes erfaringsbaserte holdninger og ikke noe om hvordan behandlingen faktisk gjennomføres, eller om behandlingens effekter. Det er behov for mer kunnskap. Implementeringsstudier og effektstudier vil bidra til kunnskap om faktisk gjennomføring av LBR-behandling for ungdom og behandlingens effekter. Nøkkelord: ungdom, barnevernsinstitusjon, rusmisbruk, læringsbasert rusbehandling, relasjon, spesifikke faktorer, fellesfaktorer VII

8 VIII

9 Forord Gjennom dette arbeidet har jeg fått kunnskap om ungdommers og ansattes erfaringsbaserte meninger om rusbehandlingsmetoden læringsbasert rusbehandling (LBR) og relasjoners betydning i behandlingen for måloppnåelsen rusfrihet. Prosessen har gitt meg mulighet fordype meg i tema jeg er interessert i. Det har vært en lærerik og krevende prosess jeg ikke ville vært foruten. LBR er en ny behandlingsform for ungdom med rusproblematikk i Norge. Det finnes lite i litteraturen om LBR-behandling for denne aldersgruppen, nasjonalt og internasjonalt. Jeg håper denne studien kan være til nytte for andre og at den kan være et supplement til det den kunnskapen som finnes om LBR-behandling og relasjoners betydning i behandling. Jeg vil først og fremst takke alle som bidro med sine svar på spørreundersøkelsen. En spesiell takk til de ti ungdommene som deltok, uten dere hadde det ikke blitt noe av dette prosjektet! Jeg vil også takke min veileder, Sissel Lorck for støtte underveis. Hun har vært tilgjengelig når jeg har hatt behov og bidratt med litteratur og gode råd. Takk til dere som bidro med tilbakemeldinger på utforming av spørreundersøkelsen. Til sist vil jeg benytte anledningen til å takke venner og familie for støtte, motivasjon og tilbakemeldinger underveis. Den tålmodigheten og forståelsen dere har vist er uvurderlig. Bergen, november 2016 Ingrid Bjørdal Tangen IX

10 X

11 Innholdsfortegnelse 1 Introduksjon Valg av tema Studiens relevans Det spesielle i denne studien, hva er nytt? Problemstilling og forskningsspørsmål Nærmere om noen begreper Teoretisk bakgrunn for studien Behandling i barnevernsinstitusjon Ungdom i barnevernsinstitusjon Ungdommenes juridiske og behandlingsmessige status Risikofaktorer hos ungdom Sårbarhet og komorbide lidelser hos unge i barnevern Rusmisbruk Misbruk av rusmidler som sosialt lært atferd Misbruk av rusmidler i et nevrobiologisk perspektiv Læringsbasert rusbehandling (LBR) Forsterkningssystemet i LBR Tidligere studier av LBR Supplerende intervensjoner til LBR Kognitiv terapi og motiverende intervju Aggresion Replacement Training (ART) Traumebevisst omsorg Relasjoner Generelt om relasjoner Relasjon som ledd i helhetlig behandling Den gode relasjonsbyggende terapeut Spesifikke faktorer og fellesfaktorer Metodisk tilnærming til empirisk undersøkelse Studiedesign Populasjon og utvalg Eksklusjonskriterier XI

12 4.3 Datainnsamlingsmetode og tilgang på datakilder Kvalitetskontroll av data Analyse Validitet Reliabilitet Styrker og svakheter Etikk Min rolle Resultat og drøfting av empirisk undersøkelse Bakgrunnsvariabler Problemstilling og forskningsspørsmål Forskningsspørsmål Forskningsspørsmål Forskningsspørsmål Forskningsspørsmål Oppsummering og tolking av resultater fra spørreundersøkelsen Oppsummering og konklusjon Oppgavens begrensning og videre forskning Litteraturliste Vedlegg XII

13 XIII

14

15 1 Introduksjon Tema for studien er ungdommer og ansattes vektlegging av den manualbaserte behandlingsmetoden læringsbasert rusbehandling (LBR) for å oppnå målet om rusfrihet, og deres vektlegging av relasjoners rolle i behandlingen. Ungdomsgruppen i studien er under behandling etter LBR-metoden, mens ansattgruppen er de som står for behandlingen og er i direkte kontakt med ungdommene. Jeg ønsker å få fram kunnskap om hvordan de to gruppene vektlegger betydningen av LBR for rusfrihet. Jeg ønsker også å få kunnskap om hvordan de vektlegger relasjoners rolle i behandlingen. Jeg tar utgangspunkt i ungdommenes og ansattes perspektiver for å få fram hvordan forståelsen for LBR er, hvordan holdninger til LBR er, og hvordan respondentene ser på relasjoner som ledd i en helhetlig behandling. Min egen inngang til temaet er ikke tilfeldig, i det jeg selv i flere år har arbeidet som miljøterapeut innenfor feltet. I 1896 kom Lov om behandling av forsømte børn (vergerådsloven) som var den første barnevernloven i Norge og internasjonalt. Barn skulle oppdras til lovlydighet for å unngå straff og fengsel (Lindboe, 2012). Ny barnevernlov i 1953 la vekt på forebygging, veiledning og støtte til barn og familier i vanskelig situasjon (Befring, 2010). Barnevernloven av 1992 er en videreføring av 1953-loven (Lindboe, 2012; Befring, 2010). Nå kom misbruk av rusmidler inn som vilkår for tiltak. Rusbehandling av ungdom under 18 år ivaretas av barnevernet under flere ulike tiltak; både hjemmebaserte tiltak og institusjonstiltak. Multisystemisk terapi (MST) er en intensiv familieog nærmiljøbasert behandling for ungdommer i alderen år med alvorlige atferdsvansker, også rus (Lindboe, 2015). Ruskollektivene er et annet eksempel. Dette er barnevernsinstitusjoner der ungdommene bor sammen med ansatte og får behandling for sin problematferd, også rusmisbruk. Behandlingstiden er fra ett til fire år og er individuelt tilpasset (Kolltveit & Lange-Nilsen, 2013). Staten overtok i 2004 det fylkeskommunale barne- og familievernet. Formålet var å sikre at det faglige tjenestetilbudet var forankret i empiri. Det hadde vært registrert variasjon i kvalitet og standard, mangelfull kontroll med private institusjoner og mangelfullt samarbeid med barneog ungdomspsykiatrien (Barne- og familiedepartementet, 2003). LBR hadde vist seg som en virksom metode ved rusproblemer, og det ble i 2010 tatt initiativ for å implementere denne 1

16 metoden i det statlige barnevernet. To barnevernsinstitusjoner under Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat) ble omorganisert til spesifikk rusbehandling (LBR) for ungdom. Ungdomsgruppen i min studie har alvorlige atferdsvansker med rus som hovedproblemområde. Dette er en liten gruppe som utgjør 2,3 % av alle som er plassert i statlige barnevernsintsituasjoner i Norge; med 23 av 470 institusjonsplasser per (Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, 2016a). 1.1 Valg av tema Bakgrunnen for valget av tema er at det så vidt jeg vet, og i alle fall for norske forhold, forekommer lite kunnskap om hvordan ungdommer og ansatte vektlegger betydningen av LBR for positive behandlingsresultater. Det finnes også lite systematisk kunnskap om holdning til relasjoners betydning mellom ungdommer og ansatte på barnevernsinstitusjoner som benytter LBR som metode i Norge. Det finnes derimot forskning på relasjoner og relasjoners betydning i behandling, og kunnskap om barn og unge i barnevernsinstitusjoner i sin alminnelighet. Gjennomføring av behandlingsmetoden LBR forutsetter samhandling mellom ungdommer og ansatte. Mellommenneskelige relasjoner er en dominerende del av behandlingen, samtidig vet vi lite om hvor stor betydning denne delen av behandlingen har for måloppnåelse i LBR. Fra egen praksis hører jeg ansatte som legger stor vekt på relasjoners betydning for gode behandlingsresultater, og jeg hører ungdommer si det samme. En grunn for valg av tema er den forskning som er gjort på hvilke faktorer i behandlingen som tillegges mest betydning for gode behandlingsresultater; behandlingsmetode eller andre faktorer (relasjoner). «The Dodo Bird Verdict» kan belyse dette. I 1930-årene mente den amerikanske psykologen Saul Rosenzweig at alle former for behandling er like effektive og at det avgjørende for behandlingsresultater ikke er behandlingsmetoden, men det å komme til behandling i seg selv (Rosenzweig, 1936). Et mindre ytterliggående syn er at man ikke kan oppnå gode resultater i institusjonsbehandling uten gode relasjoner mellom ungdom og ansatte. Jeg ønsker å undersøke hvordan ungdom og ansatte vurderer, og hvilket syn de har på det metodiske og relasjonelle aspektet i rusbehandlingen. 2

17 1.2 Studiens relevans Barne-, ungdoms og familieetaten (Bufetat) ble opprettet i 2004 for å ivareta det statlige barneog familievernet. Formålet med endringen var å bedre resultatene av de tiltak som ble iverksatt (Barne- og familiedepartementet, 2003). Metoden var kvalitetssikring av tjenestene basert på evidensbasert kunnskap, og forsknings- og utviklingsarbeidet skulle styres sentralt. Tiltakene under Bufetat skulle differensieres og ungdommene ble plassert i barneverninstitusjoner etter hvilke utfordringer og problematikk de hadde. Slik er det fortsatt i Differensiering ved inntak åpnet for manualbaserte behandlingsmetoder for ungdom med «like» utfordringer med mål om effektiv ressursbruk. Vekt på effektivitet, evaluering, dokumentasjon og resultatmåling kan minne om prinsipper fra New Public Management (NPM), mål- og resultatstyring. Behandling må dokumenteres og måles; organisasjonen må kunne vise til kvalitet. Man måtte finne «metodikk og systemer som sikrer riktig kvalitet over tid» (Barne- og familiedepartementet, 2003, s. 5). To barnevernsinstitusjoner tok i bruk den strukturerte og målbare metode LBR. MultifunC er et annet eksempel på en kunnskaps- og manualbasert metode på institusjon og i nærmiljø som ble tatt i bruk i De forhåndsdefinerte manualene er strukturerte og åpner for å dokumentere kvalitet, men kan gi mindre rom for individtilpasning. Regler og rutiner gir mindre rom for skjønn (Backe-Hansen, 2009). Enkelte innenfor barnevernsektoren og sosialt arbeid hevder at forsterkningssystemer i de manualbaserte behandlingsmetodene fungerer som ytre motivasjon for måloppnåelse. Målene må da være konkrete og lett målbare. Et spørsmål er hvordan det påvirker mulighet til å utvise skjønn dersom man er strengt knyttet til manualer. Formålet med studier som dette må være å bidra til større forståelse av forhold som kan påvirke mulighetene for måloppnåelse i rusbehandlingen. 3

18 1.3 Det spesielle i denne studien, hva er nytt? Studier av LBR har vist positive resultater for behandling av rusmisbruk hos voksne; Boudin (1972); Azrin (1972, 1976); Higgins et al. (1993); Petry & Simcic (2002); Lussier, Heil, Mongeon, Badger, & Higgins (2006); Holth (2008). Det finnes derimot mindre forskning om LBR rettet mot ungdom. De som finnes har fortrinnsvis vært gjennomført innenfor familiebaserte programmer og har gitt positive resultater; Henggeler et al. (2006); Randall, Henggeler, Cunningham, Rowland & Swenson (2001); Kamon, Budney & Stanger (referert i Holth, 2010, s. 241); Stanger, Budney, Kamon & Thostensen (2009). Litteraturen og forskningen som finnes om LBR i dag, er stort sett basert på poliklinisk «frivillig» behandling. Ungdommene i denne studien er plassert etter tvangsbestemmelsene i barnevernloven 4-24, 2. ledd «Plassering og tilbakehold i institusjon uten eget samtykke» og 4-26 «Tilbakehold i institusjon på grunnlag av samtykke» (barnevernloven, 1992, 4-24 og 4-26). Bakgrunnen for plassering er alvorlige atferdsvansker; alvorlig eller gjentatt kriminalitet, vedvarende misbruk av rusmidler eller på annen måte. Resultater fra tidligere studier på voksne og studier utført poliklinisk kan ikke automatisk overføres til ungdom som fyller kriteriene i barnevernloven når utgangspunktene fra tidligere studieobjekt er såpass ulike fra studieobjektene her. Jeg kjenner ikke til forskning på aktuelle ungdommers subjektive opplevelse av LBRbehandling. Holth (2008) skriver at det foreligger lite eller ingen norsk litteratur om blant annet brukerholdninger til systematisk læringsbasert rusbehandling. Jeg har ikke funnet noe fra senere år og så langt jeg vet finnes det lite litteratur også utenfor Norge om LBR og ungdom. Det nye er at jeg ønsker å få fram kunnskap om ungdommers og ansattes erfaringsbaserte meninger om rusbehandlingsmetoden LBR og relasjoners betydning for måloppnåelsen rusfrihet. Jeg arbeider selv som miljøterapeut på barnevernsinstitusjon, og har gjort det siden Jeg kjenner ikke LBR fra egen praksis, men har arbeidet tett på ungdommer plassert etter de samme hjemlene i barnevernloven, og som har lignende utfordringer og behandlingsbehov som ungdommene i denne studien; rus- og atferdsproblematikk. Dette gjør at jeg har fordeler av å kjenne studieobjektet og systemet fra innsiden. Ulempen med ikke å ha ekstern distanse til det jeg studerer gjør at jeg må være spesielt oppmerksom på å ikke legge mer i tolkningene enn det 4

19 de innsamlede dataene gir grunnlag for. Samtidig kan det gi meg bedre grunnlag for forståelsen av materialet i sin helhet. I forsøket på å formidle ungdommenes stemme, og erfaringene fra de som arbeider tett med ungdommene, håper jeg å medvirke til nye perspektiver på LBR, som tidligere i hovedsak er testet på voksne. Ungdommene i denne studien har til felles at de er under 18 år og at de ofte ikke er kommet frivillig til behandling. Jeg håper derfor å tilføre perspektiver om bruk av LBR for positive behandlingsresultater (rusfrihet), om relasjoners rolle i behandlingen og kunnskap om «brukerholdninger» (ungdommer og ansatte). Forståelse og holdninger til LBR og relasjoners betydning kan også tenkes å påvirke effekter av behandlingen. Effekt av behandling omfattes ikke av min undersøkelse. 5

20 2 Problemstilling og forskningsspørsmål Problemstillingen er: Hvordan vektlegger ungdommer og ansatte betydningen av LBR for rusfrihet, og hvordan vektlegges relasjoners rolle i behandlingen? Formålet er å få kunnskap om ungdommers og ansattes forståelse av og holdninger til LBR. Hva mener respondentene om hvilken betydning behandlingsmetoden har for målet om rusfrihet? Hva mener respondentene om hvilken betydning relasjoner som ledd i behandlingen har for målet om rusfrihet? Jeg har formulert fire forskningsspørsmål for å belyse og besvare problemstillingen: 1: Vektlegger ungdom betydningen av LBR-metoden for å oppnå rusfrihet høyere enn ansatte? 2: Vektlegger ansatte betydningen av LBR-metoden for å oppnå rusfrihet høyere enn ungdom? 3: Vektlegger ungdom betydningen av relasjoner i LBR-behandlingen høyere enn ansatte? 4: Vektlegger ansatte betydningen av relasjoner i LBR-behandlingen høyere enn ungdom? Jeg vil drøfte resultatene fra studien opp mot noe av den teori og kunnskap som finnes på området, både forskningsbasert og erfaringsbasert kunnskap. 6

21 2.1 Nærmere om noen begreper Barnevernsinstitusjon: Barneverninstitusjon er et sted som tar imot barn og unge som er plassert på grunnlag av bestemmelser i barnevernloven. I spørreundersøkelsen er barnevernsinstitusjon begrenset til et sted som tar imot ungdommer (13-18 år) som er plassert til behandling etter LBR-metoden etter barnevernslovens 4-24, 2. ledd og Det er kun to barnevernsinstitusjoner som fyller disse kriteriene i Norge. Læringsbasert rusbehandling (LBR): LBR er en manualbasert, målrettet og resultatorientert metode for rusbehandling. LBR har et forsterkningssystem i tre nivåer. Metoden kjennetegnes ved konkret avgrenset og definert målatferd (rusfrihet), tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet, trening i å gjenkjenne, unngå og/eller takle situasjoner som trigger, setter i gang eller foranlediger rusbruk. Man lager planer for å mestre situasjoner uten bruk av rusmidler. Funksjonelle analyser og kartlegginger av risikosituasjoner hjelper ungdommen til å bli kjent med egen rusbruk og adferdsmønster rundt rusbruk (Holth, 2008). Ungdom i LBR-behandling: Ungdom plassert etter 4-24, 2. ledd og 4-26 i barnevernloven med rusmisbruk som hovedproblemområde. Barnevernloven 4-24, 2. ledd er bestemmelse om plassering og tilbakehold i institusjon for langvarig behandling (inntil et år) uten eget, eller foresattes samtykke og barnevernloven 4-26 regulerer tilbakehold i institusjon på bakgrunn av samtykke (barnevernloven, 1992, 4-24 og 4-26). Rusmiddel: Innebærer både legale og illegale rusmidler. Rusmisbruk: Rusmisbruk hor ungdom i denne studien forstås som i LBR-manualen; «vedvarende misbruk av rusmidler» (Barne-, ungdoms- og familieetaten, 2013, s. 7) I dette inngår tidlig misbruk, misbruk og avhengighet. Her betyr tidlig misbruk at bruksvaner er etablerte, ofte bruk av mer enn ett rusmiddel og begynnende negative konsekvenser av bruk. Misbruk innebærer hyppig bruk og synlige negative konsekvenser. Med avhengighet menes at mye tid og krefter brukes på å skaffe og bruke rusmidler og bruken vedvarer til tross for negative konsekvenser (Winters, Latimer & Stinchfield, 2001; Barne-, ungdoms- og familieetaten, 2013). 7

22 Relasjon: Relasjon er et sentralt begrep innenfor sosialt arbeid som ofte tillegges stor betydning. Det kan imidlertid være vanskelig å finne en felles definisjon som grunnlag for å operasjonalisere begrepet. I denne studien forstås relasjon som samhandling mellom ungdom i barnevernsinstitusjon og de ansatte som arbeider direkte med dem der. Komorbiditet: Forekomst av to eller flere sykdommer eller lidelser samtidig hos samme person. Spesifikke faktorer: Faktorer som er unike for en spesifikk metode. I sammenhengen her innebærer dette spesifikke virkemidler i behandlingsmetoden LBR. Fellesfaktorer: Virksomme faktorer i terapi som ikke er spesifikke for behandlingsmetoden. Dette kan være faktorer ved den ansatte eller ved ungdommen som virker positivt på behandlingen. 8

23 3 Teoretisk bakgrunn for studien Jeg ønsker i denne studien å få fram kunnskap om ungdommers og ansattes erfaringsbaserte meninger om rusbehandlingsmetoden LBR, og relasjoners betydning for måloppnåelsen rusfrihet. Spørsmålene problemstillingen reiser er lite belyst i tidligere undersøkelser. Jeg vil derfor først gi et bredt bilde av ungdom plassert i tiltak under barnevernet. Deretter drøfter jeg rusmisbruk, som er de respektive ungdommers hovedutfordring. På denne bakgrunn går jeg videre inn på behandlingsmetoden LBR og supplerende teknikker, og relasjoner i behandlingen. Til sist drøfter jeg forholdet mellom spesifikke faktorer (behandlingsmetode) og fellesfaktorer (relasjoner med videre). 3.1 Behandling i barnevernsinstitusjon I kortere eller lengre perioder i oppveksten kan barn og unge bo i barnevernsinstitusjon. Årsakene til at de ikke kan bo hjemme kan være manglende omsorg eller at barnet eller ungdommen har atferdsvansker som rus, kriminalitet eller vold. I denne studien har jeg tatt for meg ungdommer i barnevernsinstitusjon med rus som hovedutfordring og som mottar behandling etter LBR-metoden. 3.2 Ungdom i barnevernsinstitusjon Ungdom som bor i barnevernsinstitusjon er i utgangspunktet vanlig ungdom. De skiller seg fra majoriteten ved at de har med seg en bagasje som begrunner behandlingsbehovet. For å kunne gi god behandling er det nødvendig å kjenne til ungdommene, hvem de er, deres utgangspunkt og deres ballast. Kierkegaard sa en gang at hvis det i sannhet skal lykkes å føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først passe på å finne ham der hvor han er og begynne der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst. 9

24 3.2.1 Ungdommenes juridiske og behandlingsmessige status Barnevernsinstitusjonene denne studien er basert på skal gi ungdom omsorg og oppfølging i det daglige, samt behandling etter LBR. Ungdommene som bor her er år og plassert etter barnevernslovens 4-24, 2. ledd og Dette innebærer at de har vist alvorlige atferdsvansker ved alvorlig eller gjentatt kriminalitet, vedvarende misbruk av rusmidler eller på annen måte (barnevernloven, 1992, 4-24 og 4-26). I noen tilfeller har Fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker vedtatt tvangsplassering uten ungdommens eget, eller foresattes, samtykke i inntil 12 måneder etter 4-24, 2. ledd. Ungdommen kan da ikke selv avslutte behandlingen. Når ungdommen samtykker til plassering i barnevernsinstitusjon etter 4-26, fattes vedtaket om plassering av den kommunale barneverntjenesten. Dersom ungdommen er under 15 år, må samtykke fra foresatte foreligge. Vedtaket kan fattes for inntil et år av gangen og ungdommen kan trekke samtykket. Dersom samtykket trekkes, kan ungdommen tilbakeholdes i tiltaket i inntil tre uker. I løpet av disse tre ukene har barnevernstjenesten mulighet til å fremme nytt vedtak om plassering etter 4-24, 2. ledd, dersom de ser det nødvendig. Når ungdom blir plassert etter tvangsbestemmelsene i barnevernsloven er det kartlagt og vurdert at ungdommen har alvorlige atferdsvansker. Kriteriene for «tvang», 4-24, 2. ledd og «frivillig tvang», 4-26 er like, forskjellen ligger altså i om det foreligger samtykke til plassering eller ikke. Et spørsmål man kan stille seg er hvorvidt samtykke om plassering faktisk oppleves frivillig. Før inntak kartlegges ungdommen gjennom det standardiserte kartleggingsverktøyet Youth Level of Service/Case Management Inventory (YLS/CMI) for målgruppe- og risikovurdering. Kartleggingsverktøyet er ikke designet for ungdommer med rusvansker spesielt, men for vurderinger av risiko og behov hos unge med alvorlige atferdsvansker. Samtidig med skåring i YLS/CMI bør man foreta en helhetlig vurdering av all tilgjengelig informasjon. Med det menes en vurdering av om behandlingen «vil kunne bidra til å øke eller redusere risikonivået ved plassering» (Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, 2013, s. 8). 10

25 3.2.2 Risikofaktorer hos ungdom Noen er mer sårbare enn andre for helseskader eller utvikling av misbruk og avhengighet. Det kan være ungdommer som ikke finner et miljø de føler seg hjemme i og godtatt av, og dermed «søker til en avvikende, men kravløs subkultur» (Fekjær, 2011, s. 95). Miljøer og subkulturer der de blir akseptert og godtatt, er avvikende fra andre ved at de oftere aksepterer rusmiddelbruk. Noen risikofaktorer hos ungdommene kan være atferdsproblemer, alkoholproblemer hjemme eller at de ikke har vokst opp hos foreldrene sine (Fekjær, 2011). Det kan se ut til at barnevernsbarna har et dårligere utgangspunkt enn andre barn. Ryan et al. (2008) fant at ungdom som hadde vært plassert i institusjon uten kriminell atferd før plassering hadde 2,5 ganger større sannsynlighet for å bli arrestert for kriminell atferd i ettertid sammenlignet med ungdom som hadde vært plassert i fosterhjem og at risikoen for negativ utvikling økte desto lengre oppholdet hadde vært. Det kan være en risiko å plassere ungdom sammen i institusjon fordi det kan føre til negativ læring (smitteeffekt). Negativ smitteeffekt mellom ungdommer som er plassert sammen er uheldig. Levin (1998) fant i sin avhandling at barnevernsinstitusjoner i Sverige kan være sosialiseringsarenaer for rus- og kriminell atferd og ikke bare et sted for vellykket behandling og rehabilitering. Han fant videre at ungdommer som misbrukte rusmidler før oppholdet i barnevernsinstitusjon, fortsatte etter utskriving, kun 5% av ungdommene sluttet. 75% av ungdommene hos Levin anså at institusjonsoppholdet ikke hadde hatt positiv effekt på rusmisbruket. Og 70% av ungdommene misbrukte rusmidler etter plassering sammenlignet med 60% før plassering. Levin (1998) begrunner noe av de uønskede resultatene i sin avhandling med at ungdommer som ble plassert sammen dannet en egen ungdomskultur der de utvekslet erfaringer med rus og kriminalitet. Helgeland (2001) viser til ungdommer som forteller at deres rusbruk økte etter opphold i institusjon. Relasjonen til andre ungdommer på institusjonen førte til en negativ utvikling og etter oppholdet ble det vanskelig for ungdommene å finne sin plass i lokalmiljøet. Barne-, ungdoms- og familieetaten (2010) har et mål om at behandlingstiden i barneverninstitusjon ikke skal være lengre enn nødvendig. De skriver at optimal oppholdslengde er vanskelig å fastslå, men at kortest mulig oppholdstid er å foretrekke. Det viser seg at ungdommer som mottar tiltak fra barnevernstjenesten, oftere opplever utfordringer senere i livet. Dette gjelder på områder som utdanning, inntekt, sosialhjelp og arbeidsledighet. Barn og unge som har vært i omsorg utenfor hjemmet, har høyere risiko for 11

26 negative utfall som voksne på flere områder sammenliknet med jevnaldrende. En stor andel av barna avbryter skolegang, får lavere utdanning, lavere inntekt og er oftere trygdet sammenlignet med andre grupper. 60% av ungdom som har vært i institusjon mottar langtids sosialstønad i ettertid (Clausen & Kristofersen, 2008). Levin (1998) fant også at det går dårlig med mange senere i livet, særlig gutter. Mange barnevernsbarn har opplevd traumer og brutte relasjoner, og noen har relasjonsskader. Kayed et al. (2015) fant i sin undersøkelse at 25,4% av de med alvorlig atferdsforstyrrelse også hadde en reaktiv tilknytningsforstyrrelse. Reaktiv tilknytningsforstyrrelse kjennetegnes av vedvarende avvik i sosiale relasjonsmønster og følelsesmessige forstyrrelser. Symptomer kan være fryktsomhet, økt vaktsomhet, dårlig sosialt samspill med jevnaldrende, aggresjon mot seg selv og andre, og tristhet. Tilstanden inntreffer trolig som et direkte resultat av alvorlig omsorgssvikt, misbruk eller alvorlig mishandling fra foreldrenes side og starter i løpet av de fem første leveårene (Helsedirektoratet, 2015). Traumatiske opplevelser og reaktiv tilknytningsforstyrrelse kan påvirke ungdommenes relasjonskompetanse. Ungdom i barnevernsinstitusjon er en sårbar gruppe som trenger mye fra hjelpeapparatet. Når ungdom bor i barnevernsinstitusjon kan de ikke være isolert fra verden utenfor. Mennesker utvikler seg innenfor ulike kontekster og må forstås i en helhetlig sammenheng. Dette kan forklares med Bronfenbrenners økologiske utviklingsmodell. Modellen tar utgangspunkt i at individet og omgivelsene gjensidig påvirker hverandre og er delt inn i ulike nivåer (Bronfenbrenner, 1994). Mikronivået omfatter primære sosialiseringsarenaer ungdommen er direkte involvert i som familie, venner, skole og idrettsarenaer. Mesonivå omfatter forbindelser og prosesser mellom arenaer på mikronivå. Endringer i familie eller skole, eller kontakt mellom familie og skole kan påvirke ungdommen. Ekosystemet omfatter forbindelser og prosesser i det lokale miljøet som finner sted mellom to eller flere arenaer ungdommen ikke direkte er involvert i, men som indirekte kan påvirke. Dette kan for eksempel være bytte av lærer på skolen. Makrosystemet omfatter arenaer på samfunnsnivå. Dette innebærer eksempelvis utdanningssystem og rettsvesen eller abstrakte faktorer som verdier og holdninger som er karakteristisk for kulturen ungdommen er en del av. Kronosystemet omfatter hvordan individuelle endringer (hos ungdommen) og endringer i samfunnet over tid kan påvirke ungdommen, for eksempel det å bli voksen eller endringer i lover, og reformer. Mennesker hører til i flere miljøer og arenaer og det er viktig at ungdommen opprettholder kontakten med disse når de er plassert i barnevernsinstitusjon. 12

27 3.2.3 Sårbarhet og komorbide lidelser hos unge i barnevern Tilstander av samtidig ruslidelse og psykisk lidelse kan forekomme. Det er viktig å skille mellom psykiske lidelser og psykiske vansker eller symptomer på psykiske lidelser. Tidligere studier har funnet høy forekomst av psykiske lidelser eller vansker, hos barn og unge som er i kontakt med barnevernet. Kayed et al. (2015) fant at ungdommer på barnevernsinstitusjon hadde høy forekomst av psykiske lidelser. 76% av ungdommene fylte kriteriene for symptomer for minst én diagnose i løpet av de siste tre måneder. Kjelsberg og Nygren (2004) har kartlagt psykiske vansker hos barn og unge i barnevernsinstitusjoner i Oslo. De fant at 68% av barna og ungdommene hadde psykiske vansker eller psykiske symptomer. Sammenlignet med internasjonal forskning ligger tallene på forekomst av psykiske lidelser hos barn og unge i barnevernsinstitusjon på mellom 44% og 96% (Kayed et al., 2015). Andel av alle norske barn og unge som i løpet av oppveksten vil oppleve psykiske vansker eller psykiske symptomer er 15-20% (Dybing & Stoltenberg, 2006). Andelen barn og unge med psykiske lidelser eller psykiske symptomer blant barnevernsbarn på barnevernsinstitusjon ser ut til å være vesentlig høyere enn blant andre barn. Kayed et al. (2015) fant at kun 38% av ungdommene som var med i prosjektet oppga at de hadde fått hjelp fra spesialisthelsetjenesten for disse lidelsene. Det kan se ut til at ungdommer som bor på barnevernsinstitusjon ikke blir godt nok ivaretatt for sine lidelser. Kayed et al. (2015) fant høy grad av komorbiditet mellom ruslidelse og atferdslidelse (52%), ruslidelse og angstlidelse (50%) og mellom ruslidelse og affektiv lidelse (50%). Videre at 25% av de med alvorlig atferdsforstyrrelse også hadde en reaktiv tilknytningsforstyrrelse. 72% av ungdommene som hadde en atferdsforstyrrelse eller et rusproblem hadde i tillegg en diagnose som depresjon, angst, ADHD, tilknytningsforstyrrelse eller Asperger syndrom. Ungdommer som var plassert uten eget samtykke hadde 3,4 ganger høyere sannsynlighet for å ha en alvorlig atferdsforstyrrelse enn ungdom som var plassert etter samtykke. En forklaring på høy forekomst av komorbiditet er at psykiske lidelser og ruslidelser kan ha felles sårbarhetsfaktorer som for eksempel omsorgssvikt, traumer og genetikk. Psykisk lidelse kan disponere for rusmiddelbruk og rusmiddelbruk kan utløse psykisk lidelse, samt at gjensidig påvirkning kan bidra til at begge problemområdene utvikler seg til sykdom (Langås, 2015). 13

28 Kushner og Mueser (referert i Mueser, Noordsy, Drake & Fox, 2006, s. 29) har beskrevet fire modeller for å forstå sammenhengen mellom ruslidelser og psykiske lidelser; gjensidig påvirkningsmodell, fellesfaktormodellen, selvmedisineringsmodellen og skademodellen. Gjensidig påvirkningsmodell forutsetter at flere faktorer sammen er med på å sette i gang og opprettholde komorbiditet. Rusmisbruk hos en person som er biologisk sårbar for psykisk lidelse kan trigge psykisk lidelse. Fortsatt rusmisbruk kan være en strategi for å håndtere og mestre psykiske påkjenninger og føre til intensivering av den psykiske lidelsen (Mueser et al. 2006). Ruslidelse er ofte mer fremtredende enn psykisk lidelse. Ungdommene i min studie er primært til behandling for rusmisbruk, men kan få tilbud om behandling hos BUP (barne- og ungdomspsykiatri) eller PUT (psykiatrisk ungdomsteam) ved behov. Nygren (referert i Kayed et al., 2015, s. 15) gjorde en kartlegging av om hjelpebehovet til brukere av barnevern og BUP ble dekket og fant at 80% av de med behandlingsbehov ikke fikk hjelp fra BUP. Fellesfaktormodellen forklarer at en eller flere faktorer hver for seg øker risikoen for å utvikle psykisk lidelse og rusmisbruk. De viktigste faktorene det er forsket på er genetikk, antisosial personlighetsforstyrrelse (ASPD) og generell nevrobiologisk dysfunksjon. Genetiske faktorer viser ingen sammenheng mellom psykisk lidelse og ruslidelse. ASPD forekommer hyppigere hos mennesker med psykisk lidelse enn i befolkningen ellers og kan forklare økt rusbruk hos personer med psykisk lidelse (Mueser et al., 2006). Fra eget arbeid har jeg sett en tendens til høy forekomst av antisosial atferd hos ungdommer plassert etter tvangsparagrafene i barnevernloven. Nevrobiologisk dysfunksjon kan øke risikoen for psykisk lidelse og ruslidelse. Endringer i hippocampus og den frontale cortex kan gi symptomer på psykisk lidelse (schizofreni), men også forsterke rusmiddelets effekt positivt og redusere kontroll over rusinntaket (Chambers, Krystal & Self, referert i Mueser et al. 2006, s. 30). Selvmedisineringsmodellen omfatter tre delmodeller; psykososial risikofaktormodell, supersensitivitetsmodellen og iatrogen (påført) sårbarhet for rusmisbruk. Forskningen gir sterkest støtte for supersensitivitetsmodellen: En persons biologiske sårbarhet (genetikk og tidligere miljøpåvirkninger) i kombinasjon med miljømessig stress kan fremkalle en psykisk lidelse eller tilbakefall og bruk av rusmidler kan øke sårbarheten (Mueser et al. 2006). Skademodellen forklarer at rusmisbruk kan føre til langvarig psykisk lidelse som ellers ikke ville ha utviklet seg. Rusmisbruk kan være en utløsende faktor for psykisk lidelse, men datagrunnlaget for dette er begrenset (Mueser et al. 2006). 14

29 3.3 Rusmisbruk Rusmisbruk er i denne studien definert som i LBR-manualen; «vedvarende misbruk av rusmidler» (Barne-, ungdoms- og familieetaten, 2013, s. 7). LBR-manualen har tatt utgangspunkt i Winters et al. (2001) sin fem-punktsmodell for vurdering av rusmisbruk; avholdenhet (1), eksperimentell bruk (2), tidlig misbruk (3), misbruk (4) og avhengighet (5). LBR tar utgangspunkt i at intervensjoner bør rettes mot ungdommer som har tidlig misbruk, misbruk eller avhengighet (Barne-, ungdoms- og familieetaten, 2013). Dette kan bety at noen av ungdommene som er til behandling etter LBR-metoden kan ha utviklet rusmiddelavhengighet. Fra eget arbeid med ungdom og rus, har jeg inntrykk av at omfanget av misbruk kan være noe underrapportert og at noen ungdommer bruker mer eller hyppigere rusmidler enn det som kommer fram i forkant av plassering i barnevernsinstitusjon. Rusmiddelavhengighet er definert i diagnoseverktøyet ICD-10, «Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer» (Helsedirektoratet, 2015), og har ulike kriterier for rusmiddelavhengighet. Minst tre av kriteriene må være til stede samtidig i løpet av det foregående år for å oppfylle diagnosekriteriene for rusmiddelavhengighet. Disse kriteriene er; sterk lyst til å innta stoffet, toleranseutvikling, abstinenssymptomer når man reduserer inntaket eller slutter å innta rusmiddelet, vanskeligheter med å redusere eller kontrollere rusmiddelinntaket, økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser som følge av økende tidsbruk på å skaffe eller å innta stoffet, samt å komme seg etter inntak og at rusmiddelbruken opprettholdes til tross for sosiale problemer og skadelige konsekvenser. Avhengigheten kan dreie seg om et spesifikt rusmiddel, om en gruppe rusmidler eller et bredere spekter av ulike rusmidler (Helsedirektoratet, 2015). Rusavhengighet defineres ikke som sykdom, men som syndrom (avhengighetssyndrom) i ICD-10. Syndrom viser til en samling av tegn eller symptomer som ofte opptrer sammen. Vi skiller mellom psykisk og fysisk avhengighet. Psykisk avhengighet er når rusmiddelet forårsaker en følelse av tilfredsstillelse, sterk lyst og trang til å bruke rusmiddelet for å oppnå behag eller unngå ubehag. Fysisk avhengighet blir synlig gjennom abstinenssymptomer når stoffet ikke lenger tilføres (Malt, Retterstøl & Dahl, 2003). Fysisk avhengighet viser seg også ved at personen utvikler toleranse. Toleranseutvikling er kroppens evne til å gradvis tilpasse seg tilførsel av rusmiddelet, rusmiddelets virkning avtar og man må innta større dose for å oppnå ønsket effekt. 15

30 3.3.1 Misbruk av rusmidler som sosialt lært atferd Ikke alle rusmidler gir behagelig rus og fungerer som forsterkere i seg selv. For eksempel alkohol, nikotin og cannabis synes å kreve en form for tilvenning eller sosial situasjon for å fungere som forsterker. Situasjonen rusmidlene brukes i kan være den forsterkende komponenten og resultere i gjentagelse av atferden (rusbruk). Bruk av rusmidler kan på denne måten forstås som sosialt lært atferd (Fekjær, 2011). Det vil si at atferden er koplet til andre betingelser enn selve rusvirkningen. Den kan være koplet til sosiale settinger, mennesker, steder og lignende. Dette betyr at det kan være nødvendig å se på hvilken rolle rusbruken har for ungdommen og i hvilke situasjoner ungdommen bruker rusmiddel. Det er ikke rusmiddelets fysiologiske virkning alene som gir rusopplevelsen. Rusopplevelsen handler i tillegg til den fysiologiske virkningen om hvilke forventninger en har til virkningen, i hvilken situasjon rusmiddelet inntas og hvem man inntar rusmiddelet sammen med Misbruk av rusmidler i et nevrobiologisk perspektiv Robinson & Berridge (2008) forklarer i sin teori at belønningssystemet i hjernen aktiveres av rusbruk. De viser at rusmisbruk er forbundet med belønning (liking) og motivasjon (wanting). Liking refererer til hvor godt rusmiddelet oppleves/tilfredsstillelser behovet (belønningen), mens wanting refererer til lysten til å ta stoffet. Over tid vil trangen til å ta rusmiddelet, wanting bli sterkere/øke (sensitieres) samtidig som rusopplevelsen, liking avtar. Belønningssystemet i hjernen omfatter nevroner i det ventale tegmentale området (VTA) midt i hjernen som går i nervebaner til nevroner i nucleus accumbens i mellomhjernen. Nevronene benytter transmitterstoffer, for eksempel dopamin, i kommunikasjon med hverandre. Rusmidler fungerer som et bestemt transmitterstoff, binder seg til de respektive reseptorene og etterligner virkningen. Belønningssystemets oppgave er i utgangspunktet å sikre vår overlevelse gjennom å gi ubehag ved for eksempel for lite søvn, sult eller tørst inntil behovene tilfredsstilles (Rindom 2004). Når rusmidler aktiverer belønningssystemet ved å etterligne transmitterstoffer, inntreffer velbehaget og lysten til gjentagelse øker. Bramness (2009) viser til at ved bruk av rusmidler blir frisettingen av transmitterstoffer sterkere enn når man tilfredsstiller de naturlige behovene og rusmiddelet tar rollen som det mest betydningsfulle. Etter gjentatt bruk av rusmiddelet, blir dopaminsystemet overfølsomt og suget etter rusmidler blir vanskelig å ignorere. Det intense suget (craving) kan utløses av ulike stimuli eller triggere som for eksempel personer, steder og 16

31 lukter. Triggerne kan fungere som påminnere eller forsterkere som kan føre til nytt rusinntak. Selv lang tid etter at rusmisbruket har opphørt, vil motivasjonen til å innta rusmiddelet være til stede. Dette kan bidra til å forklare tilbakefall, eller fortsatt rusmiddelbruk til tross for negative konsekvenser, samt at rusmiddelet synes å ha forrang framfor de naturlige behovene (Bramness, 2009). Rusmisbruk og avhengighet kan også forklares ut i fra andre perspektiver enn de som er forklart her, for eksempel avhengighet som selvmedisinering eller avhengighet som valg. 3.4 Læringsbasert rusbehandling (LBR) LBR er en manualbasert, målrettet og resultatorientert metode for rusbehandling som bygger på grunnleggende læringsprinsipper, blant annet Pavlov og Skinner: Pavlov sin teori om klassisk betinging beskriver forholdet mellom stimuli og respons. Pavlov så at hunder siklet (respons) når de fikk mat. Ved å ringe i en bjelle før hundene fikk mat, fant han at hundene begynte å sikle hver gang de hørte lyden av bjellen (stimuli), som de assosierte med mat, også før de fikk maten. Handlingen i forkant er vesentlig for responsen: stimuli utløser respons (Imsen, 2005). Skinner viser operant betinging gjennom sine forsøk med rotter som ble plassert i bur (skinnerboks). Rottene lærte seg at ved å trykke på en hendel (respons), fikk de mat (konsekvens). Responsen ble slik etterfulgt av ønsket stimuli og førte videre til gjentakelse av responsen (Imsen, 2005). Rottene endret atferd ved at de lærte seg å trykke på hendelen hver gang de var sultne. Konsekvensene atferden har, påvirker sannsynligheten for at atferden gjentas. Når konsekvensene øker sannsynligheten for at atferden skal oppstå i framtida, foreligger det en forsterkning. Den engelske betegnelsen på læringsbasert rusbehandling (LBR) er contingency management (CM). Contingency refererer til sammenhenger mellom gitte situasjoner der atferd oppstår og konsekvenser hvis atferden gjentas. Management refererer til målrettet og resultatorientert håndtering av disse sammenhengene. Foranledninger til atferd (rusatferd), selve atferden (rusepisoden) og konsekvensene blir kartlagt sammen med ungdommen. Sammenhengene mellom atferd, situasjonen atferden fremkommer i og konsekvensene av atferden er det som bidrar til å opprettholde atferden (Holth, 2008). Målet med kartleggingen som ledd i 17

32 behandlingen er å hjelpe ungdommen til å håndtere disse sammenhengene og for å unngå at ungdommen ruser seg. LBR tar utgangspunkt i operant betinging. Læring forutsetter at forsterkning må finne sted og atferd endres som følge av konsekvensene atferden har fått. Konsekvenser (stimuli) som øker sannsynligheten for gjentakelse av atferden kalles forsterkere. For eksempel: vonde tanker forsvinner (konsekvens) når Odin ruser seg (atferd), og dette øker sannsynligheten for at Odin ruser seg neste gang han har vonde tanker han vil skal forsvinne. Operant betinging omhandler endring av såkalt viljestyrt, målrettet atferd (Svartdal & Holth, 2010). En positiv konsekvens er stimuli som tilføres etter atferden og som øker sannsynligheten for at atferden øker i frekvens. En negativ konsekvens er stimuli som faller bort eller blir holdt tilbake etter atferden og som øker sannsynligheten for at atferden øker i frekvens. For at konsekvenser skal fungere som forsterkere må de være kontingente, det vil si at de bare forekommer i forbindelse med atferden de er ment å forsterke Forsterkningssystemet i LBR LBR er basert på læringsteoretiske prinsipper med et systematisk forsterkningssystem i tre nivåer (poeng- og nivåsystem). Illustrasjon av poeng- og nivåsystemet ligger som vedlegg. Positiv atferd og rusfrihet belønnes gjennom poengsystemet slik at det lønner seg å være rusfri. Poengene kan veksles inn i goder eller gavekort senere. I tillegg til poeng for rusfrihet, innebærer LBR også at ungdommen får en belønning etter ren rusprøve. Hyppig og tilfeldig rustesting gjennom urinprøver eller spyttprøver er en del av behandlingen. Umiddelbart etter ren rusprøve, får ungdommen en på forhånd definert belønning (forsterkning), for eksempel et blad eller en brus. Dersom rusprøven er uren, eller ungdommen ikke vil avlegge prøve, uteblir den umiddelbare belønningen og poengene. Et mål i behandlingen er å motivere til rusfrihet. Som del av behandlingen benyttes funksjonsanalyser (FAK-analyser). En FAK-analyse er et verktøy for å identifisere foranledninger og konsekvenser som kan ha sammenheng med rusmisbruket, men analysene kan også benyttes på annen atferd. Ungdommen blir kjent med egen rusbruk og atferdsmønster rundt rusbruk (Holth, 2008). FAK-analysene er ment å avdekke hendelser og forhold (triggere) før, under og etter en rusepisode eller annen atferd. Målet er at ungdommen skal gjenkjenne triggere og takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk, samt finne mestringsstrategier for å 18

33 mestre situasjoner uten bruk av rusmidler. Med kjennskap til triggere og konsekvenser rundt eget rusmønster, brukes denne bevisstheten til å lage mestringsavtaler og nye strategier for å endre rusatferden og hjelpe ungdommene til rusfrihet. Parallelt med rusbehandlingen er det vekt på familiearbeid (samarbeid og samvær) for å bidra til varig endring. Det bør også gis oppfølgingstilbud for vellykket overgang ved behandlingsavslutning, samt sikre opplæringstilbud gjennom pedagogisk arbeid i løpet av behandlingen. Det er nødvendig å se de ulike prinsippene i LBR-behandlingen i en sammenheng og ikke som separate deler Tidligere studier av LBR LBR er en intervensjon barnevernsinstitusjonene benytter for å endre rusatferd. Ved ytre belønning for framvisning av positiv atferd (rusfrihet) og fravær av belønning ved atferd som skal avlæres (misbruk av rusmidler). Holth (2008) viser til eksperimentelle studier på dyr, for eksempel forsøkene til Spragg i Forsøkene viste at morfin har en forsterkende effekt på sjimpansers atferd, og at rusmisbruk, eller avhengighet kan være operant betinget. Sjimpansene fikk daglige doser morfin til avhengighet var nådd, så fikk de velge mellom banan og morfinsprøyte. De som var deprivert for morfin, valgte konsekvent morfin. Boudin (1972) forsøkte en tidlig variant av LBR. Han avtalte med en amfetaminmisbruker at en sjekk med penger ble sendt til en organisasjon som klienten mislikte dersom det ble registrert amfetaminbruk. Beløpet var gitt av klienten og avtalen innebar at hun skulle få restbeløpet etter avtaleperioden. Etter ett avtalebrudd, var amfetaminbruken eliminert og klienten var avholdende i to år. Azrin (1976) sammenlignet LBR med tradisjonell behandling etter 12-trinnsbehandling (Minnesota-modellen). LBRbehandlingen viste seg som mer effektiv for alkoholavhengige enn for kontrollgruppa. LBR har også vist gode resultater ved misbruk av andre typer rusmidler enn amfetamin og alkohol (Petry & Simcic, 2002). En kontrollert randomisert studie fra 1993 viser at de som mottok LBR-behandling oftere og over lengre tid var avholdende fra kokain enn kontrollgruppa. 58% av de som mottok LBRbehandling gjennomførte behandling over 24 uker, mot 11% i kontrollgruppa. 68% av de som mottok LBR-behandling var avholdende fra kokain i 8 uker og 42% i 16 uker. I kontrollgruppa var 11% avholdende i 8 uker og 5% i 16 uker (Higgins et al., 1993). I en metastudie fra

34 fant de at kupongbasert (belønningsbasert) forsterkningsterapi ga bedre resultater enn kontrollgruppene (Lussier et al., 2006). Studier av LBR rettet mot ungdom innenfor familiebaserte programmer har gitt gode resultater. Henggeler et al. (2006) gjorde en randomisert kontrollert studie av 161 unge lovbrytere (12-17 år) som fylte kriteriene for rusmisbruk eller rusavhengighet. Ungdommene ble delt i fire grupper med ulike tiltak: «Family Court» (1), «Drug Court» (2), «Drug Curt»/MST (3), «Drug Court»/MST/LBR (4). Antall rene urinprøver ble målt ved oppstart, etter fire måneder og etter 12 måneder. Funnene fra denne studien og funn fra Randall et al. (2001) viser at resultater av MST i forhold til reduksjon av rusbruk hos ungdommer kan se ut til å bli bedre når MST er forsterket med LBR. Kamon et al. (referert i Holth, 2010, s. 241) utførte en studie der 19 ungdommer i alderen 12 til 18 år deltok. LBR ble benyttet i et familiebasert program der målet var å redusere bruk av marihuana og alkohol. Etter 14 behandlingsøkter var andelen ungdommer med rusfrie prøver fordoblet. Stanger et al. (2009) gjorde en kontrollert randomisert studie der 69 ungdommer i alderen 14 til 18 år deltok. De ble delt i to grupper. Begge gruppene mottok lik behandling (kognitiv atferdsterapi og motiverende intervju) og ble rustestet to ganger per uke. Behandlingen ble forsterket med LBR for den ene gruppen. Resultatene var at gruppen som fikk behandling forsterket med LBR var avholdende til rusbruk lengre enn kontrollgruppen. Kristoffersen, Holth og Ogden (2011) utarbeidet en kunnskapsoversikt over modeller for rusbehandling på oppdrag fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir). Her framstår LBR som en virksom metode for ungdommer med rusproblematikk. 3.5 Supplerende intervensjoner til LBR Den helhetlige institusjonsbehandlingen er sammensatt av flere elementer. Ut over LBR benyttes også andre teknikker og metoder for å motivere til rusfrihet. Målet er å endre eksisterende atferd ved tillæring av mer funksjonell ny atferd for måloppnåelse. 20

35 3.5.1 Kognitiv terapi og motiverende intervju Kognitiv terapi bygger på at mennesker handler som de tenker. Den ansatte og ungdommen kan sammen undersøke og utforske rusmiddelbruken. Slik kan ungdommen finne andre strategier enn rus for å takle negative tanker og følelser (Ettelt, 2012). Ved å utforske automatiske tanker, følelser og adferdsmønstre, kan man endre disse. Motiverende intervju (MI), også kalt endringsfokusert rådgivning, egner seg i rusbehandling og er en målrettet samtalemetode for å motivere til endring. Målet kan være rusfri tilværelse, redusert rusbruk eller annen begrunnet endring. Den ansatte kan gjennom prosessen systematisk utforske årsaker til ønsker om endret adferd (Andresen, 2012). Den ansatte understøtter motivasjon og mestringstillit hos ungdommen, og hjelper ungdommen med å formulere mål og til å forstå hvordan rusmisbruket påvirker måloppnåelsen Aggresion Replacement Training (ART) Flere barneverninstitusjoner, her i blant LBR-institusjonene tilbyr Aggresion Replacement Training (ART). Dette er et strukturert pedagogisk program for ungdommer som har, eller er i ferd med å utvikle atferdsvansker. Programmet går over 30 timer og har som mål å forebygge og redusere negativ atferd ved å øke sosial kompetanse, etablere alternative holdninger og ny atferd (Stamnes & Moe, 2007). ART er delt inn i tre komponenter; sinnemestring, sosial læring og moralsk resonnering, 10 timer i hver komponent. Undervisningen består av samtaler i gruppen, rollespill og veiledning direkte rettet mot ungdommenes utfordringer. ART bygger på operant teori, sosial læringsteori, atferdsterapi og kognitiv terapi (Gundersen, Olsen & Finne, 2008) Traumebevisst omsorg Mange som er i kontakt med barnevernet, har blitt traumatisert eller opplevd omsorgssvikt i ulik grad. Bufetat har kurset ansatte i traumebevisst omsorg. Kurset HandleKraft er et resultat av samarbeid mellom Bufetat og Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS). Traumebevisst omsorg handler om hvordan tilnærme seg barn og unge med traumatiske opplevelser i oppveksten. Utviklings- eller relasjonstraumer er resultat av langvarig eksponering for traumatiserende situasjoner. Slike traumer kan være 21

36 komplekse gjennom opplevelse av kroniske, langvarige og utviklingshemmende hendelser, ofte av mellommenneskelig type tidlig i livet. Noen utvikler liknende symptomer som ved posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (Bath, 2008). Slike symptomer kan være påtrengende minner om traumet - «flashback», drømmer eller mareritt, fornemmelse av «nummenhet» og følelsesmessig avflating, distansering fra andre mennesker og unngåelse av situasjoner som kan minne om de traumatiske opplevelsene. Samtidig forekommer ofte tilstand med forhøyet alarmberedskap og vaktsomhet, økt skvettenhetsreaksjon og søvnløshet (Helsedirektoratet, 2015). Når de traumatiske opplevelsene varer over tid, kan konsekvensene bli omfattende. Selv uten ytre farer, kan traumatiserte barn være i alarmberedskap slik at hjernens stressreaksjonssystem synes permanent endret (Bath, 2008). En konsekvens av komplekse traumer er vanskelig håndterbare overveldende følelser. Evnen til å regulere seg på det indre plan blir svekket. Dette kan framkomme sinne eller redsel. Traumebevisst omsorg bygger på tre faktorer; trygghet, relasjon og følelsesregulering. Trygghet er et grunnleggende behov. Traumatiserte barn kan føle seg utrygge og vise mistillit til voksne. De trenger fysisk og emosjonell trygghet, forutsigbarhet, tilgjengelighet, ærlighet og åpenhet. Trygghet er videre avhengig av relasjon. Traumatiserte barn trenger trygge og gode relasjoner til voksenpersoner som forstår hvordan traumatiske opplevelser virker. Hjernen til traumatiserte barn synes å forbinde voksne med vonde følelser (Bath, 2008). Det er avgjørende at voksne tåler å møte barnas mistenksomhet og unnvikelse og stå i dette over tid for å skape den gode relasjon som videre kan endre vonde assosiasjoner. Følelsesregulering handler om den voksnes evne til innlevelse og empati slik at barnet lærer nye måter å håndtere følelser og impulser på. Den delen av hjernen som er mest involvert i følelsesregulering er den mest plastiske delen (orbitofrontale korteks) og dermed egnet for endring (Bath, 2008). Gjennom samregulering kan barn og unge utvikle eget reguleringssystem ved at voksne setter ord på følelser og reflekterer over opplevelser sammen med barnet slik at han/hun utvikler forståelse omkring tidligere opplevelser. Å lytte til barnet og sette ord på vanskelige følelser har en direkte beroligende effekt (Lieberman et al., sitert i Bath, 2008, s. 20). Nordanger og Baarud (2014) mener at utviklings- og traumepsykologi henger sammen. Noe av forklaringen kan man finne i nevrobiologisk forskning som viser at omsorgserfaringer påvirker hjernens evne til å håndtere stress og trusler. Nordanger og Baarud (2014) forklarer «toleransevinduet» som det spennet av aktivering som er optimalt. Innenfor toleransevinduet er vi mest oppmerksom og til stede i situasjoner og relasjoner og det er her vi lærer lettest. Er man 22

37 over toleransegrensen (hyperaktivert) eller under (hypoaktivert) er man mindre mottakelig for læring. Toleransevinduets spenn varierer og påvirkes av temperament, emosjonell tilstand og tidligere samspillserfaringer med omsorgspersoner. Barn med utviklingstraumer kan ha smalere toleransevindu enn andre, dette medfører lettere hyper- eller hypoaktivering. Uten reguleringsstrategier, kan noen ty til effektive virkemidler som rus eller selvskading for å regulere seg tilbake til toleransevinduet og unngå uro, kaos eller tomhetsfølelse (Nordanger & Baarud, 2014). Barn og unge som ikke greier å regulere seg, håndtere stress eller overveldende følelser, trenger at omsorgspersoner hjelper dem tilbake i toleransevinduet. 3.6 Relasjoner Når ungdommer bor på barnevernsinstitusjon og oppholder seg sammen med de samme voksne (ansatte) over tid, dannes det mellommenneskelige relasjoner. De ansatte er omsorgsgivere i det daglige. Og de er samtidig behandlere ved at de skal følge et behandlingsopplegg (LBR). De skal veilede og samtale med ungdommene med formål å motivere for målet om rusfrihet. Det er naturlig å tenke at gode relasjoner mellom ungdom og ansatt er viktig og kanskje avgjørende for gode behandlingsresultater. Gjennomføring av LBR forutsetter samhandling mellom ungdom og ansatt og omfattende mellommenneskelige relasjoner er dominerende i behandlingen Generelt om relasjoner Relasjoner kan forstås slik som hos Skjervheim (1996), som dialektiske. Altså en dynamisk og gjensidig påvirkning mellom partene. Han beskriver at en relasjon består av to som forholder seg til hverandre og som i tillegg forholder seg til det de er sammen om. Det den ene sier eller gjør påvirker den andre som igjen påvirker samspillet videre. Schibbye (2012) ser også relasjoner i et dialektisk perspektiv og beskriver at relasjon er forhold mellom mennesker, sosialt og følelsesmessig, med gjensidig avhengighet partene imellom. Hun mener anerkjennelse er en viktig del av relasjonen. Anerkjennelse er å lytte, forstå, bekrefte, vise aksept og toleranse. Anerkjennelse «innebærer at den andres indre opplevelsesverden blir fokusert og verdsatt som en selvfølge» (Schibbye, 2012, s. 258). Schibbye (2012) viser til Kierkegaard som mente at vi må kjenne oss selv og at vi gjennom kontakten med oss selv kan 23

38 forstå den andre. I arbeid på barnevernsinstitusjon er anerkjennelse av ungdom for den han/hun er, og å forstå hans/hennes opplevelse viktige egenskaper hos den ansatte. Relasjonskompetanse innebærer å forstå og samhandle på en meningsfull måte uten å krenke den andre, men ivareta hans interesser (Røkenes & Hanssen, 2002). God relasjon forutsetter gode kommunikasjonsevner gjennom støtte, ros, positive tilbakemeldinger og trygghet. Relasjon forutsetter gjensidig tillit som muliggjør endring. Gode relasjoner innebærer emosjonell tilstedeværelse, interesse og engasjement slik at den andre opplever empati, at man bryr seg (Røkenes & Hanssen, 2002) Relasjon som ledd i helhetlig behandling Ansattes erfaringsbakgrunn og væremåte påvirker det faglige arbeidet (Røkenes & Hanssen, 2002). I tillegg til det metodiske arbeidet som ligger i behandlingsmodellen, må det antas at også det relasjonelle har betydning for målet om rusfrihet. Behandlingen er et samarbeid mellom ungdom og ansatte mot behandlingsmålet. Begge parter bør ha felles forståelse av hva behandlingen skal omfatte. Bordin (referert i Green et al., 2013, s. 6) beskriver tre vilkår for terapeutisk allianse (behandlingsrelasjon). Det første er enighet og delt forståelse om mål for behandlingen, det andre er enighet om hvilke oppgaver som skal gjennomføres under behandlingen, og det tredje er følelsesmessige bånd mellom ungdom og ansatte. Manglende relasjon kan ifølge Schibbye (2012) gjøre det vanskelig å få i gang behandlingsprosessen. De ansatte utfører et «oppdrag» ved å følge institusjonens rutiner, retningslinjer og behandlingsmetode. Ansattes møte med ungdom påvirkes av deres profesjonelle rolle. De to partene påvirkes gjensidig (Skjervheim,1996; Schibbye, 2012). Behandlingsrelasjon kan forklares som terapeutisk allianse og kan gjenkjennes gjennom gjensidig respekt, tillit, trygghet, opplevelse av troverdighet, anerkjennelse og tilknytning. Shibbye (2012) mener alliansen oppstår i en prosess der grunnlaget for samarbeid dannes gjennom terapeutens forståelse, aksept og anerkjennelse. Når ungdommen føler at den ansatte er opptatt av å forstå framfor å dømme, vil ungdommen være mer åpen for å ta del i behandlingen. Ved å skape allianse, vil den ansatte forholde seg til ungdommen som et subjekt som kan finne løsninger på egne utfordringer (Shibbye, 2012). Den ansatte skal opptre profesjonelt, men kan være personlig og gi av seg selv. Den ansatte må ikke bli privat ved å dele egne problemer og utfordringer eller bli venner 24

39 med ungdommene. Et godt behandlingsresultat er avhengig av at ungdommen blir møtt med empati, aktelse (respekt) og ekthet (Rogers, referert i Nisse-Lie, 2012, s. 72). Gautun, Sasaoka & Gjerstad (2006) trekker fram de voksnes egenskaper som viktige for å bygge relasjoner. Gode relasjoner skapes når behandler bruker tid sammen med ungdommen, er åpen, gir av seg selv og viser forståelse. Behandlerens kunnskap om ungdommens utfordringer, gir trygghet for ungdommen. Trygghet vekker tillit og tillit kan bidra til god relasjon. En effekt av økt samhandling mellom ungdom og ansatt kan gi rom for etablering av de ansatte som sosiale forsterkere (Boudin, 1972). Trivsel kan skape god relasjon. Barnevernsinstitusjonen skal være et hjem for ungdommene med de voksne i rollen som «profesjonelle oppdragere». Ansatte på de to barneverninstitusjonene som er representert i denne studien, jobber i langturnus. Det innebærer at voksne bor på barneverninstitusjonen i to eller tre døgn sammenhengende. Færre bytter av ansatte kan medføre opplevelse av «behandlingsro» og kontinuitet i behandlingen. Fra egen praksis vet jeg at det er gjengs oppfatning blant ansatte som arbeider etter slik turnus at den har positive virkninger på relasjonsbygging. Studier av langturnus tyder på positiv virkning på relasjonsbygging. Gautun et al. (2006) gjorde en brukerundersøkelse på barnevernsinstitusjoner og fant at ungdommene var opptatt av hvem som var på jobb, og mange ønsket at de ansatte som de hadde knyttet seg til var mer til stede på institusjonen. De fant at 28% av ungdom på barnevernsinstitusjon med tredelt turnus syntes det var lett å snakke med ansatte når de var lei seg. På barnevernsinstitusjoner med kort langturnus (3 døgn på, sju døgn fri) var tallet 31%, og 38% på barnevernsinstitusjon med lang langturnus/medleverturnus, der de ansatte lever med ungdommene, og er mer i institusjonen enn de har fri. Det ser ut til at når ungdommene får tilgjengelighet til ansatte over tid, bidrar det til at ungdommene finner det lettere å snakke med de ansatte. Å ønske å samtale med de ansatte i sårbare situasjoner, kan tyde på at relasjonen er god. Det er mulig at lengre turnus kan medføre raskere og bedre grunnlag for relasjonsbygging. For ungdommer fra oppvekst med relasjonsbrudd og avvisning er det naturlig å tenke at langturnus kan oppleves trygt. Samtidig kan lite erfaring med trygge voksne fra før gjøre det utfordrende å leve med de samme voksne over tid, kanskje spesielt i starten. Og det kan være vanskelig å stole på voksne dersom de har erfaring med at voksne ikke er til å stole på. For å unngå nye skuffelser eller relasjonsbrudd, kan noen skjerme seg fra å knytte seg til de ansatte. Hva blir konsekvensen av langturnus dersom relasjonen ikke er god og ungdommene ikke kan unngå ansatte som er på jobb? På forespørsel fra Bufdir har Kunnskapssenteret 25

40 oppsummert effekt av kontinuitetsfremmende tiltak på psykososial utvikling hos barn og unge i institusjon, og deres opplevelser av tiltakene (Munthe-Kaas, Hammerstrøm, Kurtze & Nordlund, 2013). I denne oversiktsstudien så de blant annet på ungdommers erfaringer og følelser knyttet til ulike turnusorninger. Ungdommene mente medlever- eller langturnus fremmet trygghet og at det var enklere å knytte bånd og snakke om nærhet med de ansatte. De negative sidene var at noen opplevde lite privatliv og at det ble for mye når de voksne alltid var til stede. Det var viktig hvem som var på jobb. Når ungdommen ikke likte den ansatte som var på jobb, ble det vanskelig. De som ønsket nære forhold (relasjon) til ansatte, hadde behov for å bli godt kjent og ønsket lengre turnusordninger, mens det var motsatt for de som ikke ønsket å etablere slike forhold (Munthe-Kaas et al., 2013). Relasjoner mellom ansatte og ungdom forutsetter de bestemte rollene i institusjonen og kan derfor forstås som «kunstige». Behandling (LBR) forutsetter relasjonell kontekst, og kvaliteten på relasjonen påvirker behandlingsresultatet. Dette skiller den terapeutiske relasjonen fra andre relasjoner. Relasjonene med intendert likeverd og respekt kan likevel oppleves asymmetrisk fra ungdommens side, ved at den voksne parten er overordnet ut fra sin rolle. Ansatte bruker samtaleteknikker, traumesensitiv tilnærming og forsterkningssystemer i behandlingen. Terapeutisk relasjon kan brukes til å tilrettelegge for endring og måloppnåelse. Den ansatte bør bruke sin rolle til å styrke ungdommens selvrespekt ved aktiv lytting, gi rom for ungdommens syn og samtidig være oppmerksom på hvilken makt som ligger i den ansattes rolle i relasjonen. Et tegn på opplevd asymmetri kan være uttrykk for mistillit ved rustesting. Slik testing kan ellers oppfattes som verktøy for å se om ungdommen er troverdig. Prøvetakingen kan oppleves nedverdigende og ubehagelig siden det forstås som en form for «tvang» selv om ungdommen har samtykket. Likefullt kan prøvetaking oppfattes positivt for ungdom ved at han/hun kan vise å ikke ha brukt rusmidler, og dermed oppnå økt tillit fra de ansatte. Den ansatte må vise empati, skape fellesskap, våge å stå i vanskelige situasjoner og utfordringer med ungdommen over tid. Hun/han må gi av seg selv, være åpen, kunne romme ungdommen og hans følelsesuttrykk gjennom traumesensitive tilnærminger og kommunikasjon. Den ansatte må se ungdommen, vise at hun/han bryr seg, være positivt nysgjerrig og verdsette ungdommen. Når den ansatte viser forståelse slik at ungdommen opplever å bli forstått, vil relasjonen styrkes. Den ansatte må reflektere over egne handlinger, reaksjonsmønstre, virkelighetsoppfatning og forståelse slik at ungdommens integritet og bestemmelsesrett blir ivaretatt (Røkenes & 26

41 Hanssen, 2002). Hun/han må kontinuerlig være bevisst på å skape og vedlikeholde gode relasjoner. Søren Kierkegaard var opptatt av ikke å tvinge, overtale eller «redde» den andre, men sier at «det mest kjærlige vi kan gjøre, er å hjelpe den andre til å bli fri, stå alene, bli sin egen person og bli selvstendig» (Kierkegaard, referert i Schibbye, 2012, s. 265). Her ligger noe av kjernen i den gode relasjon Den gode relasjonsbyggende terapeut Wampold (2011) viser i sin artikkel til at psykoterapi virker. Han viser til egen tidligere studie fra 2001 der han basert på metaanalyser fant indikasjon på at ingen spesiell psykoterapi var bedre enn andre, men understreker samtidig at andre har kommet til at noen behandlinger er mer effektive enn andre. Lambert og Ogles (referert i Nissen-Lie, 2012, s. 72) fant i sin studie fra 2004 at ulike behandlingsmetoder i liten grad forklarer utfallet i psykoterapi. Terapeuter som blir assosiert med god allianse blir oppfattet som varme, trygge, ærlige, interesserte og som gode til å fremme følelsesmessige opplevelser (Ackerman & Hilsenroth, referert i Nissen-Lie, 2012, s. 72) Wampold (2011) viser til studier som har funnet at noen terapeuter får bedre resultater enn andre (alle var spesialister, fikk veiledning og fulgte behandlingsmanualen). Han stiller spørsmål ved hva som kan være årsaken til ulike resultater og beskriver 14 kvaliteter og handlinger hos effektive/gode terapeuter (min oversettelse og fortolkning): - Avanserte mellommenneskelige ferdigheter, varme og aksept, empati og fokus på andre. - Evne til å skape forståelse, tillit og tro på at behandlingen virker i den kritiske innledningsfasen gjennom verbal og non-verbal kommunikasjon. - Den gode terapeut kan utforme samarbeid som består av terapeutisk allianse, enighet om oppgavene og enighet om behandlingsmålet. Terapeuten bygger på klientens grunnleggende tillit og tro på å etablere den terapeutiske alliansen, som blir etablert tidlig i behandlingen. 27

42 - Terapeuten kan gi klienten en akseptabel og forståelig forklaring på lidelsen/problemet og gir klienten positiv forventning til behandlingen. - Faglig kompetanse som grunnlag for god en behandlingsplan, akseptert av klienten. - Evne til å påvirke/overbevise klienten om behandlingens nytte. - Terapeuten følger klientens utvikling med ekte interesse, og er oppmerksom på forhold som kan vanskeliggjøre behandlingen. - Fleksibel tilpasning av behandlingen til den enkelte og gjenkjenner motstand hos klienten. Terapeut er åpen for å endre tilnærming og til å ta i bruk andre tjenester enn sine egne (tverrfaglighet). - Omgår ikke utfordringer i behandlingen, men arbeider videre gjennom den terapeutiske alliansen. - Formidler håp, optimisme og evner å mobilisere klientens egne styrker og ressurser for økt mestring av vansker i behandlingsprosessen. - Terapeuten kjenner sin rolle, og er oppmerksom på og tar hensyn til klientenes individuelle og kontekstuelle ulikheter. - Terapeuten er oppmerksom på egen rolle og involverer ikke egne «problemer» i behandlingen uten at dette er bevisst og behandlingsmessig begrunnet. Evne til å reflektere over årsaken til egen reaksjon på klienten; egenskaper hos klienten eller på behandlingen. - Har kjennskap til best tilgjengelig relevant forskning som begrunner aktuell behandling. - Terapeuten prøver å bli bedre blant annet gjennom tilbakemeldinger om behandlingsresultater. Terapeuten oppnår forventet eller mer enn forventet fremgang med sine klienter og er i kontinuerlig utvikling. 28

43 Nissen-Lie (2012) har undersøkt hvorvidt terapeutens selvforståelse virker inn på pasientens opplevelse og utbytte av terapi. Hun fant blant annet at pasientenes utbytte av behandlingen var påvirket av hvem pasientene kom til og at terapeuteffekten var betydelig. Noe uventet fant hun også at pasientene skåret høyere på allianse og større nedgang i relasjonsproblemer til andre jo mer terapeuten oppgir at hun tviler på egen kompetanse. Det kan altså se ut til at god relasjon lettere skapes når terapeuten er ydmyk, er åpen for selvkritisk evaluering og kan innrømme feil. Motsatt fant hun at manglende empati og fiendtlige følelser overfor pasienter hadde negativ effekt på allianse og utfall. Resultater fra studien kan tyde på at terapeutens opplevelser av seg selv og sin fungering som terapeut påvirket allianse og utfall. 21 barnevernsinstitusjoner har inngått et samarbeid med Forandringsfabrikken i prosjektet «Mitt Liv Barnevern» med mål om å utvikle bedre arbeidsmåter i barnevernsinstitusjonene ( Jeg arbeider selv ved en av disse barnevernsinstitusjonene og har dermed fått høre noen av barnevernsproffenes opplevelser. Barnevernsproffene tilknyttet Forandringsfabrikken har selv bodd, eller bor i barnevernsinstitusjon og har fortalt hva de mener er egenskaper de voksne bør ha. Det som går igjen hos barnevernsproffene er at de trenger gode voksne som er åpne, engasjerte, som ønsker å bli kjent og som ikke gir opp, uansett, og som kan gi dem gode minner de kan ha med seg etter at relasjonen er «brutt» ved utflytting. En av proffene sier, «se meg så slipper jeg å bruke andre metoder». Hun mener at hun må bli sett og hørt uten å be om det ved hjelp av uttrykk som for eksempel sinne eller selvskading. Barnevernsproffene mener barn og unge i barnevernsinstitusjon trenger forbilder i de voksne som kan lære dem alt de ikke lærte hjemme. Og sist, men ikke minst trenger barn og unge voksne som viser ubetinget kjærlighet. 3.7 Spesifikke faktorer og fellesfaktorer Spesifikke faktorer er variabler som er «unike for én spesifikk teoretisk tilnærming eller metode/modell» (Sprenkle & Blow, referert i Tilden, 2013, s. 1006). I min studie er den dominerende spesifikke faktor behandlingsmetoden LBR. Fellesfaktorer i behandling er et sammensatt begrep. Fellesfaktorer er virksomme faktorer i terapi som ikke er spesifikke for tilnærmingen, eller metoden (Tilden, 2013). Dette kan innebære relasjonsbygging, terapeutens bruk av tid med ungdommen, terapeutens holdninger og kunnskap om ungdom og deres utfordringer, samt egenskaper ved ungdommen som virker 29

44 positivt på behandlingen og dens måloppnåelse. Kjøbli og Ogden (2013) beskriver fellesfaktorer som terapeutisk allianse og relasjoner, og Nissen-Lie, Oddli og Wampold (2013) som terapeutvariabler, klientvariabler, endringsstrategier, klientens forventninger og relasjonen mellom terapeut og klient. Ormhaug (2015) undersøkte i sin studie hva som bidrar til vellykket behandling av barn og unge som er traumatiserte; metode eller relasjon. 156 traumatiserte barn og unge (10-18 år) som mottok behandling fra BUP deltok i studien. Deltakerne ble fordelt på to ulike behandlingsmetoder; kognitiv atferdsterapi med fokus på traumer (1) eller vanlig behandling uten spesifikt fokus på traume (2). Resultatene viste at relasjon er viktig i behandling av traumatiserte barn og ungdommer, men at behandlingsmetode er like viktig for behandlingsresultatene (Ormhaug, 2015). God relasjon er altså viktig, men må komme i tillegg til en effektiv behandlingsmetode. Wampold og Budge (2012) har presentert en modell som viser at generelle (felles) og spesifikke faktorer virker sammen i et gjensidig avhengighetsforhold; det virkelige forholdet/ekte relasjon (1), etablering av forventninger (2) og oppgaven/den spesifikke faktoren (3). Ekeland (1999) spør retorisk i sin artikkel etter evidensen for evidensbasert behandling. Han framholder at vitenskapelig praksis er evidensbasert og at vitenskapen skal si noe om hvilken praksis som skal gjelde. I en samfunnskontekst er utvikling av evidensbasert behandling ifølge Ekeland (1999) samfunnets «behov for kontroll av praksis og det tilhøyrande profesjonspolitiske behovet for å legitimere praksis» (Ekeland, 1999, s. 1039). Det er ikke bare samfunnets krav om og behov for å legitimere praksis eller å effektivisere som er årsaken til endringer, spesifisering og differensiering av barnevernsinstitusjoner (New public management). «Evidens frå randomiserte kontrollerte forsøk og meta-analyser viser at ei behandling verkar, difor implementerer vi denne behandlinga til erstatning for eksisterande praksis» (Ekeland, 1999, s. 1040). Bruk av manualbaserte metoder kan ses på som en standardisering av hvordan behandlingen skal gjennomføres. «Manualane er utvikla gjennom empirisk forskning og er detaljerte prosedyremodellar» (Ekeland, 1999, s. 1041). Ekeland (1999) stiller videre spørsmål ved om manualbaserte behandlingsmetoder også kan ha andre effekter enn positive. «Det er og etterkvart fleire studiar som viser til negative effekter av manualbasert terapi og at terapeutar blir rigide i gjennomføringa og dermed mindre effektive, mindre imøtekommande og meir defensive og autoritære» (Ekeland, 1999, s. 1041). Dersom manualbaserte behandlingsmetoder fører til at noen terapeuter bruker mindre skjønn og mindre 30

45 individuelle tilnærminger i behandlingen og dermed ikke blir like gode til å skape gode relasjoner og god terapeutisk relasjon, kan det ha negative effekter. Skjønnsmessige vurderinger og individuelle tilpasninger er utbredt i arbeid med barn og unge i barnevernsinstitusjon. Det ser ut til at Ekeland (1999) mener at relasjoner har en større betydning for behandling enn manualbaserte behandlingsmetoder. Rosenzweig (1936) brukte metaforen fra eventyret om Alice i eventyrland om «The Dodo Bird Verdict» for å beskrive at alle terapiformer er like gode: «At last the Dodo said, Everybody has won, and all must have prizes» (Rosenzweig, 1936, s. 412). Hvilken type terapi (metode) som blir anvendt er ikke avgjørende for resultatene. Rosenzweig (1936) skriver om implisitte fellesfaktorer i ulike former for terapi. Han mener suksesskriteriene for behandlingsresultater er at terapeuten mestrer nonverbale implisitte faktorer, har basis i en spesifikk behandlerideologi og mestrer og bruker individuell tilpasning. Han mener at både spesifikke faktorer og fellesfaktorer spiller viktige roller i behandlingen. Hvilken type behandling er ikke avgjørende, men det må foreligge en behandlingsideologi i behandlingen. Kjøbli og Ogden (2013) forklarer at fellesfaktorer ikke alene kan ta æren for gode behandlingsresultater. De viser til studier som har funnet at fellesfaktorer har mindre betydning enn man kanskje skulle tro, og at både fellesfaktorer og behandlingsmetode er viktige for resultatet. Det er ikke nok at behandleren er god til å bygge relasjoner, han/hun må også kunne bruke nyttige verktøy (metoder/teknikker). At det er rom for at behandlerne kan bruke skjønn og gjøre individuelle tilpasninger, samt at fellesfaktorene blir ivaretatt er ifølge Kjøbli og Ogden en sannsynlig grunn for de gode effektene behandlingsmetoden har. Nissen-Lie et al. (2013) er enig om at man ikke kan skille fellesfaktorer og spesifikke faktorer fra hverandre: «Uten spesifikke terapeutiske ingredienser er det ingen behandling, og de spesifikke ingrediensene kan ikke administreres uten fellesfaktorene». Moltu (2013) framholder også at fellesfaktorer og spesifikke intervensjoner ikke kan settes opp mot hverandre og viser til studier som finner stor generell effekt når de sammenlignet ulike terapitilnærminger og samtidig små forskjeller mellom de ulike retningene. Moltu (2013) sier at det farligste med manualer i behandling er at de kan lede terapeutene til å tro at de driver terapi dersom bare manualene følges. Man kan ikke frata terapeutene det menneskelige og profesjonelle ansvaret for å møte terapien med tilstedeværelse basert på menneskelig og teoretisk forståelse. Manualer, eller spesifikke intervensjoner, er ikke nok alene. 31

46 Anker og Duncan (2013) påpeker at modeller og teknikker som brukes i behandling er uløselig knyttet til fellesfaktorer. Norcross og Lambert (2011) har gjennomgått studier og metaanalyser som omhandler effekt av psykoterapi. På bakgrunn av de resultatene de fant, har de laget to oversikter. Den første forklarer prosentvis forbedring i psykoterapi som en funksjon av terapeutiske faktorer: klientrelaterte faktorer (selvendring, spontan remisjon, sosial støtte, tilfeldige hendelser) 40%, fellesfaktorer (variabler som finnes i de fleste behandlinger uavhengig av teoretisk orientering) 30%, metode/teknikk 15% og forventninger/placeboeffekt 15%. Den andre oversikten viser psykoterapiens samlede behandlingseffekt relativt fordelt på de enkelte fellesfaktorene: uforklarlig varians 40%, klientbidrag 30%, terapirelasjon 12%, behandlingsmetode 8%, terapeuten 7% og andre faktorer 3%. Det er enighet om at både spesifikke faktorer (behandlingsmetode) og fellesfaktorer (relasjoner med videre) må være til stede og samvirke i en vellykket behandling. LBR trenger dermed også den relasjonelle dimensjonen for å oppnå optimal effekt. 32

47 4 Metodisk tilnærming til empirisk undersøkelse Et spørsmål er hvilke metoder som egner seg til å svare på problemstillingen: Hvordan vektlegger ungdommer og ansatte betydningen av LBR for rusfrihet, og hvordan vektlegges relasjoners rolle i behandlingen? Empiriske data til studien kommer fra en spørreundersøkelse som omfatter alle aktuelle ansatte ved de to barnevernsinstitusjonene som benytter LBR, og alle ungdommene som var plassert der i det aktuelle tidsrommet i januar-februar Av de 48 ansatte svarte 28 (58,3%), mens alle 10 ungdommene svarte på spørreundersøkelsen. Nedenfor drøfter jeg om materialet gir valide svar på spørsmål problemstillingen reiser, om data er pålitelige, i hvilken grad resultatene er generaliserbare, samt etiske aspekter. Jeg planla først å gjøre en kvalitativ undersøkelse med semistrukturerte dybdeintervju med to ungdommer og to ansatte ved en av de to aktuelle barnevernsinstitusjonene. Dette skulle kombineres med en kort spørreundersøkelse som omfattet alle ved den samme institusjonen. Høsten 2015 var det kun én tilgjengelig ungdom ved den aktuelle barnevernsinstitusjonen. Jeg vurderte det slik at jeg ikke ville gjøre intervju med kun en ungdom. Dermed ble undersøkelsen basert på spørreskjema til alle ungdommer og alle aktuelle ansatte på begge de to barnevernsinstitusjonene som benytter LBR. Metodevalget er altså ikke bare et resultat av min vurdering, men også av tilgang på data (respondenter). Det jeg trodde skulle bli en kombinert kvalitativ og kvantitativ undersøkelse, ble redusert til en kvantitativ spørreundersøkelse med åpne og lukkede spørsmål. Undersøkelsen ga imidlertid for begrenset materiale til å få ut gode statistiske data. Resultatet ble at jeg brukte materialet jeg hadde til å få ut de resultater som det var grunnlag for og som samtidig kunne bidra til å belyse problemstillingen, i prinsippet med elementer både fra det kvantitative og det kvalitative. 33

48 4.1 Studiedesign Spørreundersøkelsen er en tverrsnittstudie. Tverrsnittstudier krever lite ressurser, tar kort tid å gjennomføre og er det dominerende forskningsdesignet innen kvantitativ forskningsstrategi. En tverrsnittstudie skal gi et bilde av situasjonen i det begrensede tidsrommet den undersøkes i, og hver respondent blir spurt en gang. Tverrsnittstudien er en observasjonsstudie og gir et øyeblikksbilde. Den kan si noe om sammenhenger mellom variabler, men kan imidlertid ikke si noe om årsak, årsakssammenhenger eller endringer over tid. Utvalget skal være representativt og helst relativt stort (Ringdal, 2014). I denne studien er utvalget lite, men omfatter alle aktuelle, siden det kun er disse to barneverninstitusjoner i Norge som tilbyr LBR-behandling for ungdommer i aldersgruppen år. Jeg håper at erfaringene jeg har gjort med hensyn til metodevalg i en uforutsigbar populasjon kan være til nytte ved senere undersøkelser. Utvalgenes størrelse legger begrensninger på god statistisk informasjon, og samtidig har jeg ikke kvalitative intervjuer. Det jeg har er en spørreundersøkelse med kvantitative svar på lukkede spørsmål og åpne spørsmål med rom for forklarende vurderinger. Spørreundersøkelsen hadde åpne og lukkede spørsmål og en kombinasjon av kvalitativ og kvantitativ tenkemåte måtte altså bli måten å forstå resultatene på. Jeg ønsker å få fram aktørenes stemme og forsøke å forstå deres holdninger. Målet er å få kunnskap om fenomenet sett «innefra» (Ringdal, 2014). Jeg vil forsøke å forklare ansattes og ungdommers perspektiver ut i fra deres opplevelse og kunnskap forståelse (Kvale & Brinkmann, 2012). Ellers må slik forståelsesramme ha innslag av å prøve å få mening ut av en tekst eller et budskap; hermeneutikk. Mitt eget ståsted, egne verdier, fordommer og erfaring må anerkjennes som påvirkning av hvordan resultatene forstås. Jeg brukte en kvalitativ tilnærming gjennom analysene og diskusjonen av funnene. Mine egne erfaringer var et viktig grunnlag for refleksjonene jeg gjorde. For respondentene vil særlig svarene på åpne spørsmål være preget av egen subjektiv bevissthet og virkelighetsforståelse. Jeg tror at å tilnærme seg holdninger til hvordan ungdommer og ansatte vektlegger betydningen av LBR for rusfrihet, og hvordan de vektlegger relasjoners rolle i behandlingen forutsetter subjektiv kritisk refleksjon og fortolkning. 34

49 Når problemstillingen er formulert slik den er, er det ingen andre å spørre enn de som er spurt. Utenforstående observatører ville heller ikke kunnet ha et sekundært blikk på fenomenet. Det er de få «innenfor» som kan definere opplevelse av behandlingsmetoden og egne relasjoner. En ren kvantitativ studie burde hatt et mer omfattende materiale og ha vært komparativ. For eksempel sammenheng mellom målte behandlingsresultater og vekt på relasjon. Situasjonen som denne studien gjennomføres i passer ikke inn i en kvantitativ ramme og var heller ikke egnet for kvalitative intervjuer på undersøkelsestidspunktet. Utvikling av framgangsmåter kan i seg selv være erfaringsdannende praksis. Kanskje er det særegne ved studieobjektet et poeng i seg selv, både det at jeg spør alle aktuelle, og at LBR er en nyskapning av en institusjonell behandlingsmåte rettet mot ungdommer i Norge. 4.2 Populasjon og utvalg Populasjonen er ungdom plassert etter barnevernsloven 4-24, 2. ledd og Ungdommene er 13 til 18 år med vedvarende misbruk av rusmidler og alvorlige atferdsvansker, som får LBRbehandling. Videre er det faste ansatte og ansatte i vikariater som jobber ved barnevernsinstitusjoner som benytter metoden LBR. Inklusjonskriteriene for ungdommene i utvalget er at de er plassert i barneverninstitusjon som tilbyr behandling etter LBR-metoden og etter bestemmelsene i barnevernloven som er beskrevet over. Jeg har valgt begge de to barnevernsinstitusjonene under Bufetat som tilbyr LBR-behandling. Barnevernsinstitusjonene har til sammen 13 plasser (fem plasser ved den ene og åtte plasser fordelt på to avdelinger ved den andre). Da spørreundersøkelsen ble sendt ut, hadde institusjonene til sammen 10 ungdommer (tre ledige plasser). Kjønnsfordelingen kan variere, og var på undersøkelsestidspunktet ni gutter og en jente. Undersøkelsesutvalget omfatter hele populasjonen, altså utvalg = populasjon. I alt 10 ungdommer og 48 ansatte Eksklusjonskriterier Ungdommer som er akuttplassert eller plassert etter andre paragrafer enn 4-24, 2. ledd og 4-26 i barnevernsloven eller bor ved barnevernsinstitusjoner som ikke tilbyr LBR-behandling, samt ansatte som jobber ved andre barnevernsinstitusjoner omfattes ikke. Ingen tilkallingsvikarer omfattes av undersøkelsen. Disse arbeider sporadisk, og ikke kontinuerlig etter LBR-metoden. 35

50 4.3 Datainnsamlingsmetode og tilgang på datakilder Det ble utarbeidet en elektronisk spørreundersøkelse som ble sendt ut via en egen lenke med e- post. Spørreundersøkelsen ble besvart anonymt og hadde åpne og lukkede spørsmål. Besvarelsene fra spørreundersøkelsen ble slettet da prosjektet var over. Jeg brukte Online Undersøkelse, nettbaserte spørreundersøkelser ( Spørsmålene er utformet ut fra egen erfaring fra arbeid i barnevernsinstitusjon, og rådføring fra veileder og kolleger. Ungdommene fikk 12 spørsmål, åtte lukkede, derav tre graderte, og fire åpne spørsmål. Til ansatte var det 13 spørsmål, ni lukkede, derav tre graderte, og fire åpne spørsmål. Begge grupper fikk ble spurt om det samme. Alle aktuelle ansatte, og alle ungdommene som var plassert der i det aktuelle tidsrommet i 11. januar til 26. februar 2016 fikk mulighet til å delta. Informasjonsskrivet om studien og spørreundersøkelsene ligger som vedlegg. Jeg har hatt kontakt med ledere ved de respektive barneverninstitusjonene og gitt nødvendig informasjon, samt informasjon de har etterspurt. I desember 2015 ble spørreundersøkelsene til ungdom og ansatte, testet ut på ti kolleger og ungdommer utenfor institusjon. Deretter ble spørsmål endret. Jeg justerte egenskapene ungdommene ble spurt om å evaluere viktigheten av hos de voksne for å skape god relasjon. Tilsvarende justerte jeg egenskaper i det tilsvarende spørsmålet til de ansatte. Jeg endret også et spørsmål til ungdommene som ikke kunne være obligatorisk. De som svarte «ja» på spørsmålet: Har du bodd på andre barnevernsinstitusjoner før denne? skulle svare på det påfølgende spørsmålet: Hvor lenge har du totalt bodd på barnevernsinstitusjon? I januar 2016 sendte jeg ut informasjonsskriv og egen lenke til spørreundersøkelsene. Til de ansatte ble lenken, samt informasjonsskriv sendt direkte til e-postadresser på arbeidsplassen. Lenken og informasjonsskriv til ungdommene ble sendt med e-post til lederne ved barneverninstitusjonene for videre distribusjon til ungdommene. De skulle svare på spørsmålene selv, men hadde tilgang til ansatte dersom de trengte forklaring. Ungdommene som deltok ble belønnet med et gavekort på kr Alle ungdommene svarte raskt på undersøkelsen. Til de ansatte ble det tidlig i februar sendt ut en påminnelse om spørreundersøkelsen da det kun hadde kommet inn 20 svar fra de 48 i utvalget. Alle fikk påminnelsen siden spørreundersøkelsen var anonym. Effekten ble at jeg fikk åtte svar til. Svarprosenten blant de ansatte ble 58,3. 36

51 4.4 Kvalitetskontroll av data Alle ungdommer var plassert etter de samme bestemmelsene i barnevernloven, de hadde utfordringer med bruk av rusmidler og de var i aldersgruppen år. De ansatte jobbet alle ved barnevernsinstitusjon, og etter samme metode (LBR). Alle ungdommer og ansatte fikk tilgang til spørreundersøkelsen og lik mulighet til å delta, eller til å velge å ikke delta. Alle fikk det samme informasjonsskrivet og lik mulighet til å tilegne seg kunnskap om prosjektet. Spørreundersøkelsen var anonym og nettbasert. Besvarelsene gikk rett inn i databasen til det nettbaserte spørreundersøkelsesprogrammet og ga ingen tilgang til endringer, manipulasjon eller gjenkjenning av den enkelte respondent Analyse Utgangspunktet for analysearbeidet er den empiriske spørreundersøkelsen. Det ble laget en oversikt over bakgrunnsvariablene for å danne et bilde av de to gruppene (ungdom og ansatt) med utgangspunkt i de seks første spørsmålene (sju første hos ansatte). Fordeling av alder, kjønn og institusjonserfaring var ment som et bidrag til å få et bilde av respondentene. Hos de ansatte så jeg også på utdannings- og yrkesbakgrunn. Analysearbeidet av de sju siste spørsmålene fra spørreundersøkelsen ble utført ved hjelp av de fire forskningsspørsmålene som er presentert i kapittel 2. Jeg tok for meg et spørsmål av gangen og lette systematisk i besvarelsene på de aktuelle spørsmålene fra datamaterialet for å besvare forskningsspørsmålene. Med utgangspunkt i forskningsspørsmålene og teoretisk bakgrunn omtalt i kapittel 3 så jeg etter relevant materiale. Jeg så etter mønstre; fellestrekk og avvik i besvarelsene. Dette ble gjort manuelt ved fargekoding av aktuelle begreper, temaer og likheter mellom svar (Ringdal, 2014). Flere begreper og uttrykk kan ha tilnærmet lik betydning eller peke i samme retning og dette så jeg etter for å kunne avgjøre hvor mange av besvarelsene som kunne tolkes i samme retning. Jeg forsøkte å tolke svarene så nøyaktig som mulig. Fellestrekkene i besvarelsene ble trukket ut og sammenholdt med aktuell teori. Avslutningsvis ble resultatene fra de fire forskningsspørsmålene ble sett i sammenheng med hverandre for å besvare spørsmål problemstillingen reiser. 37

52 I tolkingen har jeg hatt fokus på objektivitet og å ikke å legge mer i tolkningen enn materialet gir grunnlag for. Jeg har vektlagt å få kunnskap om respondentenes holdninger og meninger om spørsmål problemstillingen reiser. Jeg ønsker å få fram respondentenes «stemme» med minst mulig påvirkning fra mine egne holdninger, verdier og fordommer Validitet Validitet er uttrykk for om metoden er egnet verktøy til å undersøke problemstillingens spørsmål, og om jeg har målt det jeg skulle måle (Ringdal, 2014). Jeg undersøkte ansattes egenvurdering av egenskaper de trenger for å oppnå god relasjon, egenvurdering av hva den ansatte mener er en god relasjon, egenvurdering av hvordan de vektlegger god relasjon til ungdom, og hvordan de vektlegger behandlingsmetoden LBR for at ungdom skal oppnå målet om rusfrihet. Evaluering av LBR i bruk, hva de synes er bra og mindre bra med behandlingsmetoden, har de også svart på. Til slutt ble de spurt om hva de mener er viktig for at ungdom skal oppnå rusfrihet. Ungdommene fikk tilsvarende spørsmål, men tekst og spørsmålsstilling er justert i forhold til målgruppen. Jeg har målt ungdommenes vurdering av hvilke egenskaper ansatte trenger for å få god relasjon til ungdom, egenvurdering av hva ungdom mener er en god relasjon, og egenvurdering av hvordan de vektlegger god relasjon til ansatte. Jeg har også målt hvordan de vektlegger behandlingsmetoden LBR for at de skal oppnå målet om rusfrihet, samt egenvurdering av hvor godt de kjenner til behandlingsmetoden LBR, og hva de mener er bra og mindre bra med behandlingsmetoden. Til slutt ble de spurt om hva de synes er viktig for at de skal oppnå målet om rusfrihet. Små utvalg begrenser generaliserbarheten. Selv om utvalg og populasjon er lik her, representerer de et lite antall og det er det ikke dermed gitt at generaliserbarheten blir stor, men kan likevel ha en grad av overføringsverdi. Som vi ser av resultatene, er 70% av ungdommene i denne undersøkelsen i nivå 1 i LBR. Resultatene fra undersøkelsen kan kanskje være overførbare til andre ungdommer som på senere tidspunkt er i nivå 1, men sannsynligvis ikke til ungdommer i alle nivåer i LBR. Resultatene fra ansatte kan i noen grad kanskje være overførbare til ansatte på barnevernsinstitusjoner som jobber etter LBR-metoden på senere tidspunkt. Og kanskje i større grad om ungdommene de jobber med er i nivå 1. Det er naturlig å tenke at nivået ungdommen er i, påvirker ungdommens holdninger og motivasjon til metoden, 38

53 men også at det påvirker de ansatte som skal bidra til hjelp og støtte til ungdommen i behandling Reliabilitet Reliabilitet er uttrykk for resultatenes pålitelighet; i hvilken grad samme undersøkelse får samme utfall på et annet tidspunkt med andre forskere og om undersøkelsen er utført på en tillitsvekkende måte (Ringdal, 2014). Spørreundersøkelsen ble gjennomført én gang. Dermed fikk kun de som kunne gjøre det i den tilgjengelige perioden svare, fra 11. januar til 26. februar Noen kan ha hatt fri, vært utilgjengelig eller det passet mindre bra av andre grunner. Dette kan ha ført til færre og/eller mindre gjennomtenkte svar. Etterfølgende utdyping av svar eller oppfølgingsspørsmål var det ikke anledning til. 28 av 48 ansatte svarte. Åtte fullførte ikke spørreundersøkelsen. Svarprosent på 58,3 er noe lavere enn jeg hadde ventet. Jeg hadde håpet på større oppslutning om noe som ved hjelp av primærkilder kunne gi kunnskap om aktørenes egen bedømmelse av disse første forsøk med LBR-behandling i Norge. Det kan ha vært tilfeldigheter inne i bildet, eller det kan være tilbakeholdenhet til å delta i slik undersøkelse av eget arbeid nå. Det kan også være at noen stiller spørsmål med måten undersøkelsen ble utført på. 28 svar er uansett et bra grunnlag for å søke etter tendenser i holdninger til hvordan de vektlegger betydningen av LBR for rusfrihet og relasjoners rolle i LBR-behandlingen. Alle ungdommene svarte, og det er et godt utgangspunkt. Én av ungdommene unnlot å svare på spørsmål med fritekst. Spørsmål må stilles om hvorfor alle svarte, hva de har svart og hvordan de har svart. Belønningen på gavekort til 150 kroner kan ha hatt betydning. Om svarene var gjennomtenkt kan jeg ikke vite, men jeg må legge til grunn de svarene jeg har. Om de har svart det de tror jeg vil høre, kan påvirke reliabiliteten. Unge med rusproblemer på barneverninstitusjoner er en sårbar gruppe og en av utfordringene kan være tillit til voksne. Jeg kan ikke ta for gitt at ungdommene har tillit nok til meg som en fremmed, til at de svarer i samsvar med egen virkelighet og erfaringer. Men siden ungdommene er anonyme, er det nærliggende å tro at de har svart ærlig når de først har svart. 39

54 Det er begrenset kunnskap om hva som kan være «fasit» på problemstillingen. Om behandlingens faktiske effekt i aktuell kontekst er lite kjent. Det er også begrenset hva svarene fra ansatte og fra ungdommene kan gi av innsikt. Men de er på sitt vis unike data om et nokså ukjent fenomen, og har dermed sin interesse så langt de rekker. Jeg ser det slik at data fra spørreundersøkelsen er pålitelige, gitt at resultatene ikke strekkes lenger enn det er grunnlag for Styrker og svakheter Det er ingen frafallsproblematikk ved at spørreundersøkelsen ble gjennomført kun en gang og er et tverrsnitt. De som ikke besvarte i tilgjengelig periode fikk ikke mulighet til å svare senere. Spørreundersøkelsen var tilgjengelig i et bestemt tidsrom, derfor kan besvarelsene være påvirket av hvordan respondentene hadde det, hva de var opptatt av og lignende i perioden eller den aktuelle dagen de besvarte og ga sine vurderinger. Det var ikke mulig å be om utdyping dersom noe var uklart i besvarelsene eller stille oppfølgingsspørsmål. Den noe lave svarprosenten fra ansatte kan være en svakhet her. Det kan være at ansatte som besvarte spørreundersøkelsen kan være mer lojale mot LBR enn de som ikke svarte, noe som kan ha påvirket resultatene. Det kan være en svakhet i denne studien at sju av de 10 ungdommene er tidlig i behandlingen (nivå 1). I starten kan man ha motstand mot behandling og samtidig være plassert mot egen vilje etter tvangsbestemmelsene i barnevernloven. Opposisjon mot behandlingen kan tenkes å avta senere. Ansatte kan tenkes å bli påvirket av dette. Studien ville derfor blitt styrket dersom undersøkelsen ble gjennomført på nytt med de samme ungdommene senere i behandlingen. Slik det ble, kan det likevel være en fordel at de fleste ungdommene er på noenlunde likt nivå i behandlingen. 4.5 Etikk Krav til forskningsetiske hensyn og hensyn til respondentene, gjorde at jeg søkte godkjenning til å gjennomføre undersøkelsen fra Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). Tilbakemeldingen var at det ikke kreves godkjenning fra REK for å gjennomføre undersøkelsen. Det har vært viktig for meg å ivareta respondentenes integritet og interesser. Direkte personopplysninger som navn, personnummer, bosted eller andre 40

55 personentydige kjennetegn er ikke samlet inn eller behandlet i studien. Bakgrunnsopplysningene som er samlet inn, kan ikke knyttes til enkeltpersoner. Det er ikke opplyst hva institusjonene heter eller hvor i landet de befinner seg. Det ble utført en meldeplikttest på nettsidene til Norsk senter for forskningsdata (NSD) og resultatet viste at prosjektet ikke var meldepliktig. Det er benyttet et nettbasert spørreskjema med anonym løsning. Anonymiteten er ivaretatt ved at lenken til spørreundersøkelsen ble sendt til e- postadresser på arbeidsplassen. Lenken til ungdommene ble sendt til lederne ved institusjonene. Alle besvarelsene ble fylt ut på institusjonene. IP-adresse tilhører institusjonene og kan dermed ikke spores tilbake til respondenten, men til institusjonen, og dermed ikke identifisere enkeltpersoner. Det ble ikke sendt ut samtykkeskjema til respondentene der de skriftlig samtykket til deltakelse. Det ble derimot sendt ut et informasjonsskriv om undersøkelsen til respondentene sammen med lenken til spørreundersøkelsen. Det utfylte spørreskjemaet ble sendt direkte inn i databasen og uten skriftlig samtykke. Samtykke til deltakelse ligger i at de som svarte, samtykket ved å delta. Ved gjennomføring av spørreundersøkelser av lite invasiv karakter, kan svaret vurderes som dokumenterbart samtykke, altså retur av utfylt skjema uten underskrift (Carlsen et al., 2012). At det er frivillig å delta, bakgrunnen for studien og hva informasjonen brukes til, kommer tydelig fram i informasjonsskrivet. I informasjonsskrivet ga jeg informasjon om at data oppbevares utilgjengelig for andre enn min veileder og meg, og at all data slettes etter at studien er ferdig. Respondentene fikk kontaktinformasjon dersom det var noe de ville ha mer informasjon om. En liten kompensasjon eller oppmerksomhet kan øke svarprosenten (Thomsen et al., referert i Ringdal, 2014, s. 215; Tjerbo, Kværner, Betten & Aasland, 2005). I min undersøkelse fikk ungdommene et gavekort på kr 150 for deltakelse, umiddelbart. Det var få aktuelle ungdommer og det var viktig at flest mulig deltok. Noen vil kanskje påpeke at det er uetisk å gi pengegaver, som gavekort faktisk er. Jeg ser det slik at de skulle få noe tilbake for deltakelse, utover det at de fikk en «stemme» i undersøkelsen. Svarprosenten blant ungdommene ble 100. Kompensasjonen kan ha medvirket til mange svar, men har antakelig ikke påvirket hva de svarte. 41

56 4.5.1 Min rolle I forhold til materialet forsøker jeg å være ydmyk og bevisst min rolle, og hele veien være bevisst på etiske hensyn. Jeg må ha fokus på å legge vekk egne fordommer, egen forståelse og forsøke å se «objektivt» på fenomenet. Dette er utfordrende siden jeg bærer med meg forkunnskap og erfaring fra arbeid med ungdommer med liknende utfordringer. Jeg er klar over at fullstendig objektivitet ikke er mulig. Nærhet til studieobjektet kan være en fordel, men forutsetter en refleksiv holdning og tilnærming i behandlingen av datamaterialet. Jeg har imidlertid ikke vært i direkte kontakt med respondentene og har ingen relasjoner til ungdommene som deltok. Min forståelse og forkunnskap har jeg tatt med meg inn i studien, som på et vis er forskning i eget felt. Jeg håper prosessen gir meg større bevissthet om egen rolle slik at det kan være til nytte når jeg studerer fenomener jeg kjenner til, nettopp ved at jeg kan ha større forståelse av hva som kan være fokus (Røkenes & Hanssen, 2002). 42

57 5 Resultat og drøfting av empirisk undersøkelse Her vil jeg presentere bakgrunnsvariablene for ungdommer og ansatte fra spørreundersøkelsen. Deretter vil jeg presentere resultatene med fokus på problemstillingen: Hvordan vektlegger ungdommer og ansatte betydningen av LBR for rusfrihet, og hvordan vektlegges relasjoners rolle i behandlingen? Problemstillingen belyses ved hjelp av de fire forskningsspørsmålene anvendt på det empiriske materialet, nummer 1 og 3 til ungdommenes svar, og nummer 2 og 4 til ansattes svar. Resultatene drøftes i lys av teoretisk bakgrunn fra kapittel Bakgrunnsvariabler Ungdom Bakgrunnsvariablene hos ungdommene er kjønn, alder, hvor lenge de har bodd på den aktuelle institusjonen, hvilket LBR-nivå de er i, om de har bodd på andre barnevernsinstitusjoner og da eventuelt samlet botid. Barnevernsinstitusjonene tar imot både gutter og jenter og kjønnsfordelingen varierer. Det er tilfeldig at det er en jente og ni gutter i denne studien. Ved utgangen av 2015 viser tall fra Statistisk sentralbyrå at kjønnsfordelingen i barnevernsinstitusjoner er 57% gutter og 43% jenter i alderen 0-22 år (Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, 2016b). Ungdommene er år, og i gjennomsnitt 17 år. En er 15 år, to er 16 år, fem er 17 år og to er 18 år. En har bodd ved den aktuelle barnevernsinstitusjonen i under 1 måned, fire har bodd 1-3 måneder, fire i 4-6 måneder, ingen i 7-9 måneder og en i mer enn 9 måneder. Sju av ungdommene er i LBR-nivå 1, en i nivå 2 og to i nivå 3. Fordelingen er naturlig ettersom halvparten har botid maksimalt tre måneder. Åtte har bodd på andre barnevernsinstitusjoner tidligere. Opphold på andre barnevernsinstitusjoner kan indikere at behandlingskriteriet om «vedvarende misbruk av rusmidler» tidligere ikke var innfridd, eller at rusmiddelbruken ennå var eksperimentell, fraværende eller ikke oppdaget/kartlagt. Det kan også være en indikasjon på feilplassering eller at tidligere plassering ikke har vært vellykket. 43

58 De som har botid andre steder ble spurt om hvor lenge de har bodd på barnevernsinstitusjon totalt. Det er stor spredning i svarene, de aktuelle åtte har selv skrevet sitt svar siden det ikke var alternativer her. Noen har referert til måneder, noen til antall år og to har ikke referert til noen av delene. De åtte svarene: 7 måneder og to uker, 3 år, 4 år, 2 år, 13, 4, 4 måneder, 3,5 måned. Ved å studere svarene sammenholdt med andre svar, ser det ut til at de som har svart bare med tall, har ment 13 måneder, og 4 år. Ansatte Bakgrunnsvariabler for de ansatte er kjønn, alder, bakgrunn/yrke, hvor lenge de har jobbet ved aktuell barnevernsinstitusjon, erfaringslengde med LBR-metoden, erfaring fra andre barnevernsinstitusjoner og eventuelt samlet fartstid. Av utvalget på 48 svarte 28. Ikke alle 28 svarte på alle spørsmål. Kjønnsfordelingen er jevn med 15 kvinner og 13 menn. Kjønnsfordeling i hele utvalget er ukjent. Tilnærmet jevn kjønnsfordeling er et mål for Bufetat. Av årsrapporten 2015 (Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, 2016a) framgår at kjønnsfordelingen er stabil, 62% kvinner og 38% menn. Det er også overvekt av kvinner i mellomleder-, fag- og saksbehandlerstillinger. Blant miljøarbeidere, mange midlertidig ansatt, er det flest menn. Aldersfordeling blant de 28 respondentene: år: 1, år: 2, år: 5, år: 4, år: 5, år: 8, år: 0, år: 2 og 61-65: er altså år og tre over 56. Respondentene kan synes noe yngre enn gjennomsnittet i arbeidslivet. Mange er i passe alder som foreldre til ungdom år. 20 av de 28 har sosialfaglig bakgrunn (sosionom, barnevernspedagog og vernepleier). Av de resterende, har én svart «annet», de øvrige er sykepleier, psykiatrisk sykepleier, hjelpepleier, fengselsbetjent, allmennlærer og to psykologer. Bildet viser en generell sosialfaglig dominans og mindre vekt på spesialisering mot rus eller særlig krevende grupper. Forskrift om internkontroll i institusjoner (2015) stiller ikke krav til de ansattes faglige bakgrunn utover at samlet personalgruppe skal ha tilstrekkelig nivå og bredde i kompetansen. Det stilles derimot krav til at leder eller stedfortreder skal ha minst «treårig høyskoleutdanning i sosialfag eller annen relevant utdanning på tilsvarende nivå, samt tilleggsutdanning i administrasjon og ledelse» (Forskrift om internkontroll i institusjoner, 2015, 5). Bufetats krav om at institusjoner skal ha en bemanning på opp mot 50% ansatte med barnevernfaglig og/eller sosialfaglig 44

59 kompetanse er etablert faglig praksis ved kvalitetssikring av institusjoner for å sikre et riktig nivå i kompetansen. Kravene er presisert i Prop. 106 L ( ) Endringer i barnevernloven (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, ). Barnevernsinstitusjonene med ansatte eksisterte lenge før LBR ble tatt i bruk som behandlingsmetode i Av respondentene har fire jobbet mindre enn ett år, fem i 1-3 år, fire i 4-6 år, sju i 7-9 år og åtte har jobbet i mer enn ti år ved aktuell barnevernsinstitusjon. 15 har altså jobbet samme sted i mer enn sju år og har vært med under implementering av metoden fra starten (2010/2011). Lite utskifting kan bety bra trivsel eller begrensede alternativer for generelle sosialarbeidere med kort profesjonsutdanning. 18 har erfaring fra andre barnevernsinstitusjoner. Bildet kan indikere at ansatte utgjør en stabil og robust faggruppe med god erfaring og formodentlig høy kompetanse som brukere av LBR, og med erfaring fra andre behandlingsmetoder og fra relasjonelt arbeid. De 18 som har erfaring fra andre barnevernsinstitusjoner skulle opplyse om samlet fartstid fra barnevernsinstitusjon. Her er det 22 som svarer, altså fire for mange. 13 opplyser om mer enn 10 år totalt på barnevernsinstitusjon. Fem svarer 7-9 år, tre svarer 4-6 år, ingen svarer 1-3 år og en svarer under 1 år. Ved nærmere ettersyn i datamaterialet, viser det seg at to av de «overtallige» har svart «mer enn 10 år», en «under 1 år» og en har svart «4-6 år». 5.2 Problemstilling og forskningsspørsmål Hvordan vektlegger ungdommer og ansatte betydningen av LBR for rusfrihet, og hvordan vektlegges relasjoners rolle i behandlingen? For å belyse problemstillingen har jeg formulert fire forskningsspørsmål som anvendes på det empiriske materialet og drøftes i lys av aktuell teori. Slik det framgår har de to utvalgene ungdom og ansatte langt på vei fått like spørsmål. 45

60 5.2.1 Forskningsspørsmål 1 Vektlegger ungdom betydningen av LBR for å oppnå rusfrihet høyere enn ansatte? De aktuelle spørsmålene til ungdommene fra spørreundersøkelsen drøftes enkeltvis. For at du skal oppnå rusfrihet, hvor viktig synes du LBR er? På en skala fra 1 til 6 der 1 er «lite viktig» og 6 er «svært viktig» svarer åtte av 10 at LBR er lite viktig for at de skal oppnå rusfrihet (1 og 2 på skalaen). De har altså svart at de ikke vektlegger betydningen av LBR høyt for rusfrihet. En årsak kan være at de mener det kun er de selv som kan ta valget om å bli rusfri. Det kan også være en protest. De er ufrivillig plassert til behandling og deres aksept av behandlingen som et gode er kanskje ikke å vente. En annen forklaring på uttrykt holdning til og forståelse for LBR som lite viktig for måloppnåelsen kan være at ni av 10 har bodd på barnevernsinstitusjonen i kort tid (under seks måneder) og har kort erfaring med LBR. Slik respondentgruppen er sammensatt er det ikke aktuelt å se etter forskjeller mellom kjønn. Jeg er slik det framgår under kapittel 3 ikke kjent med forskning om belyser ungdoms, eller andres holdninger til eller forståelse for LBR. Behandlingsrelasjon kan anses som en del av relasjonsaspektet i behandlingen. Ungdommenes uttrykk for lite tro på LBR, kan tyde på at ungdommene oppfatter at vilkår for behandlingsrelasjon (terapeutisk allianse) slik det fremgår hos Bordin (referert i Green et al., 2013, s. 6) ikke er til stede; enighet og delt forståelse om mål for behandlingen, enighet om hvilke oppgaver som skal gjennomføres under behandlingen, og følelsesmessige bånd mellom ungdom og ansatte. Svarene kan forstås som protest mot ufrivillig plassering og behandling, og det kan være at tvangsaspektet spiller inn. Negativ smitteeffekt mellom ungdommer kan kanskje forklare noe. Ungdommer utveksler erfaringer med andre ungdommer og det er mulig at noe også kan forklares med at barnevernsbarna har dårligere utgangspunkt enn jevnaldrende (Clausen & Kristofersen, 2008; Ryan et al., 2008) og at det går dårlig med mange senere i livet (Levin, 1998). Om dårlige resultater av behandling er på grunn av, eller på tross av plassering i barnevernsinstitusjon, kan vi ikke uten videre vite. De som er til behandling representerer en 46

61 liten gruppe med flere sårbarhetsfaktorer. Protestaspektet kan sammenfalle med at ungdommene i min studie mener at det er de selv som må ta valget om å bli rusfri. Egen erfaring fra feltet tyder på at mange ungdommer er opptatt å nå et mål om å bli ferdig i behandling, men at det er delte meninger om behandlingsmetoden hjelper dem til å nå målet. Ungdommer forstår gjerne relasjon til ansatte som et bidrag til at de forholder seg etter rammene i behandlingsmetoden, og at de dermed oppnår sine mål; enten det er å bli rusfri eller å bli ferdig i behandling. Jeg har hørt ungdommer si at det kun er de selv som kan ta valget om å bli rusfri. Jeg har også fra tidligere inntrykk av at ungdommer som er plassert ufrivillig i behandling, ofte er i protest i starten og etter egne utsagn ikke vektlegger behandlingen eller relasjon til de voksne som viktig. Utover i behandlingen ser dette ut til å endre seg og ungdommer vektlegger betydningen av relasjon høyere, noe som videre kan føre til at de får større tro på den respektive behandlingsmetoden. Hvor godt kjenner du til behandlingsmetoden LBR? Sju av 10 svarer 1, 2 eller 3 på en skala fra 1 til 6 der 1 er «svært dårlig» og 6 er «svært godt». De svarer at de vet lite om LBR. En årsak kan være kort botid slik det fremkommer av bakgrunnsvariablene og dermed begrenset tid til å bli kjent med LBR. Siden hverdagen i stor grad er bygget rundt LBR kan de likevel ikke unngå å ha noe kjennskap til metoden. Jeg kjenner ikke forskning som belyser hvor godt ungdom kjenner LBR. Men dersom behandlingsmetoden er godt kommunisert og forklart, er det naturlig at ungdommene vet en del. Fra egen praksis har jeg erfart at ungdom er opptatt av behandlingsmetoden og ønsker å forstå hvordan den fungerer. De lærer seg metoden og hva som skal til for å komme gjennom behandlingen, nå målet eller oppnå belønninger, og de er opptatt av hvor langt de er kommet i de respektive forsterkningssystemer. Hva synes du er bra med LBR? To av 10 svarer at de synes det er bra med penger og poeng, den ene legger til at poengene motiverer. To av 10 svarer at det er bra med belønning. De resterende seks ungdommene svarer at de ikke har noe bra å si om LBR. Dette kan indikere at ungdommene har liten tro på effekten av LBR. Siden behandlingen ofte er ufrivillig kan det skape motstand og motvilje, i alle fall 47

62 innledningsvis. Fire peker på det konkrete; belønning (penger og poeng), men sier samtidig at de ikke er helt fornøyd. En sier at det skulle vært mer poeng og en sier at belønningssystemet «kan være kortsiktig motivasjon». En ungdom, som ikke synes det er noe bra å si om LBR, sier at «det burde være vanlig institusjon, eller avrusning/klinikk mot rus». Det kan være en protest mot opplevd stigma eller misnøye med institusjonen. En av ungdommene har ikke svart på spørsmålet, men uttrykt frustrasjon mot ansatte. Det kan kanskje se ut til at de ønsker noe annet uten å si, eller vite hva. Å innrømme suksess for LBR kan oppleves som nederlag eller at de voksne og systemet har fått rett. Andre som må oppholde seg på et sted de ikke ønsker å være, ville kanskje svart omtrent slik de også. Ut fra ungdommenes svar kan det se ut til at noen opplever opphold og behandling på barnevernsinstitusjon som påtvunget. På den annen side trenger det ikke nødvendigvis å være samsvar mellom behandlingsresultater og fornøydhet. Det er ikke grunnlag for å si noe om behandlingsresultatet fra ungdommene i denne studien nå. Ungdommene kan bli rusfrie, men fortsatt være misfornøyde med institusjonen, at de ble skilt fra venner eller plassert under tvang. At fire sier det er bra med et belønningssystem sammenfaller med resultatene fra studier. Poeng og belønning som positiv ytre motivasjon for rusfrihet har støtte hos blant annet Boudin (1972); Azrin (1976); Higgins et al. (1993); Petry & Simicic (2002); Lussier et al. (2006). Fra egen erfaring har jeg inntrykk av at ungdommer er opptatt av konkret ytre motivasjon som opptjening av poeng for å rykke opp i nivå, samt å oppnå umiddelbare belønninger. Hva synes du er mindre bra med behandlingsmetoden LBR? To svarer at de ikke synes det er bra at de rykker ned i nivå når de har en glipp. De sier ikke hva de mener med en glipp, men det kan være å ruse seg eller avlegge positiv urinprøve. En svarer at det er lett å «drite seg ut når man får pengene», uten å si noe mer om hva han/hun legger i dette. Det kan være rimelig å tro at dette handler om å skaffe rusmidler. Én mener det er for mye fokus på belønninger og at belønningen heller ikke oppleves belønnende. En av ungdommene svarer at behandlingen ikke er god nok ved at man ikke får bearbeidet tidligere rus- og kriminelle liv, samt traumer og vansker. En av ungdommene har brukt besvarelsen til å formidle sin frustrasjon over barnevernet og sin egen situasjon, og opplever ikke behandlingen god ved at den innebærer urinprøver. 48

63 Når ungdommene sier det er ikke er bra å rykke ned i nivå og avlegge urinprøver, kan det bety at LBR oppleves krevende eller straffende ved ikke innfridde forventninger. Fravær av opplevd belønning kan gjøre at fortsatt rusbruk oppleves positiv. Konsekvensen av å avstå fra rus (ren urinprøve) under LBR-behandling er den umiddelbare belønningen, og poeng som fører til opprykk i nivå og dermed mer belønning/penger per rusfrie uke. At fortsatt rus likevel kan oppleves mer positivt enn rusfrihet og at belønningene ikke er belønnende nok kan ha flere forklaringer som beskrevet i kapittel 3; bruk av rusmidler i sosiale sammenhenger eller rusavhengighet, demping av symptomer på komorbide lidelser eller vanskelig håndterbare følelser knyttet til tidligere traumer. Den aktuelle ungdomsgruppen lever kanskje mer i øyeblikket enn med fokus på langsiktig effekt av handlingsalternativer. Det er også et spørsmål om LBR kan oppleves umyndiggjørende. LBR kan jo forstås som en integrert del av et «system» som bestemmer hva du skal gjøre og ikke. Frustrasjonen en av ungdommene beskriver kan underbygge opplevelsen av umyndiggjøring, samt tvangsaspektet ved plasseringen. Som vist i kapittel 3 har effekt av ulike varianter av LBR støtte i studier, også i studier av bruk av LBR som tillegg i andre programmer rettet mot ungdom; Henggeler et al. (2006); Kamon et al. (referert i Holth, 2010, s. 241); Randall et al. (2001); Stanger et al. (2009). Respondentene hos meg sier at de ikke synes behandlingen er god nok, men effekten kan vi ikke vite noe om på grunnlag av min studie. En respondent savner behandling av tidligere traumer. Traumebehandling inngår ikke direkte i LBR-metoden, men ansatte skal være oppmerksom på slike utfordringer og er opplært til å møte ungdommene på en traumesensitiv måte slik Bath (2008) beskriver. Traumebehandling i klinisk forstand er ikke aktuelt i institusjonen, men behandles eksternt hos for eksempel BUP. Forekomsten av psykiske vansker eller symptomer hos beboere i barnevernsinstitusjon er høy; Kjelsberg & Nygren (2004); Kayed et al. (2015). Og ikke alle får hjelp fra spesialisthelsetjenesten for sine lidelser; 38% ifølge Kayed et al. (2015). Om det er slik for respondentene i min studie, kan bare dette ene svaret antyde. Fra eget arbeid har jeg sett noe av det samme. Ungdommer er ofte ikke fornøyde med konsekvenser av valg som ligger i behandlingsmetoden. Jeg har også sett at ungdommer ikke får god nok hjelp til å behandle sine traumer innenfor behandlingen de får på barnevernsinstitusjonen. Men dette er blitt bedre i senere tid ettersom Bufetat har mer fokus på 49

64 viktigheten av traumebevisst omsorg. Jeg opplever at ansatte er blitt mer bevisst på å møte ungdommenes fortellinger, smerteuttrykk og følelser knyttet til traumer. Hva synes du er viktig for at du skal oppnå målet om rusfrihet? Tre av 10 framholder familie og venners rolle som viktig. En legger til at det er viktig «å ha et fint sted å bo og føle seg velkommen, gode ansatte som kan hva de snakker om». Ut over dette sier de lite å si om hva som er viktig for å bli rusfri, men flere skriver om alternativer til det livet de lever. Jobb, utdanning, inntekt, et godt sted å bo, lavt konfliktnivå, reiser og gode opplevelser er eksempler på ønsker og drømmer. Tre har svart at de ikke vet, eller «ingenting». Det er kanskje ikke lett å svare, og svarene er også mer beskrivelse av mål, enn av midler for å nå målet. Viktigheten av familie og venner kan understøttes av Bronfenbrenners utviklingsmodell om at mennesker utvikler seg innenfor flere kontekster. Holm (2015) intervjuet seks tidligere kollektivungdommer om deres tanker om hva som har vært viktig for at de ble rusfri. Studien konkluderer med at ungdom bør ha tatt et «bevisst valg om å bli rusfri, forankret i egne drømmer og mål for fremtiden før de skrives ut» og at behandlingstiltaket bør være til stede i en overgangsperiode etter utflytting for å gi trygghet (Holm, 2015). Ungdommene i min studie har drømmer og ønsker for fremtiden. Fra eget arbeid har jeg erfart at støtte fra familie og venner er en viktig for måloppnåelse. Råd og tilbakemeldinger til familien, samt informasjon om behandlingen og ungdommens utvikling har positiv effekt for måloppnåelse. Målet om rusfrihet bør også være ungdommen sitt eget mål, for lettere å lykkes med måloppnåelsen. 50

65 5.2.2 Forskningsspørsmål 2 Vektlegger ansatte betydningen av LBR for å oppnå rusfrihet høyere enn ungdommer? De aktuelle spørsmålene til ansatte fra undersøkelsen drøftes enkeltvis eller i gruppe. For at ungdommer skal oppnå rusfrihet, hvor viktig synes du LBR er? Fem av de 28 respondentene svarte ikke. 15 av 23 som svarte vektlegger betydningen av LBR for å oppnå rusfrihet til 5 og 6 på en skala fra 1 til 6 der 1 er «lite viktig» og 6 «svært viktig». Åtte ansatte vektlegger betydningen av LBR til 3 og 4 på skalaen. Dette viser at ansatte vektlegger LBR høyt og betydelig høyere enn ungdommene, der åtte av 10 svarte 1 og 2 på samme skala. En forklaring på høy vektlegging kan være at 14 av de 23 har vært ved den aktuelle institusjonen i mer enn sju år og har dermed jobbet med LBR siden implementeringen i 2010/2011. Svarene kan tyde på stor tro på at metoden er effektiv. Jeg kjenner ikke til forskning som belyser ansattes tro på LBR. Studier som er beskrevet i kapittel 3 har funnet at LBR-behandling, eller tilsvarende behandlingsformer som bruker belønning som ytre forsterkning, gir bedre resultater enn i kontrollgruppene; Boudin (1972); Azrin (1976); Higgins et al. (1993); Petry & Simcic (2002); Lussier et al. (2006); Holth (2008). Også studier rettet mot ungdom der andre programmer er blitt forsterket med LBR har gitt gode resultater; Henggeler et al. (2006); Randall et al. (2001); Kamon et al. (referert i Holth, 2010, s. 241); Stanger et al. (2009). Kunnskap om effekt kan motivere tro på effekt. Norcross og Lambert (2011) fant at behandlingsmetode kunne tilskrives 8% av den samlede behandlingseffekt i psykoterapi. Psykoterapi og LBR-behandling kan bare med forsiktighet og ikke uten videre sammenlignes, men det er likevel interessant å se den relativt lave effekten behandlingsmetode tillegges hos Norcross og Lambert sammenlignet med mine respondenters høye vektlegging av behandlingsmetode (LBR). Det ser også ut til at respondentene vektlegger betydningen av metode høyere enn Ekeland (1999). Samtidig fremkommer det i litteraturen at behandlingsmetode må være til stede i den helhetlige behandlingen; Ormhaug (2015); Kjøbli & Ogden (2013); Nissen-Lie et al. (2013); Moltu (2013); Anker & Duncan (2013); Tilden (2013); Wampold & Budge (2012). 51

66 Fra egen erfaring har jeg inntrykk av at ansatte generelt sett har tro på metodene de jobber etter og at det er åpenhet for å diskutere individuelle tilpasninger og eventuelle uenigheter innenfor rammene behandlingsmetoden setter med mål om å bidra til at metoden gir bedre effekt. I hvor stor grad jobber du strukturert etter behandlingsmetoden LBR? I hvor stor grad mener du institusjonen følger LBR-manualen? I hvor stor grad mener du LBR er integrert og generalisert i institusjonens struktur? 20 av 28 svarte på spørsmålet om i hvor stor grad de jobber strukturert etter LBR. 13 av 20 svarer 5 og 6 på en skala fra 1 til 6 der 1 er i «svært liten grad» og 6 er i «svært stor grad» og sju svarer 3 og av 20 mener institusjonen følger LBR-manualen og svarer 5 på samme skala, ni svarer 3 og av 20 mener LBR er integrert og generalisert i institusjonens struktur og svarer 5 og 6 på skalaen, sju svarer til 3 og 4. Resultatene er trolig påvirket av at så mange som 15 av de 20 som svarte har jobbet etter LBR i minst tre år og dermed har god metodisk innsikt. Vi ser at de skårer høyt på skalaen på egen strukturert jobbing etter LBR. De skårer også høyt på at institusjonen følger LBR-manualen, og at metoden er integrert og generalisert i institusjonens struktur. Resultatene indikerer at respondentene er lojale og jobber strukturert og bra etter LBR. Undersøkelse av faktisk praksis ville gitt et sikrere bilde av hvordan LBR brukes. Slike studier mangler, men en implementeringsstudie er, så vidt jeg vet iverksatt ved de to institusjonene. Jeg kjenner ikke til forskning som belyser ansattes egenvurdering av hvordan LBR brukes. Konsekvent følging av manualer kan ifølge Moltu (2013) lede terapeuten til å tro at han/hun driver terapi uten å ta hensyn til andre faktorer og ifølge Ekeland (1999) kan det føre til rigiditet, mindre skjønn og individuell tilpasning. Det kan dermed ses som en fordel at ansatte ikke vektlegger konsekvent følging av LBR-manualer høyere enn det de gjør. Min erfaring er at ansatte stort sett mener de selv følger aktuell behandlingsmetode, og at den er noenlunde integrert i barnevernsinstitusjonen. 52

67 Hva synes du er bra med behandlingsmetoden LBR? 20 av 28 svarte på egenvurdering av hvor bra LBR er. De 20 sier det er mye bra med LBR, men har ulikt fokus på hva de synes er bra. 18 sier at metoden er oversiktlig, forståelig, strukturert og forutsigbar både for ungdommer og ansatte. De legger vekt på at LBR er systematisk, konkret og har gode og enkle verktøy som gir målbare resultater. Åtte trekker fram umiddelbar belønning etter ren urinprøve som positivt motiverende. Fem av de ansatte trekker fram ungdommenes muligheter for egenmestring og høy grad av brukermedvirkning. Sammenlignet med ungdommene, ser vi at det kun er fire av 10 ungdommer som sier noe bra om LBR; penger, poeng og belønning. Ungdommene vektlegger ytre motivasjonsfaktorer, men de sier ikke noe om egenmestring eller brukermedvirkning. Ansatte gir uttrykk for at den manualbaserte metoden LBR er forutsigbar, strukturert, «likt for alle» og har verktøy som gir målbare resultater. De påpeker samtidig at ungdommer ikke er en homogen gruppe, og at det er et spørsmål ved om LBR er rett behandlingsmetode for «alle». Bufetat skal sikre riktig inntak til LBR-behandling gjennom Nasjonalt inntaksteam (NIT). Aktiv medvirkning i LBR fra ungdommene vil ifølge fem ansatte gi muligheter for egenmestring og refleksjon. De sier at metoden er målrettet og målbar og at det gjør behandlingen mer ryddig enn før LBR. Det pekes på at det tidligere var uklare mål og uklare midler, skiftende, uforutsigbart og med «evig» diskusjon. Med LBR er behandlingen mer forutsigbar både for ungdommene og de ansatte. Jeg kjenner ikke forskning som belyser hvordan ansatte bedømmer LBR som behandlingsmetode. Holm (2015) fant i sin studie at motiverende drivkrefter var en viktig kilde til at tidligere kollektivungdommer ble rusfrie. Med motiverende drivkrefter menes blant annet ungdommens mestringsopplevelse og mestringstro og evne til å handle målrettet. Det kan se ut til at mine respondenter har tilsvarende meninger. De har tro på ungdommens muligheter for egenmestring i LBR som viktig for å nå målet om rusfrihet, samt tro på målrettet arbeid. Jeg har selv inntrykk av at ansatte synes det er forutsigbart å jobbe etter forhåndsdefinerte manualer og at det gir mindre rom for uheldige diskusjoner mellom ansatte og ungdommer. Samtidig har jeg erfart at med manualer kan noen bli mer rigide og mindre løsningsorienterte ved uklarheter eller diskusjoner som likevel kan oppstå. Når man i en situasjon ikke blir enig om anvendelse av skjønn, er det lett å falle tilbake på bokstavelig forståelse av manualbasert metode uten å gjøre de individuelle tilpasningene som metoden åpner for. 53

68 Hva synes du er mindre bra med behandlingsmetoden LBR? 20 av 28 svarte. Seks synes det er vanskelig å motivere ungdom til rusfrihet fordi ungdommene ofte har positive erfaringer med rus og liten indre motivasjon. De sier det da blir vanskelig å gjennomføre behandlingen på en god måte. Det er utfordrende å gjennomføre samtaler og funksjonsanalyser. Det blir lite fokus på evaluering av analysene og videre bruk av disse i behandlingen. De sier at umotivert ungdom ikke finner det lønnsomt å være rusfri i nivå 3 da det ikke lenger er poeng å hente. Manualbasisen trekkes fram som svakhet, men med ulikt fokus; passer ikke for alle (6) og metodens begrensninger/rigiditet (4). Fire sier at LBR ikke gir godt nok rom for individtilpasning, en sier at mulighetene for tilpasning finnes, men at de ansatte ikke er gode nok til å utnytte mulighetene. Det kommer fram i svarene at det skjer avvik fra metoden. De som svarer at metoden ikke egner seg for alle, begrunner det med at ikke alle ungdommer forstår metoden, eller sliter med sammensatte problemer (komorbiditet). Det kommer fram av svarene at det er nødvendig med andre tilnærminger i tillegg til selve LBRmetoden, og her blir handlekraft (traumebevisst omsorg) nevnt. Fire mener at LBR er omfattende og kompleks. Det nevnes at en lett tilgjengelig og forståelig versjon av LBR-manualen mangler. Det kan tyde på at LBR er vanskelig å forstå, selv om respondentene har relevant høyere utdanning. Det kan også indikere mangler ved opplæringen. Men dette kommer ikke fram i datamaterialet. Jeg ser er at de som sier at LBR er omfattende og kompleks ikke er ensartet, men har ulik bakgrunn, kjønn, og erfaring fra arbeid i barnevernsinstitusjon og med LBR. To sier metoden kan komme i konflikt med relasjonsskapende arbeid. En begrunner denne konflikten med at det «oppleves at det ikke er like mye rom for å jobbe individuelt med ungdommen». Den andre begrunner med at institusjonsopphold generelt kan gjøre relasjonsarbeid utfordrende, og at gjennomføring av LBR dermed blir utfordrende eller krevende. Det er verd å merke seg at det ikke er flere som nevner at metoden kan komme i konflikt med det relasjonelle arbeidet. I LBR skal det være vekt på familiearbeid og relasjoner til familie, men det ser ikke ut til at respondentene mener dette er godt nok innarbeidet på de aktuelle barnevernsinstitusjonene. Fire synes det er problematisk at ungdommer kan komme fra hele landet (lang reisevei til familie). Tiltakene under Bufetat er differensiert slik at ungdommene plasseres i tiltak etter utfordring/problematikk, ikke etter geografisk tilhørighet. Målet er å gi bedre og mer spesifikke 54

69 tilbud og dermed bedre kvalitet. Konsekvensen er som respondentene her nevner, ulempen ved at ungdommer fra hele landet blir plassert på en av disse to eneste barnevernsinstitusjonene som tilbyr LBR-behandling. Ekeland (1999) synes å støtte synet på at arbeid etter forhåndsdefinerte manualer kan gi mindre rom for individtilpasning ved at terapeuter kan bli rigide og defensive. Moltu (2013) poengterer faren med at terapeuter kan ledes til å tro at de driver behandling bare ved å følge manualene. Oppfatninger om at behandlingen kan motvirke relasjonsbygging kjenner jeg ikke til om det er spesielt belegg for. Det er imidlertid stor enighet om at relasjoner og behandlingsmetode er to sider av samme sak og må være samtidig til stede i behandling; Ormhaug (2015); Kjøbli & Ogden (2013); Nissen-Lie et al. (2013); Moltu (2013); Anker & Duncan (2013). En respondent sier at behandlingstiden er for kort og at det reduserer mulighet for suksess på lengre sikt. Seks sier, som nevnt at det er utfordrende å arbeide med ungdom som ikke er motiverte for behandling. Kort behandlingstid kan muligens redusere mulighetene for god relasjonsbygging mellom ungdom og ansatte, som videre kan føre til utfordringer med å motivere ungdom for rusfrihet. Barne-, ungdoms- og familieetaten (2010) anbefaler at behandlingstiden ikke skal være lengre enn nødvendig. Denne anbefalingen, som også gjelder for LBR, er knyttet til intensive og systematiske metoder, og hvor man bør vurdere å avbryte behandlingen dersom man ikke ser resultater relativt raskt. Økt rusbruk etter opphold i barnevernsinstitusjon (Levin, 1998; Helgeland, 2001) og smitteeffekt mellom ungdommer kan bidra til å forklare anbefalingen fra Bufetat. Samtidig har studier funnet at det går dårlig med mange i etterkant av opphold i barnevernsinstitusjon; Clausen & Kristofersen (2008); Levin (1998). Ansatte synes det kan være vanskelig å motivere ungdom til rusfrihet og til å gjennomføre FAKanalyser. Det kan være verdt å merke seg at motiverende intervju (MI), som kan bidra til å motivere ungdom ikke nevnes av respondentene. Om det er fordi de ikke er komfortable med bruk av MI, ikke har opplæring eller om det er tilfeldigheter som gjør at MI ikke nevnes, vet vi ikke. At metoden ikke passer for alle begrunnes av ansatte med at noen ungdommer sliter med sammensatte problemer. Dette samsvarer med resultatene hos Kayed et al. (2015) og hos Kjeldsberg og Nygren (2004). Komorbiditetsmodellene beskrevet av Kushner og Mueser 55

70 (referert i Mueser et al., 2006, s. 29) kan bidra til å forstå sammenhengen mellom ruslidelser og psykiske lidelser. Når ungdom har komorbide lidelser, eller symptomer kan ansatte oppleve at behandlingsmetoden ikke egner seg. Alternativene er å fortsette med et opplegg man opplever som ikke egnet for ungdommen, eller å finne andre løsninger. Alternative løsninger innebærer gjerne flytting, som kan gå ut over gode etablerte relasjoner og medføre at ungdommen blir demotivert ved å føle seg forlatt, gitt opp eller vanskelig. En av barnevernsproffene sier at «vi tar dere med selv om relasjonen brytes», noe som kan tyde på at vi ikke skal være så betenkte som vi kanskje er med tanke på alternative løsninger som innebærer flytting dersom et annet tilbud er bedre egnet. Ungdommer er ofte for unge til å få spesifikk behandling i spesialisthelsetjenesten, med unntak av BUP og PUT og blir værende i behandling på barnevernsinstitusjon. Begrunnelser om at ungdommen kjenner de ansatte, systemet, barnevernsinstitusjonen, har bygget relasjoner og er trygge, er kjent argumentasjon. Det kan være best å bli dersom et bedre alternativ ikke er tilgjengelig. Men det blir hengende en tanke om at ungdommene kanskje ikke får den hjelp og behandling de har behov for av BUP eller PUT når de er plassert i barnevernsinstitusjon; Kayed et al. (2015); Nygren (referert i Kayed et al., 2015, s. 15). Fra egen praksis vet jeg at det ikke alltid er lett å jobbe med ungdommer som er lite motiverte for behandling. At ungdommer kommer fra hele landet krever planlegging og det kan være utfordrende å opprettholde kontakt med familie og nettverk med stor geografisk avstand. Behandling kan gi rom for tilpasning, men må gjøres innenfor behandlingsmetodens rammer. Om rammene er uklare, eller tilpasningene er ulike, kan ungdommene oppleve urettferdighet ved opplevd ulik behandling seg imellom. Relasjonsbygging etter det jeg har erfart skjer uavhengig av behandlingsmetode, og trenger ikke komme i konflikt med relasjonsbygging. Og selv om behandlingstiden er kort, får noen ungdommer likevel så gode relasjoner og tilhørighet til barnevernsinstitusjonen at de ønsker å forlenge oppholdet. For andre, spesielt de med tilknytningsskader kan tiden i barnevernsinstitusjon bli for kort til å bygge gode relasjoner. Likevel har jeg inntrykk av at ungdommene får med seg viktig «bagasje» fra institusjonsoppholdet; positive opplevelser, erfaringer og råd på veien selv om de ikke er «ferdig behandlet». 56

71 Hva synes du er viktig for at ungdommer skal oppnå målet om rusfrihet? 20 svarte. 11 sier at foreldre og nettverk bør involveres i behandlingen. Seks sier at ungdommen må ha et dagtilbud (skole/jobb). En påpeker ungdommene må være rusfri lenge nok til å ta imot og nyttiggjøre seg behandlingen. Seks trekker fram LBR som en viktig faktor for rusfrihet, men på ulik måte; LBR-manualen må følges konsekvent uten å vike fra metoden, systematisk arbeid etter LBR, belønningssystemet, verktøyene (analyser, urinprøver og å utforske rusbruk) må brukes godt. 11 trekker fram relasjon som viktig for at ungdom skal oppnå målet om rusfrihet. I tillegg til behandlingsmetode og relasjon, framholdes motivasjon. Sju nevner egenmestring og egeninnflytelse, fire nevner positive framtidsutsikter i et rusfritt liv, mens seks nevner planer for tiden etter institusjonsoppholdet. Respondentene framhever at behandlingsmetoden LBR må følges. Samtidig sier de at god relasjon til de ansatte er viktig for at ungdommer skal oppnå målet om rusfrihet. Indre motivasjon, og et ønske om å bli rusfri er en forutsetning for å lykkes. Dagtilbud (skole/jobb) framheves som viktig for måloppnåelse. Familie og nettverk bør involveres mer. Mestring, egenverdi og at videre tilbud er på plass. LBR kan likevel medvirke til å gjøre ungdom til objekt i behandlingen, noe som må motvirkes systematisk, mener en av de ansatte. Jeg kjenner ikke til forskning som belyser hva ansatte mener er viktig for måloppnåelse i LBR. Ansatte trekker fram både metode og relasjon som viktig for måloppnåelse, dette sammenfaller med litteraturen; Ormhaug (2015); Kjøbli & Ogden (2013); Nissen-Lie et al. (2013); Moltu (2013); Anker & Duncan (2013); Tilden (2013); Wampold & Budge (2012). Mine respondenters høye vektlegging av metode og relasjon for måloppnåelse sammenfaller ikke med Norcross og Lambert (2011) som fant at behandlingens (psykoterapi) samlede effekt kunne tilskrives terapirelasjon 12%, behandlingsmetode 8% og terapeuten 7%. Man må ikke legge for mye i denne sammenligningen siden studieobjektene er ulike, men det kan likevel være verd å merke seg. Holm (2015) viser i sin studie til viktigheten av mestring og målrettet arbeid for måloppnåelse, samt at ungdommen selv må ta et valg om å bli rusfri og ha drømmer og mål for fremtiden. Viktigheten av å involvere familie og nettverk, samt et dagtilbud som skole eller jobb, finner støtte hos Bronfenbrenner (1994). 57

72 Min erfaring fra praksisfeltet har gitt et inntrykk av at relasjoner til ansatte eller signifikante andre har innvirkning på om ungdommer når målet om rusfrihet. Egen motivasjon, råd og veiledning fra personer de har god relasjonell tilknytning til synes viktig. Samtidig er det nødvendig at ansatte opptrer profesjonelt og følger behandlingsmetoden og unngår at ungdommen opplever ulik behandling fra de ansatte. Ansatte skal hjelpe ungdommen systematisk mot målet og til å tilegne seg mestringsstrategier for å unngå bruk av rusmidler. Det er nødvendig med individuelle tilnærminger og å møte ungdommene på deres kognitive nivå. Likeså er det viktig at ungdommen har skole/dagtilbud og fritidsaktiviteter for å fylle dagene med mestring. Støtte i familie og nettverk er viktig underveis i behandlingen Forskningsspørsmål 3 Vektlegger ungdommer betydningen av relasjoner i LBR-behandlingen høyere enn ansatte? De aktuelle spørsmålene til ungdommene fra undersøkelsen behandles enkeltvis. Hvilke egenskaper er det viktig at de voksne har for at du skal få en god relasjon til de voksne? Ungdommene fikk oppgitt sju egenskaper hos ansatte som de skulle skalere på en skala fra 1 til 6 der 1 var «lite viktig» og 6 «svært viktig». Egenskapene var at de voksne: «har tillit til meg», «er venner med meg», «er åpen om egne problemer», «gjør meg trygg», «er faglig trygg», «forstår meg» og «har respekt for meg». «De voksne har tillit til meg» ble skåret til 5 og 6 på skalaen av fem ungdommer, de resterende fem fordelte seg nedover skalaen. På utsagnet «de voksne er venner med meg» svarte seks 1, 2 og 3, mens fire svarte 4, 5 og 6. Fire ungdommer svarte 1 på hvor viktig de synes det er at «de voksne er åpne om egne problemer», mens to svarte 6. De resterende fire fordelte seg på skalaen. En ungdom svarte det var svært viktig (6) at «de voksne gjør meg trygg», mens ni syntes dette var mindre viktig og svarte 1, 2 og 3, herav svarte fem 1. Viktigheten av at «de voksne er faglig trygg» ble skåret lavt på skalaen. Sju svarte 1, 2 og 3, mens de tre siste svarte i andre enden av skalaen; 5 og 6. Fem av ungdommene syntes det var svært viktig at «de voksne forstår meg» og svarte 6. To syntes dette var lite viktig og svarte 1 på skalaen og tre svarte nøytralt 3 og 4. Seks syntes det var viktig at «de voksne har respekt for meg» og svarte 5 og 6. De fire siste fordelte seg på 1, 2, 3 og 4 på skalaen. 58

73 Svarene fra ungdommene her spriker, men vi kan likevel se av svarene at de legger mest vekt på tillit, forståelse og respekt fra de voksne. Ungdom ser det ikke som relasjonsbyggende at de voksne er venner med dem, at de voksne er åpne om egne problemer, at de voksne gjør de trygge eller er faglig trygg. Ungdommene legger mest vekt på «aktive» egenskaper som retter seg direkte mot dem, som relasjonsbyggende. Gautun et al. (2006) fant i sin brukerundersøkelse på barnevernsinstitusjoner at voksnes egenskaper er viktige for å bygge relasjoner. Data fra min studie sier ikke noe direkte om at voksnes egenskaper er viktige for relasjonsbygging. Men det sier noe om hvilke egenskaper ungdommene legger vekt på hos de voksne for at de skal bygge en god relasjon. Det som kommer fram i min studie samsvarer med Røkenes og Hanssen (2002) sin forståelse av trygghet, tillit, tilstedeværelse og interesse som relasjonsbyggende egenskaper. Ungdommene vekter egenskaper som bygger relasjon og som minner om anerkjennelse slik Schibbye (2012) beskriver. De vekter egenskaper som forståelse og respekt høyt, egenskaper som ofte kommer fram gjennom kommunikasjon og samhandling. Boudin (1972) påpeker, som tidligere nevnt at økt samhandling kan gi rom for at de ansatte kan fungere som sosiale forsterkere. Wampold (2011) viser til 14 kvaliteter og handlinger hos effektive/gode terapeuter, som beskrevet i kapittel 3, som peker i samme retning. Holm (2015) fant i sin studie at trygghet er viktig. I det ligger det at ungdom er trygg i tiltaket og trygghet i forutsigbare voksne. Jeg hørt fem barnevernsproffer fortelle at en viktig egenskap hos ansatte er at de kan gjøre ungdommen trygg. Til sammenligning ble trygghet lavt vektlagt hos respondentene i min studie. Barnevernsproffene mener, som mine respondenter at tillit og forståelse fra ansatte er viktig. Min erfaring tilsier, i tråd med det som er framkommet at ungdommer legger vekt på å bli respektert for den de er, at de voksne viser tillit og forståelse, samt at de voksne er til stede for dem uansett hvilke behov og utfordringer som dukker opp. Jeg har erfaring med at ungdom vektlegger trygghet høyere enn resultatene her viser. Hva er en god relasjon for deg? Det kan se ut til at ungdommene har forstått spørsmålet som «Hva er en god relasjon til ansatte for deg?». De fleste svarer relevant, men ulikt i formen. Ungdommene mener at en god relasjon innebærer tillit, samvær og samhandling og svarer: «å kunne stole på de [ ] ha det så greit som 59

74 mulig», «en man kan stole på, ha det bra med og være åpen med», «at man ikke er uvenner [ ] har tillit til hverandre», «snakke sammen», «at vi kularan sammen», «et godt menneske med et åpent sinn», «være som meg». En svarer at han liker noen og ikke liker andre av de ansatte, to svarer ikke. En god relasjon for ungdommer er relasjon til en man kommuniserer godt med; kan stole på, ha det greit med, ha det kult sammen, tillit og gode mennesker med åpne sinn. Svarene her sammenfaller med Schibbyes (2012) forståelse av relasjon som annerkjennelse; forståelse og aksept, og med Røkenes og Hansens (2002) forståelse av god relasjon som tilstedeværelse, interesse og opplevelse av at man bryr seg. Rogers (referert i Nissen-Lie, 2012, s. 72) mener et godt behandlingsresultat avhenger blant annet av aktelse som kan forstås som den respekt ungdommen her mener er viktig i en god relasjon. Også funn hos Gautun et al. (2006) om at ansattes egenskaper er viktige, kan se ut til å sammenfalle med svarene i min undersøkelse. Tillit, åpenhet og god kommunikasjon er egenskaper hos gode terapeuters vi finner igjen hos Wampold (2011). Jeg har hørt barnevernsproffer snakke om hva god relasjon til ansatte innebærer, og de sier mye av det samme som ungdommene her. I tillegg kommer de med utsagn om voksne som; «ikke gir opp», «viser kjærlighet», «viser engasjement», «er trygg på seg selv» og «setter ned foten når det er nødvendig». Fra egen erfaring vet jeg at mange ungdommer framhever viktigheten av god relasjon. Tillit, å kunne stole på, bli hørt, respektert og ha det moro sammen med går igjen hos mange. For at du skal oppnå rusfrihet hvor viktig synes du en god relasjon til de ansatte er? Respondentene svarer på en skala fra 1 til 6 der 1 er «lite viktig» og 6 «svært viktig». Sju sier de mener at relasjon til ansatte er lite viktig og svarer 1 og 2. To sier de mener dette er viktig og svarer 5 og 6, den siste ungdommen svarer nøytralt (3). Dette viser at ungdommene i min studie svarer at relasjon til de ansatte ikke er viktig for å oppnå rusfrihet. Det finnes støtte for disse funnene hos Norcross og Lambert (2011) som gikk gjennom flere studier og metaanalyser. De fant at grad av suksess i behandlingen som kunne tilskrives terapeutrelasjonen kun var 12%, og terapeuten selv 7%. Selv om de så på psykoterapiens effekt 60

75 og ikke så på brukernes egenopplevelse, kan resultatene være relevant for denne studien ved at relasjonens betydning er vesentlig både hos Norcross og Lambert og her. Min erfaring samsvarer ikke med at relasjon ikke er viktig for måloppnåelse. Jeg mener å registrere at ungdom ofte mener relasjon til ansatte er viktig under opphold i barnevernsinstitusjon; for at de skal trives og ha det godt og/eller for at de skal komme seg gjennom behandlingen på en god måte. Relasjonen i seg selv er ikke den eneste suksessfaktoren for rusfrihet, men behandlingen synes oftere vellykket med gode relasjoner til ansatte. Min erfaring tilsier at voksne med god relasjonskompetanse som anerkjenner, viser forståelse og lytter til medvirkende ungdom, kombinert med en strukturert metode og klare rammer gir de beste resultatene. Hva synes du er viktig for at du skal oppnå målet om rusfrihet? Ungdommene svarer ulikt. Tre har fokus i nåsituasjonen og svarer at relasjoner er viktig. Det fremkommer av svarene at de mener kontakt med familie og venner. En nevner gode ansatte som vet hva de snakker om, og framhever det å føle seg velkommen. En annen nevner konsekvenstenkning. Dette kan tyde at han/hun har forstått og nyttiggjør seg FAK-analysene og belønningssystemet i LBR. To har fokus på framtiden. En vil ha et rusfritt liv, oppleve mange ting, reise og skaffe seg utdannelse, den andre mener at jobb, penger og lavt konfliktnivå er det som skal til. Lavt konfliktnivå kan bety gode relasjoner. En ungdom sier han har tatt valget selv «så lenge jeg vil være rusfri så er jeg rusfri». Tre svarer at de ikke vet, eller ingenting, på spørsmålet om hva som er viktig for at de skal oppnå rusfrihet. Den siste viser ikke håp om å bli rusfri før etter utflytting og sier; «går det dårlig legger jeg meg inn selv». Relasjoner som viktig for måloppnåelse vektlegges hos tre av mine respondenter. Til sammenligning tilskrives terapirelasjon 12% og terapeuten 7% av samlet behandlingseffekt i psykoterapi (Norcross & Lambert, 2011). En av mine respondenter ser ut til å legge vekt på metoden LBR (konsekvenstenkning). Metode tilskrives 8% av samlet behandlingseffekt i psykoterapi og 15% av forbedring i psykoterapi som en funksjon av terapeutiske faktorer hos Norcross og Lambert (2011). Svarene til to av respondentene her samsvarer bra med studien til Holm (2015) som fant at ungdom må ta et bevisst valg og ha drømmer og mål for fremtiden. 61

76 Noen er tydelig optimistiske, andre gir ikke uttrykk for så mye meninger eller tanker. De vektlegger målet om et bra liv, men synes ikke like motivert for slitsomme virkemidler i behandlingen. To nevner behandlingen; konsekvenstenkning og gode ansatte. Tre sier de mener relasjon til familie og venner er viktig. Ungdommene drømmer om fremtiden, men kun en nevner spesifikt ønske om et rusfritt liv Forskningsspørsmål 4 Vektlegger ansatte betydningen av relasjoner i LBR-behandlingen høyere enn ungdommer? De aktuelle spørsmålene til ansatte fra undersøkelsen behandles enkeltvis eller i gruppe. Hvilke egenskaper er det viktig at du har for at du skal få en god relasjon til ungdommene? Utvalget fikk oppgitt sju egenskaper hos ansatte (seg selv) som de skulle skalere på en skala fra 1 til 6 der 1 var «lite viktig» og 6 «svært viktig». Egenskapene var: «ha tillit til ungdommen», «være venner med ungdommen», «være åpen om egne problemer», «kunne gjøre ungdommen trygg», «egen faglig trygghet», «forstå ungdommen» og «respektere ungdommen». 24 av de 28 respondentene svarte. 14 sier det er viktig at de har tillit til ungdommene og svarer 5 og 6 på skalaen, fem sier at tillit er mindre viktig (2), mens de resterende fem svarte 3 og 4. To sier det er viktig å være venner med ungdommene (5 og 6), 13 svarer vennskap er lite viktig (1 og 2) og ni svarer nøytralt 3 og 4. En svarer at det er viktig å være åpen om egne problemer for å få god relasjon til ungdommen og svarer 6 på skalaen, to svarer 4, mens 21 sier det er lite viktig å være åpen om egne problemer for å skape en god relasjon og svarer 1 og 2. Så godt som alle sier det er viktig å kunne gjøre ungdommene trygge; en svarer 4, resten 5 og 6. Egen faglig trygghet skåres også høyt på skalaen; tre svarer 4, mens resten svarer 5 og sier det er viktig å forstå ungdommene (5 og 6), fire svarer 4 og en anser det mindre viktig og svarer 2. Å respektere ungdommen for å skape god relasjon sier alle er viktig og skårer 5 og 6 på skalaen. Det er en tendens til at tillit til ungdommene er viktig. Det er klarere tendens mot at det er viktig for relasjon å gjøre ungdommene trygge, egen faglig trygghet, forståelse og respekt. Svarene 62

77 gir en refleksjon om hvordan de ansatte bør være, men i mindre grad informasjon om hvordan det faktisk er. Ungdommenes svar på tilsvarende spørsmål viser at de ansatte er mer samstemte i sine svar enn ungdommene. Tendensene fra ungdommene er at de legger mest vekt på tillit, forståelse og respekt fra ansatte. De ansatte på sin side legger tydelig mest vekt på å kunne gjøre ungdommen trygg, egen faglig trygghet, forstå og respektere ungdommen. Ungdommene legger større vekt på tillit enn det ansatte gjør. Hva det kan komme av kan vi ikke vite. Ungdommene legger mindre vekt på at den ansatte gjør ungdommen trygg og den ansattes faglige trygghet enn de ansatte gjør. Å forstå og respektere ungdommen legger både ungdommer og ansatte vekt på, men ansatte vektlegger det mer. I kapittel 3 er det beskrevet 14 kvaliteter hos effektive terapeuter på bakgrunn av Wampold (2011) sin oversiktsstudie. Tillit er blant de 14 kvalitetene og kommer ut som en viktig egenskap her. Begge respondentgruppene er samstemte om viktigheten av forståelse og respekt. Schibbye (2012) vektlegger terapeutens forståelse og respekt i den terapeutiske alliansen. Ansattes høye vektlegging av å gjøre ungdommen trygg og egen faglig trygghet finner vi hos Wampold (2011) som det å ha faglig kompetanse og kjennskap til relevant forskning. Faglig kompetanse i behandling av barn på barnevernsinstitusjon innebærer også å kunne gjøre ungdommen trygg gjennom traumebevisst omsorg. En av de ansatte vektlegger det å være åpen om egne problemer som viktig. Til det sier Wampold (2011) at den gode terapeuten må være oppmerksom på sin egen rolle og ikke involvere egne problemer i behandlingen. Ungdommenes svar skiller seg ut med stor spredning i hvordan de vektlegger dette og ved at fire av ungdommene anser det som viktig at de ansatte er åpen om egne problemer. Dette er noe overraskende ut i fra teori og egen erfaring fra praksisfeltet. Fra egen erfaring opplever jeg mye av det samme som respondentene i min studie; de ansatte mener det er viktig å gjøre ungdommen trygg, vise forståelse og respekt for ungdommen. I tillegg opplever jeg at ansatte mener det er viktig å anerkjenne ungdommen slik Schibbye (2012) beskriver; lytte, bekrefte og akseptere. 63

78 Hva er en god relasjon for deg? 22 av 28 svarer på dette spørsmålet. Det er ulikt hva de legger i en god relasjon. Jeg har valgt de seks begrepene som går igjen hos flest. Noen er innom flere av begrepene. Trygghet: 13, respekt: 9, tillit: 8, kommunikasjon: 6, forståelse: 4 og anerkjennelse: 4. Av de som sier trygghet er viktig, spesifiserer fire av de ansatte at de mener den voksnes trygghet i sin rolle, mens tre omtaler trygghet som å kunne gjøre ungdommen trygg. Tre av de som nevner respekt, mener den ansattes respekt overfor ungdommen, en mener gjensidig respekt og de øvrige respekt generelt. Tillit kan gå begge veier eller forstås gjensidig. Det kommer fram i materialet at tre forstår tillit som at ungdommen har tillit til den voksne, to forstår tillit som at den voksne har tillit til ungdommen, mens de siste mener tillit generelt. Kommunikasjon forstås av alle som beskriver begrepet som god kommunikasjon og samhandling mellom ungdom og ansatt. Forståelse er beskrevet som den voksnes evne til å forstå ungdommen; hva de sliter med, deres bakgrunn, hvem de er og deres situasjon. Anerkjennelse fremstår i svarene som det å se ungdommen slik han/hun er og lytte uten fordommer. Ansatte sier trygghet er viktig i relasjon. Trygghet er et viktig begrep innenfor traumebevisst omsorg (Bath, 2008), noe Bufetat har fokus på og som ansatte har opplæring i. I tillegg til å trygge ungdom, kommer den faglige trygghet hos den ansatte, som også har vært et tema de siste årene mot et mer kunnskapsbasert barnevern med større fokus på effektive metoder og kompetansekrav til ansatte. Ansatte gir uttrykk for at en god relasjon innebærer tydelige roller, å være en tydelig voksen som forstår ungdommen, er ærlig og viser respekt. Det ser ut til at de vektlegger en «vanlig» voksen-barn-relasjon, at de vil ungdommene vel, vektlegger å være lojale og tillitsfulle. Relasjoner bygges sakte og rives raskt. Noen sier at det er viktig å holde på relasjonene på tross av uenigheter og ungdommers brudd på regler og avtaler. Dette er forstandige holdninger. Svarene gir ikke kunnskap om rammene for faktisk praksis. Vi ser at ansatte mener en god relasjon forutsetter trygghet, respekt, tillit, god kommunikasjon, forståelse og anerkjennelse, mens ungdommenes meninger er at en god relasjon innbefatter god kommunikasjon, tillit og trivsel. 64

79 Egenskaper som mellommenneskelige ferdigheter, faglig trygghet, tillit finner vi igjen i Wampolds (2011) kjennetegn på en effektiv/god terapeut. Svarene har også støtte i Schibbyes (2012) forståelse av relasjon som annerkjennelse og hos Rogers (referert i Nissen-Lie, 2012, s. 72) som fremhever empati, aktelse og ekthet. Fra egen erfaring og samtaler med kolleger, har jeg inntrykk av stor enighet med svarene her. For at ungdom skal oppnå rusfrihet hvor viktig synes du en god relasjon til ungdommene er? Hva synes du er viktig for at ungdommer skal oppnå målet om rusfrihet? 23 av 28 svarte på spørsmålet om hvor viktig de mener god relasjon til ungdom er for at de skal nå målet om rusfrihet. Spørsmålet ble besvart på en skala fra 1 til 6 der 1 var «lite viktig» og 6 «svært viktig». 19 svarte 5 og 6 på skalaen, mens de resterende fire svarte 4. De ansatte vektlegger altså god relasjon til ungdom som viktig for at ungdom skal oppnå rusfrihet. Dette viser stor tro på relasjonelle faktorer. Sammenlignet med ungdommene var det kun to av 10 som svarte 5 eller 6 på samme skala. Ansatte ble spurt om hva de synes er viktig for at ungdom skal oppnå målet om rusfrihet. 20 svarte. Jeg har valgt ut de tre begrepene som skilte seg ut ved at de gikk igjen i flest svar. Relasjon (11), metode (11) og motivasjon (7). Relasjon beskrives som generell god relasjon mellom ungdom og ansatt. De setter ord på viktigheten i å ha tro på ungdommen og deres mestring mot rusfrihet. At ungdommene blir sett, respektert, anerkjent og lyttet til, samt åpenhet, trygghet og tillit mellom ansatte og ungdommer trekkes fram. Traumebevisst omsorg blir beskrevet som viktig for å forstå ungdommens smerteuttrykk og reaksjonsmønster. Ved at ansatte har denne forståelsen, slik det kommer det fram i datamaterialet, kan det bidra til at ungdommene oppnår målet om rusfrihet, fordi de kan møte ungdommen genuint og på en helhetlig måte. De som fremhever metoden (LBR), har noe ulikt fokus. Fem svarer at belønningssystemet og struktur i hverdagen, deriblant skole eller alternativt dagtilbud, er viktig. Fem har fokus på riktig bruk av verktøy som FAK-analyser, urinprøver, identifisere triggere og å hjelpe ungdommen til å finne nye strategier som alternativ til rusbruk. En mener metoden må følges konsekvent uten avvik. Motivasjon ser ut til å forstås som ungdommens motivasjon til å følge behandlingen mot å bli rusfri. 65

80 Viktigheten av traumebevisst omsorg ser vi også hos Bath (2008) og Nordanger & Baarud (2014). At både relasjon og metode trekkes fram hos respondentene, sammenfaller med at fellesfaktorer og spesifikke faktorer må være til stede og samvirke i behandling; Ormhaug (2015); Kjøbli & Ogden (2013); Nissen-Lie et al. (2013); Moltu (2013); Anker & Duncan (2013); Tilden (2013); Wampold & Budge (2012); Rosenzweig (1936). Motivasjon hos ungdom trekkes fram hos Holm (2015). Fra egen erfaring har jeg inntrykk av at ansatte legger stor vekt på relasjon, trygghet og godt faglig arbeid, både for ungdommens trivsel, utvikling som menneske og for å oppnå målene i behandlingen. I den senere tid har jeg erfart at ansatte har mer kunnskap om, og forståelse for traumebevisst omsorg. Og at ansatte er mer bevisste på å møte ungdom på en trygg, ikkedømmende måte og forsøker å se de bakenforliggende årsaker som virker inn på deres reaksjonsmønster. 5.3 Oppsummering og tolking av resultater fra spørreundersøkelsen Forskningsspørsmål 1, Vektlegger ungdom betydningen av LBR for å oppnå rusfrihet høyere enn ansatte? og forskningsspørsmål 2, Vektlegger ansatte betydningen av LBR for å oppnå rusfrihet høyere enn ungdom? må ses i sammenheng. Når vi sammenholder svarene som behandlet under forskningsspørsmål 1 og 2 ser vi at ansatte vektlegger betydningen av LBR høyt, mens ungdommene svarer at de vektlegger betydningen av LBR lavt for måloppnåelsen om rusfrihet. Forskningsspørsmål 3, Vektlegger ungdom betydningen av relasjoner i LBR-behandlingen høyere enn ansatte? og forskningsspørsmål 4, Vektlegger ansatte betydningen av relasjoner i LBR-behandlingen høyere enn ungdom? må ses i sammenheng. Ungdom svarer at de vektlegger betydningen av relasjoner i behandlingen lavt, mens ansatte svarer at de vektlegger betydningen av relasjoner i behandlingen høyt. 66

81 Vi ser at ansatte vektlegger både betydningen av LBR og betydningen av relasjoner for at ungdommer skal oppnå målet om rusfrihet klart høyere enn ungdommene gjør. Bakgrunn for ungdommenes svar kan være nokså sammensatt, de kan føle seg fremmedgjort overfor behandlingen med innslag av protest. De ansatte kan være påvirket av tillært rolle og identitetsbærende erfaring som hjelpende sosialfagarbeider som forholder seg lojalt til utdelt verktøy, LBR. Det er vanskelig å vite noe sikkert om dette ut fra svarene. Det framkommer av svarene at de unge sier de legger nokså lite vekt på hele behandlingen som verktøy for måloppnåelsen om rusfrihet. To av ungdommene i denne studien trekker fram at poengsystemet motiverer dem og to andre at belønning er positivt. Selv om ungdommene ikke sier at LBR er viktig for deres måloppnåelse, er flere opptatt av poengsystemet og de fleste kan en del om det og vet at det gir forutsigbarhet. De vet hva som skal til og de kjenner til konsekvensene. Familiearbeid er en del av LBR-behandlingen og tre av ungdommene trekker fram at familie er viktig. Ungdommenes lave vektlegging av betydningen av LBR kan forklares ved at de er i en form for motstand mot behandlingen. Det fremkommer ikke av datamaterialet hvor mange som er plassert etter barnevernloven 4-24, 2. ledd og , 2. ledd er plassering på tvang og 4-26 er plassering etter samtykke, men ellers etter like bestemmelser som 4-24, 2. ledd. Tvangsaspektet i ungdommenes plassering i barnevernsinstitusjon, samtidig med at de er tidlig i behandlingsforløpet kan bidra til den lave vektleggingen av behandlingens betydning for måloppnåelse. Ungdommene som er respondenter her er i stor grad som andre ungdommer. Det er opposisjon til den voksne verden, som også framkommer i noen av svarene. Ungdommene synes ikke helt å se effekten av behandlingsmetoden LBR. To av ungdommene påpeker at det å rykke ned i nivå er negativt med LBR. Ungdommene opplever at dersom de har gjort en feil eller en glipp, kan de ikke rette opp i dette uten å rykke ned i nivå. Ungdommene beskriver drømmer og ønsker for fremtiden, men uten at de legger vekt på at behandlingsmetoden LBR er et verktøy for å nå dette målet. Så lenge de har egenvilje og verdighet må det kanskje få være slik. Ungdommene er opptatt av tillit til ansatte, og forståelse og respekt fra ansatte. Dette er egenskaper de vektlegger i en god relasjon. Sju av de 10 ungdommene vektlegger likevel relasjon til de ansatte som lite viktig for at de skal oppnå rusfrihet. Holdninger og forståelse av 67

82 relasjoners betydning påvirke hvordan de vektlegger relasjoners betydning. Lav subjektiv vektlegging av relasjoners betydning i behandlingen kan også påvirke deres relasjoner til ansatte negativt. Ansatte vektlegger betydningen av LBR høyere enn ungdommer og viser til at rusfrihet lønner seg; det positive ved poengsystemet, belønninger og forutsigbarhet. De mener umiddelbare belønninger etter ren urinprøve er motiverende for ungdommene. Dette samsvarer med tidligere studier av LBR som har vist at belønning kan ha positive effekter på rusmisbruk. De ansatte sier også at de har tro på metoden. De har fokus på komponentene i behandlingen, har satt seg godt inn i metoden og mener de selv og barnevernsinstitusjonen jobber strukturert etter metoden. Noen trekker fram ungdommenes brukermedvirkning i LBR. Når LBR-manualen følges, verktøyene brukes godt, og individuell tilpasning innenfor rammene gjøres, har flere av de ansatte stor tro på metoden, og på at ungdommene kan oppnå indre motivasjon og et ønske om rusfrihet. Ansatte er opptatt av relasjoner i behandlingen og er bevisste hva de mener skal til for å skape gode relasjoner til ungdommer. De vektlegger relasjon i behandlingen høyt. De ansatte viser forståelse for at de kan møte ungdommer med traumer og komorbide lidelser eller symptomer, og viser forståelse for og innsikt i at en helhetlig behandling av ungdommene er viktig. 68

83 6 Oppsummering og konklusjon Formålet med studien er å få fram kunnskap om ungdommers og ansattes erfaringsbaserte meninger om rusbehandlingsmetoden LBR og relasjoners betydning for måloppnåelsen rusfrihet. Jeg har belyst problemstillingen ved hjelp av fire forskningsspørsmål anvendt på det empiriske materialet. Resultatene er sammenholdt med den teoretiske bakgrunnen for studien og i noen grad også sammenlignet med egen erfaring fra praksisfeltet. Det empiriske materialet viser hvordan respondentene har svart på spørsmål om hvordan de vektlegger LBR sin betydning for målet om rusfrihet, og hvordan de vektlegger relasjoners betydning i behandlingen. Ungdommene i studien vektlegger betydningen av relasjoner lavt, og betydningen av behandlingsmetoden enda noe lavere. De er opptatt av de ytre rammene og forsterkningssystemet i LBR og trekker fram ytre motivasjon som belønning som en viktig faktor, men er mindre opptatt av andre virksomme verktøy i behandlingen. Dette stemmer bra med studier som viser positiv effekt av belønning. Ungdommene vet hvilke egenskaper hos de ansatte som gir dem gode relasjoner og sier noe om at relasjoner er viktig, men vektlegger det likevel ikke høyt for måloppnåelsen. Ungdommene er opptatt av ansattes egenskaper og hvem som er på jobb, noe som har støtte i tidligere studier fra barnevernsinstitusjon. Ansatte i studien vektlegger betydningen av behandlingsmetoden høyt, og betydningen av relasjoner enda noe høyere. Kontrasten til det ungdommene svarer er tydelig. Ansatte svarer at både metode og relasjon er viktig i behandlingen, noe som også har støtte i litteraturen. De kan mye om metoden og er opptatt av ytre belønning og virksomme verktøy som bidrag til bevissthet og indre motivasjon hos ungdommene. Ut i fra tidligere studiers påvisning av positiv effekt av LBR og varianter av LBR, samt bruk av LBR innenfor familiebaserte programmer, er det forståelig at ansatte har stor tro på, og vektlegger betydningen av LBR høyt i behandlingen. De har samtidig tro på at andre teknikker i tillegg til LBR trengs. Dette samsvarer bra med teori om at behandlingsmetode alene ikke er optimalt. Det er nødvendig å se hele ungdommen og bakenforliggende årsaker til atferden, og ikke bare rusmisbruket isolert. Ansatte har bevissthet rundt dette og gir eksempler på at traumer, komorbide lidelse eller symptomer må behandles 69

84 samtidig med ruslidelsen for å bedre lykkes med varig endring. Høy vektlegging av relasjoners betydning samsvarer bra med studier som peker på at gode relasjoner må være til stede for at behandlingen skal gi god effekt og positive resultater. Ansatte svarer at de er bevisst relasjoners rolle i behandlingen og bevisst hva som skal til for å skape gode relasjoner. 6.1 Oppgavens begrensning og videre forskning Jeg kjenner ikke til at spørsmålene i problemstillingen har vært systematisk besvart tidligere. Studien tar utgangspunkt i brukerperspektiver på LBR-behandling av ungdom i Norge. Respondentene har svart på spørsmål om sine egne erfaringer, om holdninger og forståelse og hvordan de opplever LBR som behandlingsmetode. Studien sier ikke noe om hvordan behandlingen gjennomføres og hva effektene er. Resultatene kan være supplement til tidligere studier av LBR og relasjoners rolle i behandling. En gjentatt studie og oppfølging med kvalitative intervjuer kan gi mer kunnskap om det som er etterspurt i problemstillingen. Mulige videre tiltak kan være implementeringsstudier av LBR for å undersøke hvordan LBRbehandling gjennomføres, og om behandlingen og metoden praktiseres som intendert. Her kunne det vært naturlig også å se på hvordan opplæringen av ansatte er og om den er formålstjenlig. Andre tiltak kan være effektstudier av LBR-behandling for ungdom i Norge for å belyse behandlingens faktiske virkning. Det kunne gitt økt kunnskap om i hvilken grad metoden er egnet for ungdom og om hvordan metoden er egnet i den sammenhengen den er etablert i. LBRbehandling for ungdom i Norge er satt i en kontekst som kan by på flere utfordringer. Eksempler på dette er tvangsaspektet i behandlingen, lav motivasjon for behandling, komorbiditet og traumer. Det kan se ut til at det er en vei å gå før vi kan vite hvordan LBR-metoden kan fungere optimalt. 70

85 Litteraturliste Andresen, N. E. (2012). Motiverende samtale. I K. Lossius (Red.), Håndbok i rusbehandling (s ). Oslo: Gyldendal Akademisk. Anker, M. & Duncan, B. (2013). Fellesfaktorene: ingenting har endret seg. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 50(5), Hentet fra Azrin, N. H. (1976). Improvements in the community-reinforcement approach to alcoholism. Behavior Research and Therapy, 14(5), doi: / (76) Backe-Hansen, E. (2009). Hva innebærer et kunnskapsbasert barnevern? Fontene Forskning 02/09, 4-16 Hentet fra a.pdf Barne- og familiedepartementet (2003). Strategidokument statlig overtagelse av fylkeskommunale oppgaver, barnevern og familievern (Rundskriv Q-19/2003). Hentet fra strategidokument_-statlig_overtagelse_barnevern_.pdf Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (2016a). Årsrapport (04/2016). Hentet fra Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (2016b, 19. september). Barn og unge som er plassert utenfor hjemmet. Hentet 09. oktober 2016 fra vernet/barn_og_unge_plassert_utenfor_hjemmet/ Barne-, ungdoms- og familiedireetaten (2010). Kunnskapsgrunnlag for god praksis i Bufetat. Hentet fra Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. ( ). Endringer i barnevernloven. (Prop. 106 L). Hentet fra dddpdfs.pdf Barne-, ungdoms- og familieetaten (2013). Manual i læringsbasert rusbehandling (LBR). Behandling av rusmisbruk hos ungdom på barneverninstitusjon. Bath, H. (2008). The Three Pillars of Trauma-Informed Care. Reclaiming Children and Youth, 17(3) Barnevernloven. Lov 17. juli 1992 nr. 100 om barneverntjenester. Hentet fra Befring, E. (2010). Barnevernet i historisk lys. I E. Befring, I. Frønes & M.-A. Sørlie (Red.), Sårbare unge. Nye perspektiver og tilnærminger. (s ). Oslo: Gyldendal Akademisk. Boudin, H. M. (1972). Contingency contracting as a therapeutic tool in the deceleration of amphetamine use. Behavior Therapy, 3, doi: /s (72)

86 Bramness, J. G. (2009). Nevrobiologisk forståelse av rusmiddelproblemer kan gi også en medisinsk ramme for forståelsen av rusmiddelavhengighet. Utposten, 4, Bronfenbrenner, U. (1994). Ecological Models of Human Development. International Encyclopedia of Education, 3(2). Oxford: Elsivier. Carlsen, K. C. L., Staff, A., Arnesen, H., Bechensteen, G., Jacobsen, A. F. & Omenaas, E. (2012). Forskningshåndboken: Fra idé til publikasjon (5. utg.) Oslo: Oslo Universitetssykehus. Clausen, S.-E. & Kristofersen, L. B. (2008). Barnevernsklienter i Norge En longitudinell studie. (NOVA 2008: 3). Hentet fra Dybing, E. & Stoltenberg, C. (2006). Kunnskapsoppsummering om barns helse og miljø. (Folkehelseinstituttet. Rapport 2006:3) Hentet fra kunnskapsoppsummering-om-barns-helse-og-miljo-pdf.pdf Ekeland, T.-J. (1999). Evidensbasert behandling: kvalitetssikring eller instrumentalistisk mistak. Tidsskrift for norsk psykologforening, 36, Ettelt, S. (2012). Kognitiv terapi i rusbehandling. I K. Lossius (Red.), Håndbok i rusbehandling (s ). Oslo: Gyldendal Akademisk. Fekjær, H. O. (2011). Rus (3. utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk. Forskrift om internkontroll i institusjoner. Forskrift 7. desember 2015 nr om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner. Hentet fra Gautun, H., Sasaoka, K. & Gjerustad, C. (2006). Brukerundersøkelse i barnevernsinstitusjonene (NOVA Rapport 9/6). Hentet fra file:///c:/users/eier/downloads/2076_1%20(3).pdf Green, S. J., Littell, J. H., Hammerstrøm, K., Tanner-Smith, E. & Wilen, J. S. (2013). The Therapeutic Alliance and Psychotherapy Outcomes for Young Adults Aged 18 to 34: Protocol for a Systematic Rewiew. Graduate School of Social Work and Social Research Faculty Research and Scholarship, 59. Gundersen, K., Olsen, T. M. & Finne, J. (2008). ART. En metode for trening av sosial kompetanse. Sandnes: Diakonhjemmet Høgskole. Helgeland, I. M. (2001): Ungdom med atferdsvansker - Hvordan går det med dem som 30- åringer? En longitudinell studie. (HIO-rapport 8/01) Hentet fra Helsedirektoratet (2015): ICD-10: Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer Hentet fra 72

87 Henggeler, S. W., Halliday-Boykins, C. A., Cunningham, P. B., Randall, J., Shapiro, S. B. & Chapman, J. E. (2006). Juvenile Drug Court: Enhancing Outcomes by Integrating Evidence- Based Treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), doi: / x Higgins, S. T., Budney, A. J., Bickel, W. K., Hughes, J. R., Foerg, F. & Badger, M. S. (1993). Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. American Journal of Psychiatry, 150, Holm, H. (2015). Ungdoms vei ut av rusen en endringsprosess med vedvarende effekt. Tidligere kollektivungdoms tanker om hva som har vært viktig for at de er rusfrie i dag. (Masteroppgave). Universitetet i Oslo. Hentet fra Holth, P. (2008). Læringsbasert rusbehandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45(10), Hentet fra Holth, P. (2010). Rusbehandling for ungdom i tidlig ruskarriere. I E. Befring, I. Frønes & M.- A. Sørlie (Red.), Sårbare unge. Nye perspektiver og tilnærminger (s ). Oslo: Gyldendal akademisk. Imsen, G. (2005). Elevens verden. Innføring i pedagogisk psykologi (4. utg.). Oslo: Universitetsforlaget. Kayed, N. S., Jozefiak, T., Rimehaug, T., Tjelflaat, T., Brubakk, A.-M. & Wichstrøm, L. (2015). Psykisk helse hos barn og unge i barnevernsinstitusjoner. Trondheim: NTNU, Regionalt kunnskapssenter for barn og unge - Psykisk helse og barnevern. Kjelsberg, E. & Nygren, P. (2004). The prevalence of emotional and behavioural problems in institutionalized childcare clients. Nordic Journal of Psychiatry, 58(4), Kjøbli, J. & Ogden, T. (2013). Fellesfaktorer: ingen kur for alt. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 50(3), Hentet fra Kolltveit, S. & Lange-Nilsen, I. I. (2013). Behandlingselementer i ruskollektiver for ungdom. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 50(9), Hentet fra Kristoffersen, C. H., Holth, P. & Ogden, T. (2011). Modeller for rusbehandling. En kunnskapsoversikt. Atferdssenteret. Hentet fra 0kunnskapsoversikt.pdf Kvale, S. & Brinkmann, S. (2012). Det kvalitative forskningsintervju (2. utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk. Langås, A.-M. (2015): Rus og depresjon. Rus og angst. Forelesning ved Universitetet i Oslo , Oslo 73

88 Levin, C (1998). Uppfostringsanstalten. Om tvång i föräldrars ställe (Doktoravhandling). Lunds Universitet. Lund: Arkiv Förlag. Lindboe, K. (2012). Barnevernrett (6. utg.). Oslo: Universitetsforlaget. Lussier, J. P., Heil, S. H., Mongeon, J. A., Badger, G. J. & Higgins, S. T. (2006). A metaanalysis of voucher-based reinforcement therapy for substance use disorders. Addiction, 101(2), doi: /j x Malt, U., Retterstøl, N. & Dahl, A. A. (2003): Lærebok i psykiatri (2. utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk. Moltu, C. (2013). Fellesfaktorer og fagdialog. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 50(5), Hentet fra Mueser, K. T., Noordsy, D. L., Drake, R. E. & Fox, L. (2006): Integrert behandling av rusproblemer og psykiske lidelser. Oslo: Universitetsforlaget. Munthe-Kaas, H. M., Hammerstrøm, K. T., Kurtze, N. & Nordlund, K. R. (2013): Effekt av og erfaringer med kontinuitetsfremmende tiltak i barnevernsinstitusjoner (Rapport fra Kunnskapssenteret nr ). Hentet fra file:///c:/users/eier/downloads/rapport_2013_effekt%20av%20og%20erfaringer%20med% 20kontinuitetsfremmende%20tiltak%20i%20barnevernsinstitusjoner.pdf Nissen-Lie, H. A. (2012). Hva kjennetegner gode og mindre gode psykoterapeuter? Betydning av terapeutens selvforståelse for prosess og utfall av psykoterapi. Mellanrummet. Nordisk tidskrift för barn- och ungdomspsykoterapi, 26, Hentet fra Nissen-Lie, H. A., Oddli, H. W. & Wampold, B. E. (2013). Fellesfaktordebatt på ville veier. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 50(5), Hentet fra Norcross, J. C. & Lambert, M. J. (2011). Evidence-based therapy relationships. I J. C. Norcross (Red.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness. doi: /acprof:oso/ Nordanger, D. Ø. & Braarud, H. C. (2014). Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i en ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 51(7), Hentet fra Ormhaug, S. M. (2015). The Therapeutic Alliance in the Treatment of Traumatized Youths Relationship to Outcome and Dropout Across Rater Perspectives and Therapeutic Interventions (Doktoravhandling). Universitetet i Oslo. Hentet fra DUO.pdf?sequence=1&isAllowed=y Petry, M. N. & Simcic, F. (2002). Recent advances in the dissemination of contingency management techniques: clinical and research perspectives. Journal of Substance Abuse Treatment, 23(2), doi: /s (02)

89 Randall, J., Henggeler, S. W., Cunningham, P. B., Rowland, M. D. & Swenson, C. C. (2001). Adapting Multisystemic Therapy to Treat Adolescent Substance Abuse More Effectively. Cognitive and Behavioral Practice, 8, Hentet fra file:///c:/users/eier/downloads/1- s2.0-s main%20(1).pdf Rindom, H. (2004). Rusmidlernes biologi om hjernen, sprut og stoffer (3. utg.) København: Sundhedsstyrelsen. Ringdal, K. (2014). Enhet og mangfold: Samfunnsvitenskapelig forskning og kvantitativ metode (3. utg.) Bergen: Fagbokforlaget. Robinson T. E, Berridge K. C. (2008). The incentive sensitization theory of addiction: some current issues. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 363, doi: /rstb Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6(3), Ryan, J. P., Marshall, J. M., Herz, D. & Hermandez, P. M. (2008). Juvenile Delinquency in Child Welfare: Investigating Group Home Effects. Children and Youth Services Review 30, Røkenes, O. H. & Hanssen, P.-H. (2002), Bære eller briste. Kommunikasjon og relasjon i arbeid med mennesker. Bergen: Fagbokforlaget. Shibbye, A.-L. L. (2012). Relasjoner. Et dialektisk perspektiv på eksistensiell og psykodynamisk psykoterapi (2. utg.) Oslo: Universitetsforlaget. Skjervheim, H. (1996). Deltakar og tilskodar og andre essays. Oslo: Aschehoug. Stamnes, J. H. & Moe, A. B. (2007). Aggression Replacement Training. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 44(8), Hentet fra Stanger, C., Budney, A. J., Kamon, J. L. & Thostensen, J. (2009). A randomized trial of contingency management for adolescent marijuana abuse and rependence. Drug and Alcohol Dependence, 105, Svartdal, F. & Holt, P. (2010). Grunnleggende begreper: Operant betinging. I S. Eikeseth & F. Svartdal (Red.), Anvendt atferdsanalyse. Teori og praksis (2. utg.) (s ). Oslo: Gyldendal akademisk. Tilden, T. (2013). Den terapeutiske veven: Det nødvendige samvirket mellom spesifikke og generelle faktorer. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 50(10), Hentet fra Tjerbo, T., Kværner, K. J., Botten, G. & Aasland, O. G. (2005): Bruk av incentiver for å øke svarandelen i spørreskjemaundersøkelser. Tidsskrift for den norske legeforening 125(18), Hentet fra 75

90 Wampold, B. E. & Budge, S. L. (2012). The 2011 Leona Tyler Award Address: The Relationship - And Its Relationship to the Common and Specific Factors of Psychotherapy. The Counseling Psychologist, 40(4), Wampold, B. E. (2011). Qualities and Actions of Effective Therapists. American Psychological Association. Hentet fra Winters, K. C., Latimer, W. W. & Stinchfield, R. (2001). Assessing adolescent substance use. I E. F. Wagner & H. B. Waldron (Red.), Innovations in Adolescent Substance Abuse Interventions (s. 1-29). New York: Pergamon. Hentet fra bstance+use&ots=vyls4fgjs1&sig=vhzjjmuoye1ujgshu0nk9ci8us8&redir_esc=y#v=on epage&q=winters%2c%20latimer%2c%20stinchfield%202001%20assessing%20adolescent %20substance%20use&f=false 76

91 Vedlegg 77

92 Figur 1Poeng og nivåsystemet i LBR 78

93 Figur 2 Informasjonsskriv 79

94 Figur 3 Vedlegg til informasjonsskriv 80

95 Figur 4 Spørreundersøkelse til ungdom 81

96 Figur 5 Spørreundersøkelse til ungdom 82

97 Figur 6 Spørreundersøkelse til ungdom 83

98 Figur 7 Spørreundersøkelse til ansatte 84

99 Figur 8 Spørreundersøkelse til ansatte 85